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王澄: 凌峰医生是一个典型中国式的外科匠人,不具有医学科学家的基本素质
作者:USMedEdu
发表时间:2007-11-22
更新时间:2008-03-30
浏览:1023次
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凌峰医生是一个典型的中国式的外科医生(匠人),不具有医学科学家的基本素质。

王澄医生 2007年6月12日

目录
一.刘海若从来就没有过脑死亡。她的原发性脑外伤14分是非常轻度的,(正常人是15分)。
二.危重病人长途转运是身为医生非常不负责任的决定。
三.凌峰不知现代康复医学为何物。
四.这是一个“不和谐”的范例。

我对凌峰医生的评价如下:
开刀,匠人水平。
医学知识,中文书籍水平。
科学思维,中医水平。
聪明程度,容易被中医利用。
结论,可以开刀,不可以做院士。


正文:

一.刘海若从来就没有过脑死亡。英国医生的功劳大于凌峰。

(一)刘海若脑死亡的话全是中国人编的。中国的报刊最能激动爱国主义的话就是:英国医生宣布脑死亡的病人被北京医生救活了。【凤凰网访谈节目《凤凰非常道》,于日前有幸邀请到当年将海若从死亡线上拉回来的北京宣武医院神经外科主任凌锋教授。】

上面的说法第一个错误是英国医生从来就没有宣布过脑死亡。第二个错误是在抢救刘海若的整个医疗过程中,英国医院的28天是最关键的。要我说,第一份功劳属于英国医生,第二份功劳才属于凌峰医生。我相信天下所有的医生都会同意我这个医生的意见,包括凌峰医生本人。中国人用“英国医生感到没希望了”和“凌锋大夫的正确诊断,海若的肝部伤口终于在伤后的第五天被缝合完毕。”的说法,以及 相关报道中说了不少贬低英国医生和医院的话,来抹杀英国医生的主要功劳,把所有的功劳都归功于凌峰医生。这是不公平的。而凌峰医生却坦然接受,至少让我的感觉是凌峰医生认为英国医生不如她。

(二)让我们重读一下新华网2003-12-11的报道。 《刘海若的救命恩人凌锋教授做客新华网》
• [凌锋]:第二,你也不能盲目的去做,明明这个人已经“脑死亡”了,你还要去做,即使你有这样的热情,也是盲目热情,是毫无意义的事情。所以必须实事求是,就是在科学的评判上来说,她并不是绝望的,还是有希望的。当时我检查她的情况,我认为她有这么一丝希望的时候,理由有几点:

• [凌锋]:第一,原发损伤不重,就是当时伤的时候还有14分。以后是一个继发性的,所以继发性的东西有一点,如果抢救前期比较及时的话,还是有一丝挽回的希望。第二,我察看了她三四天的治疗记录,她对治疗是有反映的。―――

• [凌锋]:当时看她的记录,我认为她是有反应的。但是我不明白为什么英国人没有注意到这一点,就把颅压监测仪拔掉了,也不打算去做了。但是我看记录觉得她有反应,我觉得这是非常好的事情。第二,我刺激了她一下,在英国人的记录下,任何刺激不起反应,但是我刺激她时,她的手动了一下,这是有收缩性的定向运动,这一个动作非常轻,但这是一个很好的信号,我觉得还不到最底层,还没有到不可救药的程度。

• [凌锋]:在这种情况下,还有继续治疗的可能性,这是我从科学的判断上得出的,不是盲目的,一拍脑门子,必须治她。这三点让我感觉有希望,但是这些希望跟英国人谈,他是不接受的,所以你没有办法说服他,那就算了,我想我自己来治。

• [凌锋]:第三,我去了以后,我要看所有CT的片子,他们给我看的CT片子,连续做了三次,一次比一次差,他们也认为这个事情很糟糕。我去了以后,第五天,我要求他们再做一次CT,这次CT做出来以后,中线仍然移位,脑仍然肿胀,但是脑事(室)系统和原来相比稍微大了一点。这又是一个很好的信号,告诉我说她的脑水肿在消退,不是继续增长。
(新华网报道抄录结束)

从凌峰医生的回忆中,我们得知:当时伤的时候还有14分。什么是14 分?这是国际通用的用来评估脑外伤病人预后的简易指标。英文叫Glasgow Coma Scale.通常用于受伤后头24小时内测量。

根据病人的1。肢体运动能力,2。(语言)回答问题能力,和3。睁开眼睛的能力,来分级打分。15分预后最好,3分预后最不好。对病人脑外伤的预后大致分三类:13-15分,轻度脑外伤;9-12分,中度脑外伤;3-8分重度脑外伤。

Glasgow Coma Scale.分级细节如下:
1.肢体运动反应Best motor response (最高6分)
照医生的话移动肢体Obeys commands. 6分
病人把手移向(外人)触痛处Localizes to pain. 5分
病人感到痛把肢体缩回去Withdraws from pain。 4分
对痛的反应是屈肢体Flexion in response to pain 大脑皮层失功能(decorticate response). 3分
对痛的反应是伸肢体Extension to pain 大脑失功能 (decerebrate response)。2分
无肢体动作No motor response.1分

2.(语言)回答问题能力Best verbal response (最高5分)
正常交流Oriented. 5分
能回答问题,但有些糊涂Confused. 4分
能发出句和字,但言不及义Inappropriate words. 3分
发出声,但不能发出字句Incomprehensible sounds. 2分
出声也不能None.1分

3.睁开眼睛(交流)的能力,Best eye response (最高4分)
正常Eyes opening spontaneously.4分
喊病人,他睁开眼Eye opening to speech. 3分
刺痛病人,他睁开眼Eye opening in response to pain.2分
怎样也不睁眼No eye opening.1分

从最初对刘海若的脑外伤检查得出的结论是,非常轻度的原发脑外伤14分。(“正常人”15分。)报道说,刘海若【曾经讲过自己的英文名字叫Tanya】,这和14分很相符合。刘海若病情以后的加重来自于1。继发脑水肿,2。其它严重并发外伤。预后打分就是对恢复的估计,一个14分的脑外伤病人,我相信所有的英国医生都会对她抱有希望,并非常努力地救治。


(三)刘长乐说的话更外行,和凌峰医生一样,有“用小人之心度君子之腹”之嫌。刘长乐说:“那家(英国)公立医院的大夫能力的确有限,对脑死亡的定义过于简单。”给人一种“如果没有凌峰医生的工作,刘海若的脏器已经被拿光了”的感觉。脑死亡的定义在西方从来就没有简单过,更别说“过于简单。”脑死亡是给还有心跳的人开“死亡证”, 是西方国家医院里最为慎重的事。我在文章后附上了美国神经医学会脑死亡标准,(英美两国很多是通用的)。我请刘长乐先生读一读,你看看里面有多少事要观察记录才能最后定结论。这篇文章还只是一个简要介绍Summary Statement. 你能说这叫“过于简单?”

脑死亡最关键的确认是“不可逆转(不能好转)。” 什么不可逆转?1。昏迷,2。大脑功能丧失,3。脑干反射消失,4。无自主呼吸。为了确定这四项,除了许多临床检查外,还要做一些仪器检查。作出诊断后,一般间隔6 小时再复查一次才能确认。医生小组里一定要有神经科医生。刘海若继发脑水肿后陷入深度昏迷,对外界毫无反应。这个时候医生要凭经验评估这种情况“能不能逆转?”凌峰医生作为“客医”,从一开始就认为可以逆转,她还说,为什么有自主呼吸还要插气管插管?但凌峰医生却说英国医生(主治医)认为不可逆转,凌峰医生观察到的可以逆转的种种现象英国医生却视而不见?这种话有点不真实。

我一直认为凌峰医生有语言交流问题和环境不熟悉的问题。我怀疑凌峰医生不能读“英国医生的记录”,世界上最难读的字就是医生写的字。我们在美国医院作第一年住院医生,当看不懂主治医生的医嘱字迹的时候都是请三年级的印度籍医生帮我们读。因为他们在印度学医的时候用的是美国课本。我和大多数在美国作住院医生的原中国医生交换过意见,作美国住院医生的头6个月,和美国的毕业生比,不明白的地方很多。听力有问题,并对美国医院环境极不熟悉。和中国医院比,很多很多地方不一样。过了6个月就好了。我问到的医生都同意我说的“6个月糊涂期”。不过我们这些人都是年纪比较大的,比我们年轻的要好很多。


(四) [凌峰教授说,“当时,英国的医生其实还没有白纸黑字确定刘已脑死,只是怀疑她可能脑死,要做进一步的鉴定。刘海若当时已处于植物状态,对外界完全没有任何反应。因此,英国医生提出这种怀疑是合理的。”] “植物状态”和“对外界完全没有反应”说明病人昏迷和大脑无功能。但并不表明脑干无功能和没有自主呼吸。对于这样的病人,医生常会说,可能没希望了。但离宣布“脑死亡”还差的很远。


植物状态的定义是:由于缺乏大脑皮层的功能,病人不能够和外界有交互行为,但是有清醒的可能。Definition of Vegetative State: Loss of capacity to interact with the environment despite the preserved potential for spontaneous or stimulus-induced arousal (due to absence of cortical activity).


昏迷的定义是:丧失意识,无法唤醒。Coma is a state of unconsciousness from which the patient cannot be aroused; there is no evidence of self- or environmental awareness.


植物状态和昏迷的主要区别是:植物状态有“醒”和“睡”的两种不同的状况。而昏迷只有“睡”的状况。Vegetative state is characterized by the presence of intermittent wakefulness evidenced by sleep-wake cycles.

从医学概念上看,植物状态只是大脑皮层的功能障碍,并有苏醒的可能,离脑死亡差远了。理由是:1。植物状态可能“可逆”,2。植物状态比昏迷“病情轻”,3。植物状态脑干功能正常,4。植物状态有自主呼吸。所以,说英国医生根据植物状态提出脑死亡的怀疑是不合理的。没有一个西方的医生会作这种事。报道说,【海若在这之前已经动过四次大手术】英国医生会给一个“几乎脑死亡”的病人作四次手术吗?只有认为有希望才会连续作手术,不是吗?


所以我认为,英国医生在这种情况下说“我认为没多大希望”是有的,怀疑脑死亡的中国式说法是不合逻辑的。下面两句话都是凌峰医生自己说的:“英国的医生其实还没有白纸黑字确定刘已脑死”和“英国医生几乎要宣布是脑死亡”。这两句之间也是凌峰医生“填的空”。 我现在不能判定“填空”的主观猜测的成分有多少,但是我不相信凌峰医生和英国医生在医学概念上能有顺利的交流。因为凌峰医生不是西方医生“圈子”里面的人,她差得很远,一张嘴术语就说错了。(报道说,1990年到1991年,凌峰曾经在英国伦敦神经外科医院做过访问学者。请问这个访问学者,一年365天你有几天在英国医院的手术台上作手术,有多少次参加了医生间的非正式的病例讨论?)


我并不是故意在这里和刘长乐和凌峰谈学问,挑人毛病。而是在刘海若的“中国比英国强”的故事里,脑死亡是关键词。中医就是这个毛病,一定要把病人的病情夸大,才显得自己的治疗能力。所以,我认为他两人对西方临床医学的行为,语言,和定义非常外行。英国人没有人说脑死亡,可是他两人却从脑死亡开始说起,从而塑造了一个神医。凌峰能把不可逆的状况变成可逆的。把死人治活了。

刘海若在英国医院的28天的故事,都不是英国人说的,都是中国人说的。 我并不怀疑凌峰医生,刘长乐,和病人家属的描述有故意欺骗人的地方。可是,我非常怀疑凌峰医生的英语口语听力能力,我不知道她在和英国医生谈话的时候,或听英国医生们讨论的时候,是不是能听懂70-80%的内容,能不能全部看懂手写的病历。此外,我后面会提到,凌峰医生的医学知识面非常狭窄。英国医生讨论问题的思路,她这样的人不可能完全跟上。

我希望媒体专家刘长乐能找到英国的报道来反驳我,我很想听听英国的医生(用英文)是怎样说刘海若的“脑死亡”的。因为我们从来就没有听到英国医生的声音,所以,当我想要接受凌峰医生的说法的时候心里有不踏实的感觉。



二.危重病人长途转运是身为医生非常不负责任的决定

诚然,按西方国家的规定,只有病人自己有继续留院或转院的权利。当病人昏迷的时候,病人的丈夫有权利;病人的丈夫死了,成年的儿女有权利;如没有成年的儿女,病人的父母才有权利。这样严格的规定就是为了“别人做出的决定是为了病人本人好。”


报道说:【凌峰教授对海若病情的判断,在海若家人心中点燃了希望。在英国短短的三天,正是海若与死神搏斗的关键时刻,凌峰教授为海若获得了起死回生的机会与权利,也获得了海若家人的极大信任和依赖。】海若的家人好像不是学医的。他们看不惯英国医院的做法,并不等于英国医院做的不对。说英国医院没有升压药。如果真的是这样,那么我相信西方医学已经淘汰了中国人要找的那个“升压药”。海若的父母有权决定转院这在法律上没有错。但是,帮助海若的父母做出转院决定的凌峰医生是大错特错了。


没有任何一个中国人会认为英国对刘海若的抢救和治疗水平会比中国的差。凌峰医生想要帮忙,并对英国医生的治疗有自己不同的看法,在英国没有发挥自己能力的可能,所以就惘顾病人的性命,冒险把病人转回中国。尽管后果很好,但是这也是一个错误的决定。是典型的违背国际惯例的“中国式自负”的决定。桑兰就没有这样做。危重病人转院是一个医疗和法律两方面的技术问题,在西方,一定要把病人的安全放在首位,并且不容许冒险。凌峰医生习惯于把中国农村的病人转到城里,跑到英国也这样作,可见她对西方医疗体系十分不了解,完全是中国式的思维。错就错在凌峰在“冒险”。


以后的报道是这样说的:

【记者问她当初把刘海若带回北京治疗时,有几成的把握可以治好她,凌教授谦虚地表示,其实不是很有把握,因为她的脑部创伤确实不轻,脑部血肿情况严重。 不过凌教授说:“即使是只有一分把握,也一定要尽全力试一试,才问心无愧,不会有所遗憾。”】


【从刘总不经意的言谈中,记者发现,原来海若来到宣武医院后的治疗并不是一帆风顺:“其实海若在宣武医院治疗并不轻松,大部分医生看过海若的诊断后都认为海若的生还几率不大。海若出事后,样子惨不忍睹,她的头部肿胀得极大,双眼乌黑发紫,我在床边呼唤了半小时,她也似乎听到了我的声音,想做出一点表示,但她已经做不出什么表情了。后来的情况有所好转,但是在宣武医院的两次高烧还是让我提心吊胆地牵挂了一段时间。”】

为什么要让这样的病人担当长时间旅途风险?全中国有几个脑外科医生同意这次转院?我总看到,中国城里有些医生和全体中医都憋得很,很想找个机会露一手。我劝大家不要有这种想法,这样想一定会弄巧成拙。中国城市的现代医学水平比国际先进水平还差得很远,差20-30年都不止。有些中国外科医生觉得自己的刀开得比老外好,可是这个优点不能替代你脑子里医学知识的贫乏。我这篇文章就是告诉大家不要“以点代面”地以为自己不错,中国医生的“面”的知识很差。



三.凌峰不知现代康复医学为何物

凌峰医生身为神经外科医生居然对与她密切合作的现代康复医学知之甚少。这是全中国医生的缺点。因为她的医院以前没有标准的现代康复医学服务与她的工作配套。凌峰医生不知道什么是标准的现代康复医学,也不知道现代康复医学是一门科学,中医是不能替代的。所以,在海若的康复过程中,中医帮了忙,凌峰医生朴素地认为应当感谢,怎么能“取缔”?


一个严重脑外伤并发多处损失的病人,“起死复生”的事常有。当人人都说刘海若的病例是奇迹的时候,凌峰医生的医学科学水平就露出来了。《科学时报》2005.04.09报道:凌峰表示,刘海若的恢复不是用了什么新药,也和高精尖的仪器无关,而是一种新的医疗理念。在《科技中国》杂志上,凌峰发表了《整体自洽医学理论在医疗实践中的应用探索》,总结了刘海若得以康复的医学理论,她的这一观点出现在《科技中国》杂志上,这也是她首次披露了刘海若康复的“秘密”。


【整体自治医学理论是凌峰教授在对刘海若的治疗过程中,探索并总结出来的一种治疗理念。即认为人体是一个具有强有力的调节能力以维持生命的内稳定自组织系统,任何医疗手段都是通过干预这个自组织系统对疾病起作用的。病人的康复,实为人体内稳定机制和医生适当干预耦合的结果。所以,在治疗过程中,医生应给予适度中西医结合的治疗干预,给机体提供一个良好的恢复环境,促使机体进行自我恢复,从而避免了只针对某一病灶施治却给机体其他器官带来不必要的伤害。刘海若的康复并重新走上工作岗位就得益于这个理论,这个治疗理念因此引起医学界的关注。这期杂志还刊登了中医大师邓铁涛、神经外科专家鲍遇海发表的回应文章,同时有很多感人的细节。 】


【可以看到,在过去,治疗上的整体理念运用得很不充分,往往是根据学科的划分,把治疗分为一段一段的,一个科室的治疗结束以后,再转到别的科室,这样往往延误其他方面的治疗。在治疗刘海若过程中,在有1%的希望的时候,他们都要去尽100%的努力,他们充分运用了中西医的结合的方式,在宏观和微观上双管齐下,同时打破专业界限,实现科际间的合作。始终贯彻以神经外科为主、多学科联合的方针,每进行一项神经外科的质量手段必当考虑其他方面的影响,每决定一个治疗方案,必定请求其他科室的支持和帮助。在整体理念的的贯彻下,对刘海若有十多项治疗在同时展开,而在这些治疗同步的同时还进行统一调配、统一指挥,有预见性的“棋看三招”,把问题先布置,包括康复、理疗、认知功能。由于统合了各种科学理念如整体、自洽、平衡的理论等等,经过一年的训练,最终让刘海若起死回生。 】


刘海若一个病例的成功,就让中国的神经外科医生给康复医学总结出“康复的医学理论” 和“新的医疗理念”。那现代医学的康复医生就只好去卖豆浆了。凌峰医生上面的说法只不过是“工作记录”加上中医整体论的变种。凌峰医生作的这些事情在美国已经很成熟了。我劝凌峰医生有空多读读美国的神经外科和神经疾病康复医学的书,少胡驺八扯“整体自洽医学理论”。推动现代康复医学的进步还轮不上你和中医。知其人,观其友。凌峰医生很快就知道和中医打成一片是什么后果了。像凌峰这样的中国外科医生是典型的“匠人”水平,对本专业的“周边”医学知识太缺乏了。因为中国整体的现代医学水平很差,该有的都没有,该见的也没见过。所以才会有人“捞过界”瞎说。还以为自己发明了什么。



四.不和谐的范例

报道说:【为了节省时间,海若的家人最后决定搭乘中国国际航空公司的班机。为此国航特地破例配备了双机长和双乘务长,另外为防备海若病情突然严重,还选择了五个备降场。为让海若安全回家,中国国际航空公司做了全方位的准备,就连担架位置选择也是精心设计,并准备了7瓶氧气。】

全世界每天哪个角落没有车祸和脑外伤?哪个脑外伤没有脑外科医生的奋力抢救?哪个抢救没有死或活?刘海若这件事最不好的就是把救治危重病人这样一件普普通通的医疗行为演变成了政治剧,中医竟然还在里面扮个角色。凌峰医生本人还傻虎虎地在这场政治剧里紧忙活。

刘海若是台湾人在香港工作,从英国把海若拉回香港或台湾都是顺利成章的事。一定要把海若转送到北京吗?难道香港和台湾的医院都不能救治脑外伤病人吗?


北京立即满足了刘海若家人的要求,派北京的医生去英国会诊,转运回北京,病人后来在北京的成功治疗,体现了中国政府对香胞和台胞的关怀,并展示了中国神经外科及康复医学水平的高超。两相得益。可是我们不得不问,什么人病了值得北京倾全城之力来救治?香胞在中国就这么香吗?英国医院把刘海若当作普普通通一个人来救治有什么不好?中国的平民,穷人,和农民能够获此殊荣吗?再者,一般人都会认为英国的医疗水平比北京的高,中国人故意作这种“逆向转诊”的动机是什么?是把病人的利益放在第一,还是“好不容易有人请,找到一次露脸的机会?”

今天,无论是从医学的角度还是从政府的角度看刘海若从英国送回北京救治的事,完全是画蛇添足,得不偿失。当时决定这件事的中国官员没有脑子。中国政府过了今天就不过明天了?是不是今后中国驻外的所有外交人员,外派劳工出现脑外伤时中国都派专家去参与驻在国医生的治疗?可别忘了,刘海若是私人旅游,而外交和外派人员是为国家驻外工作。

再者,中国的医生有驻在国的医生执照吗?没有该国的医生执照怎么可以参与该国的医疗活动?为什么中国政府要鼓励做这种“干涉别国医疗内政”的违法的事?凌峰医生有什么资格在英国医院做the second opinion.(同专业会诊)?我看英国人也就太含蓄了,要是在美国她早都被请出办公室了。如果听了没有医生执照的人的话,错了 谁负法律责任?在西方国家,做任何事情,首先想到的是法律,合不合法?其次才是水平。


今后再遇到这种事,正确的作法是中国政府立即表示关心和慰问,并“相信该国医院一定会尽到力。”


中国强调要建立和谐社会,就说明了中国以前的社会不和谐。在不和谐社会里呆惯了的人们要向和谐社会转变,很多思维方法都要变。最重要的转变是:要尽量做到每件事对大多数人有利,不是只对少数人有利。只有把中国广大的平民,穷人,农民时时刻刻放在心上,这个社会才能和谐。如果每逢领导人和对社会有影响的人病了,全市都要“不惜一切代价”地抢救,那么农民病了呢?

任何事情都是有代价的。


轻松一下,说个美国医生笑话。话说人类到了脑移植时代。有个病人得了脑病,需要脑移植。医生说,你到脑库自己先买一个吧。病人到了脑库,工作人员问,“你要买便宜的还是要买贵一些的脑子?”“脑子和脑子还不一样吗?”病人反问道。“当然不一样,比如拳王阿里的脑子就是最便宜的,外科医生的脑子就是最贵的。”工作人员答道。“为什么?”病人又问。“拳王阿里生前脑子被打的遍体鳞伤,他的脑子就像一部破车。而外科医生生前只用手,从不用脑子。他的脑子是brand new(崭新的)。”工作人员答道。

(完)



附录:美国成人脑死亡标准

PRACTICE PARAMETERS:

DETERMINING BRAIN DEATH IN ADULTS

(Summary Statement)

Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology

Overview. Brain death is defined as the irreversible loss of function of the brain, including the brainstem. Brain death from primary neurologic disease usually is caused by severe head injury or aneurysmal subarachnoid hemorrhage. In medical and surgical intensive care units, however, hypoxic-ischemic brain insults and fulminant hepatic failure may result in irreversible loss of brain function. In large referral hospitals, neurologists make the diagnosis of brain death 25 to 30 times a year.

Justification. Brain death was selected as a topic for practice parameters because of the need for standardization of the neurologic examination criteria for the diagnosis of brain death. Currently, there are differences in clinical practice in performing the apnea test and controversies over appropriate confirmatory laboratory tests. This document outlines the clinical criteria for brain death and the procedures of testing in patients older than 18 years.

Description of the process. All literature pertaining to brain death identified by MEDLINE for the years 1976 to 1994 was reviewed. The key words \\\"brain death\\\" and \\\"apnea test\\\" (subheading, \\\"adult\\\") were used. Peer-reviewed articles with original work were selected. Current textbooks of neurology, medicine, pulmonology, intensive care, and anesthesia were reviewed for opinion. On the basis of this review and expert opinion, recommendations are presented as standards, guidelines, or options. The recommendations in this document are guidelines unless otherwise specified (see Definitions).


I. Diagnostic criteria for clinical diagnosis of brain death

A. Prerequisites. Brain death is the absence of clinical brain function when the proximate cause is known and demonstrably irreversible.

1. 1.Clinical or neuroimaging evidence of an acute CNS catastrophe that is compatible with the clinical diagnosis of brain death

2. Exclusion of complicating medical conditions that may confound clinical assessment (no severe electrolyte, acid-base, or endocrine disturbance)

3. No drug intoxication or poisoning

4. Core temperature ≥ 32° C (90°F)

B. The three cardinal findings in brain death are coma or unresponsiveness, absence of brainstem reflexes, and apnea.

1. Coma or unresponsiveness–no cerebral motor response to pain in all extremities (nail-bed pressure and supraorbital pressure)

2. Absence of brainstem reflexes

a) Pupils

(a) No response to bright light

(b) Size: midposition (4 mm) to dilated (9 mm)

b) Ocular movement

(a) No oculocephalic reflex (testing only when no fracture or instability of the cervical spine is apparent)

(b) No deviation of the eyes to irrigation in each ear with 50 ml of cold water (allow 1 minute after injection and at least 5 minutes between testing on each side)

c) Facial sensation and facial motor response

(a) No corneal reflex to touch with a throat swab

(b) No jaw reflex

(c) No grimacing to deep pressure on nail bed, supraorbital ridge, or temporomandibular joint

d) Pharyngeal and tracheal reflexes

(a) No response after stimulation of the posterior pharynx with tongue blade

(b) No cough response to bronchial suctioning

3. Apnea–testing performed as follows:

a) Prerequisites

(a) Core temperature ≥ 36.5°C or 97°F

(b) Systolic blood pressure ≥ 90 mm Hg

(c) Euvolemia. Option: positive fluid balance in the previous 6 hours

(d) Normal PCO2. Option: arterial PCO2 ≥ 40 mm Hg

(e) Normal PO2 Option: preoxygenation to obtain arterial PO2 ≥ 200 mm Hg

b) Connect a pulse oximeter and disconnect the ventilator.

c) Deliver 100% O2, 6 l/min, into the trachea. Option: place a cannula at the level of the carina.

d) Look closely for respiratory movements (abdominal or chest excursions that produce adequate tidal volumes).

e) Measure arterial PO2, PCO2, and pH after approximately 8 minutes and reconnect the ventilator.

f) If respiratory movements are absent and arterial PCO2 is ≥ 60 mm Hg (option: 20 mm Hg increase in PCO2 over a baseline normal PCO2), the apnea test result is positive (ie, it supports the diagnosis of brain death).

g) If respiratory movements are observed, the apnea test result is negative (ie, it does not support the clinical diagnosis of brain death), and the test should be repeated.

h) Connect the ventilator if, during testing, the systolic blood pressure becomes ≤ 90 mm Hg or the pulse oximeter indicates significant oxygen desaturation and cardiac arrhythmias are present; immediately draw an arterial blood sample and analyze arterial blood gas. If PCO2 is ≥ 60 mm Hg or PCO2 increase is ≥ 20 mm Hg over baseline normal PCO2, the apnea test result is positive (it supports the clinical diagnosis of brain death); if PCO2 is < 60 mm Hg or PCO2 increase is < 20 mm Hg over baseline normal PCO2, the result is indeterminate, and an additional confirmatory test can be considered.


II. Pitfalls in the diagnosis of brain death

The following conditions may interfere with the clinical diagnosis of brain death, so that the diagnosis cannot be made with certainty on clinical grounds alone. Confirmatory tests are recommended.

A. Severe facial trauma

B. Preexisting pupillary abnormalities

C. Toxic levels of any sedative drugs, aminoglycosides, tricyclic antidepressants, anticholinergics, antiepileptic drugs, chemotherapeutic agents, or neuromuscular blocking agents

D. Sleep apnea or severe pulmonary disease resulting in chronic retention of CO2


III. Clinical observations compatible with the diagnosis of brain death

These manifestations are occasionally seen and should not be misinterpreted as evidence for brainstem function.

A. Spontaneous movements of limbs other than pathologic flexion or extension response

B. Respiratory-like movements (shoulder elevation and adduction, back arching, intercostal expansion without significant tidal volumes)

C. Sweating, blushing, tachycardia

D. Normal blood pressure without pharmacologic support or sudden increases in blood pressure

E. Absence of diabetes insipidus

F. Deep tendon reflexes; superficial abdominal reflexes; triple flexion response

G. Babinski reflex


IV. Confirmatory laboratory tests (Options)

Brain death is a clinical diagnosis. A repeat clinical evaluation 6 hours later is recommended, but this interval is arbitrary. A confirmatory test is not mandatory but is desirable in patients in whom specific components of clinical testing cannot be reliably performed or evaluated. It should be emphasized that any of the suggested confirmatory tests may produce similar results in patients with catastrophic brain damage who do not (yet) fulfill the clinical criteria of brain death. The following confirmatory test findings are listed in the order of the most sensitive test first. Consensus criteria are identified by individual tests.

A. Conventional angiography. No intracerebral filling at the level of the carotid bifurcation or circle of Willis. The external carotid circulation is patent, and filling of the superior longitudinal sinus may be delayed.

B. Electroencephalography. No electrical activity during at least 30 minutes of recording that adheres to the minimal technical criteria for EEG recording in suspected brain death as adopted by the American Electroencephalographic Society, including 16-channel EEG instruments.

C. Transcranial Doppler ultrasonography

1. Ten percent of patients may not have temporal insonation windows. Therefore, the initial absence of Doppler signals cannot be interpreted as consistent with brain death.

2. Small systolic peaks in early systole without diastolic flow or reverberating flow, indicating very high vascular resistance associated with greatly increased intracranial pressure.

D. Technetium-99m hexamethylpropyleneamineoxime brain scan. No uptake of isotope in brain parenchyma (\\\"hollow skull phenomenon\\\").

E. Somatosensory evoked potentials. Bilateral absence of N20-P22 response with median nerve stimulation. The recordings should adhere to the minimal technical criteria for somatosensory evoked potential recording in suspected brain death as adopted by the American Electroencephalographic Society.


V. Medical record documentation (Standard)

A. Etiology and irreversibility of condition

B. Absence of brainstem reflexes

C. Absence of motor response to pain

D. Absence of respiration with PCO2 ≥ 60 mm Hg

E. Justification for confirmatory test and result of confirmatory test

F. Repeat neurologic examination. Option: the interval is arbitrary, but a 6-hour period is reasonable.


Acknowledgements

The Quality Standards Subcommittee wishes to express particular gratitude to Eelco F. M. Wijdicks, MD, for his work in preparing the background paper as well as this summary statement. Jasper R. Daube, MD, served as facilitator for this project.

The Quality Standards Subcommittee thanks the Ethics and Humanities Subcommittee and the fifteen members of the AAN Member Reviewer Network who reviewed and returned comments on these practice parameters. The Subcommittee appreciates the reviews of several other critical care specialists.


Quality Standards Subcommittee: Jay H. Rosenberg, MD (Chair); Milton Alter, MD, Ph.D.; Thomas N. Byrne, MD; Jasper R. Daube, MD; Gary Franklin, MD, MPH; Benjamin Frishberg, MD; Michael L. Goldstein, MD; Michael K. Greenberg, MD; Douglas J. Lanska, MD; Shrikant Mishra, MD, MBA; Germaine L. Odenheimer, MD; George Paulson, MD; Richard A. Pearl, MD; and James Stevens, MD.


Note. This statement is provided as an educational service of the American Academy of Neurology. It is based on an assessment of current scientific and clinical information. It is not intended to include all possible proper methods of care for a particular neurologic problem or all legitimate criteria for choosing to use a specific procedure. Neither is it intended to exclude any reasonable alternative methods. The AAN recognizes that specific decisions on patient care are the prerogative of the patient and the physician caring for the patient and are based on all the circumstances involved. Regardless of the conclusions of this statement, the Quality Standards Subcommittee of the AAN recognizes the need to comply with state law.


Reviewers of these practice parameters

Medical societies invited to comment on these practice parameters: The American Academy of Family Physicians (which provided comment), The American Association of Neurological Surgeons, and The American Academy of Pediatrics.


Definitions for classification of evidence

Class I. Evidence provided by one or more well-designed, randomized, controlled clinical trials.

Class II. Evidence provided by one or more well-designed clinical studies such as case-control and cohort studies.

Class III. Evidence provided by expert opinion, nonrandomized historical controls, or one or more case reports.


Definitions for strength of recommendations

Standards. Generally accepted principles for patient management that reflect a high degree of clinical certainty (ie, based on class I evidence or, when circumstances preclude randomized clinical trials, overwhelming evidence from class II studies that directly addresses the question at hand or from decision analysis that directly addresses all the issues).


Guidelines. Recommendations for patient management that may identify a particular strategy or range of management strategies and that reflect moderate clinical certainty (ie, based on class II evidence that directly addresses the issue, decision analysis that directly addresses the issue, or strong consensus of class III evidence).

Practice options or advisories. Strategies for patient management for which clinical certainty is lacking (ie, based on inconclusive or conflicting evidence or opinion).

Practice parameters. Results, in the form of one or more specific recommendations, from a scientifically based analysis of a specific clinical problem.


Reference

1. The background paper by Eelco F. M. Wijdicks, MD is available upon request at the American Academy of Neurology office.

Approved by the Quality Standards Subcommittee July 20, 1994. Approved by the AAN Practice Committee July 29, 1994. Approved by the AAN Executive Board September 24, 1994. Published in Neurology 1995;45:1012-1014.

Address correspondence and reprint requests to Quality Standards Subcommittee, American Academy of Neurology, 1080 Montreal Avenue, St. Paul, MN, 55116 or customer service at 1-800-879-1960.

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