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名称: 美国医学教育博客
作者: USMedEdu
域名: blog.mitbbs.com/USMedEdu
站点: BBS 未名空间站

档案日期:20190701000000 ~ 20190801000000


2019-07-30 22:02:43

主题: 医网情深:纽约病理实习小结——在美国行医之路
医网情深:纽约病理实习小结——在美国行医之路

Kevin Chen, MD, MPh

(刀评:Kevin是我带教过的CMG学员中,毕业年限最久的。辅导他的过程,与其他同学有许多不
同,对于我来说,也是一种挑战。看到他来时和结业时的显著变化,面试展示出来的自信,甚慰。
衷心希望他能实现自己的梦想,match成功!)


非常感谢何老师给我一个Hand-on的病理实习机会!我是通过朋友介绍认识何老师的。之前在网上
看到很多何老师辅导大龄CMG进入住院医program的例子。
 
跟何老师在纽约病理实习,是我几个病理见习和实习中收获最大的,不仅对病理有更深刻的认识,
而且何老师对我进行病理住院医生申请的个性化辅导,何老师非常认真、负责、敬业,纽约之行满
载而归,谢谢何老师!
 
何老师每周有两天开车带我到长岛私人胃肠诊所sign-out case,要一个小时才能到长岛,期间何老
师会与我仔细交谈,了解我人生经历有那些闪光点,有时一句不经意的话,何老师就能发掘出我的
闪光点,可以作为面试的题材,怎样把弱点转化为优点,使我更清楚地了解自己的优势和劣势,怎
样更好地回答面试官的问题,还跟我讲了他的很多学生的励志的故事,非常感人。
 
病理实习的内容包括:在长岛私人胃肠诊所sign-out cases,疾病包括 hyperplastic polys,tubular 
adenoma with low/high grade dysplasia,colon adenocarcinoma and serrated adenoma with 
high-grade dysplasia,它们之间的区别,colonoscopy surveillence的间隔时间的不同,rectal 
carcinoid tumor、reflux esophagitis、Barrett’s esophagus、Candida Esophagitis、IBD、H. pylori 
gastritis等。

还有,如何“Communicating with GI specialist about the disease per morphological diagnosis of 
the disease”、如何查阅学习的疾病的形态学资料、如何写Case summary、case report about 
rectal carcinoid tumor、熟悉不同公司的三种sign-out软件、学习一些最新的研究和治疗技术,比
如PD-L1免疫治疗。

在NewPath实验室,学习Frezen section、Grossing specimen、processing、embedding、
sectioning、staining of surgical specimen,  FISH标本的制备、细胞学标本制备和染色、IHC染色
等。熟悉私人病理诊断中心怎样运作。

在Saint Joseph’s Medical Center学习怎样 gross specimen、Dictation of grossing specimen、熟
悉community hospital病理诊断中心怎样运作。
 
在实习开始和结束,各有一次mock interview。何老师会进行有针对性的辅导,对回答不正确的地
方进行纠正,使我在前后两次interview有了明显的进步,更有信心去面对今后的interview。
 
虽然只有两周的实习时间,使我学到了病理操作基本技术和知识,对我自己的优缺点有了更清楚的
认识。谢谢何老师的培训和coaching、谢谢Lisa以及NewPath的所有医生和员工给予的支持和帮
助!


7/30/2019 于纽约 法拉盛



2019-07-29 23:05:25

主题: 医网情深:新的挑战——病理实习培训现役美军医学生
自2006年从mitbbs.com的医学职业论坛写文、建博客、办老刀会、电话邮件辅导、网络讲座、亲
自带教,辅导CMGs进美国住院医生以来,经历了许许多多,见证了许多同学的努力、成长、和成
功,也有失败和挫折、还有各种各样的流言蜚语、含沙射影,人生舞台的种种,也大大地丰富了自
己的生活感受和体验。尤其是自2008年以来亲自个体一对一、甚至一对三带教病理实习的经历更
是丰富多彩成绩斐然。
自下月开始,我将不仅仅只是带教CMGs了,第一个正式带教的一位学员,将是从海外战场归来的
现役美军医学生学员!一种全新的体验!一个新的自我挑战!



2019-07-28 22:58:41

主题: 病理实习结业模拟面试
周六上午,为本月结束病理实习的两位同学进行结业模拟面试。两位同学顺利完成紧张忙
碌的病理
实习——实验室病理基本技术、三种不同公司软件进行病例sign-out、冰冻切片的授课和
实际操
作、个人PS和面试准备及技能的培训,都感觉时间过得很快,收获不少、与初来时相
比,对专
业、和自我有了新的认识、对即将到来的2019-20美国住院申请和面试充满信心。看到他
们的进
步,我也非常高兴。虽然,CMG里对于我的收费商业模式培训流言蜚语不少——不仅仅
是只想免
费午餐的学生们、甚至包括来自我还是终身会员的华人病理医生协会(CAPA)同行的诋
毁和讥
讽。还是那句老话,走自己的路,随他人说去!上周,全美最大的专门提供外国医学生、
医学预科
生、医学技术专科技校生见习实习的机构与我联系希望我加入协会并为协会成员提供相应
的培训。
很快,不仅仅是CMG了,还有其他族裔的医学生来培训。看来,在我退休干不动的时
候,完成一
个 “老刀连”的新兵培训目标指日可待,成不了教授和将军,干不了大事,做一个连长带百
十个新
兵,这还是可能的……

结业同学每人一本“中国防艾滋第一人”、得到联合国秘书长表彰的高耀杰医生亲笔签名书
籍一本。Kevin也是费德勒的粉丝,送我一顶费的姓名logo网球帽



2019-07-21 23:13:38

主题: Jing:申请Physician Scientist Track Program(PSTP)经历
Physician Scientist Track Program(PSTP)

2020年麦地学习及Match班之七-Jing的PSRP申请
发信站: BBS 未名空间站 (Sun Jul 21 21:26:41 2019, 美东)

之前的帖子不见了,特此补上。

Physician Scientist Track Program(PSTP)这个对于大部分考u的同学来说是个陌生的
方向。这个项目其中一个要求就是要有一定的研究背景,所以对咱们大多数在美国奋斗
的同学来说,感觉又是一个加分项。但是,要具有多强的研究背景才有希望进入呢?又
或者,是不是也和其他项目一样,对年轻的高分的依然很钟爱,甚至是必要条件呢? 
那就让我们来一一揭开面纱吧。

这次,有幸请到了今年match到UAB心内Physician Scientist Residency Program的
Jing同学,一个拿到51个面试的传奇。在我的印象中,jing是个特别活跃,积极,有闯
劲的女生,卖到这么好的项目,一点也不感到意外。相信这次讲座也能给大家带来更多
收益。

本笔记由zhilan完成。

Step: 250+/260+, 申请Categorical为主,附加了一些Physician scientist track
进入了内科+心内科 2年+2年+3年科研
2018年9月初考CK,10月初提交材料,准备材料时间20天

1. 申请什么项目?
IMG的比例:program网站、resident information、Freida
2、VISA的问题:看网站
3、YOG:看网站
4、LOCATION:可能有偏好本地,可以把大本营选在纽约/费城,东北部有很多IMG  
friendly的program,在德州的朋友申请结果不理想
5、community/university
建立了小组研究program,分工搜集信息,帮助很大,找到program里的CMG

PS的准备

¥ Dr Wing: http://umatch.co/
¥ JOHN : [email protected]
¥ MD GURUS: https://mdgurus.co/
¥ FIVERR
¥ Dr. A: [email protected]
¥ Dr. Desai
¥ DLA editors 
¥ CAROLINE: [email protected]

联系了付费机构、美国朋友、老师来修改,Dr. Wing推荐——修改结构和文字,贵;
John——也很好,便宜;MD Gurus——网站做的一般但工作做的好;FIVERR——不同商
家的集合,我遇到的不是很满意;Dr. A——如果对PS毫无头绪,Dr A会先和你通话,
但当时没有对我的PS具体意见;Dr. Desai——不错,贵,和Dr Wing风格相似;DLA 
editors——群里有人推荐;caroline——贵,没有合作上。问住院医、把PS给他们看
,提了很多好的意见,帮助很大。

临床经验
必须有,半年-一年特别impressive,2-3个月OB也足够了
我的经历:In-patient 1个月,out-patient 2个月
只要信充足,不建议推迟申请
学知识不是主要目标,而是融入环境,熟悉工作流程,拿推荐信,externership>OB,
college>private,in-patient>out-patient但不是必要,信的好坏更重要

在哪里获取临床经历
在美国生活过的相对容易一些,脸皮要厚,一般都会同意
没有connection的,在家周围的诊所医院找HR/医生,去医院的网站——如Orlando 
Florida Hospita, medstar等都有些OB的机会
没毕业的申请elective容易一些
花时间总能有机会
商业program也可以——去private clinic,也有match的不错的,也有的质量不能保证
,都有可能

Research
申请categorical的同学——research有一些,几个2、3作文章5、6篇就够了,
community hospital不需要research背景强的人才,但也会很喜欢,他们希望出几个去
fellowship的住院医,很多年的科研经历绝不是减分项; hospital比较看重
我的推荐信多数来自有科研合作经历的医生,如果没有合作经历,很难impressive,科
研合作时我们是主动人物,更容易表现自己,更容易建立connection
什么样的科研
临床科研/case report结果出的快,住院医期间只可能做临床科研,但是program也喜
欢有基础科研背景的申请者
PSTP我都申请了,科研经历本身比title重要。 申请PSPT,科研足够强的,强大的老板
,很强的科研能力,分数要求不那么高;科研一般强的,可以通过分数和推荐信来加强

推荐信
3封、4封,我提供了4封国内导师、phd导师推荐信、美国临床/科研。我从国内/国外的
科研/临床来立体地描述自己。也有人提供了3封美国临床推荐信,最后去的也非常好。
2封科研信+1封国内临床推荐信也有人申请到了好的项目。

怎么拿面试
等面试期间1-2周,可以给PD发邮件(100封拿1个面试),联系认识项目的住院医(取
决于PD的态度,大学的不太好办,但也有成功的,可以问一下,把握好尺度),亲自找
PD(创造偶遇,客气的询问,准备好简历,把握好尺度),请导师帮忙(比如面试后给
PD发邮件推荐自己),和CMG交流发面试的情况(cmg拿到面试证明这个program是对
CMG friendly的,及时联系想去的地方),NY/Iilinois/florida比较friendly,有得项目
不看隔得远的州,找做了OB和elective的program


面试当中的问题
工作状态在推荐信中描述了,医学知识也在考试中评估了,面试是交流的过程——性格
/好不好相处,但也有让写病历的/问鉴别诊断的/PD自己扮成病人的(2个program)。
因为我们不是native speaker,面试相对是弱势,但是问题大多很常规,好好准备,自
信一点即可。Tell me about yourself. 以后做什么:fellowship/private practice
……自己遇到的case,犯错误的case,其他人的错误,non-compliant patient。邀请
你去=你已经qualify,我们要在面试中表达对项目的兴趣,我们表达出来的兴趣影响他
们的rank,如何展示我们的兴趣:我觉得attending都很experienced,住院医都好,
research opportunity很好,说完共性的地方,说独特的地方——研究网站——是我们
的加分项;不知道的问题就说不知道,现编可能答案组织不好,也可以说我没考虑过,
请让我想一想。面试也是去评估项目的过程,回到家里写写notes,避免遗忘。

其它
周期很长,一直焦虑,难度大,申请到以后要担心的问题也很多。要注意调整自己的状
态,挑战不断有,但是开心最重要。自己的YOG、绿卡状态是改变不了的,别在non-
modifiable的因素上浪费精力。
我的面试多,我取消面试的时候会告诉我的朋友,推荐我的朋友,我的朋友也在联系我
,很多时候都有好结果。大家多交流!
面试数量不重要,1个面试的朋友也match上了,大多数我的朋友都match上了。
谢谢给我这个机会分享!
--

Q&A  

1. PSTP项目情况:不同项目不一样。临床fast track, 前几年outpatient时间可能少
,后三年科研时间多,UAB是两年内科两年fellow三年科研。注意whether fellowship 
guaranteed; 确保项目内科,fellow和科研都很强;项目的flexibility (能否加临
床时间,减科研时间,不做科研去private practice,选subspecialty);申请者
research经历没有硬性要求;好的科研经历>PhD学位
2. YOG:四年,有的program要求严格没有发面试
3. PSTP申请:Categorical track和pstp在一个医院下,申请时可以选择。有的医院
internal medicine和fellow面试分开面
4. PD的决定作用:看项目
5. PS:准备时间短,申请时的PS是同一份
6. 科研:科研多不会overqualify,YOG太长可能是问题;科研和fellow方向有联系就
可以
7. 绿卡:申请PSTP绿卡重要,grant需要绿卡或公民
8. 如何impress attending:抓住一个点展现自己,回答attending的问题,准备topic
来讲,勤奋 
9. 如何拿topic机会:attending给机会或找attending要机会来讲
10. Package:有绿卡,step 250+2/260+,四年research,临床加research加国内老师
推荐信
11. 文章和科研:没有特别强
12. CK的准备:UW+MTB2内科+MTB3的其他+UTD(如果有时间),如果时间有限UW好好做
,准备时间一共四个多月,自我感觉永远都不能准备充分,要看模考成绩定考试时间
13. PSTP收入:还可以,每年涨几千,科研时期moonlight若干
14. 导师:是临床医生,一开始就跟导师说清楚考board
15. Step 1的准备:边做题边看书,FA+Qmax+UW+kaplan重点科目
16. 如何查PSTP:在申categorical的时候顺便申了PSTP
17. CK成绩:九月底出的成绩,没有影响面试



2019-07-21 21:16:09

主题: 定风波· 步苏轼韵
定风波· 步苏轼韵描红涂鸦

力刀

生为刀客成医郎,慈心救死疗病伤,
欲展身手屠龙技,常忆,
国殇离去秋夜凉。

甲子之年鬓霜染,微笑,
笑里悠看花果香。
欲问飘零三十载,何奈?
已把他乡做故乡。

7/20/2019 于美国纽约 刀客聊斋
附:
定风波·苏轼

常羡人间琢玉郎,天应乞与点酥娘,
自作清歌传皓齿,风起,
雪飞炎海变清凉。

万里归来年愈少,微笑,
笑时犹带岭梅香。
试问岭南应不好,却道,
此心安处是吾乡。



2019-07-17 22:41:18

主题: 叶子的step 3考经-220
发信人: leaftaney (叶子), 信区: MedicalCareer
标  题: 叶子的step 3考经-220
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Jul 17 19:03:59 2019, 美东)


背景请参考下面
Step 1 :https://www.mitbbs.com/article_t/MedicalCareer/31600057.html

Step 2 CK https://www.mitbbs.com/article_t/MedicalCareer/31607365.html

Step 2 CS: https://www.mitbbs.com/article_t/MedicalCareer/31605265.html

准备时间:
我从2018年底到2019年4月底,号称是在学step3,但是其实每天也1-2小时,期间自己
组了step 3 uw的小组,但是其实就是把自己准备的课看了,其他同学的都没有看,3月
15日前以为自己是内科,所以一心还是想考到230以上,3月15日后知道自己不是内科了
,想着考个passing的分就够了。4月30日搬完家,正式开始好好学习。6月15日和6月21
日考试。
之前一直不相信,看来1个半月考个passing的分还是doable的。

所用的材料: step 3 UW ,crush ccs 

step 3UW过了一遍我就去考试了,因为没有时间了。感觉如果passing的分,step3uw也
就够了。如果要更高分可能还要看别的。如果CK还记得的话,我觉得会看的更快。

CCS:我自己比较喜欢UW的ccs,那个69刀的101个cases,我买了,做了大约30-40道就
没有做了。主要focus UW的ccs, Crush ccs我就当参考。没有都看。事实证明,我ccs
学的不好,别人都是CCS的分比MCQ高很多。我的这两项是一样的。想考高分的可以多做
做其他的联系。

时间:我MCQ第一天有广告题和摘要题的时候时间上有点来不及。没有这两种题型的时
候都能做完,完全没有问题。CCS我是会的很快就结束了,不会的到最后也不会。我有
两个CCS连诊断都不知到。有一个ccs题,知道诊断,忘记药名了。


模考, 只做了一个,SIM 1, 204 考前一周。不得不说,step3是我所有的考试考的最
仓促一个。
最后成绩:220

就写到这里,希望大家step 3 都能过!



2019-07-17 22:31:16

主题: 医网情深:Kitty的病理实习小结——在美国行医之路
医网情深:Kitty的病理实习小结——在美国行医之路

By Kitty, MD

(刀评:Kitty 是一个毕业不久、聪慧、勤奋的医学毕业生,一直在内科医生诊所工作。虽然没有
临床病理的经验,但接受和领悟能力很强,许多东西,一点就透,可以举一反三。而且非常敏锐、
及时总结、笔耕不辍,一个月内,写了数篇病例总结报告。很有一年级住院医生的样子了。相信她
今年的申请会得到不少回应,就听她明年住院医生match的好消息了……)


何老师的病理实习项目是我在美国的第一个实习。

当时来到这里,也是听到从医和不从医的朋友对他的高度评价。何老师是我认识的医生和老师里
面,最认真、负责、付出、善良、直率、方向正确的人了。

记得第一次见到他,是实习开始前的mock interview, 他很耐心温柔地给我指出我回答得不好的地
方,还给了我几本厚厚的病理书供我参考。

我的实习包括跟何老师去长岛的胃肠私人诊所和曼哈顿的一家医院看病理切片,以及去Newpath私
人病理诊断中心学习标本制作和处理过程等。

何老师在开车送我们去的路上,总会一对一地跟我们细细谈话,发掘我们的优点,告诉我们哪些可
以作为面试的素材,让我们更清楚地认识自己的优势和不足。带教的时候,他总是不厌其烦地给我
们一遍一遍讲解最基础又最常见的疾病的组织学表现,还会衍生很多新的进展讲给我们,督促我们
查阅文献,让我们按时写病例报告或者知识点的总结。

何老师讲解知识的过程非常有趣,引人思考,常常让我有一种时间过得太快的感觉。他还亲自带我
们做冰冻切片,grossing和dictating,带我们了解医院的病理部门和私人的病理实验室的工作、运
行和管理模式。

这一个月的实习最大的收获是对自身有了更好更多的认识,每天都会回到家里总结面试材料和问
题,以及反省自己需要弥补的地方。此外让我养成了遇到不熟悉的疾病就查阅文献的习惯,并且,
我学到了实在的病理技术,更增加了对病理的热爱和兴趣,让我更坚定想要成为一个病理医生。


7/17/2019 于纽约法拉盛



2019-07-17 22:29:46

主题: 医网情深:Sarah的病理实习/内科见习总结
医网情深:纽约病理实习内科见习小结——在美国行医之路

by Sarah, MD

 (刀评:Sarah是位大龄宝妈毕业生。炎热的盛夏从中部飞来纽约实习。转眼一个月过去了。看到
她与许多学员一样,从刚来时的茫然不知所措和不少面试基本问题认识和回答的欠缺,到结业时的
胸有成竹,写了5-6篇病理、3篇内科病例报告总结,收获满满。希望看到她来年match成功!)


一个月的实习见习结束了,感觉时间过得真快! 

非常感谢何老师能为我们在纽约提供这样的一个学习机会,在本地不太容易找到这样进行一对一的
认真带教和针对个人具体情况进行的面试培训。何老师非常负责和敬业,此次纽约之行受益匪浅,
谢谢您! 

因为我想申请内科和病理,所以我的实习安排是心内(一,三),胃肠(四,六)和病理(二,
五),每天都过的很充实。很高兴结识和我一起实习的小学妹Kitty,新来的实习医生Kevin和在实
习门诊和Newpath诊断中心里认识的新朋友们!
 
病理实习:(周二和周五) 
每次去长岛路上大约一个小时的时间里,何老师听我们讲过去的经历,然后从中提取出对申请和面
试有用的信息。有时我们几句漫不经心的话,何老师却能从中看到我们的闪光点,给我们讲如何才
能不掉进面试官问题的陷阱里。给我们讲他的过去以及他带教的学生们的经历来鼓励教育我们,避
免我们再走弯路,用心良苦。

看片子学习镜下诊断和最新的一些研究和治疗技术,比如靶向治疗,学习用两个不同公司的软件
sign out cases等等。遇到一些有趣的病例,像:stomach carcinoid (神经内分泌肿瘤),GERD-
Barret-adenocarcinoma在镜下的表现,不同的colon polyps活检诊断及鉴别:tubular adenoma、
villous adenoma、mixed type、sessile serrated adenoma有何区别以及它们的预后。乳腺癌以及
罕见的膀胱鳞癌、等等。写学习笔记和病例报告,为进入住院医积累经验。 

了解了病理诊断实验室的工作流程,如何操作,大体标本如何定位,以及病理医生如何和其他科的
医生进行交流探讨收集信息等,对临床病理及病理医生日常工作有了一个初步的认识和了解。 也
在此谢谢NEWPATH诊断中心所有职员,谢谢您们教我操作 。
 
内科见习:
心内科 (Cardiology) (周一和周三)
非常喜欢赵老师的性格和耐心细致的对待病人的工作方式。门诊很忙,赵老师却总是抽出时间来给
我讲解病人的情况和如何解读心电图。遇到不常见的病例,会告诉我这样病人的症状、心电图的特
点以及如何解决。我之后会在网上查找资料,写笔记和case report。这样我会对这个病有个比较全
面的了解和认识。赵老师也会给我讲她曾经遇到的病人的特殊的心电图和血管造影,我之后会在电
子病历上查找这些病人的诊治过程,对病人如何起病,有哪些症状,如何诊断治疗预后有所了解,
每天都有新的收获。谢谢您!赵老师的病人都非常信任她,称赵老师是他们的“保护神“。 

但愿有一天我也能像赵老师一样,成为病人信任的好医生。也在此谢谢护士们,非常的Nice和
supportive。我喜欢运动,但还未参加过半马比赛,受赵老师榜样的影响,我也注册了我们城市今
年的半马!也趁此机会锻炼出一个好身体,为Match做准备。
 
胃肠科(GI)(周四和周六)
荆老师的胃肠中心设计的很现代化,有先进的设备和宽阔的场地,非常漂亮。我实习的这两天上午
都有操作,所以会比较忙一些。 7:30AM到达诊所,和麻醉师CHEN医生,护士一起准备操作前准
备。 告诉病人如何准备做胃镜或肠镜、打针放置流管、推床铺床、测量血压和氧饱和度、操作后
如何监测各项指标、等等。观察胃镜和肠镜下的正常表现:炎症、息肉和肠癌等。在实习的这段时
间发现了两例肠癌,感觉到按时复查筛查是多么的重要!

谢谢荆老师,CHEN老师的讲解,谢谢护士M教我打针放置留管,谢谢护士J 教我做呼吸试验和
Fibroscan. 谢谢T的水果冰棒,在炎热的夏季真的很凉爽!
 
最后,谢谢Lisa 的组织和安排,以及给我们结业时模拟面试录音录像的迅速编辑整理,辛苦您
了!


7/16/2019 于纽约



2019-07-15 23:52:54

主题: 新老交替实习
炎热盛夏的纽约,今天,跑了大半天为新来的同学办理了去医院见习的手续、然后带教他做冰冻切
片;晚上,结束病理实习/内科见习的Kitty和Sarah与新同学一起进行模拟面试。忙到快10点才回
家,比正式工作还忙累。可看到结业同学们的进步,新同学诚恳的期待,觉得忙活一天、一个月、
还是很有意义的。铁打的营盘,流水的兵。希望这些老兵新兵们经过实习和面试申请培训辅导,能
够知己知彼,充满信心在今年的match取胜。



2019-07-11 02:36:05

主题: 医网情深:膀胱肿瘤活检——病理实习医生的case presentation(在美国行医之路-49)
医网情深:膀胱肿瘤活检——病理实习医生的case presentation(在美国行医之路-49)

Kitty Liu, MD(病理实习医生)


Kitty:各位老师好,因我刚接触病理,所以对一些镜下的组织学表现存在一些疑问。想请教老师们
我实习中遇到一个病例:85岁女性,因肉眼血尿入院,其他症状、既往史、家族史等不详,经尿
道膀胱肿瘤切除术后病理H&E染色如下,考虑膀胱癌。想请教各位老师,图中那些红色的圈圈是什
么?下一步应该如何处理呢?事先谢谢各位老师了。

Dr. Lu WANG (Chicago, IL):
@小若若Kitty 你确定这是膀胱镜下活检?看上去是可是鳞癌,那些红色物质是角化。第一张照片
里还有肠粘膜,说明肿瘤已经浸润到直肠。如果是膀胱活检的话,说明已经造成膀胱穿孔。膀胱可
以有鳞癌,但比较少见。再说,女病人膀胱和直肠之间还隔着子宫,我直觉这是宫颈鳞癌累积膀胱
和直肠。妇科医生看过吗?宫颈如何?

李医生(江苏省人民医院):
学习您的诊断思路,学习了@王路 Illinois-Wisconsin !

Gang He, MD (NY):
@小若若Kitty 你可以给大家讲一下吗?

Kitty: 
感谢王老师的宝贵建议,这个是TURBT术采集的病理标本。考虑高度侵袭性泌尿上皮鳞癌,伴有
肿瘤坏死和局部角化珠,累及肌层和肠壁,考虑肿瘤侵袭形成膀胱直肠窦道。淋巴血管侵袭程度无
法评估。王老师说得对,因为女性解剖结构的因素,膀胱和直肠指检有阴道和宫颈隔开。我觉得原
发性膀胱癌和继发性宫颈癌累及膀胱后,有时光靠H&E染色难以辨认。这个病人临床上没有报告妇
科病史,是否应该做免疫组化和FISH进一步确认?免疫组化如p16和GATA3,看是否受HPV累
及。另外,再详细询问一下病人妇科方面的病史,并且请妇科医生会诊查看宫颈情况?

Bin Han, MD(Penn State Univ):
@小若若Kitty 最简单的是先做一个妇科检查。@小若若Kitty Common things happen more 
commonly。首先,如此高分化的鳞癌在膀胱比较少见;其次,对长期缺乏宫颈细胞学检查的老年
女性病人,宫颈癌是比较常见的肿瘤;最后,膀胱癌一般认为是老年男性的肿瘤,女性发病率相对
较低。

Kitty: 
好的,谢谢韩老师、王老师!这个病例我学到了女性膀胱癌要注意和宫颈癌侵袭膀胱鉴别,因此首
先要做一个妇科检查,必要时加做免疫组化或FISH。

Gang He, MD(NY):
@小若若Kitty 报告和讲述的很好!时刻记住:临床上随手抄起电话问做活检的泌尿外科医生、若
是女性病人,则问她的妇科医生。王医生、韩医生都是非常有经验的资深病理医生,学习他们做判
断的思辨分析。

各位,这是上周带教Kitty和Sarah时的一个病例。专门让Kitty练习present和学习的。也希望与国内
基层病理医生同行分享。

Kitty:
是的,谢谢韩老师的总结、谢谢何老师提供的病例。确实,考虑一个疾病的诊断应该根据这个疾病
的流行病学,是否病人具有危险因素,病人的症状,组织的解剖结构以及其他辅助检查来综合评
估。我会加强练习分析和诊断的。

Gang He, MD(NY):
另外,在诊断报告时,一定要报告鳞状上皮细胞癌成分比例。因为,它与患者的治疗及预后有关。
鳞状上皮部分比重越大,预后越差,因其对放疗化疗敏感性低!这个病例几乎是占满了了活检材料
了。查阅初始诊断还是泌尿上皮细胞癌伴鳞状细胞化分。

Kitty:
谢谢何老师,查了文献,发现泌尿上皮癌的鳞状细胞<20%称为局灶性,>20%则为弥漫性。而
2018年发表在JCO上的一篇回顾性研究的文章里提到,当鳞状细胞成分>50%时,无进展生存期为
6.3个月,而鳞状细胞成分<50%时,无进展生存期为60.2个月(p=0.014)。本病例的鳞状细胞成
分>90%,预示着预后不良。

Gang He,MD(NY):@Kitty,很好,能够主动学习了……望继续努力!


7/8/2019 于美国纽约



2019-07-03 10:22:35

主题: TJxing: 内科住院医第二年(PGY-2)记录
发信人: TJxing (TJxing), 信区: MedicalCareer
标  题: 内科住院医第二年(PGY-2)记录
发信站: BBS 未名空间站 (Tue Jul  2 21:40:48 2019, 美东)

转眼一年过去了,新同学进科干活,一天之内身份转换,进入PGY-3的角色。
回顾这过去的一年,越发应了各位前辈的总结“The day is long, the year is short
”。

我们项目第二年的重点培训是在ICU ,夜班和带队能力,另外有不少24小时的班,也是
锻炼也是挑战。一年走过来,成长是肯定和必然的,对自己更好的认识和对接下来想做
什么是个很好的指南。乘着新鲜记忆,把内科住院医的第二年记录两笔和同道们共享。

1)    关于ICU
刚进ICU时,还是挺紧张的,因为除了ICU的病人,还要管医院所有的Code and Rapid 
Response。大喇叭里稍微有点儿动静,都竖着耳朵,随时准备冲到哪里去应急干活。记
得我第一个ICU的 24小时,不知怎么过的,就不记得合一会儿眼没有。转走了一个外科
重病人,一个病人及时插了管,一个病人莫名其妙竟然能把中央静脉置管给拔出来了,
连着收了两个DKA的。。。只记得,第二天交给来接班的三年级时,留了一堆的尾巴,
被三年级的叹了无数气地接了班,说: 你赶紧回家睡觉吧。

二年级的最后的半个Block,是ICU。每天都是一把病人,每天都有进进出出。肯定达不
到闲庭信步,至少心里底气还是有的,兵来将挡,水来土掩的气魄还是有的。最后一天
的值班更值得记录,因为电子医疗系统维护出了故障,本来预计一个小时的维护,变成
了17个小时的瘫痪。没有电子系统,真是半瘫痪状态。所有的医嘱要写在表格里,开的
药传真给药房,实验室检查要用单子来下医嘱,结果要催着实验室给发传真过来,等等
等等。真不记得以前贴化验单的年代,去放射科借胸片的年代是怎么看病治病的了。终
于熬过了原始时代,一个终末期病人眼看着不行了,十多个家属做不了最后DNR的决定
,在多个小会后,再来个大会,依然没有DNR的决定。“如果是我的家人,我肯定会签
DNR的,我不会让亲人的身体受没有结果的折磨”,这么重的话,我都撂给了家属们,
还能怎样?还好,到了要动真格Run Code的时候,家属中的一个消防队员终于站出来,
挑头签了DNR。病人在家属的环绕下平静地走了。我也安安生生地去接新病人,虽然干
到半夜才回家,也算是对二年级划了一个很好句号。

这个从紧张到知道东西南北的过程,就是练习的过程。ICU重病人把几个管道及时建立
,就不用慌手慌脚了。气管插管,中央静脉插管,胃管,尿管,这几个最基本的管子建
立起来,呼吸有呼吸机支持,升压药有管道给,抽血检测也方便,给营养有管道,接下
来就是病人管理了。因为病人重,管理起来复杂些,多变些,但其他大体上还是病房病
人管理相似而已。至于那一类需要密集监测的疾病比如酮症酸中毒,HHS,严重低钠高
纳之类的,管理过一个,下一个就会自信很多。跟着指南走,有个能干肯干的护士,治
疗效果达到预期,还是很有成就感的。

这些是我的先行者帮我总结的,对我顺利通过ICU的培训期,很有帮助。总结在这里,
希望对其他同道有益处。Marinos The Little ICU Book是本很实用的书,前辈推荐的
,提前看一遍再进ICU会挺有帮助,学期间再过一遍,回头琢磨琢磨,益处更大。

ICU一年中学习到的教训也不少。有时候犯的低级错误,会让人很懊悔。记得是年度中
期,我休假后就是到ICU。休假玩到小感冒,还要立刻过度到ICU,落差比较大。有个病
人需要慢慢减少升压药,我跟护士交代了,就去吃午饭,休整一下堵塞的鼻子。结果管
床护士是个新手,直接把升压药停了。自然病人血压就掉下来了。我的呼机电池又忘了
放新的。护士找不到我,直接叫了RRT。我在卫生间擤鼻涕,水哗哗的,大喇叭吆喝也
没听到。直到同学电话呼我,我才知道我的ICU病人竟然要快速反应队伍来张罗,很是
愧疚。像是类似呼机忘换电池之类的低级错误,是会在没有意识到的时候出现。希望读
到这个故事的同学,能以此为鉴。因为不自主的懈怠,这是最容易出错的时候。

2) 关于夜班
绝大多数同学都对夜班深恶痛绝。因为整个生物钟是乱的,下了夜班,交班搞半天,回
到家就是睡觉,睡醒了又是夜班。的确没有生活了。喜欢上夜班的也有,都是超人。
夜班时,收病人同时管病房,可以会很忙。如果病房的值班护士又是那种转眼看不到住
院医,就紧着传呼你的,夜班就更忙了。如果再接连收病人,或者有重病人,就忙得不
可开交了。而且夜班在病人管理上还是挺挑战的,因为有一些检查跟不上,有些药物也
要有耐心才能拿到,用上。

有前辈给经验,“保证病人安全,别在夜班呜呼哀哉,就是胜利”。的确也是,病人安
全在任何时候都是第一,夜班尤其要很警醒。接班时要问清楚,有没有重病人,哪个病
人需要多关注。接完班,迅速亲自看一遍病人,尤其是当天新收的病人。然后和管床护
士过一遍病人,有什么需要,主动完成。如果重的不稳定的病人,要比较细地过病历,
跟护士讨论,必要时跟上级医生汇报,做到有的放矢,心中有数。

对于夜班新收病人,坚决不能懒惰或贪睡,尤其急重的,多看两遍,该复查时,一定要
复查,看病情进展,看治疗效果。记得有连着的几个个夜班,都是收了COPD加重的,收
住院时的血气一沓糊涂,治疗后的重复血气,一比较,让人看着就舒服,谁接你收的病
人都会舒一口气。不用担心病人需要插管了。

3)关于带队能力
关于带队,毕竟是带一小组,组员又都是自负不错的“医生”们。每个人都有各自的性
格,各自的文化背景。有效地带队,很和谐的工作才是正路。作为小组长,尤其在年度
初期,重病人一定要身体力行,也是一种表率一种态度。业务能力是说话权威的最大本
钱。比较难带的组员,要找到适合方式。记得带过一个中东小伙子,他是出了名的挑病
人,出了名的留着轻病人不出院,就为了不用接太多post call,总之是个贼精的。我
在带队第一天,就列了明细,每天在小组的群里公布他的同学做了多少工作,相比他做
了多少。毕竟,大家都是有自尊的,当他看到我这个组长这么认真,他是不可能随便就
说他做了怎么多怎么多了。很快,该出院的办出院,该收哪个病人收哪个。

另外,还有,就是对于犯了错误的,或者工作没有做到位的组员,作为组长每天肯定要
查缺补漏,确保病人诊治不受影响。批评讨论肯定要有,一次就行了。毕竟大家都是成
人,知道有错就改的,说一遍就行了。对于找理由为自己开脱的,说了后又再犯的,更
是说一遍就行,因为尽了组长的责任指出错误,听不听,改不改是组员自己的问题。对
于被护士和各方面来告状来抱怨的组员,说一遍也就够了,同样道理。对于组员背后抱
怨的问题,坚信“说是非者,是是非之人”一笑置之。

作为二年级住院医,不管基础的领导能力怎样,领导能力肯定在潜移默化中继续成长。
对于护士,技术员一色人等,二年级的权威性也不自觉地建立起来。这也是住院医培训
的层次性,毕竟,毕业生是医生,这个职业,要求的就是培养出领导,培养出“船长”。
正如一位前辈总是说的“美国医疗体系,就是船长负责制”。

再者,二年级的锻炼,不光是医疗管理上,领导才能上,还有就是同事同学间的微型关
系上。尤其第二年的同学间,交集很多,因为每个人对疾病的看法和管理方式不太一样
,又是半独立状态,于是就滋生出很多有趣的故事和场景。有很会踢皮球的同学,当他
们在ICU时,想办法不收病人到ICU,在病房时,想办法把病人塞到重症监护室。在社区
小医院,管床Attending大放羊的情况下,这样的故事此起彼伏,很有趣。也很让人看
清楚,将来希望不要和什么样的医生做同事了。

4) 其他
二年级,是完成几件锦上添花的小事情的好时机。比如,学术方面的,即使不打算申请
Fellowship,即使以往文章也不少,在住院医期间写两篇个案报道之类的,还是挺漂亮
的。毕竟写东西做总结本身是个有趣的经历,再者在找工作的简历上也挺好看,也和以
前的学术背景相互呼应。

还有,就是更多地和各个层面的同事主动打交道,随时给好的同事好的反馈,有问题的
及时把问题揪出来。建立更好的工作环境,当你的队友搞不定某人或某事时,在你的手
里,很顺畅地解决了,这也是成就。

再者,就是尝试不同的和不同病人打交道的方式,总结一些自己得心应手的方式。每次
有一年级的说,病人不配合,不让抽血,不吃药之类,我肯定要去问个究竟,如果不是
一年级的在偷懒,肯定有原因。不听医生的建议的,多少是因为医生工作没有到位或者
没有找到有效的方式。我有一个失败教训,也让我认清了我的工作最好方式是春风化雨
式,我尝试的批评式,雷霆式,通常效果不佳。这是一个四十多岁的男性,肝硬化腹水
,还有消化道出血,病了很久,已经很重了,却不珍惜所有人对他的帮助,要签AMA离
开医院,我就喝问他,“知道后果不知道,你即使有力气走出医院,你也可能死在路上
”。他留下了,接受输血,接受治疗。但他对我耿耿于怀。我知道,我是使用不好“批
评式”的,还是接着用我最擅长的耐心教导型比较适合。

总之,在我们这个小社区医院的,第二年的住院医,没有很多文书工作缠身,也不需要
追着护士,技术员去完成医嘱,也不用总是转着圈找会诊医生,还真的有时间和精力去
思考计划病人的诊断治疗,简单常见病,稍微把把关,就可以让一年级的去管理。复杂
的少见的疾病,还是很有意思去调理的。

现在,进入第三年了。重点培训就在门诊和各个亚科的选修。重点就在找一份合适的工
作,独立行医。非常多的期待。。。

记录下来这些小小的故事和感受,为各位还在努力考版,match的同道,散散心,加加
油。



2019-07-01 23:35:07

主题: 劳逸快乐刀客
好天气,天高云淡。上周与朋友单挑拉伤了大腿肌肉,今晚的USTA比赛也只好放弃了。趁没有带
教和工作,休闲放松一下——与老朋友又是球友、还是扛活儿的老雇主,对拉一会儿球,到荒疏了
几周的菜园子里除草施肥浇水扎架子忙活半天,出了一身大汗,劳了筋骨,舒缓疲劳,快快乐乐回
家。涂鸦一阙:

亦劳亦乐忙不休,甲子匹夫欲何求?
园里耕耘一刀客,敢笑陶翁不自由!

7/1/2019 于美国纽约 刀客聊斋



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