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springstep: 心脏性猝死现状,预防,治疗
作者:USMedEdu
发表时间:2010-12-10
更新时间:2010-12-10
浏览:2095次
评论:1篇
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springstep: 心脏性猝死现状,预防,治疗

发信人: springstep (春天的脚步........), 信区: Pre_Resident_Club
标 题: VF、SCD——写给几个XDJM和我师姐看的,其他人不准偷看,飘过…..
发信站: BBS 未名空间站 (Fri Dec 10 21:20:21 2010, 美东)


各大虾,蒙几位XDJM们看重,码了这帖。SCD是个比较大的问题,我天天表示要学逆风
同学的文风,但不得要领,当然,圣诞节快来了,也想从版主那里,那个那个那个——
到商场时更High些,最后还是码得太长,另起一帖……

心脏性猝死(Sudden Cardiac Death),是指心脏原因所致的、起病后1小时、或2小时
或24小时内的死亡(有争议)。主要原因是VT/VF(主要)、或心脏停博或电机分离,
血液动力学迅速归于零——大脑缺乏有效的灌注,患者意识突然丧失——大脑只能耐受
2-3分钟的缺血、缺氧!!!

患者神智丧失,大动脉无搏动(10秒种内完成判断):
——立即当胸一拳(扣击复律),无现成的除颤器,立即持续心脏按压,进入初级生命
支持(BLS),同时呼救。不强调口对口人工呼吸,但注意开放气道,面罩给氧等还是
致关重要的;

——有现成的除颤器,除颤——目击者除颤!!

尽管美国的消防队员、警察都要经过心肺复苏培训后才能上岗,尽管各大国际机场都摆
好除颤器强调目击者除颤,但心脏性猝死问题,多年来没有重大改观,仍然是全球面临
的一个重大公共健康问题——因为,SCD是个突发事件;也许就是个首发事件;因为,
大脑对缺血、缺氧的耐受就是2-3分钟,给医生和患者的时间都太短!


全球现状:

——年富力强的中青年男性的首位死亡原因。由于SCD在时间上的定义不同,所以,不
同的流行病调查结果也就各不相同。在美国,每年是25-45万,SCD的发生率是0.1-0.2%
,比较公认的、官方爱用的话是:SCD,每2秒种要一个American的命;中国,阜外医院
华伟和张澍等人牵头的流行病调查结果表明,每年中国SCD大概是54万。这两个家伙的
资料,样本量太小,不能代表中国的总体——Springstep估计,中国的实际SCD数要高
于这个数字!

SCD的主要原因:

A:冠心病,占所有SCD的50%以上。特别是STEMI起病后1小时内所致的VT/VF,占SCD相
当、相当高的比例;
B:心衰;
C:心肌病,肥厚型心肌病(HCM)是青年人、特别是运动员猝死的常见原因;致心律失
常性右心室心肌病(ARVC)也是SCD的病因之一。
D:先心病;
E:心脏结构正常(“正常”也有争议。)的SCD,既原发性心电疾病,既先天性Long
QT Syndrome, Brugada Syndorme, Short QT 综合征,儿茶酚胺敏感性室速(CPVT)等;

目前认为,在SCD Real World,真正有改观的一个地方和情况:

真正有改观的地方:

一个地方——世界有些大心脏中心的CCU:这里,资深的护士奶奶不轮转,在真正需要
的那一瞬间,她们知道、也出于一种职业本能——除颤!,为下一步的抢救,赢得了非
常宝贵的时间!其它,即使这面犹大开的小医院、小诊所,谅他们没这个素质和本事—
—即使个别病例碰上了,心肺复苏成功了,没有统计学意义!
预后大大改善的情况:

第一:Statin类通过稳定粥样硬化斑块、抗斑块炎症反应等机制,大大改善了冠心病患
者的预后。其中,自然也有预防SCD的因素。

第二:Beta-Blocker,通过其强大的神经-内分泌拮抗作用、电生理稳定作用,不管有
无心功能不全,使所有患者受益;

第三:冠心病患者,在ACS后、特别是STEMI后,如果用Beta-Blacker和ACEI后,都有短
阵VT的、电不稳定的患者。ICD + III类抗心律失常药胺碘酮 Amiodarone(防止ICD植
入后的放“电风暴”),大大预防了SCD,延长了患者的寿命!

第四:有高度VT/VF反复发作的原发性心电疾病患者,如Beta-Blocker已经用了很大量
、颈交感神经切除后,仍有VT/VF发作的先天性Long QT Syndrome的家系成员;高危险
的Brugada Syndorme 患者等。ICD + Amiodarone对这些患者,大大预防了SCD,延长了
患者的寿命!

以上情况,使见过医生、接受正确治疗后的患者明显得益,因为患者的问题,也包括
SCD危险已经明显地摆在医生面前。但遗憾的是,SCD的形势,在美国和全球范围内仍然
非常严峻:因为,SCD很多时候是院外的、突发的、首发的、措手不及的事件……以上
治疗,显然没有Cover 没有以心脏方面问题、最近见过医生的那部分高危险患者!


分清楚几个人群:

人群一:冠心病占SCD的50%以上,要使SCD情况有所改观,首先必须针对这个人群。

对ACS后,所有标准治疗药物都用到位后,还有短阵VT的病例,ICD + 胺碘酮已经取得
的空前的成功,不多说。

可怕的是:中青年男人这个人群——这面的“老迁”,国内的“公务员”队伍,有“三
高”基础。对这个高危人群,可怕之处在于:动脉粥样硬化斑块50%左右,在发展阶段
又不引起明显心绞痛症状,没有警报,貌似“健康”,但他们的动脉粥样硬化斑块是非
常不稳定的斑块——在不稳定的斑块发展过程中,不稳定的斑快一旦破裂,闭塞性血栓
形成,局部电解质紊乱,VT/VF,要命!!

人群二:对老头、老太太,稳定型心绞痛病史多年,即使CAG发现血管狭窄达80%,不怕
——斑块稳定,有侧枝循环,有缺血预适应和后适应机制保护,SCD发生的可能性小。

人群三:对中青年女性这个人群——她们,经常都是“心绞痛”,或心前区不适多年,
每次“心绞痛”持续时间都超过半小时,有的甚至超过几个小时,这种人群——如果没
有做过双侧卵巢切除,也就是说雌激素优势还在,不论胸痛症状多么“明显”,也不论
ECG上ST-T怎么改变,一个心脏彩超,如果心脏结构未见异常,对熟悉的人,我一般会
很鄙夷地叫她们滚开,对他们说:——“心痛中心”不是你们来的地方!你们不是是冠
心病和SCD危险人群——上帝已经安排了个“梅艳芳大姐大那种病”来威胁你们这个年
龄段的人,还不够吗?!

原发性心电疾病——长QT 综合征、Brugada Syndorme 、Short QT Syndrome 和儿茶酚
胺敏感性VT,特别是前三者,是目前研究的焦点和热点——单基因、一个位点突变,引
起离子通道功能异常,进而导致心脏性猝死范例——是我们理解和解决复杂电生理机制
所导致的猝死、既器质性心脏病所导致的VT/VF的钥匙和桥梁。这些疾病,都有一定的
家族史和比较特别的ECG表现——猝死的ECG Marker,不管是美国医生还是中国医生,
只要是医生,这是我们都应该熟悉的!

SCD的预防
——一个医生脑子里需要非常清醒的几个概念:

第一:SCD预防的是基础心脏病,如预防冠心病所导致的SCD,我们的靶标是不稳定的粥
样硬化斑块——行霹雳手段:Statin类、抗血小板药、Beta-Bloker……

第二:很多抗心律失常药物都可以终止有效地终止VT/VF,但除Beta-Blocker外,没有
抗心律失常药物能够预防SCD。不少抗心律失常药物,不但不能预防SCD,还能导致SCD
——大家看Springstep以前的大帖没有?

CAST Trial 就是为“抗心律失常药物”预防、抑制PVC、VT/VF和SCD而设计的,傻不傻
?!
傻到什么地步?!——结论是:那年头,抗心律失常药物不适当使用(主要目的当然是
为了预防VT/VF、SCD),所导致的不适当死亡,超过美国航空史上空难人数的总和!

即使以后III药物被从新评估,也没有证据表明单独用III类药物能够降低SCD的死亡。
所以,我在大帖中很不客气地指出:用Amiodarone来治疗没有气质性心脏病和冠心病背
景的良性早搏,要么是医生没有接受过好的教育,要么是医生脑子里进了太多的水——
里面的线路大量短路,导致思路严重混乱!在犯罪!

一旦把Beta-Blocker拿出来,抗心律失常药物在预防心律失常、预防VT/VF和SCD方面,
的确很烂、很烂!不是一般的滥!!!

第三:目前的寻证医学证据强列、强力支持Beta-Blocker。Beta-Blocker之所以能预防
冠心病等所导致的SCD和延长病人寿命,是它降低了心肌耗氧量,更是其强大的神经-内
分泌拮抗作用和电生理稳定作用。而不是它们能够抑制室性异位搏动——CAST Trial用
了那么多强力消除异位搏动的抗心律失常药物,为什么就只有一种结局——增加SCD呢
?!

第四:粥样硬化斑块的大小,不一定和SCD平行,关键看它是否稳定。如中青年男性50%
的活动性粥样硬化斑块,在没有破裂前对血流影响小,但其更容易导致猝死;稳定的狭
窄80%的斑块,因其钙化后稳定性好,对血流的影响大,但引起MI和SCD的可能性小——
Statin就是稳定斑块的!

还有个问题,写给未入们的XDJM们看的:
为什么不给危险人群都装个ICD呢?!
Yes, ICD + Amiodarone,有指针的,当然的植入。

Yes,今天的ICD智能化程度越来越高,副作用也越来越小。

但除颤有个不可逾越的底线:有效的除颤,必须在瞬间使“春江潮水连海平”式的无数
旋涡样的三维螺旋波消失,整个心肌瞬间处于电静止状态,再由SAN通过“强先占领”
、“超速抑制”机制,重新控制心脏的节律。——需要很高的能量。再高的能量,对VF
、SCD-意识已经丧失了的患者,无所谓,感受不到太多的除颤带来的痛苦。

现代ICD都是通过程序化的“阶梯式治疗”方案来终止VF的。不管通过什么电生理参数
来设定程序,电生理专家在当时都要面对一个Dilemma:除颤阈值设得太高,起不到作
用;除颤阈值设得太低,不适当放电——病人意识还在的时候,就放电除颤。

不适当放电给病人带来的痛苦有多大?这种痛苦足以使个别没有家族性、遗传性自杀趋
向的病人,自己把自己的ICD挖出来……——有过报道!

Amiodarone,就是用来抑制ICD后电风暴的,同时,它使室颤阈值增高,为ICD节约点电。

所以。植不植入ICD,由Cardiologist来决定——在风险和得益之间,为患者找个最佳
的平衡点。

国内,还有个主要问题——费用,我在和病人打交道的过程中,看到的悲剧,就不说了
!——一说出来,今夜又是10公升眼泪,难得擦键盘……

LZ的几个问题,我个人的看法:

第一:“如果室颤突然发作,5分钟之内不能到达医院的话,是不是应该就地心外按压
和复苏?就目前学的书本知识是这样说的,不知道实际是不是也这样操作?-想着是不
是应该
培训家里人心肺复苏,以免万一发作来不及送医院。”

——答案:如果你断定是VF发作,在院外,手边没有除颤器,立即:持续心脏按压,进
入初级生命支持(BLS),注意开放气道,同时呼救。不强调口对口人工呼吸,但还是
需要。

指南上要求这样操作,但实际中除训练有素的医务人员和自愿者外,其他人做不好。

LZ可参加这面的心脏骤停协会,这是个非赢利的组织,不要什么会员费,还会发个
Package给你。有时会来信请你捐款,你我都不是SCD生还者,还是爱Money的,别回应
就行了。它经常要组织些Local的活动,进去当个“自愿者”,花不了多少时间,又利
人利己,自己学好后,再Training一下自己的家人和身边的朋友,好事!

第二:“患者平时有不太严重的糖尿病和高血压,对于此类患者,有没有什么办法可以
预防
室颤的发作呢?”

LZ这个病例,如果我,除你提供的糖尿病和高血压——无任何其它检查资料在我手里的
前提下,我感觉:对这个患者,预防VF发作的手段:Beta-Blocker加ACEI;抗血小板,
理所当然是首位的预防措施——预防了血栓形成,就强力预防了VT/VF!根据血脂的情
况,非常积极应用Statin——稳定斑块!!!!

针对基础疾病病,以“霹雳手段”对付基础病,就是预防VF和SCD发作的好办法。

第三:“室颤等心律失常有没有家族遗传呢?”

冠心病SCD的主要病因。动脉粥样硬化、冠心病,不是单基因遗传疾病,但有明显的遗
传易感性——就是说:如果我们的父辈、母辈中有动脉粥样硬化、冠心病、VF和猝死的
病例,那么,我们得脉粥样硬化、冠心病、VF和猝死的可能性要比其他XDJM们大得多!

原发性心电疾病——长QT 综合征、Brugada Syndorme 、Short QT Syndrome 和儿茶酚
胺敏感性VT——家族史非常明显,但可能有不完全外显!——对这种家系的有些成员,
非常难于做出临床决策——不治疗,任何一次心律失常都可能是VT/VF,都可能要命;
治疗,终生的药物或其他手段,可能对付的是一次终生都不会出现的SCD, 要给给患者
极其家人带来巨大的、终生痛苦和副作用——这时,医生,面对的是Too Big Dilemma.

关于你们以后讨论的家庭除颤问题,我个人的看法:如果不是原发性心电疾病的家庭,
这个用处不大——VF和SCD,就是几分钟的事。你们买了这个东东,培训好所有家人,
也许十年、八年都用不上。要用的那一瞬间,又是分分秒秒的事——惊惶失措中,这几
分钟很快流逝——训练无素的医务人员都把握不好,没有医学背景的家人,在这种突发
事件中,又怎么把握得好?!

再次强调:SCD和VF最好的预防,是防止冠心病的危险因素:戒烟、有氧代谢运动、防
止“三高”等等,对原发性心电疾病的家庭,当别论。

--





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共有1条评论
1   [USMedEdu 于 2011-02-18 00:11:13 提到] [FROM: 24.]
发信人: springstep (春天的脚步........), 信区: Pre_Resident_Club
标 题: Cardioversion and Defibrillation: To Whom It May Concern:
发信站: BBS 未名空间站 (Mon Feb 14 00:36:31 2011, 美东)

半年内最后一贴.

Synchronized cardioversion:同步复律

Unsynchronized cardioversion=Nonsynchronized cardioversion= Defibrillation:
非同步复律,同义语:除颤

复律和除颤——快速型心律失常直流电治疗的病理生理基础:

通过瞬间(2-4ms)释放的高能直流电脉冲,使整个心脏可兴奋组织产生一次电静止,
然后由心脏自律性最高的组织(一般,但愿是窦房结;不行,交界处的起搏点也可,因
为这样的高位起搏点也可以以控制心室的同步活动,完成心室的泵功。),通过“超速
抑制”和“强先占领”机制,重新控制心脏节律。

Synchronized cardioversion:同步复律的概念和病理生理基础:

除室颤以外,任何快速性心律失常,心室的泵功是存在的、心动周期是存在的、也就是
说,通过润盘这种特殊的电连接,心脏仍然是作为一个合胞体在活动。心肌细胞这种仍
然协调的电活动结果,反应到体表心电图上,就是QRS-T,当然,心室律太快,T波也可
能淹没在QRS Complex之中。

那么,心肌细胞一次兴奋过程中,存在相对不应期和超常期——心肌组织的易损期。既
然通过润盘结构,心动周期存在,综合反应几乎是同步的动作电位的体表心电图上,这
个易损期也存在——T 波波峰前后——教科书上规定的T波前10-40ms。如果在易损期内
放电,可引起室颤,因此,对心动周期完整的快速型心律失常,转复过程应该避开此期
。如何避开易损期?找个标记。那个标记最好,R波电压最高最明显,当然是它!——
现代除颤器就是以R波为标记,以它来触发放电,这就是Synchronized cardioversion
这个术语的由来。

我曾经傻傻地问过,那么,同步复律的电能量不是放在心肌(心脏)的绝对不应期内吗
?书上不是说绝对不应期心肌对任何外来刺激不应吗?——和100J左右或以上的直流电
脉冲相比,心脏的绝对不应期是只小乌鸦,小乌见了大乌,敢不应?

Unsynchronized cardioversion=Nonsynchronized cardioversion=Defibrillation,
非同步复律的概念和病理生理基础:

任何快速性心律失常,一旦蜕变为室颤,心脏(心肌)的同步活动已经丧失,表现为心
肌的电活动和机械活动各自为政,即各个部分的肌束各自活动,有效泵功已经丧失,在
血液动力学上泵功已归于零,心动周期已经不复存在,各自为政的心肌动作电位表现在
心电图上,QRS-T完全丧失,已经不存在同步电活动问题。由于大脑对完全缺血耐受性
的极限就是几分钟,此时需要紧急、瞬间消除整个心脏可兴奋组织的电紊乱——除颤。
由于已经丧失完整的心动周期和QRS Conplex(整个心肌组织同步电活动的标志),以
捕捉R波为触发点的同步复律已经没有可能,此时,如果除颤器在同步状态下,因为分
不清楚R波,所以傻傻的除颤器因为找不到、也无从区分R波、不会放电。因此,我们对
除颤器的设置和指令是:病人的心脏已经没有同步电活动、毫无心动周期和QRS-T而言
,我按按钮的时候,你就立即放高能量脉冲、让患者的心脏瞬间电静止,再……..

少有的室上速和室速需要Unsynchronized cardioversion和除颤的情况:

少数宽QRS心动过速并血液动力学障碍,包括少数预激房颤、少数室上速伴差传、少数
室速,此时尽管有完整的心动周期,但由于QRS太宽大、太畸形,傻傻的除颤器识别不
了R波,不放电,此时,能量稍微低点,非同步复律、除颤!万一电能刚好放在易损期
,诱发除个室颤又咋办?除颤器正好在非同步位置,提高点能量,正好再次除颤。

室颤来了,毫无疑问,立即盲目除颤。不行,同时辅以血管活性药和III类抗心律失常
药物,继续心脏按压和除颤。

转复的适应症:快速型心律失常,在有肺水肿、或有器官水平的灌注不足——心衰;微
循环水平的灌注不足——休克等情况,此时不宜反复傻乎乎地试用这样那样乱七八糟的
药物,延误病情,应该果断复律。

室颤,患者的意识已经丧失,直接按按钮;复律,一定要在麻醉、或者患者的意识已经
丧失的情况下进行,否则,如果患者清醒,给患者带来的痛苦,犹如城管或警察用电警
棍处访民或犯罪份子一样…….

对折返机制的快速型心律失常,复律效果很好;对异位起搏点为机制的快速型心律失常
,转复的效果差。

快速型心律失常的电治疗过程中,也可能产生肺水肿、急性肺栓塞等雪上加霜等情况,
需注意,并及时处理。

电治疗只是为一身赢得些解决问题的宝贵时机,如果病因不解除,无用:如,STEMEI的
VF, 如果IRA不开通,绝对多数最后还是大悲剧。

室颤等东东并不可怕,可怕的是一个庸医面对这些情况时候的惊慌失措!

花絮:Springstep曾经就是一个庸医:多年前,刚当生命绿色通道住院总的时候,有天
深夜刚会完诊回到值班室,呼机又狂响,骂骂咧咧:“TMD院长,猪头、SB,得给老子
买双旱冰鞋……”,到急诊室,急诊的兄弟把病历塞给我就跑了——他们忙于开药、回
扣。我在给病人家属交代病情的瞬间,监护仪显示室颤,患者神志也丧失,立即除颤—
—惊慌失措之中,除到患者的ECG贴片的金属接头上了——瞬间一个巨大的、恐怖的火
球,还好,我脸皮厚,在所有人还没有回过神来的那瞬间,剥掉ECG贴片,重新除颤成
功。在放完支架送患者到CCU后,我才发现自己贴身的导管室的手术衣,真的湿透了,
还好,没挨患者家属们得拳头…….

——除颤,是种意识,经历过两三次后,谁都会。

我师姐告诉我:美国的急诊病人,如果怀疑心电不稳,都事先贴好了除颤电极片,到时
候按电钮就行了,我认为这很好、很科学!

尾声:我是穷人孩子,拿着Someone发给我的花都花不完的钱,带着两笔记本电脑、两
Coachs+16个皮包、22套雅斯兰黛+40多套雅斯兰黛小套装礼品包、146支雅斯兰黛口红
、14把Pillip电动剃须刀,加20多瓶深海鱼油等,在阜外医院和人民医院同学们得接应
下,顺利通海关,回来后发现还有大笔钱在户头上,所以这贴就不好意思再要钱了。

半年内最后一贴的意思是:在国内"腐败"期间,都是做彩色的梦;回来后,陡然发现自
己只有几个月看书、做题时间——做黑白的恶梦,唯一的出路是:暂时戒网半年。以后
看到XDJM们灌水的时候,只能吞吞口水……!


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你踏着冰雪,
你踏着冰雪走来......

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