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mayapur:内科Intern Year经验——报病历 Presentation
作者:USMedEdu
发表时间:2018-08-17
更新时间:2018-08-17
浏览:544次
评论:0篇
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发信人: mayapur (mayapur), 信区: MedicalCareer
标 题: 【内科Intern Year经验】报病历 Presentation
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Aug 15 16:40:41 2018, 美东)

前言:新的学年已经过去了将近两个月,刚刚入职的兴奋或许已经开始沉淀。作为过来
人,我收到许多刚刚进入intern year的小伙伴的咨询。我感受到了他们的焦虑、沮丧
、困惑,也回想起了当年的自己。微信窗口的狭小空间,似乎已不足以表达我的全部意
思。遂将思绪加以汇总整理,码成如下文字。在诸多出色的前辈和同辈面前或有班门弄
斧之嫌,还恳请各位不吝赐教指正。

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第一篇:报病历 Presentation
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很多小伙伴,包括我自己,都曾经为报病历感到困扰和沮丧,可以说是intern year的
第一个坎。为什么,明明事先都想到了,但是说出来却好像词不达意,或者不知为何就
忘记提到了?为什么,团队里的美国第四年医学生反而报得更加流利,而我们好像还不
如医学生?
不得不承认,如果说美国医学生临床训练的重点是报病历,我们则正好相反。尽管
我在国内医学院内科见实习期间认真地轮转,在报病历方面的训练几乎为零,回想起来
竟有些不可思议。大量的精力用于手写和修改大病历,很少有上级大夫会主动让我报病
历,而我更是几乎从未收到过有关报病历的反馈。我发现,与写病历相比,报病历更容
易地让自己意识到自己水平和局限;短短的几分钟,就反映了临床推理和决策的效率,
以及管理病人的成熟和自信。

Intern year的艰苦训练是卓有成效的。随着经验的增加,报病历逐渐不再成为心
中的那块石头。除了being organized(以下详细讲),报病历的全部核心,就在于
knowing what is relevant。实现这个目标,除了知识和经验的积累,同样重要的是对
big picture的掌握。而后者是我们早期就可以开始有意识培养的。在intern year,开
始繁忙琐碎的工作之前,可以每天强迫自己思考一个问题:影响这个病人出院的
limiting factor是什么?后面的Assessment和Plan基本上都是围绕着这个问题:如何
解除这个limiting factor?能否、如何保证病人出院后的安全,从而避免再次入院?
从第二年开始,每天要参加的CAPP round或者multidisciplinary round,就是所有人
在一起来回答这个问题。所以,掌握了big picture,才是掌握整个团队(包括主治、
上级住院医、护士、case manager等)关心的问题,报病历会才会有重点。
但是,我想详细讨论一下being organized。因为这是早期可以通过努力由自己掌
控的。而且越早养成良好习惯,越早受益。做第二年住院医的时候,我注意到一起工作
的一位intern报病历非常organized,我还是被深深impressive到的。

下文讨论如何进行每日病程汇报。我们都熟悉E-SOAP的模板。但是这个模板中“
Objective”其实包括诸多内容,是最容易disorganize的部分。

1. Overnight Event: 根据报病历的对象(包括不同风格的主治),有重点地说。如果
是一个对big picture无关紧要的细节,主治查房时就不要提(比如给了melatonin这种
无关痛痒的睡觉药)。有些可以放在后面说(比如有时夜班被护士page常规补了钾,可
以在向住院医汇报lab时提到)。如果提示病情的变化,或者有潜在safety concern(
比如fall),那就一定要详细汇报,包括夜班的evaluation,workup,management,和
目前病人的情况。这种情况下,最好是在向住院医汇报前就提前看过病人(哪怕只是
eyeball一下general apperance,或者简单地问一句How are you feeling? 来评估一
下病人的mental status和主观感受),让resident对于要不要立刻去看这个病人心里
有数。

2. Subjective: 还是围绕着big picture,描述主观上病情的变化,是better还是
worse,如果better是不是到了可以出院的程度。比如,shortness of breath的病人,
是不是在房间里走了,距离baseline恢复的比例有多少,甚至有的病人会说I feel
ready to go。再比如,腹痛或者恶心/呕吐的病人,是不是可以tolerate PO,如果可
以,提示或许可以出院。这些信息对于制订下一步计划就很有帮助。还有一些直接相关
的阴性症状,比如担心消化道出血的病人,大便是不是趋于正常,不再提示继续出血。

3. Objective:
* Vitals: 明显异常的一般要报,因为往往提示病情变化或影响出院。跟big picture
相关的要报。比如,一个发烧的病人首次夜间不发烧了,还可以迅速提及最后一次发烧
是何时。担心可能sepsis的病人,血压即使正常,也看一下是否downtrend,心律是否
uptrend。O2 requirement的变化要关注,床旁看病人时评估是不是真的需要O2。
下面还有一些data,可能是最重要的data,但是big picture掌握不清的时候最容
易漏掉:
* Telemetry: 对于心率或心律有潜在异常的病人。
* I/Os, weight:对于心衰利尿的病人需要每天汇报I, O, net和weight change(而且
要清楚病人的baseline weight)。注意bed weight一般不准,如果发现出入很大,需
要找到techician去测一个standing weight,或者汇报的时候提到这是一个bed weight。
* BM, ostomy output: 对于腹泻的病人。
* JP drainage, chest tube drainage: 对于有引流的病人(同时心里要明白output小
于多少时就可以拔管)。
* CIWA score: 对于alcohol withdrawal的病人。
* ...

4. Exam: 这一部分其实可以非常简略。当然还是围绕着big picture,描述客观上病情
的变化。比如COPD的病人wheezing是不是好转,心衰病人的JVD, crackles, edema是不
是减轻。Cellulitis的rash是不是比范围在缩小(因此最好随身携带专用记号笔,每次
画出轮廓)。Chronic的体征不用重复汇报。如果没有相关的体征,直接用exam
unchanged带过(是的,尽管查体部分似乎占了病历不小的篇幅)。听我的住院医同事
讲,她的CCU主治曾抱怨她的intern每天查房浪费了太多时间汇报exam,大概是这些内
容对医疗决策并无帮助。

5. Labs: 对于普通病房的病人,仅汇报有显著变化的lab,和与病情相关的lab。比如
利尿病人电解质和bicarb。
Microlab: 有时鉴定和药敏的结果有update,但极其容易漏掉。在ICU或者ID轮转时,
更是需要单独列出。

6. Imaging: 包括夜班针对突发情况做的(常常是CXR, KUB或CT head),和提前计划
好的CT或MRI。CT报告有时很长,要预留充分时间理解和记录。

7. Meds: 一方面,要把所有正在用的药物过一遍,可以用不同符号分类标出,需要的
时候可以按重点按类别汇报;抗生素通常要提到第几天;需要titrate的药物提到剂量
,大部分不用。并不是所有的住院医或者主治都要求每天捋一遍med list,但是可以帮
助对于避免医疗差错。另一方面,部分PRN meds需要重点关注,比如IV narcotics,病
人require了多少,可否taper或换成口服。

8. Assessment & Plan: 如果上述汇报都很organized,就为A&P做了很好的铺垫。对于
新手intern来说,“cognitive load”可能很高,因而会感到记不住problem list或者
plan;随着经验的增长,形成条件反射,则可以倒背如流。因此不必过于沮丧。学习
Clinical reasoning也有这样的规律,经验丰富的人会在脑海中迅速将复杂的symptoms
组成group,进行pattern recognition;而新手接收到的可能是一些混杂的信息。不过
,注意以下几点会有帮助:
* 1)还是以big picture为导向。第一句话assessment,概括一下overall better or
worse。后面根据big picture按照重点讨论problem list。比如,如果夜间的事件重要
到影响他的转归,自然就要提上来作为第一个problem,否则可以放在后面。不重要的
problem,轻描淡写迅速带过,不要在此纠结停留。Chronic problem若没有变化,则完
全不提(即使病历里还是要列出)。同样,重大的plan,比如consult、procedure、
new meds,要放在前面提;次要的plan,比如continue meds,放在后面。否则主治可
能会中途打断,把那些重点的计划提前说出来,显得好像住院医没有提出自己的计划。
* 2)对于“记不住”这种情况,可能是cognitive load过高,对英文不是母语的IMG或
许更加突出。有些intern似乎几个词写在纸上就可以了然于胸,大部分resident也是如
此。如果不是这样,可以尝试用充分的准备来弥补。例如提前花时间准备A&P,查房前
打印出来,查房时照着present(顺便可以将讨论过程中产生的新的ddx或plan写在旁边
,便于之后update progress note)。但我曾经听说一位在我看来报病历极其优秀的
AMG高年级住院医,在intern year的时候就是这样做。同时,在ICU也经常看到住院医
打印出progress note来present。所以作为新手IMG,不要勉强自己,无论什么方法,
只要能够帮助实现汇报流利准确,让查房高效进行,就是值得实践的方法。

以上可以看到,查房前的确有许多data需要收集,同时要花足够的时间给自己思考
独立制订plan。越早开始工作,准备得越充分,而且可以提前完成一些琐碎却相关的事
情(比如向护士了解为什么lab没有draw,或者让technician去称一个体重,甚至给IR
打电话约procedure)。如此,便有助于work round顺利进行,从而在主治查房前制订
和完成尽可能多的计划。
此处需要提醒,尽管主治查房时主要由intern汇报,但是plan是在resident指导下
完成的,因此resident都在心中祈祷intern能够准确汇报他们在work round时讨论的计
划,而不是显得缺乏计划、计划不全面或者不正确。我有一次和初来乍到的intern一起
收一个AKI的病人,volume status不易判断,经过和intern的一番分析,我觉得heart
failure成分占主导,应该给IV Lasix 120 mg利尿;intern表示同意这个计划。然而她
在电话向主治present的时候,却说我们不确定该怎样做,并没有提到先前的那番讨论
或者利尿的计划。作为resident,我的内心这时一定是抓狂的。因为作为resident,把
这样的决定完全defer给主治是不合适的。当然我并不怨念那位intern,大概是我的
teaching没有到位。我告诉她,尽管这个决策不是非常straightforward,但是这是我
们经过理性分析后的决定,在向主治汇报时,就应该展示出我们分析的过程和结论。当
然,resident也会犯错,这就需要在work round时充分沟通,达成共识(有的时候共识
是征求主治的意见)。

ICU的病程汇报,有一些相似和不同。Big picture方面,每天要思考的问题自然是
:影响病人离开ICU的limiting factor是什么?例如可否extubate,可否wean off
drip,等等。
在ICU,由于data更加繁多,being organized就更加重要,没有模板很容易
disorganized。在MICU,我们病历系统自动生成的模板顺序紊乱(例如lab夹在vital和
I/O中间),我不得不按照汇报的顺序提前标出序号,来帮助自己organize。在CCU,由
于data如此繁多以至于超出了自动生成的模板涵盖的范围,我的应对办法便是为每个病
人打印出一份word文档,里面包括如下模板用于收集数据(只保留跟病人有关的部分)
,以及前日progress note帮助整理plan。

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One-liner summary

* Yesterday:
* Overnight:
* Subjective:

* Vitals: Temp, HR, BP (MAP) … @ (此处写pressor requirement)
* Vent: 按照mode/RR/Tv/FiO2/PEEP的顺序,该参数下的ABG
* IABP/VAD:
* Impella:
* ECMO: …
* Swan:
* CVP, FlocTrac
* I/O: 24hr, 8hr, UOP, 其他output

* Exam: 值得注意的是,普通病房较少关注的mental status/neuro exam常常是ICU查
体汇报的重点
* Labs: CBC, BMP, coag逐一提到,以及lactate, LFTs, LDH, trop, anti-Xa, Fbg等
其他相关指标的变化
* Cultures: 即使没有update也要提到
* Imaging: 首先评价tubes/line/drains的位置,然后评价lung field的变化

* Drips:
* Meds: 除了drip之外的其他meds,按照前文所述的方法分类汇报

A/P:
此处按照系统,通常无外乎就是那么一些事情
* Shock: cause and treatment (distributive/septic, cardiogenic, hypovolemic,
obstructive + adrenal insufficiency)
* Neuro: 1) AMS: due to toxic metabolic encephalopathy (sepsis vs. hepatic
encephalopathy vs. uremia) vs. ICU delirium vs. hyponatremia/hypercalemia vs
. seizure? 2) Sedation/analgesia
* Pulm: 1) Hypoxic respiratory failure: due to pulmonary edema vs. pneumonia
vs. PE (need bronch?); 2) vent adjustment/O2 requirement
* CV: 1) Preload; 2) Pump; 3) Afterload; 4) Coronary; 5) EP; 6) Valves
* Renal: 1) AKI; 2) Acid-base 3) Electrolytes
* GI: 1) Nutrition; 2) Other issues (eg, Ileus, GI bleed, liver failure)
* ID: 1) Source; 2) Culture data; 3) Abx
* Heme: 1) Transfusion goals; 2) Coagulopathy
* Endocrine: 1) Euglycemia; 2) Thyroid/Adrenal

ICU checklist:
* Prophylaxis:
* Tubes/Lines/Drains:
* Dispo, PT/OT:
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第二篇预告:普通内科门诊与Primary care
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如果您觉得上述内容有帮助,欢迎留言回复其他希望了解的话题。

祝大家顺利!

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