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名称: 美国医学教育博客
作者: USMedEdu
域名: blog.mitbbs.com/USMedEdu
站点: BBS 未名空间站

档案日期:20190201000000 ~ 20190301000000


2019-02-28 00:45:26

主题: 公益讲座报名
https://www.wjx.top/m/35006242.aspx?from=groupmessage&isappinstalled=0

感谢36位美国及加拿大华裔外科、内科、病理科、麻醉科、精神科、儿科和放射科医生、住院医
生/专科培训医生(Fellows)的热心参与和大力支持、感谢非凡医品集团的技术支持!
欢迎各位已被录取和广大有志成为美国/加拿大临床住院医生的中国医(学)生们届时参加网络讲
座电话会议。
4/6/2019,周六晚8-10:30(美东时间)



2019-02-25 20:26:47

主题: 实习医生奖
2018-19年度CMG培训老刀评奖:
实习医生奖:Wu,Qingqing, MD, PhD;
住院医生奖:Jia, Yue, MD, PhD;
代教医生奖:Li,Zujin, MD, PhD。
将于4/6/19,周六晚,网络老刀会讲座上正式颁发获奖证书和奖金。在此,老刀真诚地感谢三位医
生你们的辛勤付出和努力,祝贺你们继续努力,取得新的成就!
也希望看到更多的CMGs进入美国/加拿大住院医生培训,成为优秀的执业医师,有志者事竟成!
医者,仁心也!



2019-02-24 14:29:02

主题: 老刀会嘉宾
很高兴邀请了学弟、肿瘤外科王济平医生作为4/6/19老刀举办的“新住院医生如何顺利度过第一年/
暨第八届网络老刀会”讲座嘉宾!我与济平——淡如水的交情、浓如醇的理解——十年里让我难忘
的朋友/力刀

学弟济平是从哈佛的麻省总院完成肿瘤外科专科培训并在布列根-妇女医院(BWH)/ 丹纳-法伯癌
症中心(DFCC)任职肿瘤外科医生。与他相识不过三、四年,却相互有着那种所谓“心有灵犀”,
第一次在微信上相互接触,就立刻感受到他的真诚、热情、正直、勇气和才华。

在我刚刚从生活和工作中的被KO中爬起来,是他那一句“老刀,你办讲座,我给你站台!”给了我
从新起步和征战的勇气和能量。他和夫人及哈佛公共卫生学院的刘小乐教授一起创办的“长木转化
医学中国行” 项目给来哈佛进修或访问的国内专家领导和医护人员进行交流和讲座辅导,影响越来
越大已反馈回到国内;他每年至少7~8次回国讲学交流与合作、辛苦异常,有一次我打电话给他
咨询一个病例时,他刚下飞机正赶着要去医院看他的术后病人;他很谦虚但做事又极为严谨,而且
不耻下问很尊重我这个老大哥学长:为了一篇文章中某个病理名词,他会很晚打电话给我“请教”和
讨论——其实,他身边有许多出名的哈佛教授啊!他不仅学术业务上做的出众,而且爱好涉猎广
泛,对中国古典文学、古代医学历史及人物都有研究,并时常在正式发表的文章或微信公众号中的
短帖中论及,让人赞叹不已!他与我的同济医科大学的研究生学妹,也是出色的医学科研专家、著
名的NEJM杂志唯一的中国主编、清华大学生命科学院的肖瑞平教授又一起创办了《NEJM医学前
沿》中文版期刊,为国内医学同行尤其基层医生及生命科学科研人员及时了解国际医学前沿最新动
向和进展起到巨大的帮助作用。我与济平可谓“君子之交淡如水”,我每次到波士顿开会,都是住在
他那和我一样简朴的家里,我喜欢在他家里那种无拘无束客如归家的感觉,吃着他夫人做的家常便
饭,饭后一杯清茶或坐在沙发上天南海北闲聊、或独自一面慢品香茶一面浏览翻阅他书架上收藏的
大量中外古典艺术画册和作品,感受着他除外科医生职业之外的独特、与我相似和有共鸣的对文学
艺术的爱好和追求,并分享着彼此的理解和感悟。这些年来,我一直断断续续在写着我喜爱的一个
专题:“社会、艺术与医学”,而今天看到他创办的这样一份《外科艺术》(Art of Surgery:
http://mp.weixin.qq.com/s/sQFLklT8qNX_iivxcniDMA; 官网:http://aos.amegroups.com)真是
十分惊喜和感慨:极少有中国医生能有这样的专业之外的爱好和感悟,把一个古老而又高速现代化
进展的临床医学专业外科与人文艺术相连接!没有对自身专业的娴熟地掌握、对其起源、发展和现
况及未来的理解判断、对医学人文关怀的深刻认识和洞悉、对“医者仁心”的内涵的真正领悟,绝非
可为!
赞学弟济平的新创举!祝你创办的AOS成功发展和壮大!

2/7/2018 于美国纽约 刀客聊斋



2019-02-23 02:13:45

主题: 网老刀会
美国住院医生和Fellows们注意:
4/6/2019,周六晚8-10:30,如同往年match之后,老刀讲举办网络讲座。其中一项活
动,是给参加
过老刀辅导或见习/实习的住院/fellow有文章发表或会议论文宣读、张贴墙报的予以奖励
证书和
$500奖学金以资鼓励。希望各位住院医生/fellow把自己的文章或会议文摘提交给我,参
加第三届评
奖!



2019-02-10 22:32:42

主题: 怀念那热座上煎熬的时光——WU外科病理专科的“Hot Seat”(在美国行医之路-21)
医网情深:怀念那热座上煎熬的时光——WU外科病理专科的“Hot Seat”(在美国行医之路-21)

力刀

今年,是我在国内器官移植外科博士毕业去国他乡整整三十年。

一直在大学的环境科研、培训、成为美国病理医生、工作有20多年。但命运的捉弄离开大学的学
术环境有八年了,曾经很痛苦过,但时间的流逝让痛苦的伤口渐渐愈合,我也慢慢地适应了单打独
斗、私立行医的环境和生活。然而,时而夜深人静之际或参加学术会议听同行或熟人朋友讲座之
时,心底的深处,还会有一种莫名的遗憾和留恋……

说起来,最怀念和印象深刻的一段时光是在华盛顿大学(圣路易斯)做高级外科病理专科培训
(Advanced Surgical Pathology Fellowship)那一年,尤其是前后两个半年里各一个月的“热
座”(Hot Seat)魔鬼式强化训练的经历。那是令人几乎精疲力尽要崩溃的训练。由于种种原因,本
来实行外科病理的Hot Seat培训的单位就不多,而且越来越少,最终,就是我当初经历这样培训的
华盛顿大学也取消了这个项目。现今的住院医生和Fellows几乎已经不会再经历那样的痛苦培训
了。然而,经过这番炼狱般的训练,我至今感到非常珍贵、得到的收获受益非凡。值得回忆和介绍
给后一代们……

住院医生毕业,我申请并有幸被华盛顿大学病理系录取为期一年的高级外科病理专科培训fellow。
华大当年医学院全国排名第五、外科病理也是相当棒的一个单位,进入了它的Fellowship培训是非
常难得的机会。尤其是它的12个月里,有两个月的跟随两位著名病理主任学习会诊疑难病例,还
有就是今天要介绍的“Hot Seat”培训。

“Hot Seat”,顾名思义,就是那个位置不舒服,如同热锅一样让你坐在上面煎熬。前后半年各一个
月。这是它当年著名的外科病理主任、美国病理泰斗阿克曼医生(就是以他名字命名、美国病理医
生几乎人人案头必备的《阿克曼外科病理》专著)倡导、师承霍普金斯医院的严格培训传统。

我第一个月顺利轮转完冰冻切片培训,进入“Hot Seat”——一间小屋,一张桌子上放着显微镜、电
话和电脑、一个茶杯、一把椅子、紧挨着的背后的墙树立一个大书架,几乎就转不开身了。书架上
有几本工具书,但主要是用来堆放当天要审阅的全科(除妇产科病理外)的各专业病例片子!早上
七点进入小屋,在那把热座上坐下,背后的书架上、桌面上已经堆起的成摞的病理片子——开始一
天的hot seat煎熬。

作为Fellow, 是把你当作年轻低年资初步独立工作的医生(Junior Attending)来对待和训练的。你
要在尽快的时间内把当天给你的全系所有病例要快速浏览、给出初步诊断并输入到电脑——这个诊
断只显示和记录在本系医生导师的屏幕上并不对外显示,因为毕竟还不是最终诊断。你看完之后,
根据病理亚专业分别放置:胃肠、肝胆胰、泌尿、胸肺、头颈、骨和软组织、乳腺、器官移植、内
分泌、等等。有活检标本,也有大的外科手术切除后标本。9~10点钟以后,住院医生逐渐来取走
他她当天相应轮转专业的病例片子去与老师会面读片。

中午急匆匆吃完便餐,接着看片子。而午后开始,住院医生不断跑来,告诉fellow:“嗯,这个病
例,老师说诊断有误,应该是……;这个病例诊断不全面、或肿瘤分级、分期与老师有差
别……”。你就根据住院医生转达老师的意见把这个病例片子再快速阅读一遍,看看自己错在哪
里、思考为何会出错、诊断和鉴别诊断要点在哪里……。开始时,这是非常令人难堪沮丧的经历和
感觉,你会听着住院医生给你的转达、或负责某个病例的医生老师有时不耐烦甚至怒气冲冲打过来
训斥的电话而不断脸红,头上冒汗。

还不止住院医生或带教医生老师,有时候,主要是心脏和肺移植活检的紧急标本、临床移植科主任
会亲自带着一帮住院医生和他的fellows跑到病理系、要你亲自给他在显微镜下说明为何诊断一度、
二度急性排斥反应——如果是二度以上的急性排斥反应,他要立刻给患者抗排斥冲击治疗的,那可
不是儿戏的!而且,这种主任大碗儿脾气都大,对于刚开始轮转的fellows根本不放在眼里,口气冲
的或不屑的,让你感到非常难受……

一天下来,到下午6、7点起身离开那个热座时,几乎是精疲力竭、头晕脑胀、两眼昏花、几乎没
有任何胃口而且有想吐的感觉。第一周,真是每天如坐针毡、深深感受到那个“Hot Seat”的称呼真
是他奶奶的太贴切了,fellow坐在那里一天真是如同热锅上的蚂蚁一样在煎熬啊……

一天天、第二周、第三周过去,就这样,你慢慢地从许许多多犯过的错误中学习正确的思考、判断
和诊断鉴别诊断方法、提高诊断技术和鉴别能力。在老师和其他科室医生的疑问、不屑、训斥的口
吻中慢慢地承受而不再感到那样难过,开始适应这样的高强度工作压力。第四周结束时,几乎已开
始建立某种得心应手的感觉……。

当下半年再次轮转“热座”时,由于又再经历其他专科轮转、与主任一起的疑难病例会诊、经常见识
参加系里各种疑难病例讨论、经验和见识、诊断技能和信心的显著提高,再坐上Hot Seat已经开始
变得有很多信心、应对也开始快捷从容了。

这里,尤其要谈及的是,华盛顿大学外科病理Hot Seat训练时,鼓励fellows挑战带教医生老师。你
认为有不同意见、不认可老师的诊断、分级分期,你可以直接表示并坚持自己的诊断——当然,你
必须给出自己认为的理由和依据。住院医生会带着你的不同意见回去、或你直接电话与带教医生交
流讨论。如果不能达成共识,你可以请“第三者”会诊、甚至主任亲自会诊!而带教老师绝不会有任
何面子上过不去下不来、因此给你小鞋穿——这是主任一再强调的培训制度之一,就是锻炼Fellow
的独立思考精神和当机立断下诊断的能力!我非常感谢这种开明和特有的培训方式。我也真的曾三
次挑战某两个亚专业带教老师的诊断,给出自己的坚持理由和依据,最终得到两位老师的认可和同
意我的诊断。

当年录取我的主任,对我们fellows说:来这里培训,不是要你写文章做科研,你毕业后可以随意去
做,这一年的培训,就是要让你们经历这种高强度训练,提高诊断水平和建立信心,等你们毕业
时,有信心和能力在任何地方——大学医院也好、私立公司或医生集团也罢,不论多少病例的工作
负荷,你们都能胜任工作!这一年特有的培下来,尤其“Hot Seat”的经历,确实感受到他的教诲所
言不虚,受益匪浅。

看到现今带教的住院医生和fellows训练的强度,尤其看到国内病理医生的培训和质量,远远无法与
我们当年培训的强度、质量和工作负荷相比。总会感到遗憾,又深感自己的幸运。

“曾经沧海难为水”,那种热座如针毡、热锅上蚂蚁煎熬的日子,真是人生的一种宝贵经历和体验、
一份受益终生的财富……


2/10/2019 于美国纽约 刀客聊斋



2019-02-08 23:57:50

主题: 医网情深:简介美国临床肿瘤MDT——在美国行医之路(19)
医网情深:简介美国临床肿瘤MDT——在美国行医之路(19) 

力刀 

这是老刀在“非凡医疗”微信平台的一次关于介绍美国肿瘤临床MDT的随意闲聊讲座语音转化修改文
字版,供国内有关同行参考—— 

目前,国内一些大型医院、肿瘤专科医院开始实行MDT(Multi-disciplining tumor board),但大多
数中基层医院对其并不甚了解,即使有些单位也宣称自己也已开展MDT,但其实质内容和质量及
效益完全不是那回事。其实即使北上广那些头牌医院的所谓“MDT”与美国大中型医院或肿瘤中心的
MDT相比也有很大差别。 

刚才有一个医生问我关于美国肿瘤病人术后有没有的康复问题。这个问题挺好,其实,也就牵涉到
肿瘤病人的综合治疗。今天有空闲聊,根据自己在美国几个单位做住院医生、专科培训
(Fellowships)、以及毕业后临床工作的经历和体验以及回国讲学交流时的经历所见,给大家简
单介绍一下美国肿瘤临床MDT。我只是想借这个问题做一个切入点讲一下美国临床肿瘤的MDT。 

什么是MDT? 

前面讲了英文全名是“Multi-disciplining tumor board”。也就是多学科肿瘤病例讨论。在美国,当一
个肿瘤病人住进医院,尤其是中、晚期病人进入中等以上规模的大型医院、肿瘤医学中心,绝大多
数肿瘤病人由于病情复杂,所以他在进行治疗之前都要经过这个MDT,其内容非常广泛。我回国
讲学或者交流参加过某些大医院,可以说是国内最好的医院MDT,跟美国的有点儿类似,但是还
有很大的差别,顶多那就是一个主任带一帮人,比如内科主任、肿瘤科主任,或者外科主任,放射
科医生、病理科医生等,大家坐在一起讨论几个或十几个疑难病例,跟美国的有点儿类似,但这只
能是MDT的雏形吧! 

美国的MDT呢,要比这个更详细和丰富的多的多。一般来讲,MDT的构成肯定就是以肿瘤内科,
肿瘤外科,放疗科,影像同位素科,病理科为主。但多还有一些其他科室,比如护理部门负责人、
精神科、康复科、营养师、还有社会工作者(Social workers)——多数是心理学硕士或博士毕
业,公共卫生专业MPH学位、象社会事务协调员,有点儿这种意思在里头。 

一般来讲,MDT病例讨论跟国内开始也是一样:总是有一个住院医生或直接管床医生宣读介绍病
例,包括病人主诉、病史、体检及有关化验检查资料。然后放射科会给出影像诊断和鉴别诊断的可
能的病变性质及判断恶性占位病变的临床分期也就是Staging。然后,大家就开始根据临床病史症
状、体征、体检化验资料,影像诊断讨论这是个什么情况,一般来说,许多时候病人到达这种中型
或者大型医院的时候,他也都做了病理活检或者细针穿刺细胞学检查,有一些病理资料,那么病理
医生或是展示病理报告、甚至现场展示幻灯片或显微镜下图像投影,病理医生给出组织学诊断意见
——良恶性、恶性程度。如果活检或细胞学可以确定诊断的话,那么下一步就讨论治疗方案。 

如果这个现有的病理诊断,并不能给出精确的诊断,只能提出可能的方向,那么这时候大家要讨决
定下一步是否做一个开放活检?或者是局部切除?甚至是直接完整切除,比如说肝或肺叶的局部楔
状切除、段或叶切除、肾脏肿瘤的话,做一侧根治肾切除,或者是部分肾切除?消化道食道、胃、
直结肠癌做粘膜下切除?那么为什么呢?这主要考虑尽可能减小组织创伤和病人的机体损伤,而且
取得大部分或完整的组织材料有治疗意义;第二,这个取得的肿瘤大部或完整组织可以进行外科病
理检查和精确确定诊断及肿瘤临床分期。同时呢,足够的组织要做进一步的分子诊断,以便术后进
行化疗和或放疗,使得外科、内科及放疗医师大家取得共识的综合治疗方案。 

假如说这个病人已经做过了这些东西,他已有一个完整的病理报告,那么这个病理报告呢,在这点
上,我又要谈到中美之间的病理报告的差别了——国内的病理报告大多就给个病名儿,顶多还说一
个肿瘤分化高分化低了不得了,绝大多数的病例报告都是这样的,包括省一级的肿瘤医院或者是省
级综合医院,跟美国的报告还是有很大差距。美国临床肿瘤病理完整的报告往往两三页甚至更多,
要给出肿瘤名称、病理分级(地、中、高度恶性分化)、分期,就是我们常看到的TNM分期,其
包括肿瘤多大或浸润蔓延深度(T)、淋巴结多少及有没有转移或转移融合(N)、以及病理确诊
的远处组织器官转移(M)。那么临床医生根据患者这份病理报告立刻就知道这个病人是临床早期
(1期)、中期(2或3a)、晚期(3b和4期),而根据目前全世界大多国家通行采用的NCCN治疗
指南采取相应的治疗方案了。临床一和二期往往手术,三期多是先化疗加放疗,如果肿瘤有反应缩
小,可能降低临床分期从而得以手术;而四期则只有化疗和放疗。 

那么,当一个病人出一个交界性的情况下,比如说二期和三期之间,或者是2B3A,这个时候呢,
是先手术还是先化疗,放疗,让肿瘤缩小,然后再手术,这个时候就会出现一些讨论甚至争论。那
么外科医生提出外科医生的意见,肿瘤科提出肿瘤科的意见,然后结合影像,大家共同讨论选择最
合适的治疗方案,因为这个时候。大家都要从自己的专业的角度来考虑,但是呢,也要考虑别人这
个专业方向提出的这个意见,这个时候那就是各显其能进行讨论。毕竟,指南是针对大多数患者的
共性而制定的,而临床上每个病人情况都可以不同或有自身特点而需要灵活调整方案,不可能一成
不变的僵化教条。 

总之MDT的目的就是多学科专业人员集思广益共同参与给病人找到一个最恰当的治疗方案。因为
医学毕竟并不是象数学物理一加一等于二的那样精确的科学,而是包含许多经验和艺术性的学科、
甚至有许多模糊的、灰色地带的东西。而且还有患者精神状态、社会、经济及家庭、宗教和民俗等
因素的影响。尤其在灰色地带的时候经过这样的讨论最后会得出一个大家共识的一致性的治疗意
见,那么一旦确定了治疗方案,这个病人归属外科先手术,后化疗放疗,或先放疗化疗,那就是找
内科去了,不存在国内医院许多时候你争我夺抢病人的情况。我在国内讲学之时就亲眼看见老公科
室主任为了病人归属哪个科而争吵不休的情况。也时常听到同事和来美国会诊的患者谈及治疗过程
中这类情况,争得一塌糊涂都是为了本科室的经济利益,而非患者的利益。在美国则基本不存在这
个问题。 

不仅是一个治疗,治疗完了以后,这个病人的随访,包括康复,刚才有医生就问肿瘤术后有没有康
复,绝对有。很多肿瘤病人术后存在各种各样的问题,你胃全切、结肠或全小肠切除、骨肉瘤截肢
残缺需术后安装假肢等、等等,这些都有很多的术后不同并发症的问题,需要康复,那么康复科、
营养科也要介入的。内分泌肿瘤术后内分泌失调,那么内分泌专科医生也要介入,这些都是术前术
后围手术期需要考虑的问题,也是MDT讨论的话题。 不仅是要单纯考虑肿瘤患者治疗,还要考虑
这个病人的身心健康或精神状态的问题,甚至这个病人是个四期肿瘤已恶异质临近终末了,很快数
月甚至更短时间内就走向死亡,那么这个时候病人他会有需要麻醉镇痛、各种各样的心理问题、或
者是安排他到临终关怀医院(Hospice),那这些问题怎么办?这个时候就需要精神科医生,以及社
会工作人员(Social worker)来承担这个责任以减轻临床医生的这些责任,不可能让内外科医生去
处理这些问题。 

如果患者出现了财政及医疗保险的问题,也是Social worker负责处理解决,在这点上。国内医院管
理层也是极为欠缺的,很多事儿简直是没法说,常听说病人欠款跑了,手术或管床医生,科室护士
们来从自己兜里掏钱补。这在国外简直就是不可思议的荒唐事儿,美国的医生就是从治疗角度考虑
怎么样是最好的方法,来给病人取得最好的这个疗效,至于她有没有钱,他的保险公司能付多少、
不是医生需要关心费神的,这些是Social worker、医院财务科室去处理的。包括这个病人出院后需
要上门服务,比如说结肠直肠癌术后经常需要护理胃肠道造瘘口及粪袋、或者锁骨下静脉留置的输
液管道定期护理、不愈伤口护理啊等等,这些事儿都需要安排随访护士、一些理疗师来做的。病人
需要定期到门诊或者是到特定指定的一些诊所做化验、血液透析的接送安排等等,所有这些东西都
是由专门的一些专业人员来负责,临床医生不会再费心这类事物。 

另外,很重要的一点是通过这样的多学科MDT,各专业人员之间的相互了解和信息分享、最新专
业进展交流和取长补短,也有助于同行之间的相互理解和信任、大家共同提高的过程。 总体而
言,美国临床的一个MDT往往包括了这个病人从进医院开始的诊断,治疗,预后判断,随访,以
及康复,甚至到他的临终关怀,等等都要考虑到,都要有人来具体的负责,这才是一个完整的、人
性化的MDT。国内现在完全没有这样一套完好最好的常规化制度。 

啰啰嗦嗦说这些,是给国内医生提供一些参考和借鉴。不仅仅是各级医院的医生,因为我理解这个
非凡医疗群的今后发展方向是给走出体制的临床医生提供一个实践和相互合作平台,那么你们各个
专业专科医生走出公有制体制自己开业,或者组成一个医生集团相互合作抱团儿取暖,了解一些美
国临床这些有益可借鉴的地方,你就可能会采取最合适的方式给病人提供最好的专业服务。

做到医疗一切以病人为中心,这是我们为医之道! 

希望我谈的这些对国内同行多少有所裨益。 

2/8/2019 于纽约 刀客聊斋



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