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档案日期:20141201000000 ~ 20150101000000


2014-12-31 23:38:51

主题: 不可小视的结肠息肉
不可小视的结肠息肉
2014-10-30 医学界消化频道

作者:王德荣  来源:医学界消化频道

近年来,由于人们饮食习惯等生活方式的改变,大肠癌
发病率逐年增高,其发病年龄也呈现出明显的年轻化趋
势。国内外大量研究表明,80%以上的大肠癌与肠息肉
有直接关联。尽管肠息肉是一种良性疾病,但已被公认
为是一种重要的癌前病变。

大肠息肉是指肠腔内黏膜表面的隆起病变,可以单发,
也可多发。大多见于直肠和乙状结肠。大肠息肉是临床
常见病和多发病,其发病率随年龄增长而逐渐增高,而
且也具有一定的恶变倾向,恶变率大概是为10%。



大肠息肉只是一个统称,主要分为肿瘤性和非肿瘤性两
种。非肿瘤性息肉中有错构瘤性息肉、炎症性息肉、增
生性息肉等。肿瘤性息肉即腺瘤。腺瘤根据病理组织学
结构可分成三种类型即管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合型
腺瘤。临床中最常见的为腺瘤,其次是增生性息肉。腺
瘤性息肉经多年演变,其中一部分会癌变。

临床表现方面:

较小的息肉一般无症状,待发展致较大时会出现腹痛、
腹泻、大便习惯和性状改变、大便潜血、鲜血便等症
状。幼年性息肉往往自然脱落并出现便血,较大的息肉
可引起肠重叠或在肛门外露出。对于健康人群来说,发
现肠息肉最直接的方法是观察粪便情况。肠息肉最常见
的症状是便血。出血多发生于排便之后,呈鲜红色,且
不与粪便相混。有时粪便中有多量黏液,或在圆柱形的
粪块上有一条凹陷。建议中老年人每天都要观察大便有
无血样物,注意大便的次数,一旦有出血或大便习惯改
变千万不要随意用痔疮来解释,应经过医生的正规检查
才能做出正确诊断。

结肠息肉高危人群

包括家族成员中有结肠癌或结肠息肉;家族性腺瘤性息
肉病;长期生活在息肉多发地区;长期摄入高脂肪、高
动物蛋白、低纤维素饮食;年龄大于50岁者;有肝硬
化、乳腺癌、肠癌、子宫内膜癌、输尿管和肾盂癌等相
关疾病者。

肠息肉和肠癌关系特别密切。肠癌高发,肠息肉也是高
发的,比如说在美国肠息肉和肠癌都是高发的,非洲国
家有可能是肠息肉和肠癌是低发的,但是非洲国家的移
民,移民到欧洲国家之后,下一代肠息肉发病就有逐年
增高的趋势。从年龄分布来讲,肠息肉比肠癌早发十年
左右,结肠息肉病的患者,肠息肉的发病率比肠癌早发
10—20年,这一时间间隙就是是息肉逐渐演变成癌的过
程。40岁以后结肠息肉和肠癌均有高发的趋势。通常随
着年龄的增加,肠黏膜发生息肉的几率明显增加,息肉
的数量也会增多,70岁以上的老人约有50%会发生肠息
肉,而约10%的息肉会癌变,最后演变成大肠癌。

结肠腺瘤是大肠的良性上皮肿瘤。伴随着腺瘤性息肉体
积的逐渐增大,结肠息肉癌变率也随之增加,总癌变率
为10~20%。广基息肉比有蒂息肉易于癌变;生长在高
位息肉要比在直肠内的息肉易恶变。从病理组织学分
析,管状腺瘤癌变率较低,占5%,混合型腺瘤癌变率
为20%,而绒毛状腺瘤癌变率可达50%以上。无蒂息肉
癌变潜力明显大于有蒂息肉,故息肉一经发现,即是小
腺瘤,也应及时切除。

预防

临床研究显示,只有20%的肠息肉与遗传因素有关,多
数肠息肉的发生还是与饮食不当关系密切。肠息肉中癌
变率最高的腺瘤发病率和饮食中脂肪摄入有一定的关
系,特别是当脂肪摄入超过总热量的40%,可导致肝脏
合成胆固醇和胆汁的增加,从而导致这两者在结肠肠腔
和粪便中的含量升高,从而促进腺瘤的生成。

因此要预防肠息肉减少腺瘤发生,就要拥有健康的饮食
习惯和生活方式。一般认为宜低脂肪、高纤维素饮食,
注意补充维生素和矿物质,可适当吃些燕麦、小麦麸皮
及麦麸,这类食品对肠道的保护作用在于其本身被细菌
酵解后能产生抗癌的酸性环境或丁酸、短链脂肪酸等抗
癌物质,能有效预防腺瘤癌变,同时这类食品还能增加
粪便的量、减少致癌物质浓度、减少粪便在肠内滞留时
间,能净化肠道环境以预防肠息肉发生。目前研究还表
明补充钙、叶酸、植酸和蛋白酶抑制素也有利于预防肠
息肉,其中叶酸可保护肠粘膜抵抗癌变,每天吃适量的
菠菜等绿叶蔬菜就可吸收足够叶酸。豆制品如豆腐、豆
浆等含蛋白酶抑制素和植酸,可经常食用。

治疗

目前治疗结肠息肉的方法较多,临床上多采用内镜下微
创切除,病人可免除受开刀之苦。内镜下进行息肉切除
对身体损伤小、痛苦少,对年老体弱或婴幼儿尤其适
合,因此该方法现已广泛普及。内镜切除治疗后的患者
其大肠癌的发病率约降低70%至90%。

内镜医生一般根据肠息肉的大小、形状和性质及数量来
确定治疗方案。通常炎症性息肉无须特殊处理,每隔1
至2年做一次肠镜随访即可。小的腺瘤性息肉,可通过
肠镜下电凝方法直接切除,较大的息肉也可在肠镜下先
用金属钛夹或尼龙线结扎根部,然后用电凝切除。另外
一些多发的复杂息肉则仍需开腹手术切除。近年来随着
电子内镜更新换代,内镜治疗的配件不断完善,目前国
内利用肠镜治疗肠息肉及早期肠癌的诊治水平已达到国
际先进水平,钛夹止血,钛夹定位及尼龙圈套扎,黏膜
切除术及氩气刀凝固术等国际新技术都已经被熟练应用
于肠息肉的临床治疗,这些新技术已能使95%以上的肠
息肉病人进行内镜下切除治疗。

但仍需提醒内镜下切除术后的肠息肉患者,在术后10天
内应注意多摄入流质和半流质饮食,避免食用生冷辛辣
和过硬的食物,避免剧烈活动,以防息肉切除残端发生
穿孔及出血,若出现腹痛、便血等情况,应及时告知医
生。此外结肠息肉具有易复发的特性,因此息肉切除后
并不等于解除了癌变警报,患者仍需接受结肠镜随访筛
查。建议患者术后3个月至半年一定要按照医生要求进
行肠镜复查。



2014-12-31 17:44:39

主题: Mg0835021: step 1/2 ck 考经
发信人: Mg0835021 (Yuanzhi), 信区: MedicalCareer
标  题: Mg0835021: step 1/2 ck 考经
关键字: ck
发信站: BBS 未名空间站 (Mon Dec 29 17:32:34 2014, 美东)

在麦地潜水很多,学到了非常多的有用的东西。
今天来汇报一下。
我前几天去考ck,准备了6个月左右,全职,但是经常走神,呵呵。
看了MTB2 和MTB3的外妇儿急。有时参考step1 FA
题库只做了UW。
模考 用了usim和nbme4和7

7点进,4点出

考试感觉时间紧,长题干的题多,基本上没时间回头看。考了3道abstract,有时间
看就能做,不难,没有UW上的难。

做题基本上是跟着感觉走,感觉就来自平时做UW时的思考。

我做UW有2遍,第一遍看得比较细,体会是多注意常见病和情况紧急急需处理的情况。
看题要注意年龄,起病缓急,症状轻重等。很多疾病与年龄段相关,尤其像儿科。
还有体会是既往史在年龄大的人来说都差不多,像高血压,糖尿病,COPD等,可以眼
睛快速秒过,心中对这些常见病的并发症,像动脉粥样硬化,心脏病,肾脏病有数,
在考试时可以帮助快点读题。

我比较喜欢动笔抄UW的题目和解释,感觉帮助集中注意力和整理思路,但是手就受累
了。

还有看MTB3后面的和NBME绝对HY,考试时遇到不少类似的题。我也遇到一些没看到过
的题,但是不多,猜猜即可。UW够用了,如果目标是260以上要多看其他题库和书,否
则不必了。

step1 我考了>260,考经没什么特殊的,都是借鉴前人的经验,多花点时间就好,我
用了很多MNEMONICS帮助记忆,有麦地上Jeff的,还有一些bug—usmle,还有网上老
美的。

感觉很欢乐,且记得久。

谢谢大家读帖,祝大家都能心想事成!

--

发信人: tangpusa (4cure), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: step2 ck出分前考经
发信站: BBS 未名空间站 (Tue Dec 30 10:13:32 2014, 美东)


感谢你的分享考试经历,恭喜你, 一定又是一个高分啦!

Yuanzhi同学,你好!

“在麦地潜水很多”, 现在是应该回报麦地的时候了,你看版上那么多同学,前辈,都
踊跃奉献,互相帮助, 你考那么好, 同学们都盼望你能把Step1 和2CK 的经验传授
一下。 

把你的背景,YOG,准备过程,体会,心得都给大家分享一下,好不好?

今天我酬谢你双倍的包子,(可是从我的私房钱里出的哦),为你下面的一份考经,提
前支付。

如果你很忙没时间码字,我帮你联系同学,你口述就好了。 
这样行不行?

tangpusa


--
※ 修改:·tangpusa 於 Dec 30 12:32:27 2014 修改本文·[FROM: 130.]


谢谢版主。

我之所以没有写STEP1的考经,是因为实在是不好意思开口,因为生孩子养孩子及自己
惰性战线拉的太长。

背景是七年制,按照ECFMG五年本科算毕业有8年了。现在是家庭主妇。

我是看了kaplan note 除了微生物的其他所有,听了DVD讲课。
微生物是microbiology made ridiculously simple然后我看了Robbins & Cotran 
Pathologic Basis of Disease,对此我感受是浪费时间但收益颇多。后面的RAPID 
REVIEW PATHOLOGY我没来得及看。只挑着看了一点。Dr Goljan的mp3我早期也听
了。

FA是必备。我是看了有三遍吧,但是完全记住个人觉得那是神才能达到的境界。
后面UW, KAPLAN qbank的解剖。nbme,CD。做了错题集,反复看看。其实很多朋友
的考经对step1 的分析已经是很透彻了。我就不板门弄斧了。

我个人经验是不熟悉的知识点都google一下,然后在image google一下,理解记忆很
重要。还有准备后期要多思考,总结。

关于考试中的郁闷,焦虑,痛苦,本人因为准备的久所以深有感触。多与朋友家人沟
通是关键,偶尔放纵一下休息一下也是非常必要的。

还有如果step1考试前晚没睡好也不用担心,我就是一夜基本没睡着,结果也还好。但
step2 ck就不行了,在此推荐trazodone,我的PCP给我开了一点,考前试了3天没有
副作用,考试前夜睡得不错。

还有给大家推荐个好东东,最近听一个备考的朋友说的很不错:
Illustrated Pharmacology Memory Cards: PharMnemonics Cards – February 
16, 2007 by Howard Shen。

再次谢谢版主的包子!



2014-12-31 10:00:58

主题: 大龄CMG,唯一一个面试,问题如何回答/讨论
题: 惟一IV, 但是interview schedule sheet上的问题不会
回答。
发信站: BBS 未名空间站 (Mon Dec 29 15:30:48 2014, 
美东)

大龄CMG,惟一一个interview。是一个FM/psych 
combine的program。schedule sheet 
上问 Do you have any specific interests within Family 
Medicine or Psychiatry?
这个是问我对于FM an Psych更偏向哪一个呢,还是只
是问某个学科内哪方面更感兴趣?
我可以问问他们比如psychotherapy方面的内容吗?或
者research方面的内容?
谢谢!

--
※ 修改:·oldMD 於 Dec 29 15:31:17 2014 修改本文
·[FROM: 71.]
※ 来源:·WWW 未名空间站 网址:mitbbs.com 移动:在
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发信人: jjc (dogcat), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 惟一IV, 但是interview schedule sheet上的问
题不会回答。
发信站: BBS 未名空间站 (Mon Dec 29 21:34:18 2014, 
美东)

我觉得是问你在临床方面的兴趣, 除非你有强大的科研
背景, PD招住院医是用来干活
的。FM/psych combine的program 一般会喜欢
candidate 谈 intergraded care or 
community/public psychiatry。 在这些领域里, 内科
和精神科的交叉很多。 虽然很
多FM/psych combine的后来都做psych, 但是你可以
说family medicine 的training可
以如何让你更好地服务病人。 你可以挑某个病种在某个
特定人群,比如mood disorder
in immigrant。一旦你交了答案,一定要做research, 面
试时如有问到, 你就可以谈
。 预备1分钟答案和5分钟答案。 

祝好运!
【 在 oldMD (oldMD) 的大作中提到: 】
: 大龄CMG,惟一一个interview。是一个FM/psych 
combine的program。schedule 
sheet 
: 上问 Do you have any specific interests within Family 
Medicine or 
Psychiatry?
: 这个是问我对于FM an Psych更偏向哪一个呢,还是
只是问某个学科内哪方面更感兴
趣?
: 我可以问问他们比如psychotherapy方面的内容吗?或
者research方面的内容?
: 谢谢!


--
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发信人: content (小笼包), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 惟一IV, 但是interview schedule sheet上的问
题不会回答。
发信站: BBS 未名空间站 (Tue Dec 30 13:16:13 2014, 
美东)

我被问道过这个问题!所以谈一下自己的浅见:

1.想想人家为什么给你这个iv?你有什么和别人与众不
同的地方?实际上知道这个问题
的答案很重要。
2.他们的资源,那里有那些faculty和你以前的研究(我
认为这是很多program选中国人
的原因,但是根据自己情况调整,我只是举个例子)或
者兴趣有交集。

这两点非常非常重要。因为知己知彼,他们想招你/对
你感兴趣,一定有他们的理由。
如果你的特长和他们的要求是契合的,那你就中
了!!!

然后就像楼上说的那样,他们那里有优势的地方,自己
研究一下,面试的时候说出自己
选那里的一二三(这个问题一般psych会问到),再说
明一下自己为什么特别适合这个
位置是不二人选。

不要凭空觉得自己对什么感兴趣就写什么。人不会生活
在真空里,你的过去奠定了你的
今天也某种程度上决定了你的将来,至少面试官会这样
认为。
--
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发信人: content (小笼包), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 惟一IV, 但是interview schedule sheet上的问
题不会回答。
发信站: BBS 未名空间站 (Tue Dec 30 13:18:22 2014, 
美东)

还有要学会主动出击:如果你发现某个教授和你的兴趣
相关,可以要求和他/她见面,
当然这个一定要做好充分的研究,知道你有什么可以
谈,发现common ground很重要。
这个人,如果你能够聊得来,幸运的话,会有加分。
--
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发信人: oldMD (oldMD), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 惟一IV, 但是interview schedule sheet上的问
题不会回答。
发信站: BBS 未名空间站 (Tue Dec 30 16:40:20 2014, 
美东)

谢谢经验建议。收益匪浅!

【 在 content (小笼包) 的大作中提到: 】
: 我被问道过这个问题!所以谈一下自己的浅见:
: 1.想想人家为什么给你这个iv?你有什么和别人与众不
同的地方?实际上知道这个问题
: 的答案很重要。
: 2.他们的资源,那里有那些faculty和你以前的研究
(我认为这是很多program选中国人
: 的原因,但是根据自己情况调整,我只是举个例子)
或者兴趣有交集。
: 这两点非常非常重要。因为知己知彼,他们想招你/
对你感兴趣,一定有他们的理由。
: 如果你的特长和他们的要求是契合的,那你就中
了!!!
: 然后就像楼上说的那样,他们那里有优势的地方,自
己研究一下,面试的时候说出自己
: 选那里的一二三(这个问题一般psych会问到),再说
明一下自己为什么特别适合这个
: 位置是不二人选。
: ...................



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发信人: oldMD (oldMD), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 惟一IV, 但是interview schedule sheet上的问
题不会回答。
发信站: BBS 未名空间站 (Tue Dec 30 18:12:22 2014, 
美东)

非常感谢,请看私信。

【 在 jjc (dogcat) 的大作中提到: 】
: 我觉得是问你在临床方面的兴趣, 除非你有强大的科
研背景, PD招住院医是用来干活
: 的。FM/psych combine的program 一般会喜欢
candidate 谈 intergraded care or 
: community/public psychiatry。 在这些领域里, 内科
和精神科的交叉很多。 虽然很
: 多FM/psych combine的后来都做psych, 但是你可以
说family medicine 的training可
: 以如何让你更好地服务病人。 你可以挑某个病种在某
个特定人群,比如mood 
disorder
:  in immigrant。一旦你交了答案,一定要做research, 
面试时如有问到, 你就可以谈
: 。 预备1分钟答案和5分钟答案。 
: 祝好运!
: sheet 
: Psychiatry?
: ...................



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发信人: USMedEdu (US_CMGs), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 惟一IV, 但是interview schedule sheet上的问
题不会回答。
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Dec 31 09:47:43 2014, 
美东)

赞楼上几位的回答,非常到位。

这都属于open question, 没有固或标准定答案的问题,
但是,又是极为关键的问题,
一来,PD通过你的回答考察你的理解交流能力,二
来,了解你的以往临床素质或对这个
方向的理解程度,三来,看看你的回答与他期望的或至
少不逆向他的期望符合程度。

所以,回答的好,很可能得到欣赏而被录取,而相反就
可能录取希望渺茫,甚至连再进
一步问你的兴致都没了立刻出局。。。。。

--
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发信人: USMedEdu (US_CMGs), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 惟一IV, 但是interview schedule sheet上的问
题不会回答。
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Dec 31 09:56:00 2014, 
美东)

不妨试着找相应的专业医生去看看,OB,了解一下这
个专业的具体情况。

这种专业按说一遍很难给大龄脱离临床久远的,你得到
了,而且唯一一个,就必须尽
120%的努力去对待它。记得有一年,一个大龄CMG也
是唯一一个面试,出了医院门第一
时间短信告诉我,被prematch.后来还有好几个这样的
例子,包括前版主。。。。。

知己知彼。。。。。。

什么都不清楚,那只有可能打败仗。



2014-12-31 09:28:46

主题: 院长日记:多数“移动医疗”APP是“意淫”
院长日记 之  多数“移动医疗”APP是“意淫”
2014-12-31 段涛 段涛大夫

院长日记  之  多数“移动医疗”APP是“意淫”
 
2014年最后一篇文章不谈医改,不谈姜文的“一步之
遥”,不谈性学专家李银河,只献给炒得热火朝天的移
动医疗APP。

移动医疗APP靠谱吗?
疾病的发生机制很复杂,诊断起来并不如大家想像中的
容易,从全世界来看,疾病误诊率在20%-30%,这还
是去看医生,做身体检查,做化验和影像学检查后得到
的成绩,你说网上问诊靠不靠谱?所以,当前一段时间
马云说互联网会让医生失业时,多数医生都是一笑了
之。
移动医疗APP的价值究竟在哪里?让我们先看看患者就
诊的痛点:服务体验,医疗价格,医生效率,医生的技
术,安全与质量。移动医疗不是万能的神器,它可以提
高医生和医院的效率,改善服务体验,但是无法改变医
疗价格,无法提高医生的技术,可能会在一定成都上帮
助改善安全与质量。
其实部分去医院看病的人是不需要去医院“看病”的,通
过网上“看医生”就可以了,移动医疗APP的网上问诊是
解决这部分人“看医生”的需求的,但它无法解决真正需
要去医院“看病”的需求。网上纯文字,聊天式的移动诊
疗只不过是类似网上流行的“暧昧”聊天,解决的是“意
淫”而已。要想解决“真正”的问题,必须是
F2F(Face2Face)或B2B(Body2Body),解决内心
和身体的肿胀(@冯唐的专用词)是如此,看病也是如
此。

移动医疗O2O是“意淫医院”,“手淫资本”
最近移动医疗很火,连一些大家并不看好,挣扎多年没
有起色的公司都拿了风投的A轮甚至B轮,很多新公司
也纷纷成立。但是VC们感兴趣的并不仅仅是Online,谁
都知道多数移动医疗Online赚的只是吆喝,如何把
Information Flow(信息流)或Data Flow(数据流)转
变为Cash Flow(现金流)是个很大的难题,做Online
到Offline的O2O闭环才是多数VC的最爱。这不,许多拿
了钱的移动互联网公司也在计划开诊所,开医院了。
理想很丰满,现实很骨感,Online的移动医疗公司是不
落地的“空军”,Offline的医院才是真刀实枪的“陆军”,
在医疗行业,离开Online是可以的,离开Offline是不行
的。在我这个Offline混了二十多年的,比较土的“陆
军”看来,很多时髦的“空军”出身的人做移动医疗O2O
是“意淫医院”,“手淫资本”,到最后很可能会落得个
和“红楼梦”中贾瑞一样的下场。理论上讲,要想做到真
正的O2O闭环的话,Offline(医院)去做Online更容
易,Online(网络公司)去做Offline(医院)就困难多
了,但是Offline(医院)天生缺乏Online(网络公司)
的创新基因和创新机制,想做成真正的O2O也很困难。
最好的选择是资本做媒人,Online(网络公司)和
Offline(医院)结合,杂交优势才能显现出来。
做APP6-12个月就可以了,做中等以上规模的医院从规
划到开张平均要3年,运气好的2年左右就可以了,运气
差的有时候甚至需要5年(取决于很多不确定因素)。
1000张以上床位的平价三甲公立医院从开张到床位住满
平均需要3-4年左右,受欢迎的500张左右床位的三甲公
立专科医院需要的时间会短一些,大约需要2-3年,在
竞争激烈的地方,三甲公立综合医院平均要花4-5年左
右,甚至更长的时间才能住满。至于没有品牌,没有大
牌医生,收费又又远远高于三甲公立医院的中等规模以
上的私立医院,何时能够住满,不用请教体育老师,自
己算一算你就知道了。
Innovation Matters  创新,还是创新
不要以为移动互联网就是创新,移动互联网仅仅是工具
而已,如果不去践行真正的移动互联网精神,在风口飞
起来的猪依然是一头猪而已。一个行业颠覆性的创新往
往不会来自于行业本身,不会来自于行业的主流,而是
来自于边缘,更多更大的创新可能会来自于外来的搅局
者,例如马云。

马云说对了:未来移动互联网的创新会让不少医生失
业,但是真正的好医生不会失业,失业的是那些只会开
药的可有可无的医生,TA们本来就会被淘汰,马云只是
加速了TA们的死亡而已。

马云说错了:死掉了无关痛痒的开药医生,我们需要更
多的真正的医生,没有马云医生不会死,没有医生很多
人会死。

其实拿了钱的移动医疗APP们也都明白VC“七年之痒”的
道理,现在大家蜂拥而上,看上去很热闹,其实竞争很
残酷,谁能真正能吸引到PPH(别理解错了,不是说我
的老本行“产后出血”的PPH,我说的是:Patient患者,
Physician医生,Hospital医院),谁才能笑到最后去
IPO。遗憾的是,多数人熬不到这一天,3-5年后,现在
多数的移动医疗APP都会不见了。VC们才不在乎谁的死
活,只要他们投的几十个移动医疗APP中能有一个做大
IPO,他们就可以赚得盆满钵满了。但是,只有这种不
计后果的一哄而上和前赴后继才有可能会杀出一个医疗
界的“阿里巴巴”。

好的移动医疗APP要足够Sexy,要让人觉得:眼前一
亮、看了想上、上了还想上(嗨,别想歪了!),只有
这样才能够抓住PPH。

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2014-12-30 19:40:57

主题: 美国癌症协会(ACS)公布防癌指南
美国癌症协会(ACS)公布防癌指南
2014-12-28 健康指南 医殇

美国癌症协会(ACS)每5年要发布一期关于饮食、营养和
体育运动与癌症预防之间关系的报告,作为对大众的科
学知识普及、各卫生健康机构和社区团体之间的交流和
有关政策方针制定的指南.现摘要公布2010年ACS防癌
指南.
  
1.乳腺癌:美国妇女最多见的肿瘤,为妇女第二大死亡
原因的癌症,仅次于肺癌。绝经后妇女体重超重,则患
乳腺癌的风险显著增加。这与过多脂肪导致血内雌激素
水平过高有关。过多饮酒并叶酸摄入不足也会增加乳腺
癌发生的风险。体育锻炼可降低这一风险。
 
2.结、直肠癌:在美国因癌症死亡总人数中居于第2
位。肥胖与其有直接关系,男性尤其显著。大量摄入蔬
菜水果和含粗纤维谷物,减少红肉及加工肉类食品的摄
入,适当摄入维生素D和钙,同时加强日常的体育锻炼
可以降低其发生的风险。另外,定期筛检、及时发现和
切除肠道腺瘤(癌前病变)也至关重要。
 
3.肺癌:美国因癌症死亡的第一大因素。超过85%的患
者发病与烟草有关。戒烟和大量摄入蔬菜水果有助于降
低其发生。但要注意:过量食用含胡萝卜素和维生素A
的保健食品反而会使吸烟者的肺癌发生危险系数升高。
 
4.子宫内膜癌:美国妇女癌症发病率中居第4位。子宫
内膜癌与雌激素水平有关。通过大量运动,增加蔬菜、
水果、粗纤维食品及豆类的摄入,保持健康体重均可降
低其发生的可能性。
 
5.肾癌:占男性癌症发病及死亡的3%、女性的2%。直
接相关因素有肥胖和吸烟。因此,戒烟及保持健康体重
尤为重要。
 
6.胰腺癌:美国癌症死亡原因的第4位。吸烟、2型糖尿
病、过多食用红肉及体育运动不足与其极为相关。
 
7.上呼吸道和消化道癌症:酗酒、吸烟显著增加口腔
癌、咽喉癌和食管癌的可能。饮食过热导致食道灼伤,
可引发食管的慢性炎症最终恶化为食管癌。改变不良饮
食习惯,戒烟酒,减轻体重和多食新鲜蔬菜及水果有利
于降低其发生的风险。
 
8.前列腺癌:美国男性中最常见的癌症。多食用西红
柿、菜花、豆类及鱼肉有助于降低其发生风险。维生素
E和硒及相应辅助保健食品的保护作用目前尚无确定结
论。过多钙摄入则与高度恶性前列腺癌有关,故不提倡
摄入过量钙或补充过量钙片。另外,统计发现超重和肥
胖的前列腺癌患者治疗效果不佳。
 
9.胃癌:为全球第4位常见癌症和死亡率第二的癌症。
胃癌的发生主要由于过多摄入腌制食品和胃幽门螺旋菌
感染而导致慢性胃炎和胃溃疡所致。
 
  10.膀胱癌:与吸烟和某些化工物质有关。资料显
示大量食用蔬菜水果、大量饮水有助于降低其发生危
险。
  同时,卵巢癌以及其他恶性肿瘤如脑瘤、淋巴瘤和
白血病等,目前尚未发现与营养、饮食、体重有显著相
关性。
  
食品、辅助营养品与癌症的关系
 
  1.酒精增加癌症发生风险吗?
回答是肯定的。饮酒会显著增加口腔癌、咽喉癌、食道
癌、肝癌、结直肠癌和乳腺癌发生的危险性,尤其是与
烟草同时作用的情况下。如妇女摄入叶酸不足,患乳腺
癌危险性更高。
 
  2.各类维生素补充剂对抗癌有何具体作用?
目前尚无确切证据表明其有显著防癌效果。建议仍应从
天然食品,如蔬菜和水果而不是所谓营养品中摄取这些
身体必需的物质。
 
  3.甜味剂致癌吗?
目前无任何证据表明其与癌症发生有关。
 
  4.转基因生物工程食品安全吗?
目前无任何证据表明其与癌症发生或降低癌症发生有
关。
 
5.钙剂与癌症有何关系?
含钙量高的食品有助于降低结肠和直肠癌发生,但也有
证据显示其与高度侵袭性前列腺癌的发生有关。所以,
建议对于19~50岁的人群补充钙剂量为每日1克,50岁
以上者则每日1.2克。提倡从绿叶蔬菜和低脂肪乳制品
中摄入钙质。
 
  6.咖啡致癌吗?
目前无任何证据表明咖啡有致癌性,以前曾被公众认为
的咖啡可增加乳腺癌和胰腺癌的结论也无从考证。
 
  7.脂肪与癌症有何关系?
过量摄入脂肪可导致肥胖而增加癌症发生的危险,某些
饱和脂肪可能有负面作用,但尚无确切证据表明橄榄
油、菜子油有任何特殊防癌益处。
 
  8.可食性纤维营养品有何作用?
可溶性及不可溶性纤维均有降低血脂的作用,但防癌作
用微弱。
 
  9.鱼类制品防癌吗?
鱼类制品富含ω-3脂肪酸,其在动物实验中显示有防癌
和抑制癌生长的作用,但在人体尚未确定是否具有类似
作用。鱼类有助于预防心血管疾病,但由于某些鱼类一
直深藏水底,含有相对高的重金属和其他环境污染物,
所以孕妇、哺乳期妇女及婴幼儿应减少食用这些鱼类。
 
  10.氟化物可致癌吗?
  回答是否定的。对含氟牙膏、龋齿治疗药品以及加
氟水等进行了大量严格实验,结果未显示有任何致癌危
险。
  
  11.叶酸能防癌吗?
叶酸是维生素B族物质,见于许多蔬菜、豆类、水果及
谷物。其缺乏可导致结、直肠癌和乳腺癌发生概率增
高,尤其是对于酗酒者而言。补充叶酸建议从天然食品
中摄取。
 
  12.食品保鲜防腐添加剂致癌吗?
目前经美国食品药品管理局批准使用于食品工业的这类
物质没有致癌作用。
 
13.大蒜防癌吗?
无确凿证据。
 
  14.放射线照射过的食品致癌吗?
不会,射线照射的目的是杀灭食品中的有害微生物。
 
  15.加工和腌制食品会致癌吗?
过多食用加工和腌制食品导致胃癌和结、直肠癌的发生
率增高。这些食品含多种致癌化学物质,尤其是高温油
炸、煎烤肉类食品,应尽量少吃。
 
  16.橄榄油能预防癌症吗?
橄榄油是奶油的健康替代品,可降低心血管疾病发生。
与癌症无显著相关性。
 
  17.有机食品与癌症有何关系?
有机食品指无杀虫剂和人工基因改变的植物类食品,与
癌症无显著相关性。
 
  18.杀虫剂和除草剂致癌吗?
尽管这些物质有一定的毒性,但目前大量研究结果并未
能证明其有增加癌症发生的风险。
 
  19.糖精致癌吗?
答案是否定的。动物实验研究确实表明大剂量糖精可以
引起大鼠膀胱结石形成进而导致膀胱癌,但并不引起人
类的类似病变。美国国家毒理学研究机构已将其从人类
致癌化学物质名单中去除。
 
  20.饮食高含盐量致癌吗?
  在习惯大量食用盐腌制食品的某些国家和地区,胃
癌、鼻咽癌和喉癌发生率较高,但在日常饮食中适量用
盐并无致癌的危险。
 
  21.硒可以降低癌的发生吗?
  硒是一种矿物质,有抗氧化作用。动物实验显示其
可以降低肺癌、结肠癌和前列腺癌发生率。但尚无严格
的研究结果。不提倡大量食用其添加剂,若食用每日则
不要超过200微克。
  
  22.豆类制品能否降低癌症的发病?
豆制品是极佳的蛋白质来源和肉类替代食物,但与降低
癌症发生风险尚无确切因果关系。由于豆类含有类雌激
素物质,乳腺癌患者应避免过量食用,或食用人工制作
的丸剂、粉剂等食物作为替代品。
 
  23.过多食用糖对身体有何种危害?
过多食用糖可导致肥胖、糖尿病等,间接引起癌症发生
率增高。所以,建议尽量减少食用糖和含糖量极高的糖
果、糕点及饮料。
 
  24.复合维生素和矿物质补充丸剂有降低癌症发病
的作用吗?
这类物质并无抗癌作用,天然食品是摄取这些物质最好
的来源。即使服用这类丸剂,也应遵照医嘱,不可超过
每日规定的剂量。
 
  25.茶可防癌吗?
动物实验显示茶(如绿茶)可降低某些癌的发生,但尚无
研究资料确证。
 
  26.新鲜、冷冻和罐装蔬菜及水果营养有差别吗?
新鲜蔬菜和水果营养最充分,大量食用有降低口腔癌、
食管癌、胃癌、肺癌和结直肠癌发生的作用。以微波炉
和蒸熟的烹饪方式保存营养成分最佳。提倡大量并多样
化食用蔬菜和水果。但目前并无结论显示纯素食有显著
降低癌症发生风险的作用。纯素食者应注意添加维生素
B、锌和铁剂,这对于儿童和绝经前妇女尤其重要。
 
  27.维生素A降低癌症发生吗?
并无确切结论。而事实上,大剂量维生素A会增加吸烟
者发生肺癌的风险。
 
  28.维生素C降低癌症发生吗?
食用含大量维生素C的蔬菜和水果有防癌作用,但服用
单纯维生素C片并无效果。
 
  29.维生素D降低癌症发生吗?
流行病学资料显示其对结肠癌、前列腺癌和乳腺癌的发
生风险有一定降低作用(尚无随机对照研究)。建议通过
平衡饮食来获取维生素D,并且避免过多暴晒阳光。每
日食用维生素D剂量在200~2000毫克范围。
 
  30.维生素E降低癌症发生吗?
维生素E是有效而强力的抗氧化剂,有资料显示其可降
低吸烟者前列腺癌的发生率。但其它效用尚无确定的研
究结论。
 
  31.水、果汁可以降低癌症的发生吗?
大量饮水可冲淡膀胱内尿及所含毒性物质的浓度,从而
降低膀胱癌发生,甚至有资料提示对预防结肠癌也有
益。建议每日饮用至少8杯水。注意:果汁可以提供大
量水分和营养物质,但其含纤维很少,所以不能以果汁
取代食用蔬菜和水果。
 
  来源:健康指南



2014-12-30 12:17:56

主题: FDA简史
FDA的成长简史
2014-03-28 FDA GMP行业新闻

这是一篇关于FDA建立背景的文章。

FDA现在这么牛逼,并不代表从建立之初也这么牛逼。
同样的道理,现在美国社会这么发达,也不代表曾经
是、而且永远都会是。像胡适说过的那样,今天的果是
因为昨天的因,今天好好播种,那明天肯定有一粒粒收
成。

中国的医药企业自己应建立起基本的信心,并不只是靠
欺骗作假就可能成为全球10大的。世界上还是需要诚
信,即使对现在这样的中国现状。

因此,这篇文章的时代背景和发生的故事,对现在我们
医药行业的处境,或者说是困境,非常有借鉴性和帮助
意义。

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FDA是美国食品药品监督管理局(U.S. Food and Drug 
Administration)的简称。今天,它的权威性不仅对美
国,甚至对全球都有重大影响。众多药物生产研发和食
品生产厂家对它是又爱又恨。爱它的是,如果你的产品
能通过FDA的检测,基本上就等同于,你的产品由此可
以在全世界进行销售。但它近乎苛刻的条款和繁杂的检
验程序,以及漫长的检验时间,也足以让商家们尤其是
药商脸色发绿。

  关于FDA的诞生,有一则轶事流传甚广,如同牛顿的
苹果催生了万有引力定律一样,老罗斯福总统(西奥多·
罗斯福)的早餐催生了FDA。我第一次看到这则轶事,
大约是小学高年级,印象深刻,可以说是被吓到了,以
至于至今难忘,看到五岳散人君所写的”为什么不用操心
美国的毒奶粉“一文中,也提到这则轶事,不禁勾起了
恐怖的回忆。于是,上网翻查了些资料,发现有关FDA
的成长历史中,有很多东西,大大值得一谈,遂作此
文。
 
  这里面有科学有人文,有政客有记者有商人有民众,
有理想主义者有伪君子有奸诈小人,有你能想到的一
切。这个话题是如此庞大,我想应该有大部头的书专门
研究这件事。有知道的相关书籍诸君,请不吝告知和推
荐。
 
  传说,某天罗斯福总统,吃早餐时看一本叫做《丛
林》的小说,看着看着,突然,大叫一声把桌子上的香
肠火腿之类,连着盘子就扔到了窗外,把周围的人都给
吓到了。
 
  《丛林》一书,是以揭露真相为己任的新闻记者,阿
普顿·辛克莱(Upton Sinclair)所写。书中谈到了他在
达哈姆家族的联合畜产品加工厂里的所见所闻,“在那
里,从欧洲退货回来的火腿,长了白色霉菌,切碎后填
入香肠;仓库存放过久已经变味的牛油,重新融化,添
加硼砂、甘油去味后,返回顾客餐桌;在香肠车间,为
制服成群结队的老鼠,到处摆放着有毒面包做的诱饵,
毒死的老鼠和生肉被一起铲进绞肉机;工人在一个水槽
里搓洗油污的双手,然后水槽里的水用来配置调料加到
香肠里去;人们早已习惯在生肉上走来走去,甚至直接
在上面吐痰,而有的工人是结核病人。.....一个工人不
慎滑进了正在滚开的炼猪油的大锅里,谁也没有有注意
到。几天以后,人只剩下了一副骨架,其余的连同所炼
的猪油一起拿到市场上去出售了。“据说就是这骨架,
终于让老罗斯福崩溃,再也吃不下早饭,FDA的前身就
此“诞生”。
 
  当然,事情并非如此简单。当时的美国,正处于所谓
的镀金时代,社会财富急剧增长的同时,也伴随着假货
横行,假药和伪劣食品充斥于市场之中,很像如今的我
们。但在言论自由的保护下,一代美国记者,成为后世
知名的耙粪者,他们热衷于揭露黑幕,而黑幕如此之
多,简直不乏猛烈抨击的素材。
 
  同时,老罗斯福总统的政治倾向,在他的反对者们看
来,是十分”反动“的。他强调政府权力,要对市场进行
某种管制。这种明目张胆对市场的干预企图,据说让华
尔街目瞪口呆,而他的政策,甚至导致了共和党的分
裂。可以说,老罗斯福总统在美国掀起了一轮猛烈的改
革暴风,他是如此的”肆无忌惮“,压根不考虑所谓美国
当时国情的做法。最终,非但没有让国家和大多数民
众,因此遭受重大损失,反倒受益匪浅,他也就此成为
美国历史上最知名的总统之一。
 
  在辛克莱写丛林之前,有一位化学家哈维·华盛顿·维莱
(Harvey Washington Wiley),多年来用他的专业知
识,持续不断的打击那些粗制滥造的专利药物以及所谓
的祖传秘方、宫廷秘方、印第安人等民族秘方以及食品
问题。他的不懈努力赢得了大众的尊重,他也因此就任
美国农业部化学物质局局长。虽然这个局没有任何真正
的实权,但在他的带领下,持续不断的出版了一系列研
究报告,并且和诸多民间组织联合起来,推动大众关注
这些问题。
 
  他起草了相关法案的蓝本,即后来得到通过的《纯净
食品和药品法》,并四处游说国会通过该项法案。但他
的努力,收效甚微。要让如此众多的既得利益者,接受
这样的紧箍咒,无疑是不可能的一件事。而他们对国会
的影响力,显然比维莱大得多。维莱为此奋斗了整整25
年,失败了190次。其间,他本人就曾哀叹,推动国会
立法,就像攀登一个永无休止的山坡,看不到顶端在哪
里。
  
  而食品市场的极端混乱,老罗斯福早就因此尝到过苦
头。1898年,老罗斯福曾带领一支志愿骑兵队去古巴参
加美西战争。当时就发生过,因大量罐装肉制品都是变
质食品,导致他的部下非战斗减员,达数千人之多,且
上百人还因此死亡。对此,老罗斯福一直是耿耿于怀。

  老罗斯福总统连任以后,在1905年12月,向国会明确
表示:“我建议应该颁布这样一部法律,对州际贸易中
标签不实的和掺假的食品、饮料和药品予以规制。这样
一部法律将保护正当的生产和贸易活动,将保障消费者
的健康和福祉。”。但即便如此,立法活动也是艰难万
分,甚至可以说毫无实质性进展。
 
  直到,1906年2月,《丛林》出版,这本书迅速在图
书市场走红,很快被翻译成17种文字,直接导致美国出
口到欧洲的肉类骤减了50%。要按咱们这里的说法,这
作者简直就是一美奸,多半是拿英镑之类的间谍,试图
搞垮美国的食品工业,用心何其恶毒。但美国人的思维
比较怪异,没有表现出一点点求稳定求和谐的大局观。
他们非但没有试图用唾骂将作者淹死,反倒把丛林一书
拼命寄往白宫,以图唤起总统的重视。
 
  有资料说,最初老罗斯福总统对作者的描述是不太相
信的,毕竟有点过于的耸人听闻。因为众多耙粪者的作
品中,不可避免的,在某些报告中会存在过度夸张的描
述。但这本书的影响力是如此巨大,老罗斯福请辛克莱
到白宫来进行了一场讨论,辛克莱说服了总统派人调查
此事的真伪。当老罗斯福总统看到由劳动部部长 
Charles Neill和社会工作者James Bronson Reynolds对
肉类加工业的调查报告后,发现丛林书中的描述只不过
是冰山一角。触目惊心的事实,让老罗斯福即愤怒又颇
感犹豫,但他最终决定将此报告公之于世。
 
  这份报告,所引发的愤怒到极点的民意。可以从参议
院最终的投票数一窥究竟,63比4。以绝对性的优势票
数,以维莱起草的蓝本为基础的《纯食品和药品法》以
及《肉类检查法》,于1906年6月30号,正式获得通
过。为了纪念维莱为推动此法案的成立,历经了25年的
不懈努力,《纯食品和药品法》也经常被称为维莱法
案。今天人们公认,这部对美国社会影响深远的法案,
主要由维莱、老罗斯福和辛克莱所推动完成。
 
  相关法案则于1907年1月1日正式生效。

  它规定:禁止商品贴假商标,禁止在美国国内制造和
运输掺假食品和药品,要求所有供人食用的肉类产品在
包装运输之前必须经过检查。根据这项新通过的食品药
品纯洁法规的规定,如果发现使用假冒商标,或者在食
品或药品中掺假的违法者,将被罚500美元或者受到一
年的监禁,或者同时受到以上两种处罚。这项法规涉及
的食品包括人和牲畜食用的所有食物、饮料和调味品。
《纯净食品及药物管理法》的通过, 标志着纯净食品运
动重要成果。
 
  借此东风,维莱大刀阔斧,推动并创建了FDA(美国
食品药品监督管理局)的雏形,将活动经费从最初的15
万5千美元,增加到 96万3780美元,并终于将相关部门
搬进了自己的大楼。
 
  不过,1906年通过的法案相当的温和,以至于维莱所
领导的成员,在面对一些不法商人时,常感无奈。比如
他们曾起诉,Cuforhedake Brane-Fude药品,因为它的
标签有误导消费者的歧义。但胜诉之后,区区700美元
的罚款,和这个流氓公司,从相关药品中,所获得的
200万美元利润相比,只不过是聊胜于无。这样的法规
几乎无法阻挡,商人的逐利冲动。
 
  除此以外,这位斗士的日子也并不好过。农业部内,
其后分别成立了食品和药品检查委员会(the Board of 
Food and Drug Inspection)以及科学专家顾问仲裁委
员会(the Referee Board of Consulting Scientific 
Experts)。同时,化学局的很大一部分职权也被法院
取消。
 
  1911年,最高法院裁定1906年的法案并不适用于惩处
医疗方面的虚假声明,作为对此的回应,1912年修正案
中对1906年法案中“滥用标签”的定义又加入了“对医疗
效果作出虚假或欺诈性质的声明”的解释。然而,法院
对欺诈意图的取证设立了高标准,从而继续严格限定这
些职权。(此段引自维基百科fda 条目)

  在这样的重重压力下,1912年,维莱明确表示,“纯食
品和药品法目前实已名存实亡,已无力惩罚贴假商标的
制造商以及掺假食品。”他就此黯然辞职。辞职后的维
莱,虽已是68岁的高龄,但他马上转投到《好管家》杂
志,继续用媒体的影响力,发动民众,并监督政府。在
其后的19年时间里,他和同仁一起,对肉、面包、面粉
等进行检测,并将结果公布在杂志上,树立起了该杂志
的品牌形象,直到今天。
 
  1927年,化学物质局被重组为美国农业部下的一个新
机构——食品、药品和杀虫剂组织(the Food, Drug, 
and Insecticide organization)。1930年,该机构名被
缩减为“食品药品监督管理局”,即FDA,同年维莱逝世。
至今,他依然被美国人怀念。
  
  许多人继承了维莱和辛克莱的斗志,他们持续不断做
种种努力,要求增强1906年所通过法案的监管威力,不
仅对食品更要对药物进行监督。可以预料的是阻力重
重,他们提供的草案在国会争吵了五年,也毫无进展。
 
  历史在某种程度上总是相似的,1937年,美国马森基
尔制药公司生产的万能磺胺造成107人死亡,汹涌的民
意,最终让该草案在国会获得通过。1938年6 月25日,
富兰克林·罗斯福总统,签署通过了《联邦食品、药品和
化妆品法案》。这个法案赋以了FDA监管的实权,从此
FDA才算摆脱了重重钳制,开始大放光彩。
 
  随着现代医学革命的爆发,有了坚实的科学根基,
FDA对药物的要求,也越来越苛刻。1959年,参议员埃
斯蒂斯·基福弗(Estes Kefauver)要求进一步加强FDA
监管权限,以阻止那些说不清自己疗效的药物上市。这
样的要求,理所当然的被国会拒绝。
 
  但一种在欧洲流行的新药所造成的严重副作用,最终
让国会再次低头。那就是药物史上,或者现代科学史
上,著名的反应停事件。1956年,一种用来缓解妊娠呕
吐的新药在西德上市,它的效果十分显著,因此在欧洲
被迅速推广,而亚洲的日本以及北美和拉丁美洲的一些
国家,也迅速跟进。
 
  这种药物在进入美国市场时,由于FDA的一个工作人
员弗兰西斯•凯尔西(Frances Oldham Kelsey)对于该药
物的副作用存疑,迟迟没有批准该药物在美国正式上
市。到1960年时,许多国家的孕妇生出了所谓的海豹
儿。这些新生儿,上肢、下肢特别短小,甚至没有臂部
和腿部,手脚直接连在身体上,其形状酷似“海豹”。同
时,部分新生儿还伴有心脏和消化道畸形等多种疾病。
1961年,科学家证实,海豹儿是由于孕妇服用反应停所
致。此时,全世界已经诞生了上万名海豹儿,欧洲舆论
一片大哗。
 
  因弗兰西斯•凯尔西的怀疑,美国妈妈们逃过一劫。但
该公司已向上千名美国医生分发了,250万药片,以做
初步的临床实验。FDA虽然迅速召回了剩下的药物。但
仍然有17个孕妇,生下了海豹儿。当时的FDA没有权限
限制这些药物登陆美国,去进行临床实验。
 
  反应停事件,迫使国会再次增加了FDA的监管权限。
在这种巨大的恐惧下,1962年,国会正式通过了
《Kefauver-Harris药品修正案》,该法案赋以了FDA极
大的权力。其中最关键的一条就是,新药的上市申请都
必须包含对于药物有效性的“实质性证据”,作为对之前
申请中安全性论证的一种补充。由此,FDA的主要框架
基本达成。
 
  在FDA的成长简史中,我们可以发现民主最基本的运
作方式,以及它看起来,似乎让人难以容忍的低效。但
正是在反复的民意较量中,在各方利益的博弈下,最终
我们看到了今日的FDA,它在保护美国民众身体健康方
面,做出了让人赞叹的卓越贡献。
 
  从FDA的成长史中,我们也可以发现,无论有多么大
的来自既得利益者的重重阻碍。只要有一个,能够真正
被民意推动而发生改变的游戏规则,那么理想主义者的
热血,众多民众的支持,最终会——也许缓慢,但真正
坚实的——一步一步,走向让人为之倾倒和赞叹的高
峰。
 
  行文至此,突然想起,田中芳树所写的《银河英雄传
说》。书中刻意描绘了,一个高效率的开明专制政府,
以及一个低效率的吵吵嚷嚷的民主政府。其中,专制政
府中充斥着理想主义者,君圣臣贤。而民主政府中则是
政客横行,欲壑难填,其中少数的几个理想主义者,日
子十分难过。
 
  说实话,我多年来,对此还真的有点矛盾。但写完此
文后,顿觉浑身轻松。有了能被民意推动的游戏规则,
理想主义者,可以一代又一代,如愚公移山般,最终完
成伟业。FDA是实实在在的明证。
 
  我已经对闲扯上了瘾,那就再胡说几句。
 
  也许有些政策,的确是英明伟大正确的。但是,如果
它得不到民意的真正支持,其结果只能是人人开动脑
筋,去回避规则,遵守规则的人只能成为众人讥讽的傻
瓜。想一想我们社会中这些流传广泛的说法,"上有政
策,下有对策",“饿死胆小的,撑死胆大的”,“法不责
众”,等等,就足以表明,在一个专制的框架之下,就
算真正英明伟大正确的决策,都是难以达到实际效果
的。
 
  在大多数人都违规的时候,执法成本也将高得根本无
法承受。毒奶粉事件,正是一个生动的例子。这碗苦
药,无论当局愿不愿意,都只能喝下去。当添加三聚氰
胺已经是默认的潜规则的时候,当局只能给众多奶粉厂
家擦屁股。陷入专制的泥潭,众多问题,已经不是一个
或者少数几个身居高位的人,可以从根本上解决的。
 
  无论他们多么的有良知,无论他们是如何的万丈怒
火,或者不惜粉身碎骨,不惜鞠躬尽瘁,死而后已,也
只能忍耐,还能怎么样呢?牵一发而动全身,专制制度
本身已经成为问题的陪绑者,要死大家就一起死。这也
是奶粉行业领头人,敢于赤裸裸的蔑视民意的根本原
因,他们已经把整个体制和问题捆绑在一起。根本不用
他们自己动手,当局就得帮助他们压制和分化民意。没
有一个能够真正依靠民意去推动社会变革的游戏规则,
大事化小,小事化无,难道不是理所当然的逻辑吗? 

---------------------------------------------------------------------

大家如果耐着性子把整篇文章看完,肯定对里面里提到
的一本书有极大的兴趣——《丛林》,英文原版:http:/
/www.pagebypagebooks.com/Upton_Sinclair/
The_Jungle/Chapter_1_p1.html

Read morePageview 17064 Report



2014-12-29 14:16:16

主题: 《科学》中医专刊只是广告秀/百度新闻
百度新闻
《科学》中医专刊只是广告秀
网易新闻2014年12月28日20:25
导语:近日,一则“美国《Science》杂志专门为中医
出专刊”的消息引发热议,不少人认为这是国际顶尖
学术界对中医的认可,但实际上,所谓专刊只是由赞
助商花钱出版的广告宣传小册子而已,与专业的学术
论文毫无关系。
六十秒读懂专题:Science出的“中医专刊”只是由广
告部门刊发的增刊,内容根据赞助商要求定制,没有
经过同行评议,与学术期刊Science编辑部完全无
关。而发行增刊对杂志来说只是增收的生意,近年来
中国各研究机构自掏腰包争相买版面刊发研究成果,
明明是付费广告,对内宣传却成了顶级学术期刊的荣
誉证明。
“《Science》杂志专门为中医发专刊”实际上是中医
药为求认同自掏腰包的广告行为,由《Science》广
告部根据北京中医药大学和浸会大学要求出版,与学
术正刊毫无关系
“《Science》杂志专门为中医发专刊”的说法让很多
人误以为这是国际顶尖学术期刊对中医的主动认可,
但实际上这并非学术杂志的专刊,只是一本广告宣传
小册子而已。根据《Science》杂志官方页面显示,
该增刊的主题是传统医学,本期中医药专题是由北京
中医药大学和香港浸会大学共同赞助发行的第一期,
后续还会有关于世界各地传统医药的介绍。而此系列
被明确标注为定制出版办公室(CUSTOM 
PUBLISHING OFFICE)受赞助发行的增刊
(SUPPLEMENT),内文首尾都有特别声明,称这
些经赞助编辑出版的特殊内容并非经过同行评议,也
没有经过Science编辑部的审核,也即这本增刊与作
为专业学术期刊的《Science》本身毫无关系。
学术期刊发行增刊只是增收的一门生意;2011年
《Nature》杂志在日本药企赞助下发行了亚洲传统医
学的增刊,却被国内评论称为“国际顶级科学刊物第
一次专刊报告中医”
杂志期刊为企业机构发软文广告是常见的营销方式,
就算是学术期刊也不例外,《Nature》、
《Science》等杂志的广告部都提供商业定制服务。
在Nature的广告招商页面上,定制出版被解释为能让
客户发表专属内容,包括个人手稿集、会议摘要或者
研讨会进展等,但《Science》对同行评议不作要
求,而Nature会找人对论文进行评议,因此为了让这
些文章顺利通过,还专门成立下属公司,为客户提供
内容包装服务,加工修改文章,而发表平台则是旗下
50多种nature系列杂志任君挑选。2011年12月,
Nature杂志在日本再春馆制药公司和北里大学东方药
物研究中心的联合赞助下,出版了亚洲传统医学增
刊,内容都是对中国和日本的传统医学发展情况的介
绍,而消息传到国内则被称为是“国际顶级科学刊物
第一次以专刊的形式报告中医”。
Science近三年发行的18本商业增刊中,中国赞助的
就占了一半,除中科院等机构争相买版面刊发研究成
果外,连北航成立六十周年也能专门发行校庆增刊
对Science杂志来说,中国算得上是广告大户。根据
官网显示,2011年-2014年这三年里发行的18本商业
增刊中,由中国大陆方面赞助出版的就占了一半。其
中有中国科学院、中国农业科学院等研究机构的专刊
广告,也有如国家人因工程重点实验室赞助出版的中
国载人航天领域研究成果汇报,还有大学掏钱买版面
刊发成果,比如这次跟“中医专刊”同期发行的另一本
增刊,就是由天津大学出资赞助制作的中国科研样板
展示,主要介绍了该校承担的973计划研究成果。只
要稍微跟科学沾边的,Science几乎就来者不拒,连
2012年北京航空航天大学六十周年校庆,也能特意
花钱让Science发行一期增刊,专门介绍北航的学校
情况。
这些在国外杂志上花钱买的门面,到了国内刻意隐瞒
其广告实质,自我吹捧成顶级期刊主动颁发的荣誉证

无论是Nature还是Science,由商业赞助的内容都会
在显著位置做标示注明是广告内容。在Science的官
方页面上,那些所谓“专刊”都被归为广告产品的目录
里,供读者免费获取。但到了国内,不仅商业增刊被
包装成“学术专刊”,连杂志内附的页面广告也成了“专
题报道”。比如日前Nature发布了《自然出版指数中
国2014》增刊,专门介绍了2014年中国的科研论文
发表情况,其中有赞助商广告板块,包括中科院旗下
两家研究所、南京大学、四川大学、中科大等五家机
构的展示,页面注明该部分内容完全由赞助商负责,
结果这些自己掏钱登的广告也成了荣誉证明,变
成“Nature刊发专文盛赞我校论文成果”。
不过,也有以《柳叶刀》为代表的学术期刊拒绝出版
商业增刊,因为经过检验,送交给他们的赞助内容都
无法通过同行评议,发表这种内容对医学杂志来说是
一种灾难
虽然对杂志来说,根据商业赞助制作定制内容司空见
惯,但也有以著名医学杂志《柳叶刀》为代表的学术
期刊坚决拒绝出版商业增刊。2010年,《柳叶刀》
发表以《危险的增刊》为题的社论,称他们原本就对
出版商业内容持否定态度,但在环境驱使下,还是先
进行了试验。结果事后证明那些送交到他们手里的赞
助论文全部都无法通过同行评议,这对这家极度重视
同行评审的医学杂志来说是一种灾难。在明确表示将
不再考虑发表商业内容的同时,《柳叶刀》的编辑部
也认为像其他医学杂志照常出版内容暧昧的商业内
容,仅仅标注“这些内容并未经编辑部同行评议”以撇
清关系,依然是种危险的行为。
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2014-12-29 12:39:11

主题: zhoubaipi: 平安夜step2 CK成绩 253
发信人: zhoubaipi (Honey), 信区: MedicalCareer
标  题: 平安夜step2 CK成绩 253
关键字: step2 ck 考经
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Dec 24 12:16:50 2014, 美东)


note:笔记一定分享给大家,不过我比较忙,可能2周集中发一次,如果有急需,麻
烦前面收到的朋友帮忙转发一下。为了确保大家都收到,请在帖子里留言,我一般不
check mitbbs的邮件


早上8点就出分了,253,没有惊喜,离目标值260还有一段距离,不过考虑时间仓促(
只有短短4个月时间),精力分散(9月前还在上班,9月1号辞职后还经历了搬家生病手
术申请及面试),这个成绩也是情理之中。下面简短把自己的经验介绍下,希望对后来
人有所帮助。出去面试,还是感觉领域中cmg太少,尤其面到一些top program时,周围
都是些藤校的高富帅白富美们,觉得自己非常的孤独及格格不入。我们每个人都应该尽
量多尽自己一份力帮助更多的中国人match。同胞多了,自己才更好混。

时间:7.20-12.3, 期间因为生病休息1周,申请及出去面试又耽误两周半,所以满打满
算只有不到4个月的时间。我今年6月考的step1(260+),7月考的cs (pass,1st
attempt,high performance),所以一直都很紧凑,大部分知识还没有遗忘,可能也是
有一定帮助的。

材料:有且仅有UW! 因为时间仓促,没有阅读kaplan,mtb2/ 3及FA等任何书籍,没有
看video,没有用其他任何题库,没有做uw sim,没有做CD。UW第一遍分科目混合,正
确率72%,历时3个月。但是过的很细致,基本每道题目都按case note的形式用excel做
了笔记,分主诉,查体,实验室检查,诊断及鉴别诊断,问题答案及unkown knowledge
等四大项目进行整理。后来花3个星期时间又混合做了一遍,正确率93%。考前4周nbme
3 227, 靠前1周nbme4 254.

真实考试感受:当天早上迟到了,还好test center人比较nice,让我进去了,不过经
过这么一折腾,我的IBD犯了,刚开始10分钟就非常想上厕所,第一个block就在憋的满
脸通红的过程中痛苦地结束了。
   题目:比uw长,一般来说,题干在7-10行左右(不包括实验室检查),有25%的题目
占了满篇。

   题型:我觉得逻辑思维和uw非常像
   知识点:基本都在uw里,没有遇到什么step1的题目,没有广告题,abstract只有一
道包括三个小题。大部分题目读完基本都能选出来,有25%的题目读了可以排除3个,剩
下的2个也不确定怎么选,有些是common sense,不过我们不在这里practice,我们的
common sense和美国不一样,所以也选不出来。因为我没有看书,所以小科目比如眼耳
鼻喉急诊外壳特别是骨科做的不好,这方面可能需要书籍的补充。
   心态很重要!:很多人都说ck考试很stressful,考完很shock,我倒是觉得还好,
算是正常发挥,考试时候很平静,不会做的也没有慌,考到后来虽然有些烦躁,身体也
有些疲倦,但是完全没有崩溃。可能经过step1吓过,知道会有很奇怪的题目,有不会
做的也不慌张。

经验教训:如果要260+的超高分,还是需要书籍的补充,不过那样时间会更长。事实证
明,uw对于240甚至250应该是足够的了,至于做了uw分还是不理想,我想一可能是
step1基础知识不牢固,二呢是知识深度不够。如果只做一个题库,知识广度不够的情
况下,要考高分,就必须抠的很细,看清楚每个解释,在知识深度上提高,保证见过的
知识点都做会。复习时间上,我没有安排好,申请的时候还没有考ck,为了赶到rank前
出分,没有达到目标也只好考了,考前一周还面了几个面试,考完第二天就又飞去面试
了,很辛苦。

就先写这么多了,过一阵面完试再来发step1考经,及面试经。祝大家节日快乐,顺利
match!加油!



2014-12-29 12:32:12

主题: xiaodong09: 2014, 我的CS 和CK考试感悟(260+)
发信人: xiaodong09 (dong), 信区: MedicalCareer
标  题: 2014, 我的CS 和CK考试感悟(260+)
关键字: CK CS
发信站: BBS 未名空间站 (Sat Dec 27 07:53:11 2014, 美东)


Mittbbs 上的所有相关考经都仔细研究无数次,非常感谢大家的无私分享。

背景:YOG》10yr,两宝妈,STEP1考前3月开始全职学习和OB。

2 月份考的Step 1, 之后休息了2 周。

3月份白天自己做uw题,分科做,晚上和小组过MTB2,3 的部分内科和外科。月底参加了
ACAP在纽约的会,见到了心目中的偶像Daissy和好多牛人。

4 月停止UW开始准备CS。和一学友过了一遍FA practice cases,没有练习notes, 就
去参加了Florida的3 天班。具体感受Jeff 的帖子里已经写得很详细了。收获很大,有
了心理底线,知道如何准备了。额外的收获是学到了一些Ethical 的处理方法对CK很有
帮助,医患关系的题都能答对。

邀请同参加workshop 的一女生住在我家里,练习1周,定时,完成notes,老公每日美
食招待客人。之后和skype partner练习(found from UW forum 和 usmle forum)本
想找当地的好live练习,但没有找到。这三个partner 一个是India MM, 另外两个是
fresh graduate from Caribbean medical school, 对练习英文思维有好处!

中期以后晚上还和一同胞学友过mini cases, mini cases 很好涵盖了practice case
没有的东西。

考前2 周买了UW, 让女儿当SP,把所有cases 练了一遍,没有来得及多研究。因为是
new的, 没有看过,用来找考试的感觉。后来又两个晚上又和已经考完半年,现在做PA
的朋友练了练,她建议放慢语速,非常重要!6 月初在Atlanta考的。

插曲:期间在大学医院 out patient做OB, 每周一次,比较轻松,对CS有些帮助。中
间儿子生病,全天照顾前后2周,没有心思学习。当时只想着只要孩子的病好了,我什
么都可以放弃。儿科医生素手无策,建议看专科。电话苦苦央求,最快是2周后。2周后
,孩子生龙活虎,所有检查都正常。感谢God, 正常就好,已经不care why了。

花絮:和女儿练习期间,儿子喜欢在边上玩他的Lego。有一次during encounter,他忽
然说mom, you forgot to say how may I help you。有几次练习完后,女儿让我当SP
,她当doctor过过瘾,她居然能背下来我的台词。更好玩的是儿子, 才5岁,也要当
doctor,学着先敲门,再握手然后问病史,摸摸肚子和腿。考完试后,有一天儿子突然
问我,mom 怎么不和姐姐玩doctor doctor的game 了,他以为这是game!

6 月中旬又开始CK的学习,重新做UW online, timed分科做的,期间翻看了MTB2,
MTB3,没有全看完。NBME 3 240 左右。

8月开始in patient OB, 全天在hospital,subintern,要自己看病人。每天累得贼死
,没有精力看书,同时准备申请的材料,麻烦了无数的人。

9月中交了申请材料,又开始学习。Review UW, 买了Kaplan,timed mixed,找考试受
挫的感觉,每4-5天模考一次,4-8个blocks不等,到考前只完成了不到一半,累计正确
率在70%左右。Kaplan Qbank 正像前辈们所说的很偏。

11 初考的Ck,考题1/2自己知道是对的,1/4能推理出来,1/4完全guess,完全是sense。
考前2 周模考UWsim 和NBME 4 比较接近真实成绩, 考前1周NBME 7 低于真实成绩大于
10分。真的考试感觉比NBME 7 要难不少。CD题比较简单,可以练练考试界面。Real
deal 260+。

感受:知识是有连贯性的,Step 2 CK有赖于STEP1,准备STEP1 时多看一些书,把知识
弄透对CK有帮助。我当时看了KAPLAN的所有notes结合vedio, Rapid Review
Pathology, Highyield neuro anatomy, ethical 100 cases, Board review
behavior science, 这些书都看过不止2遍。(STEP1 250+, 有些小失望)

如果让我重新再来的话,我会先考CK。很多program看重CK成绩,这是导致我interview
数目减少至少一半的原因。学习期间最好不要停顿,我中间停了2次,每次没有1周找不
回当初的感觉。

考试题干明显比STEP1长,只能回去看看mark的题,STEP1 时都能回去再看一遍。平时
注意timed练习答题速度。

以上纯属个人感受,希望不要误导大家。

致谢:下面还要准备STEP3,到目前要感谢的人太多了,家人,朋友,mittbbs上从没谋
面的前辈,学友。认识不认识的人,能麻烦的都麻烦了,在此一并感谢!



2014-12-29 09:46:15

主题: 台湾怎样消灭医疗红包?
台湾怎样消灭医疗红包?
2014-08-26 医学界杂志

提示:医学界正在发生什么?请点击标题下方蓝色“医
学界杂志”,添加关注后,发“140826”给“医学界杂志”查
收今日的全部精彩资讯。
导语:
  面积仅两个北京市大小的“弹丸之地”台湾,如何能
在短短的二三十年里创造出如此辉煌的医改神话?在此
变革中台湾医院、医生和患者又得到了什么样的益处?
曾经付出过怎样的代价?

作者:吴天飚 来源:“医学界杂志”微信号

  从上个世纪八九十年代至今,台湾的医疗技术和产
业发展的成就令全世界为之瞩目,据2012美国国家地理
频道纪录片《亚洲新视野:台湾医疗奇迹》介绍:全球
前200大医院中,台湾就占了14家,仅次于美国及德
国,排名全球第三,也是亚洲第一。

  在医疗政策方面,台湾多年来取得的成功经验也让
各国医疗改革专家刮目相看,台湾“全民健康保险制
度”曾赢得全球第二优医保系统的国际声誉。2000年,
英国《经济学人》杂志信息部在当年出版的季刊中,针
对医疗品质和医疗资源,评比包括台湾在内的27个先进
或新兴工业国家和地区,台湾健保以仅次于瑞典的名
次,名列全球第二。

  面积仅两个北京市大小的“弹丸之地”台湾,如何能
在短短的二三十年里创造出如此辉煌的医改神话?在此
变革中台湾医院、医生和患者又得到了什么样的益处?
曾经付出过怎样的代价?《医学界》记者就此采访了两
位来自台湾医疗界的政企人士:前台湾卫生署署长杨志
良教授,和台湾坜新医院院长张焕祯。

《医学界》记者与杨志良(中)张焕祯(左一)合影

往事也“不堪”回首
  
  尽管现在风光无限,但三四十年前的台湾医疗与当
前的中国大陆极为相似,无论是从体系制度、产业结构
还是医患关系角度来看,大陆医疗业这些年来遇到的问
题,对于多年前的台湾也“似曾相识”。

  台湾前卫生署署长杨志良教授告诉记者,当年的台
湾医疗,也曾经历过一段“红包满天飞”的时期。分析其
背后的深层原因,我们仿佛可以窥见当前大陆医疗业中
的种种痼疾。

  从行业整体来看,当时的台湾非公立医院与现今的
大陆的民营医院可谓是对“难兄难弟”,公立医院占九成
份额雄居市场垄断地位,民营医院无论在市场份额还是
诊疗实力上都难以与公立医院抗衡。另一方面,医疗服
务能力无法满足台湾庞大的医疗需求,尤其是在七八十
年代台湾经济飞速增长,民众的医疗保健需求也相应暴
涨的情况下,这种供需失衡的现象尤为突出。

  “为了保障民众能享受到基本医疗服务权益,政府
不得不将公立医院的医疗服务费用压得很低,使整个医
疗业处于供不应求同时价格又难以上涨的尴尬局
面。”杨志良教授说。

  对于任何产业而言,当其提供的产品和服务无法满
足市场需求,而价格又被行政力量等外力强行压制时,
就会不可避免地出现两种现象:降低产品和服务的质量
以减少成本,或通过其他灰色渠道来提高利润收入。在
这种情形下,收受病人的红包也就成为了不可避免的创
收选择了。

  除了向患者收红包,当时的台湾医生还有另一
条“灰色收入”渠道,即通过“走穴”看病来增加收入。虽
然根据规定医生只能“定点”执业,然而实际情况却是明
里“定点”暗里“多点”。杨志良教授回忆,那时后很多医
生的名片上都会印着一栏“晚间坐诊”地址,白天在医院
看病,晚上在家里或其他地方看病。

  医生正常收入低工作压力大,收受患者红包现象严
重,医院腐败又低效,在这些负面因素的影响下,医患
矛盾在当时的台湾医院也随之尖锐起来,医闹事件也变
得屡见不鲜。这种现象持续了多年后,患者、医院和医
生三方均对医疗现状产生了强烈的不满,与此同时,也
引起了民间资本和企业家对医疗产业的关注。

政府民间联手推动变革

  1976年,伴随着当时台湾政府鼓励民资办医政策的
兴起,台塑大王王永庆投资创办了长庚医院,它仿效美
国医院模式,将其管理核心定位于“以患者为中心”的服
务理念,并在经历最初几年的亏损后,逐渐开始获得
15%的年利润提成,成为台湾最赚钱,同时也最令患者
满意的医院。长庚医院获得的“名”、“利”双重回报吸引
了各大企业集团的纷纷效仿,一时间,非公立医院纷涌
创办。

  据台湾坜新医院院长张焕祯介绍,除了“以患者为
中心”这一管理理念上的创新,长庚医院在管理上的另
一独特之处是严禁任何医生收受患者的红包,取而代之
的是通过提高医疗服务价格来增加医生的“白色”收入,
此令一出,即不断有医生加入到长庚医院效劳。长庚医
院这一充满“正能量”的举措,对其他民营医院甚至公立
医院也产生了联动影响,各大医院纷纷效仿改革医疗管
理方式。

  医生的服务酬劳增加,患者的医疗费用自然也水涨
船高。但比起公立医院价看病便宜“红包”贵这一顽疾,
越来越多的患者宁愿选择“定价高实际费用低”的民营医
院,毕竟,透明的收入和支出会让医生和患者对彼此更
有信任感。

  与此同时,台湾政府部门也在积极推进医疗制度改
革,通过各种医改措施来提高民营医院的同公立医院的
竞争能力,总体而言,当时的改革措施可以归纳为以下
几点:

  一、限制公立医院发展规模,不鼓励兴办大型医
院,规定一个地区内每万人床位数超过40床的医院必须
限制其发展,对于万人床位数在20床以下的医院政府将
对其予以建院贷款利息上的扶持补贴,以确保地域内形
成充分的竞争环境。

  二、建立“医疗网计划”,将全台医疗点按区域分为
63个区,分散医疗资源布局和医院的接诊压力,避免产
生由于医疗资源过度集中造成的地域性短缺或者浪费。

  三、限制公立医院的医疗服务内容,除了肺结核、
麻风病等一些传染性疾病外,一般的常见病诊疗服务民
营医院能做的公立医院尽量少做,以平衡公、私医院的
相互抗衡能力。

  四、1995年开始实行全民健保制度,健保支付没有
公私立之分,无论是公立医院,还是民营医院,甚至是
在一般的社区小诊所里,患者都能够享受同样的医保服
务。此举在保险支付层面保证了民营医院的竞争能力,
也确保了民营医院病患资源的稳定。

“红包”魅力渐失
  
  经过一系列的医疗改革后,民营医院势力逐渐发展
壮大,公立医院的弊端和劣势却日益明显,一夜之
间,“风水轮流转”,公立医院在民营医院面前逐渐成
了“弱势”方。

  据张焕祯院长介绍,台湾公立医院的病床占有率从
80年代的90%下降到2010年的34%,若以健保中报全
额来衡量医院的服务产业,公立医院在2010年的市场占
有率仅为31%,不再占据垄断地位,而民营医院市场占
有率为69%,在医院数量和服务质量上都彻底具备了与
公立医院抗衡,甚至是超越公立医院的能力。

  同时,为了提高公立医院医生的收入和待遇,避免
在改革后出现民营医院“一家独大”的反向垄断局面,卫
生署提高了公立医院的医生收入,原则上以财团法人医
院医生工资的三分之二为标准,并且提供良好的退休金
制服,以及充足的研究经费。这些举措也确保了公立医
院在民营医院的竞争下有着稳定的医生资源。“这样一
来,公私立医院两者就能够进入以一种平衡、自由、良
性地竞争状态。”张焕祯说。

  除了公、私立医院,台湾目前还有20000多家分散
在各个社区的诊所,与大陆情况不同的是,台湾个体诊
所里医生的诊疗技术丝毫不亚于大医院,因为“很多优
秀的医生都是从医院出来自己创办诊所”,这也得益于
台湾的医生自由执业制度。

  除此之外,医院和政府也都在大力打击包括收受患
者红包在内的医疗腐败行为,包括台大医学院院长及台
北市卫生局局长在内的官员均因为医疗腐败而下
台,“医院里每处罚一个收红包医生,至少能保证五年
内完全杜绝这类现象,再发生就再处罚,绝不手
软。”张焕祯院长告诉记者。

  在这样的情形下,台湾的患者逐渐意识到给医生送
红包,已经成为一笔“不划算”的交易。并且在一系列的
改革之后,看病时可选择的医疗资源越来越丰富了,约
有三分之二的普通疾病患者都可以在社区医院或者私人
诊所得到诊疗,除了一些重大疾病或者疑难杂症外,一
般性的疾病都无需去大医院就诊。

  对于医生而言,随着政府逐渐放开对医院医疗服务
价格的管制,以及受医疗市场供需变化自由调整的影
响,台湾医生逐渐成为高收入群体,医生的平均薪水达
到了社会平均薪水的20倍左右。在自由执业方面,台湾
医生的就业可选择余地也进一步拓宽,无论是在公立医
院还是民营医院,都有同样获得高收入回报的机会,另
外,“优秀的医生也可以选择脱离医院,自己开设诊
所,获得更高的收入回报。”杨志良教授告诉记者。

  通过近30年政府和民间的共同努力,台湾的医疗业
逐渐走上了良性变革的轨道,医生、患者和医院三方均
成为了受益方,红包也逐渐对医生失去了吸引力,慢慢
地从医院里消失了。

本文为“医学界杂志”微信原创稿件,转载请标明出处。



2014-12-28 02:45:35

主题: 美国医学职称(临床教授与科研教授)怎么评?
范大立教授揭密:美国医学职称(临床教授与科研教
授)怎么评?
2014-12-27 MedSci


在美国,什么样的医生才能评教授?评选标准和过程是怎样的?又有多少美国医生自愿选择这条职业发展之路?近日,美国加州大学戴维斯医学中心教授、美国华裔心脏协会(CNAHA)主席范大立详细讲述如下。

美国学生的一般学医路


谈到美国的临床教授评定,不得不从美国的医学教育说起。美国的医学生属于研究生水平,在进入医学院校之前,需要经过4年的医学预科或相关学科的本科学习,在取得学士学位后,才有资格参加医学院入学考试(MCAT),申请医学院。

医学院学制4年,前2年为基础课程,后2年为临床课程,毕业后可获得医学博士学位(Doctor of Medicine,M.D)或骨医学博士学位(Doctor of Osteopathic Medicine,D. O),在校期间需要通过USMLE考试。毕业后,通过全美统一的住院医师遴选系统匹配(match)到教学医院,开始3~6年的专科培训,不同专科培训年 限不同,具体如下:

3-4年:急诊;
3年:全科、内科、儿科;
4年:妇产科、 病理科、精神科;
4年(3年加1年“过渡年”PGY-1 Transitional/
Preliminary):麻醉科、皮肤科、神内科、眼科;
5年:普外科、耳鼻喉科、 骨外科(第1年在普外)、 
泌尿科(第1年在普外);
6年:神经外科(第1年在普外科)、整形外科
3-4年:物理医学科;
5年(4年加1年“过渡年”PGY-1 Transitional/
Preliminary):放射诊断科、肿瘤放射科

住院医师培训结束后,有一部分人还需要做1~3年的“研究生”(fellowship),进行临床亚专科培训。

值得一提的是,美国的医生并没有中国的主治医师、副主任医师和主任医师之分,每一名申请获得美国各个州政府颁发的执业执照的医生即为attending,这里面有两个中国人常见的误区:

1、 美国的医生执业执照是由州政府颁发的法律文件,是医生执业的合法依据,而不是医生的资质证明。医生执照和电工,商贩的执照在意义上等同(各州有各州的执照,一般有效期为2年,到期需要申请延期,不需要考试,执照在各州之间不能通用,搬家要重新申请)。而医生的资质证明是他们的专业证书,由民间的专业协会颁发,需要通过严格的考试和审查。专业证书全国通用,一般有效期10年,到期需要通过考试延期。

2、住院医师培训毕业后,即可以申请执照(从州政府部门申请),这时他就成为attending,但他是没有专业证书的attending,执业合法,但几乎没有医院,私人诊所或保险公司愿意和他签合同雇用。只有再通过考试,拿到专业证书,才是主流的attending,直至退休。所以,Attending也可翻译成主治医生,但含义与中国的主治医师完全不同。

每一个attending对自己主管的病住院人的诊疗过程具有充分的自主权,其他attending无权干涉。即便是科室主任、院长,也只是行政职务,对其他attending的诊疗方案同样无权干涉。

名利不可以双收,自己的路自己选


在美国,并不是每个医生都渴望当上教授。在“名利不能双收”的核心价值观下,“教授”的名,是要拿钱来“买”的。当然,这里所谓的“买”,不是搞腐败。

Medscape 上每年都有各种各样的美国医生收入调查,相信大家也都不陌生。医生这个职业整体收入比其他绝大部分职业都要高,而在整体收入本来就比较高的情况下,又属私人开业的医生挣钱最多,普通医院的医生次之,教学医院的医生最少。 而在所有的教学医院中,越好学校的教授,收入越低。大名鼎鼎的哈佛大学,医学院教授挣得比当地的私人医生少的多。

据2011年美国医院协会的一份公开资料,美国共有医院5723家,医学院校171所(其中140所可授予M. D学位,31所可授予D. O学位),教学医院1038家,每年毕
业或培训结束进入工作岗位的医学生总数约为17000人。

供职于教学医院的执业医生只占全国医生总人数(约160万人)的7%-9%,只有他们才涉及教授或副教授的评定,其余90%以上的医生都是地位平等的attending,
即一名纯粹的医生,只需做临床诊疗工作,没有任何科研或教学任务。

此外,在非教学医院任职的医生,是没有实习生或者住院医来供他们“使唤”的,最多只能有医生助师(Physician assistant)或执业护师(Nurse 
practitioner)协助完成临床工作,否则连病历都得自己亲自写。

在美国做医生,名利不可以兼得,所以要名还是要利,从一开始就要从长计议。

举几个例子,前段时间我们系一位医生竞选上了参议员,年薪一下子从25万美金降到了15万。而我认识的一位哈佛的系主任,辞职以后去了一家公司当副总裁,年薪从20万美金直接涨到近100万。

我们CNAHA虽是华人组织,但是美国理念。从2008年开始,每年大约有将近20人来北京参加长城会,大会组委会每年只给我们提供10个报销名额,我们有个不成文
的规定,就是每一届主席都自己解决往返路费和其他费用。因为重要场合发言、领奖,什么都是主席啊,主席得了荣誉,就一定要牺牲经济利益。

另外,对于许多人所说的医生灰色收入,在美国几乎是不存在的,一方面,有严格的法律规定,有过医生受贿进监狱的报道。另一方面,美国联邦政府有一个“阳光法案 (Sunshine act)”, 要求每一个收取政府保险的医生(占95%以上)申报他们从医药公司收取的“报酬”,包括讲课费,礼物和基金,即使完全合法,政府也会把数量公之于众,如果一个医生给医药公司做了很多的“有酬咨询”和在医药公司举办的会议上有酬讲课,那么相关的指南里就很难有你的名字了。

教授评定原则之一:有的放矢


选择受雇于教学医院的医生,学术职称与普通大学老师无异,晋升的方式一般都是从助理教授(assistant professor)到副教授(associate professor)再到教授(full professor)。只是在入职之初,院方就会提醒你:请考虑清楚,你想成为哪一种教授?

因为一旦选择不同的”专业方向”(academic series),你要努力的方向也不一样。以我所在的加州大学为例--

科研为主的教授类型分别为:

第一种是Ladder Rank,指极少数的终身教授,主要从事学术研究和教学工作,临床工作可多可少,不作要求;每年享受州政府给予的补贴工资19900美金;

第二种是In-Residence,可能有临床和研究任务;没有州政府补贴工资,非终身制,合同期1~3年,可续签;

第三种是Adjunct,即客座教授,一般在诊所工作,当有自己的病人转到教学医院来住院治疗时才会来医院进行临床工作,每次时间也不会很长;在教学医院的主要工作是研究;

科研为主的教授,一般来说日常工作都包括以下四个部分:

第一是科研(research),要围绕一定的主题,独自,集中;

第二是教学(teaching),地点可能在教室、病房、诊所或实验室;相关部门要保证所有老师用于教学的时间不低于全部工作时间的5%;

第三是服务(service),这是指美国特别讲求的民主(democracy)和走正当程序(due process),和职工有关的所有事务都是由各种各样的职工自己成立的委
员会投票决定,因此每一名职工必须花费一定的时间和精力,参加系、部门、学院、 学校、专业相关领域或社区里的票选、调停等工作;

第四是临床(clinical work),非必备内容。Ladder Rank和In-Residence教授可能包含一定的临床任务,Adjunct教授通常无硬性的临床任务要求。

临床为主的教授类型包括两种:

一是Clinical X,没有州政府补贴工资;非终身制,合同期1~3年,可续签;有研究课题,有一定量的临床诊疗和教学任务。

二是Health Science Clinical Professor(HSCP),没有州政府补贴工资;非终身制,合同期1~3年,可续签。我目前就是这种类型的教授。

临床为主的教授,日常工作同样包括以下四部分:

第一是临床,应该是工作的主要内容,最高占比80%;
第二是教学,主要在临床,也可能在教室、讨论小组和实验室;

第三是服务,部门、学院、学校、专业相关领域或社区里的票选、调停等工作必须参加。举个例子,一个新药,是否可以在本院使用,是相关的委员会开会来决定的,这样的非常重要的会议,委员会委员必须自己协调好时间去参加;

第四是科研,Clinical X必须有转化医学研究、综合性研究、临床试验、健康服务、病例分析等方面的学术成果,综述文章、参与著书、教学相关的文章亦可,述职报告时需陈述你在这些工作中独立承担的部分;对HSCP在科研方面的要求主要是为他人的研究项目提供支持,如果研究基金充裕,个人亦可自主完成一些项
目。

·此外,Clinical X类型的教授还要注意,用于academic work的时间不得少于20%,学术成果的定义较宽泛,应用领域、综合性、教学方面成果和新发现均包含在内。创新内容包括临床试验、病例报告、编书、教育性研究、基础科学(合作者或项目负责人)。

·为什么要把教授分为5种 academic series/tracks?

对于为何要把医学相关的教授如此细分,入职之初,相关工作人员也会跟我们解释得很清楚。首先,每个人的时间和精力都是有限的,临床、科研和教学全能的“三面手”(triple-threat)越来越少,大部分人最多只能着重于一两方面的任务,避免“样样通,样样松”。

其次是经济原因。美国民众对政府向基础研究领域大量投入短时间却无法获得回报的事实很不买账,因此国家对基础研究的投入越来越少,医学院的总收入大部分来自附属医院的临床收入,所以临床工作对于医学院的员工来说越来越重要。

近年来增设临床型教授的医学院校越来越多,1986年全国仅61所,1998年就已经达到91所,到现在已经遍布每一所。而且临床型教授一般都不是终身制,与其他类型的教授比,可以说是一枝独秀(下图的紫线)。



更重要的是, 这种分类方法,为不同性质的员工提职提供了更合理的评价标准。

教授评定原则之二:非升即走


无论从助理教授到副教授,从副教授到教授,都不是一蹴而就的过程。每一次的晋升,中间都包括若干阶梯(step)的渐升。而每两个职称间晋升的时间是有限制的,正常情况下若7年没有升至下一职称,将没有资格继续留在学校(女性员工,中途每怀孕生产一次,自动延长一年)。这就是人们常说的美国教授评定之“非升即走”原则。

一名助理教授一般需要成功通过7个阶段的评定才能成为副教授,而从副教授到教授,中间一般需要5个阶梯的评定。当然,表现优异的也可以跳级(overlap)。如图,stepV的助理教授如果表现优异可以直接overlap成为step1的副教授。同样,表现特别优异的step V副教授也可overlap成为step II的教授。

由于我2010年刚到加州大学 Davis医学中心的时候,已经有过5年的临床工作,两年超声心动室主任的经历,因此来的时候即为副教授。副教授每年接受一次系主任的评定 (review),每2年接受一次提职评定(promotion)。这样我在2014年7月即晋升为临床教授,历时4年,属于加州大学 Davis医学中心的平均水平。

提职委员会通常有9名成员,从外系、外院甚至外校的教授中随机挑选。对待提职者的考察内容包括三个方面:

一是个人陈述(statement)。主要讲述最近2年内自己所做的工作,前面提到的不同类型的教授需要完成的科研、教学、临床、服务等四大任务中所包含的小项目。

你给医学生讲了多少课、给研究生(fellowship)讲了多少课、看了多少门诊、做过多少手术、申请到多少研究经费、在哪些杂志发表了多少文章、参加了 多少学术会议做了几场报告或当了几次评委、参编了几部书、在社区医疗活动中做过几次志愿者、参加过几次票选或调停工作等等。所有这些材料都是用来支持你的个人陈述(statement)。

对于科研型教授,学术论文的数量和质量很重要,但评委并不会依据影响因子来判断,在对一些大牌的学术杂志,评委是有印象分的。此外,现代科学讲究团队合作,有时一篇文章数十个作者,你是不是第一作者,评委并不是那么看重。因为他们明白,有时候一个多中心临床研究,也许你仅仅只是因为你中心的病例数比别人少了几个,名字就排到了后面。但是像这样的情况,你最好在陈述中重点去讲,你在这个研究里做了哪些工作,扮演什么样的角色。

另外还需要注意的是,虽然材料最后是由系里的秘书整理递交,但毕竟自己的工作自己最了解。每一项内容都需要自己平时积累、及时记录,因为时间长了容易忘,没人帮你补。自己觉得特别重要的内容在陈述时可以重点讲。

二是系主任评价。系主任的意见写在纸上,夹在材料中,评价意见除了9个评委,自己也能看到。因此,绝不存在系主任在底下给你使坏的情况。

三是同行评价,需要10个医生给你写的推荐信。而且写推荐信的人,不可以是你曾经或现在的同学或同事,这一点其实就是在拼人脉。

9个评委根据医学院对不同类型的教授的要求,综合以上三方面的内容来投票是否同意你通过此次提职。

需要特别指出的是,为了保证评估的公平性,你有权写上不希望谁做你的评委。当然,这个行为是会被保密的。

此外,美国尤其讲究权利制衡(checks and balances),通俗来说就是,你有说话的机会,我也有说话的机会。如果你没有通过提职评定,还可以向申诉委员会提出申诉。当然了,申诉委员会的成员完全是另外一组人, 评选委员会的成员不参加。事实上,在这样的机制下,少有出现有人故意使坏,公报私仇,不让你通过的情况。大部分没通过的原因,主要是自己弄错了自己的方向(series/track)。明明你是科研型,过去大部分时间你却都在临床,或者明明你是临床型,大部分时间都跑去做实验写文章。

当然,也不排除少数人,入职的时候选的科研型,做了几年发现做不下去,转成临床型。这种情况允许发生,只是可能会耽误1~2年的提职时间。


来源:医脉通



2014-12-26 12:30:27

主题: 原国家卫生部长的吐槽
原国家卫生部长的吐槽:句句都在槽点上啊
2014-12-26 健康时报


原卫生部部长的吐槽
在第七届健康中国论坛上,原卫生部部长高强忍不住吐
槽,很多吐槽点让人感到意外。

本届“健康论坛”的主题是“医药健康产业融合与新生”,
高强理解,所谓融合与新生,就是力求将健康领域中有
关的部门、行业、人群、利益、矛盾、观点等等融合在
一起,把各种不同的利益诉求融合在一起,难度确实很
大。



吐槽医疗投入:
国家投那么多钱,怎么老百姓就没感觉

不久前媒体发表一个医改蓝皮书叫《中国医药体制改革
报告》,它指出, 2009年—2013年全国财政医疗卫生
支出累计是30682亿, 2014年财政的预算安排的卫生
支出10071亿。2003年我刚到卫生部的时候,全国的财
政卫生经费只有778亿,11年增长到10000多亿。

但是给人感觉是,政府的投入并没有有效的减轻居民个
人的负担。政府的投入钱哪儿去的?有人说是被浪费
了,流到了医院、药房、制药企业和医生的手里,人民
群众并没有直接的受益。

问题在于政府的投入中,很少用于改革公立医院不合理
的创收机制。近几年虽然有的医院改革以药补医的机
制,医院收入减少了,但这部分需要弥补的,政府也没
有相应的增加补助,而是通过调整医药服务收费标准增
加收入而弥补,这种机制怎么能够有效的减轻群众的医
药费用负担呢?

可以想像,在公立医院仍然实行自收自支的创收机制的
情况下,如果政府拨款只用于改善医院的基础设施条件
和购买大型设备,其结果只能是进一步增强医院的创收
能力和水平,很可能进一步加重群众的医药费用负担。

吐槽医院创收:
只给你买设备,不给你发工资

对于医务人员和群众的利益融合我们讲了多少年,一直
强调公立医院要保持公益性,不要和群众争利,但是收
效甚微,关键就在于我们的医院到现在还是一种公里创
收的机制。政府对医务人员的工资基本上是一分钱没有
的,完全靠医疗服务卖药去挣钱的方式,挣得多发的
多、挣得少发的少,这种机制是鼓励医务人员去增加收
入的,同时也导致了医疗费用负担的加重,这种机制始
终难以解决。

我们有些部门坚持的原则是办事不养人,我可以给你钱
买设备、建房子,但是我们不能保证你工资,你去服务
创收发工资,这种机制是把我们的医务人员推到了群众
利益的对立面,这是导致医患冲突的一个非常重要的原
因。既伤害了群众利益,也伤害了我们医务人员尊严和
白衣战士的形象。

吐槽慢病防控:
病人越来越多,只会等病人上门

2003年非典使我们认识到公共卫生的重要性,于是国家
投入巨额的资金加强了基本预防控制体系建设,所以现
在应对各种传染病和突发公共卫生的能力明显的增强,
但我们在预防各种常见病、多发病、老年病、慢性病等
方面,能力依然相当的薄弱。

心脑血管病、癌症、糖尿病、肾病、肝病等严重疾病仍
然在威胁着人民的健康。2006年我在卫生部有一个调
查,当年全国到各类医疗机构去就诊的人数是28亿人
次,去年超过了60亿人次,这说明我们一些严重疾病的
控制还存在着不少的问题。过去叫“上工治未病、下工
治已病”,说明预防疾病控制的重要性,但是真正把这
个正确的健康理念落实到工作中还有非常长的工作要
做。

我们现在卫生控制体系预防控制和疾病治疗是分离的,
我们的疾病控制人员大多是应付传染病的传播,而对慢
性病、常见病的传播是否没有太多有效的手段。我们的
医生大多数是坐诊看病,等病人上门,很少深入到社
区、家庭去调查、了解疾病的流行趋势。这方面我们有
很多的工作要做。如何实现防治结合,不仅需要卫生系
统自身的努力,也需要社会的学术机构、广大媒体以及
亿万民众的积极参与,形成一种社会合力,共同控制疾
病的发生和流行。


吐槽医保报销:
越是进口的疗效好药,越不报销

我们的医保机构对于医疗服务行为的监督非常薄弱,还
对居民的健康权益却设置了种种的限制,比方说我们都
是参加医保的,大家在看病报销医药费的时候都有一个
目录,这个目录内的是可以报销一部分的,但是还有相
当多的药品和服务是在目录外的,是全部不报销的。越
是贵重的药、越是进口的药物、越是一些疗效好的药,
都不报销。

现在问题在于,我们的医保部门只监管报销的费用,对
群众自费的费用没有人管。如果我们的公立医院为了创
收,就引导老百姓多服用自费的药品和服务,群众的负
担怎么会减轻呢?

我不赞成我们的费用报销体系是采取一部分报销、一部
分不报销的双轨制,凡是与治病救人有关的费用和服务
都应该纳入到报销的范围。


吐槽药物审批:
几个人关着门批药,能不腐败嘛!

现在的医药秩序非常混乱,不仅是大家都为了经济利
益,都为了利润而争夺市场,更严重的是过去几年我们
政府的部门在药品的审批和药价的核定上出现了严重的
问题。

我们全国也就七八千种药,但是批出来的药号大概18
万、19万差不多,一个品种的药有几十个号,而且批出
的价格不一样,同样的药品相差十几倍,这就导致了同
药多名、同药多价,难免不产生腐败。

药品是一个特殊商品,不同于其他的商品。第一、事关
人们的健康和生命安全,人命关天;第二、患者使用药
品是在医生指导下的被动消费,难以主动选择;第三,
药价的高低和疗效并非成正比,花钱多未必疗效好。和
别的消费不一样,到饭店吃饭,花一千块肯定吃的比花
一百块的好,但是吃药花的钱很多,但是疗效不一定
好。所以这种特殊性就需要我们的政府和社会对群众的
合理用药给予高度的保护,就需要我们的政府对药品实
行特殊的政策和监管措施,而不是放任。

监管要价审批中出现了一些问题,这个问题不是出在审
批制度本身,而是出在审批环节的不公开、不透明,只
有少数人秘密审批,这不是制度问题,这是操作的问
题。

全世界主要发达国家药品基本都是政府监管,没有放
开。前几天一个法国朋友来跟我介绍,他们法国的全部
药品都是政府监管,政府核定,但是不是一个部门,有
卫生、财政部、经济部、保障部,几个部门联合组织一
个药价委员会,联合审批、定期公布,这能出什么腐败
问题?

吐槽健康产业:
健康产业盖房子,不是做房地产

健康产业领域广泛,既包括社会办医,也包括养生、养
老、健身、文化娱乐等领域,应该根据经济社会发展水
平和人民的健康需求,科学制定发展规划,并逐步实
施,切忌一哄而起,构成浪费。不能是社会自发的谁想
怎么做就怎么做,应该由当地政府按照区域卫生规划或
者依据健康规划有效的、有步骤的去实施发展问题。

现在各地发展健康产业有一个很明显的动向,就是房地
产企业的积极性非常高,我们千万不要把我们健康的一
些设施变成房地产的问题。

医疗服务的保障是质量,而质量的保证是人才。可以投
资盖很多医院、建很多病房,问题是我们的人才从哪里
来。有人说可以从公立医院去招聘人才,这个话不错,
问题在于,如果我们从全国的角度整体考虑,利用社会
资本短期内可以盖很多大型的医院或者医疗城,但是培
养不出相应的合格的优质的医疗人才,包括我们现在的
一些公立医院,靠贷款盲目的扩建、改建也出现了一些
优质人才不足的问题,这种情况引起我们高度的警惕。

(来源:健康时报新媒体记者杨小明整理,转载请注明
健康时报微信公众号-jksb2013)


值班:杨小明
编辑:贾慧慧



2014-12-25 10:01:53

主题: 协和医生谈如何当好一名住院医师
协和医生谈如何当好一名住院医师
2014-12-25 中国医学论坛报


接受了漫长的医学教育后,我们终于成为住院医师,开
始独立工作。在医院内科担任住院医师,是极具挑战性
的工作,需要迅速掌握各项工作流程,还要了解很多成
文或不成文的规定。作为高年住院医师,我们在这一过
程中吃过不少苦头,一直希望能把自己的经验和体会告
诉新来的同事,愿他们不再犯我们犯过的错误。 因此写
下这篇小文章,希望能对低年住院医师们有所帮助。本
文的部分内容纯属个人经验,仅供参考;部分内容则是
医院规定,应认真遵守。

住院医师的自我定位

内科对住院医师有明确的要求,各病房都发放了“住院
医师手册”,我们也正在加紧编写新一版的《内科住院
医师临床手册》,这些都可供大家在工作学习中参考。
这里只想提一下“定位”的问题,建议大家不妨把姿态放
低一些,内心才会更踏实(心理满足程度=实际收获/心
理预期)。这不是阿Q精神,而是社会现实使然。不管
什么职业,都有一个入门问题,住院医师好比“初级
工”,不论是厨师还是律师,从“初级工”到“高级工”大约
都需要5~10年,与我们的成长年限也颇类似。

不相信?想想《Gray’s Anatomy》第一季,外科主任对
新来的住院医师说“You are interns. You are nobody. 
You are bottom of the food chain”。可见,在这一点上
国外与我们没有任何区别,在医院工作,不讲资历是不
可能的。住院医师的工作繁重而琐碎,但态度必须端
正,必须对自己严格要求!首先是遵守工作时间。按规
定,每天早晨必须在交班前15分钟到病房并且看一遍病
人。而现在有的低年住院医师进病房比高年医师还晚,
这是很不正常的。如果比主治医师还晚进病房——What 
a shame! 其次,不要挑剔。没有什么“脏、乱、差”的事
情是我们不能做或不该做的。我们都曾被病人喷过血,
都曾给病人倒过尿,我有一次甚至还一手扶住一位站不
稳的老爷爷,另一只手拿着杯子帮他留尿。不愿给打印
机换色带?其实这与安装一套血滤管路有异曲同工之
妙,而且可以培养细致、耐心的工作作风。谁说换色带
就没有技术含量呢?收病人更不能挑剔,不允许“挑肥
拣瘦”。主治医师让你收危重病人是因为他(她)信任
你,而且你会得到更多锻炼。有心学习的住院医师往往
会自告奋勇地收重病人,这就好比“见世面”,见过世面
越多,成长就越快,这是一条规律;更何况成功救治危
重病人的成就感是无可比拟的!反之,如果主治医师一
直不让你 收危重病人或VIP病人,千万别认为自己捡了
便宜,相反,很可能你的能力受到了怀疑,你需要反省
了。最后,快乐地工作着!工作中确实常有不开心的事
情,但保持心情愉快并传递给周围的人,你会受益无
穷。不要对前途悲观,更不要怨天尤人,我们的职业是
有成长性的。医生吃的不是青春饭,干好临床工作,努
力锻炼本领,将来一定会有回报。

如何与护士相处

护士是我们日常工作中接触最频繁的群体,与她们好好
相处,很多问题就能迎刃而解。

1.医嘱

处理医嘱一定要准确、迅速,这不仅反映工作作风,也
是医护合作的重要方面。有经验的护士可以在3天内对
所有新转来的住院医师作出基本评价,依据就是开医嘱
的水平。病房都有规定的取药时间,一般上午下午各一
次。上午查完房,要尽快开医嘱,如果来不及,至少也
要把重要的药物开出来,例如贵重药、化疗药、抗生素
等。下午新病人入院,如果有特殊药物也要尽早开。为
节约时间,可以先问病人的既往史并快速浏览一下门急
诊病历,开出长期医嘱和化验单,前者方便护士,后者
方便自己。周末通常只有上午半天可以取药,而一般病
房特殊药物都没有基数,开医嘱前最好问一下值班护
士。如果确实需要,向护士解释一下必要性(以示尊
重),请她到药房取药;不要为了一袋口服补盐液让护
士小姐跑一趟(别人的时间也很宝贵),因为有很多其
他选择。应当牢记口服和静脉药物的Bid、Tid、Q8h、
Q12h的具体含义。

2.医护配合

国外教育住院医和医学生常说的一句话是:“Be kind to 
nurses ——they will be kind to you. Be unkind to 
nurses——they will make your life a tragedy”。 这并非
夸张之言。住院医师经常需要护士帮助。例如晨起抽
血,如果遇到困难,应该对护士说“请”。对她们不应该
端什么架子,大家只是分工不同而已。清晨交班前短短
的一个小时大家都在忙,如果护士忙不开,为什么不能
帮她们记个出入量、买个早点呢(我甚至给病人叠过被
子)?将心比心,大家互相帮助,工作就会变得愉快。
医护配合中,还需要大家多留心工作中的细节。例如做
完腰穿主动告诉护士小姐腰穿的压力和脑脊液性状,方
便她们记录,下次她也会很愿意帮助你。选择口服或静
脉药物时,如果没有输液通路,优先考虑口服或肌注,
为了用退热药而单建一条静脉通路显然不值得。

危重病人更能体现医护配合的重要性。假设护士向你汇
报某个泵入多巴胺的病人血压偏低,漂亮的做法是床旁
看病人、自己调整泵速,血压稳定后告诉护士目前的多
巴胺剂量和血压,再回办公室(不要觉得自己干了护士
的工作,其实这样你可以很快了解病人对多巴胺的反
应,而且更节约时间,也许半个小时就搞定了)。愚蠢
的做法是床旁看病人,然后回来让护士调多巴胺剂量
(难道我们的手只会写病历?)。最糟糕的做法是坐着
不动,也不床旁看病人,口头指挥护士增加多巴胺剂
量,隔10分钟向你汇报一次。这样不仅浪费时间,而且
对病人不利。光动口不动手干不好临床工作。大家都是
一个战壕里并肩作战的战友,应该互相体恤。

3.掌握护理技术

一句话,护士会做的我们都应该会做。我们都曾给病人
翻过身、拍过背、换过药、吸过痰,配过输液泵,贴过
电极片、撕过蝶形胶布。看别人做10遍不如自己做1
遍,只有通过实践才能真正掌握操作技术。别小看这些
活,会干不会干大不一样,眼高手低绝对要不得!

举个例子,会吸痰的住院医师就知道万一负压泵故障应
该怎么办(检查负压瓶的活塞!)。如果不会吸痰,你
就不会了解这些细节,万一碰上气管插管时需要吸痰而
负压又没有,你肯定抓瞎,轻则被上级医师瞧不起,重
则可能直接害死病人,这可是实际发生过的事情!再举
个例子,一个静脉泵持续报警,护士调了半个小时也不
能 奏效,只好换一个泵,还是报警,上一班医师看了半
天也不明所以。实际上静脉泵的报警标志“OCC”已经给
出了提示,OCC是occlusion的意思,说明输液管路堵
塞。再看一下恍然大悟,原来输液三通是关闭的,这种
情况换十个泵也一样报警。

还有一些实用但常被忽视的问题:对于机械通气的病
人,除了关注呼吸机条件外,还要注意插管型号(同样
的压力支持,7#和8#插管的气道阻力明显不同);呼
吸机高压报警,潮气量下降,一定要看看管路的集液器
是否已经装满,是否冷凝水堵塞管路;静脉泵入药物重
要的不是泵入速度(多少ml/hr是没有意义的),而是
实际泵入剂量,护士会把浓度写在泵管上,你需要自己
计算一下。

4.相互鼓励,相互关心

无论是医师还是护士,抢救危重病人都会很辛苦,夜班
尤其如此。相互间肯定和鼓励会让对方倍感欣慰,医护
配合也会更愉快。记得自己刚开始学习气管插管的时候
总是不成功,失败了好几次,郁闷无比。护士们都是设
法鼓励我,让我觉得非常温暖。如果你收了一个传染病
病人,第二天交班时应告诉所有人,抽血或输液时做好
自 我保护,护士小姐们会心存感激的。有一点值得提
醒,不管多么棘手的医患问题,绝不可在病人面前相互
指责或埋怨。在任何时候,面对病人我们都代表整个协
和医院,我们必须是一个整体。如果确实需要讨论甚至
争辩,请到办公室去并关上门(对内练兵,一致对
外)。

如何配合主治医师

主治医师是病房工作的实际负责人,是所有诊疗方案的
直接决策者,他们有很大的责任和压力。每逢换班前我
们都向总值班打听,自己在哪个主治医师手下工作,其
实,主治医师更关心哪些住院医师在自己手下工作
(“一根线上的蚂蚱”)。

1.查房

要认真听取主治医师的查房意见,不论病人是自己的还
是其他医师的。查房时做一些相对紧急的事情,只要是
工作需要,主治医师一般不会说什么。国外也是这样,
大家都理解。但新病人和危重病人必须认真听,不仅有
利于尽快熟悉病情、也有助于了解主治医师的意图,值
班时万一病情变化能心里有数。再次强调交班之前的15
分 钟看病人,这一点非常重要。假设病人突然拒绝某项
检查或治疗,突然决定今天出院,或突然病情变化,而
你不知道,待主治医师查房才发现,就会非常被动。交
班时夜班护士和医师汇报的情况,主治医师都会听在
耳、记在心,回头问你,如果一问三不知,主治医师一
定会对你“刮目相看”。

有能力的住院医师可以自己汇报病历、分析病情、拟定
处理,提请主治医裁决(国外的住院医师就是这样),
总之一定要有自己的想法。不要让主治医师询问诸如:
WBC下 降到多少,血钾补到多少这样“低级”的问题。查
房前“预料”到主治医师可能会关心的问题,主动回答,
节省他们翻阅化验结果的时间,这样就能提高查房效
率。查房效率提高了,才能腾出更多的时间处理各项工
作。每次查新病人时我都争取以讲故事的方式“背病
历”,病史是自己问的,病历是自己写的,简短复述一
遍不是 难事,而且有很多好处:(1)既然是讲故事,
就不用像背书似的把病例重念一遍(能节约50%的时
间);(2)会给主治医师留下好印像;(3)再复习一
遍病史,就更熟悉新病人的情况;(4)可以锻炼总结
病例特点的能力。现在的条件好了,大家都打印一张入
院记录放在口袋里,但是切记不要照着念(除非你想催
眠其他人)。

查房是住院医师由“初级工”向“高级工”转变的契机。查
房时主动提出问题和想法,为主治医师出谋划策,看他
们是如何考虑的,从中可以学到很多东西。如果只是把
病历夹送到主治医师手里,认真记录他们的指示,并逐
一落实,这就消极了一些,只能当一个不错的“初级
工”;如果连病历都准备不好,一问三不知,执行查房 
意见丢三落四,那就连“初级工”都没当好。有这么一种
说法:在病人数量和病情相仿的情况下,住院医师的水
平大致与他们占用的主治医师查房时间成反比。

2.加急

内科病人病情重,变化快,检查经常不能及时满足需
要,怎么办?加急!这都成了我们的一块心病。说实在
的,住院医师很多难处需要主治医师体谅,但主治医师
毕竟承担着主要医疗责任,我们也应该义不容辞地替他
们排忧解难。还记得我见习的时候,医院还没有外勤,
所有急查标本都是我自己送、自己取,一个月不到几乎
跑遍 了各个检验部门。现在回想起来,虽有些“不堪回
首”,但也有好处,就是熟悉了各项检查流程,从此知
道解决问题应该找谁。

加急检查来之不易,各环节一定要处理到位,要不厌其
细!假设你向主治医师汇报说检查加上了,那么
suppose你应该已经解决了以下问题:(1)when:何
时做?何时出报告?(2)where:在哪里做?(3)
who:谁答应了你?做的时候还要找谁?(4)what: 
检查本身有什么要求?还需要什么准备?要是好不容易
约了一个胃镜,病人却吃饭了,多让人丧气!建立良好
的人际关系也非常重要!对别人的帮助应表示感谢,遭
到拒绝也不要介意,可以请其他人协调,千万不要当面
闹僵,都在一个医院,难道以后就不见面了吗?工作时
间长了,可能大家都有体会,有时“人情”比“病情” 更管
用。

3.求同存异

内科人才济济,竞争激烈,给予住院医师的机会有限,
无论申请总住院医师还是竞聘主治医师,都有很多困
难。在竞争中脱颖而出的,无一不具备了相当的能力。
但总住院医师也可能犯低级错误,主治医师也未必总是
正确。面对原则问题,如果上级医师的想法和我们不一
致怎么办?毫无疑问,我们应该不折不扣地执行上级医
师的 指示;但是我们毕竟在临床一线工作,最直接了解
病情,因此更应该勇于发表自己的意见,只要有理有
据,上级医师一定会考虑我们的建议。有一次,我在病
房抢救一个感染性休克的病人,气管插管时血压下降,
PICC输 液速度又无法满足要求,需要立即进行液体复
苏。主治医师并没有明确指示,但我还是提出了自己的
意见,征得主治医师同意后置入深静脉导管,快速补液
后病人血流动力学得以稳定。后来讨论病情,主治医师
明确表态,她缺乏处理危重病的经验,当时确实没有意
识到快速补液的重要性,后来查阅文献后才知道我的做
法是对 的。我非常敬佩这位主治医师有勇气主动承认自
己的不足。这也说明一切从病人出发才是临床工作的根
本,既然我们是一个team,就要互相配合,每个人都贡
献自己全部的力量,为病人谋求最大的利益。

值班

值班的很多问题可以参考《内科住院医师临床手册》,
但具体情况还得具体分析。举例来说,有一次刚上班就
听到呼吸机报警,见护士在床旁,还以为吸痰报警,但
呼吸机显示氧浓度错误。护士说已经报警一下午,白班
医师看过认为是机器故障,准备换机器。仔细看报警提
示才恍然大悟,原来压缩空气开关没有打开,只能输送
纯 氧,而设定的FiO2为60%,由于没有压缩空气稀释而
无法达到设定浓度,呼吸机这才报警!

如果说上面的例子是由于经验不足,有些就是能力问题
了:(1)病人呼吸困难,监护显示SpO2 80%,RR 40
次/分,住院医师不做任何处理,也不通知总住院医,
却叮嘱病人呼吸慢一点,难道病人是癔症?(2)病人
休克,血压70/40mmHg,住院医师简简单单地说了
句“加快补液速度”就去睡觉了。一根细细的头皮针能输
多快?别忘了叫总住院医呀?抢救车里还有多巴胺和去
甲肾上腺素呢!(3)胸痛病人,病程记录写着“……考虑
ACS,予西地兰0.4mg静推……”。说这些不是为了责怪
谁,没有任何一本书能囊括值班时所有可能遇到的问
题,关键是要掌握临床决策的方法。好的方法是:牢记
原则(下班后不要忘了读书)+把握整体病情(需要一
定的经验)+合理的经验性处理(必须在临床实践中提
高)。举例来说,如何判断80/50的血压对病人是否足
够?应了解:(1)平时基础血压(160/90mmHg和
90/60mmHg意义明显不同);(2)心率;(3)尿
量,神志和皮温。这三点虽然很不全面,但简单易行,
大多数情况下足以应付。

内科总住院医师是住院医师的坚强后盾,也承担考察住
院医师的重要工作。通常不到半年时间总住院医师就认
识了所有的低年住院医师(负责排班的那位所需时间更
短),对各人的能力也有了初步评价。总住院医师的评
价标准就是看住院医师处理病人的表现。什么时候呼叫
总住院医师?原则只有一条:遇到问题无法处理或处理
困难而需要总住院医师支援,但还是那句话——必须要
有自己的想法。

成长比较快的住院医师通常第二年时就很少呼总住院医
了,但我在第三年时也曾半夜请示过老总,具体经过可
以与大家分享一下。CCU病人M70,晚8:30突然黑便、
呕咖啡样胃内容物,总量约1000ml。生命体征:BP 
120/80mmHg(基础130/80mmHg),HR 80bpm(基
础70bpm)。追问病史,半年前曾有上消化道出血,内
镜发现胃溃疡。嘱护士接心电监护,同时看病历,写明
3天前因ACS入院,昨日刚做CAG,三支病变,无法处
理。既往陈旧心梗,心功能不全,EF 48%。于是立即完
成以下工作:(1)下病危、心电监护、禁食水,停阿
司匹林、波立维、低分子肝素(尤其要确认今晚9点的
那一针不能打),开静脉液体、洛赛克、立止血并告知
护士;(2)抽血:血常规+血型、肝肾功、凝血Ⅰ,
再多带一管血作为输血配血用,查大便和呕吐物OB;
(3)建立静脉通路;(4)下胃管;(5)向家属交待
病情并签输血同意书。

根据目前情况估计是上消化道出血,且出血量不少。给
急诊化验室打电话催促血常规结果,约9:30pm拿到报
告,Hb从110g/L下降到80g/L,大便和呕吐物OB均阳
性,立即发出输血申请单,约4U RBC,并加快补液速
度。10:30pm病人再次黑便、呕血,BP 110/70,HR 
95bpm。考虑容量不足,加用万汶快速静点,询问血库
RBC是否能取,得到肯定答复后马上通知外勤。病人开
始诉心前区疼痛,心电图:前壁导联ST段明显压低。这
时又得整理一下思路了。活动性上消化道大出血是肯定
的,需要复查血常规并增加配血量;出血诱发了心绞
痛,权衡各方面因素,********得用,倍他乐克有顾
虑,还是以扩容为主,补足容量后心率可能会下来;需
要监测尿量;急诊CAG不考虑,因为冠脉病变无法处
理。

开始干活:(1)嘱护士配********泵,10ug/min开
始,尽快输上RBC;(2)复查血常规、心肌酶,留置
尿管;(3)通知所有家属赶来医院,告知病情变化。
经过上述处理病人胸痛缓解,ST段回落,心情终于放松
了一些,但第二次血常规回报Hb下降至60g/L,再次紧
张起来。看来得找总住院医师了,不为别的,就是请示
是否需要急诊胃镜。但在请示总住院医师前还有一件
事,就是了解家属的态度。花10分钟时间交待病情和我
们的处理情况,花10分钟签抢救同意书,再花10分 钟
谈急诊胃镜(不能把话说死,千万不能说一定要做胃
镜,要理解消化科医师的顾虑,因为病人有严重的无保
护的三支病变,做胃镜时一旦心脏出问题怎么办?)。
家属终于表态:尽量不做胃镜,除非医师认为必须做。
万事俱备,这才向总住院医师汇报情况,表示自己不敢
擅自作主是否要行急诊胃镜,请总住院医师再把握一下
指征(让老总“担责任”)。

总住院医师问了几个问题:(1)冠脉病变的程度?
(2)消化道出血的量和部位?(3)目前生命体征?
(4)心电图表现?(5)目前的处理?(6)家属的态
度?问清楚后,总住院医师联系了消化科医师,最后意
见是除非血流动力学不能维持,否则暂不做。后面的事
情就简单了,总住院医师指示深静脉插管,泵洛赛克
(第一次知道洛赛克也可以泵入)。病人病情终于稳定
下来,未再出血,也未心绞痛,次日晨复查血常规,Hb
上升至90 g/L。相信大家都会处理消化道出血,但在突
发情况面前,尤其是多种矛盾交织在一起时,需要牢牢
抓住主要矛盾,才能快刀斩乱麻地解决问题。这种能力
只能在不断的临床实践中提高。

整个处理过程有几点值得大家注意:(1)医嘱不仅仅
是开药,停禁忌药物,开病危、心电监护、禁食水、绝
对卧床等都是非常重要的医嘱,而且危重病人的医嘱一
定要及时落实!(2)仔细阅读病历非常有用,能使你
很快对一个原本陌生的病人形成大致的概念;(3)要
权衡各方面因素,确实难以抉择时请示总住院医师,说
出自己的想法和顾虑;(4)按下号码之前先想想总住
院医师会问什么样的问题,准备好这些问题的答案,最
好把病历和化验结果放在手边。(5)除非是紧急抢
救,否则不要吝惜和家属谈话的时间。很多时候即使病
情无望,谈话到位了也能得到满意的结果。

值班是了解所有病人病情(包括家庭情况、性格特点、
心里预期值等)的最好机会。平时不值班,很难有时间
与所有病人面对面交流。我每次值班都会带上“师弟师
妹”去巡视整个病房,进到每个房间。如果病情较重,
则仔细询问症状并查体,心里则想着这个病人晚上可能
会出现什么情况,需要尽快解决什么问题。如果病情稳 
定,可以和病人谈谈他们感兴趣的话题,比如诊断、预
后、治疗费用以及生活注意事项。这样的巡视每次可能
要花上1个小时甚至更长的时间,但是我认为这非常重
要,比在办公室里看书或写东西有意义得多。巡视完病
房,如果有时间,就坐下来浏览所有的病历,以求大概
了解;特殊病例则可仔细研究。

处理病人

关于如何处理病人,前面已经提到很多。怎样才算很好
地处理病人?其实看看病人的要求就明白了。病人评价
住院医师不外乎两条:医疗水平和服务态度。要建立和
谐的医患关系,良好的交流极其重要,甚至可能比医疗
水平更重要。

一个有用的经验:病情变化前花15分钟谈话,比变化之
后花2个小时谈话更有效。对于病情可能恶化的病人,
有经验的医师总是未雨绸缪地提前同家属沟通。即使是
临终的病人,有创抢救也都不做,我们也应该到床旁看
一下病人,安慰一下家属。这时家属往往非常无助,他
们并不知道应该怎么做,看见病人痛苦就会反复找医
生,而医生认为这是病情发展的必然结果,“还让我看
什么呀”,于是就产生了矛盾。其实我们多花几分钟时
间和家属谈谈,这样的矛盾就完全可以避免。可以预先
告诉家属病人可能出现什么情况,我们将会怎样治疗,
指标在什么范围内可以接受,超过多少就需要处理等
等,让他们知道情况都在掌握之中。我们为病人作的一
切都要告知家属——至少我们没闲着,大家都尽力了。

来自医学之声

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2014-12-23 13:23:14

主题: 宠物探访病人
When Best Friends Can Visit

By Judith Graham, April 10, 2013 6:00 am April 10, 2013 6:00 am

Image
Photo
Harry Grandis received a visit from his pet Yorkie, Minnie, while he was a patient at Virginia Commonwealth University Medical Center, which has a pet visitation policy. Credit Courtesy of Ann Grandis


A year and a half ago, Ruth London lay in intensive care in a hospital in Boca Raton, Fla., with severe pneumonia, delirious and hallucinating that she was in jail.

With the permission of a doctor on the unit, Ernest London, 81, cooked up a plan. He would bring the family dog, Delilah, a fluffy white Maltese, to see if the pet could calm his wife down.

At the entrance of the hospital, Mr. London was met by volunteers who stopped him cold. No dogs from home are allowed, they told him. But a call to the doctor was made, and eventually Mr. London and Delilah were allowed to go upstairs.

In the hospital room, the dog ran to Mrs. London’s side and nuzzled her hand. She stirred from her delirium “just a little bit,” Mr. London recalled, and began to remember where she was. “It was a turning point,” he said. “From that point on, she seemed to take a turn for the better.”

“I love that dog. I love her so much,” said Mrs. London, now 74.

It was a one-time deal: after a hurried meeting, hospital staff members decided they wouldn’t allow Delilah to come again, nor would they let other family members bring family pets to see other patients, Mr. London said.

That’s the policy at most hospitals across the country.

But a few medical institutions have taken a different approach and thrown open their doors to patients’ own dogs and cats, letting them visit along with spouses, children and friends. (Lots of hospitals have pet therapy programs using trained dogs, but that’s a different matter.)

The University of Maryland Medical Center in Baltimore lets family pets visit their owners, so long as certain requirements are met, as does the University of Iowa Hospital and Clinics in Iowa City; Virginia Commonwealth University Medical Center in Richmond; Rush University Medical Center in Chicago; two hospitals associated with the Mayo Clinic in Rochester, Minn.; and more than a dozen other medical centers.

On Long Island, North Shore University Hospital allows personal pets to stay with patients around the clock in its 10-bed palliative care unit, as does Hospice Inn, a freestanding 18-bed hospice facility that’s part of North Shore-LIJ Health System.

Policies vary at the institutions that allow visits by patients’ pets, but many share some of the same requirements. A doctor’s order allowing the family pet to visit is typically necessary, as is an attestation from a veterinarian that the animal is healthy and up to date on all its shots. Most institutions require that dogs — the most common visitors, by far — be groomed within a day or so of a visit and on a leash when they walk through hospital corridors. Cats must be taken in and out of the institution in a carrier.

If a dog or cat wants to get up on a patient’s bed, a covering is laid down first. If an animal seems agitated or distressed when it comes into the hospital, staff members who meet the family and escort them to the patient’s room have the right to turn it away. If the patient shares a room with someone, that person must agree before a pet may visit.

“We have not had any problems,” said the Rev. Susan Roy, director of pastoral care services at the University of Maryland Medical Center, whose “your pet can visit” policy has been in place since 2008. If anything, she said, the visits can be hard on dogs, who often respond viscerally to an owner’s illness and may take a day or two to recover from a visit.

Rush University Medical Center spent three years studying the issue before its new pet visitation policy went into effect in February. Diane Gallagher, the hospital’s associate vice president of nursing operations, described some of the questions: Would animals transmit infections to patients, or vice versa? What were the liability issues? Could allowing pets to visit interfere with patient care — if, for instance, a family dog became alarmed and protective of the sick person when a doctor, a nurse or a technician came into the room?

In the end, officials decided that the benefits — comfort and reduced stress for patients — were more substantial than the risks.

Although research has shown that hospital therapy dogs can pick up germs and potentially transmit bacteria that can cause dangerous infections, those animals typically wander from room to room, while people’s own pets are expected to stay with the patient they are visiting. If someone has an open wound or an active infection, a visit from a family pet is discouraged, according to most hospital policies.

Research on the value of personal pets visiting patients in the hospital hasn’t been done. One small 2010 study of 10 healthy dog owners by researchers at Virginia Commonwealth’s Center for Human-Animal Interaction found that both unfamiliar and familiar dogs provoked similar reactions: a relaxation response and reduction in blood pressure and levels of cortisol, a stress-related hormone, according to Dr. Sandra Barker, director of the center and a professor of psychiatry.

But personal anecdotes abound. Anne Mahler, 57, a clinical nurse specialist at Hebrew SeniorLife, the largest provider of elder care services in the Boston area, remembers how depressed her elderly father was after breaking a hip and trying to recover in a rehabilitation facility. That institution wouldn’t allow his beloved dog Molly, a springer spaniel, to come to his room, but a visit was arranged in a back room off the lobby.

“My dad sat there sobbing,” Ms. Mahler said. Afterwards, the older man began eating more regularly, his attitude lightened, and he seemed determined to do everything possible to return home to join Molly.

More than 400 seniors live on the long-term care unit at Hebrew SeniorLife’s Roslindale campus, and staff members strongly encourage pet visits, Ms. Mahler said.

Harry Grandis fought off bladder cancer for seven years before finally succumbing to the illness last October at the age of 91. The final year of his life he was hospitalized five times at Virginia Commonwealth University Medical Center, and during two of those stays had regular visits from Minnie, his beloved Yorkshire Terrier.

“Minnie would come into Harry’s room and his eyes would light up,” said Ann Grandis, his widow. “It was like bringing home to him. It just made such a difference.”

Harry returned home to die, and on the last day of his life Minnie lay in bed at his side until close to the end. Now it’s Ann who relies on Minnie and would want her there if anything untoward were to happen. “I would be lost without her,” Ms. Grandi, 70, said. “She’s family.”



2014-12-23 12:54:36

主题: 宋乔:感谢李银河!
宋乔:感谢李银河!
发表于 2014 年 12 月 23 日 由 宋乔

这几天网上很热闹地讨论着社会学家专家李银河的家庭生活。网民们起劲地争辩着,咒骂着。事情的缘起是李银河透露出她和一位变性人一起生活了十七年。一些网民批评李银河多年来呼吁社会对同性恋包容,原来她自己就是同性恋。言下之意,认为李银河以往的作为只是为自己的性取向开脱,她自己的拉拉身份终于曝光了。不少网民用很恶毒和下流的语言咒骂李银河带坏社会风气,引导年轻人成为同性恋。这些诋毁之言不少是明显的人身攻击。李银河对此发了:“对所谓拉拉身份曝光的回应”的博文。李银河说“我确实是个异性恋,不是同性恋”*。读了李银河的文章,我也控制不住地要加入这场公共讨论。

从上个世纪以来,同性恋的问题一直是一个敏感和有争议的话题,在有些国家和地区也是被禁止讨论的话题。今天关于这个话题的讨论能出现在报纸上,电视,广播等媒体上,被编演成戏剧,电影,这无疑是人类文明进步的重要标志。在美国很多州同性婚姻也已经合法化了,但是关于同性恋和同性婚姻的争议仍然在进行着。把中国目前对同性恋和同性婚姻的讨论与欧美各国的讨论做一对比,可以看出欧美各国民众对同性恋和同性婚姻的容忍度要高得多。西方民众对他人的生活方式,交友,婚姻以及性取向,性行为等个人隐私表现出更多的尊重,也显现出整个社会的文明程度要高了许多。现在中国民众对通常的异性恋关系的看法正在日趋自由化,有时甚至自由得过头了。官员们的拿钱买春,包二奶,普通民众随意的一夜情早已是见惯不惊的事了,也被大多数民众所容忍。但是,面对同性恋及其他性少数群体,社会依然对他们抱有强烈的偏见。中国民众总体文化素质与西方比又低了很多,对同性恋的理解就更多了一些奇奇怪怪的说法。

在中国不少人认为同性恋是被教唆的,是完全由后天因素造成的。几十年以前西方国家也有类似看法。后来同性恋被认为与遗传因素和后天生活坏境有关,但仍被视为一种精神疾病,直到1973年美国精神病学会将同性恋(homosexual)从精神病列表里删除掉。这是一个里程碑式的转变,同性恋由被定义为病态到被定义为正常或正常的变异(这一点还无明确说明),同性之间的婚姻在西方文明国家也开始得到尊重和承认。而在中国,过去很长的时间被视为犯罪。近几十年同性恋已经非罪化了,但仍被视为病态,直至上世纪九十年代。这也就是为什么到今天中国还有治疗同性恋的诊所。日前北京海淀区人民法院判决,位于重庆市的一家心理谘询中心心语飘香声称可以用电击治疗同性恋是虚假宣传,下令该中心公开道歉并赔偿被治疗的同性恋者。这是中国法院对类此案件的首例判决**。这也可以看做中国有关同性恋问题的一个进步,也是中国法制的进步。

实际上目前西方医学界普遍认同同性恋主要是由先天因素决定。现代科学还没有有效的办法将同性恋变为异性恋。同样,同性恋是否可以被教唆形成,我个人的看法是否定的。在上世纪九十年代初期我接诊过一位中年男性病人。他是被警察带到诊所的。病人告诉我他自小就对男性而不是女性有兴趣。他喜欢一个刚刚二十岁的异性恋男孩多年。他终于和这个男孩有了性行为。那个男孩之所以同意和他的性行为,是因为他以金钱为交换。但是这个男孩很厌恶同性间的性行为,每次完事后都要痛殴他。他还给我看他身上的青紫伤痕。终于有一天这男孩情绪大爆发,到派出所报了案。这位病人告诉我,他知道这样做不好,但是无法克制,希望我能给他开出有效的药物把他转变成异性恋。我相信这位病人的真诚,也能理解他的那份无奈。最令人感到惊异的是病人最后告诉我送他来的警察要求单独和我交谈。在那个大多数国人和司法机关视 同性恋为罪行的年代,这位警官要告诉我什么呢?这位警官对我说,这个病人是一个政治上和业务上都很好的同志。临行前县里领导交代,这是一种怪病,无论花多大的代价都要把他治好。我当时的惊讶可想而知了,简直就是电影里的情节。我猜测这位病人受到当地领导的重视,也和领导有着良好的个人关系,所以他的同性恋行为不被当作罪行,而被看作是一种疾病。在当时的中国,在法律界定不明确的问题上

个人关系是可以替代法律的。当时我所在的那家医学院的精神科主任是一位全国有名的专家,正在考虑采用国外曾经用过的行为疗法,也就是前面提到的心语飘香心理咨询中心所用的电击疗法。但他对这种疗法的效果和现实可行性都有疑虑。我那时坚信当时的医学水平(现在也是)是无法实现病人和他领导的心愿,将同性恋者转变成异性恋的。我只能告诫他找一个情愿和他有同性关系的朋友,隐蔽行事。这个例子告诉我们,是不是同性恋不是个人可以选择的,这不是罪,也无关道德问题。

老实说,李银河的这篇文章写得好极了,真挚动人。但我对于她在文中强调自己“确实是个异性恋,不是同性恋,说她的同居伴侣”是生理女性、心理男性的人”不以为然。虽然她补充“承认自己是异性恋者……并不觉得自己因此就比同性恋者更正常,或者道德上更优越”。李银河是性学专家,她对同性恋问题理解的深度远不是我所能及的。但我觉得她这里谈到的已经不是一般意义上的同性恋了,这里又有一个新的概念,那就是变性者。

据我所知,人类实施变性手术的历史还不到五十年,对于变性人生理,心理,性行为和性心理的研究还处于起步阶段。对于和变性人的婚姻和性伴侣的情况更是所知甚少。我在过去曾经因为特殊的工作环境接触过不少变性人,男变女或女变男都有。对他(她)们的性心理,我自己觉得完全找不到北。所以我个人认为李银河肯定她和现在的变性伴侣的关系不是同性恋似乎不太具有说服力。我同样认为她自己完全没有必要对自己是否同性恋来表态,起码我不在乎她是否同性恋。李银河是不是同性恋都不会损害她作为一个卓越的社会学家,性科学家的地位,也不会改变她研究成果的重要性及其对中国社会的巨大影响。诚如她本人所言:“一个人怎么生活,跟谁交朋友,属于个人隐私,我没有义务向任何人交代”。

在某种我们不清楚的形势下她公开了自己的个人感情生活,这给大众一个机会了解李银河,她不但在口头上和自己的著作里满怀同情地关注同性恋人群,呼吁社会消除对同性恋的歧视,帮助同性恋人群从隐蔽状态走入公众视野,维护自己的合法权益。她在自己个人的生活里也身体力行地以平等态度对待同性恋者和变性人。这可以看出她是一个用真诚的态度生活的人,是一个用真诚的态度搞研究科学家。反观那些对她诋毁,污蔑,嘲弄的人,实在显得可怜。已经进入二十一世纪了,这些人仿佛还生活在清朝。就根据这一点,李银河的存在就特别地有意义了。

我对基督教的信仰只停留在一两年里偶尔会去一次教会,但我还是忍不住要说:感谢上帝,让我们有了李银河。



2014-12-23 10:42:49

主题: 医生临终选择
美国医生的临终选择

2014-12-22 保险人百科


翻译:文 一盐 美国南加州大学家庭医学科副教授 Ken Murray

来源:《健康时报》

  面对癌症,大多数患者走着这样一条路:先手术,花掉数万元;然后化疗,花掉数十万元;不行再放疗,再花掉数十万元;接着转战中医治疗,花掉数万元,最终人财两空。

  亲人离去后,很多人发现,我们对癌症并不了解,对治疗投入了太多情感和期望,反而没来得及让逝者享受最后的亲情。

  美国是癌症治疗水平最高的国家,当美国医生自己面对癌症侵袭、生命临终时,他们又是如何面对和选择的呢?美国南加州大学家庭医学科副教授Ken Murray的这篇文章,读者仁者见仁,智者见智,尽管在实践中极为复杂,但作为一种态度、观念,或许给我们一些启发。

  多年前,一位德高望重的骨科医师,同时也是我的导师——查理,被发现胃部有个肿块。经手术探查证实是胰腺癌。负责查理手术的主刀医生是国内同行中的佼佼者,并且他正巧发明了一种针对此类胰腺癌的手术流程,可以将患者生存率提高整整3倍——从5%提高至15%(尽管生活质量依然较低下)。查理却丝毫不为之所动。

  他第二天就出院回家,再没迈进医院一步。他将所有时间和精力都放在与家人相处,非常快乐。几个月后,他在家中去世。没有接受过化疗、放疗或手术。他的保险商也省了一大笔钱。

  有些医生重病后专门在脖子上挂着“不要抢救”的小牌,以提示自己在奄奄一息时不要被抢救,甚至还见过有人把这句话纹在了身上

  人们通常很少会想到这样一个事实,那就是——医生也是人,也会面临绝症、死亡。但医生的死法似乎和普通人不同。

  不同之处在于:和尽可能接受各种治疗相反,医生们几乎不选择被治疗。因为他们知道病情将会如何演变、有哪些治疗方案可选,尽管他们通常有接受任何治疗的机会及能力,但他们选择“不”。“不”的意思,并不是说医生们放弃生命。他们也想活着,但对现代医学的深刻了解,使得他们很清楚医学的局限性。职业使然,他们也很明白人们最怕在痛苦和孤独中死去。他们会和家人探讨这个问题,以确定当那一天真正来到时,他们不会被施予抢救措施——也就是说,他们希望人生在终结时,不要伴随着心肺复苏术(CPR)和随之而来的肋骨断裂的结果(正确的心肺复苏术也可能会致肋骨断裂)。

  几乎所有的医务人员在工作中都目睹过“无效治疗”。所谓的无效治疗,指的是在奄奄一息的病人身上采用一切最先进的技术来延续其生命。病人气管将被切开,插上导管,连接到机器上,并被不停地灌药。这些情景每天都在ICU(重症监护病房)上演,治疗费可达到1万美元/天。

  这种折磨,是我们连在惩罚恐怖分子时都不会采取的手段。我已经记不清有多少医生同事跟我说过:“答应我,如果有一天我也变成这样,请你杀了我。”甚至有些同道专门在脖子上挂着“不要抢救”的小牌,来避免这样的结局。我甚至还见过有人把这几个字纹在了身上。

  有时家属所谓的“一切措施”的意思只是采取“一切合理的措施”,但医生们会尽力做“所有能做的事”,无论它合理与否

  为什么医生们在病人身上倾注了如此多的心血和治疗,却不愿意将其施予自身?答案很复杂,或者也可以说很简单,用三个词足以概括,那就是:病人、医生、体制。

  先来看看病人所扮演的角色。假设甲失去意识后被送进了急诊室:通常情况下,在面对这类突发事件时,甲的家属们会面对一大堆突如其来的选择,变得无所适从。当医生询问“是否同意采取一切可行的抢救措施”时,家属们往往会立马说:“是。” 于是噩梦开始了。

  有时家属所谓的“一切措施”的意思只是采取“一切合理的措施”,但问题在于,他们有时可能并不了解什么是“合理”;因为医生在抢救时,他们会尽力做“所有能做的事”,无论它“合理”与否。

  不难看出,知识的不足、错误的期待是导致糟糕决定产生的主要原因。当然病人只是原因之一。

  少数医生用“有治疗,就有进账”的思路去做他们能做的事,更多医生只是单纯出于害怕被诉讼,而不得不进行各项治疗.医生们也是因素之一。问题在于,即使医生本人并不想进行“无效治疗”,却因为有制度和法律在约束,他也必须得找到一种能无愧于病人和家属的方法。

  假设一下:急诊室里站满了面露悲痛,甚或歇斯底里的家属们——他们并不懂医学。在这种时候,想要建立相互的信任和信心是非常微妙且难以把握的。如果医生建议不采取积极的治疗,那家属们很有可能会认为他是出于省事、省时间、省钱等原因才提出的这个建议。

  有些医生能说会道,有些医生坚定不屈,但无论如何,他们面对的压力都一样大。当需要处理涉及到“临终治疗选择”一类的事宜时,我会尽早把自己认为合理的方案一一列出(任何情况下均是如此)。一旦病人或家属提出不合理要求,我会用通俗易懂的语言将该要求可能会带来的不良后果一一解释清楚。

  但在很多时候,医患双方都只不过是这个推广“过度医疗”的庞大系统中的受害者而已。在一些不幸的例子中,少数医生用“有治疗,就有进账”的思路去做他们能做的事,为了钱而不择手段。而在更多的例子中,医生们只是单纯出于害怕被诉讼,而不得不进行各项治疗。

  医生们仍旧不对自己过度治疗,研究发现,生活在临终护理所的终末期病人比患有同样疾病但积极寻求治疗的病人活得更久.

  不过,医生们仍旧不对自己过度治疗。因为这种治疗的结局他们见得太多,几乎所有人都能呆在家里宁静地离去,伴随的疼痛也可以被更好地缓解。更重要的是他了解医学的进步,只需要对自己负责。

  临终关怀和过度医疗相比,更注重为病人提供舒适和尊严感,让他们能安然度过最后的日子。值得一提的是,研究发现,生活在临终护理所的终末期病人比患有同样疾病但积极寻求治疗的病人活得更久。

  很多年前,我的表哥生了一场病,事后查出是肺癌,并已扩散至脑部。我带着他去了各种专家门诊,最后明白了:像他这种情况,如果采用积极治疗的话,需要每周3~5次去医院化疗,而即使这样他也最多只能活4个月。最终,表哥决定拒绝任何治疗,仅仅服用防止脑水肿的药物,回家休养。我们在之后的8个月里共度了一段快乐时光,做了许多小时候爱做的事。我们去了迪士尼公园,这是他的第一次。我们有时也宅在家。最后他昏睡了三天,安静地走了。表哥不是医生,但他清楚地知道自己想要的是生活的质量,而非生命的长度。

  假如死亡也有一种艺术形式,那它应该是:有尊严地死去。

  至于我,已经清楚地向我的医生说明了我的意愿。放弃抢救——当死亡最终来临的时候,我可以不被奋力抢救,而是安详地睡去,就像我的导师查理,我的表哥一样。



When Doctors Face Death
By Paula Span
December 30, 2011 2:23 pm December 30, 2011 2:23 pm

http://newoldage.blogs.nytimes.com/2011/12/30/when-doctors-face-death/?_r=0

A telling essay about the way doctors choose to die, as opposed to the way most of their patients will, appeared on a Web site called Zocalo Public Square last month and has been ricocheting around the Internet ever since — to its author’s astonishment.
Dr. Ken MurraySteve FuhrmanDr. Ken Murray

I first saw the essay, “How Doctors Die,” on Twitter. Others came across it via Andrew Sullivan’s blog on The Daily Beast. It’s popped up on news sites, religious and medical sites, and probably thousands of individual blogs.

So I’m a bit late to this party, but with an excuse. I wanted to talk to Dr. Ken Murray, the retired family practitioner in Los Angeles who wrote the essay, before I posted the link. That wasn’t so easy to do, in part because of Dr. Murray’s extremely energetic definition of “retirement.” Since closing his practice four years ago — with the way medicine has changed, he told me, “each day it was a little less fun” — he hasn’t been sitting around waiting for reporters to call.

He reads three to four books a week (one recent week: an anthology of creative nonfiction, a military adventure, a Bob Woodward investigation and an obscure tome on communications). He attends 10 to 15 lectures each month. He’s a certified sailing instructor and a volunteer forester who, the day we finally spoke, had just clambered down from an 80-foot Ponderosa pine.

“How Doctors Die” was the third of three posts Dr. Murray had agreed to write for Zocalo. His first received one comment and the second two – all from people he knew. When I last checked, the third had drawn nearly 400 and has by now surely reached hundreds of thousands of readers. “I am in shock,” said Dr. Murray, who’s 59. “This was a nerve that was ready to be hit.”

Dr. Murray contends in his post that doctors know too much about the futility of aggressive end-of-life treatment to subject themselves to it. His argument is anecdotal, based on people he has known but lacking statistical underpinnings. “It’s a fair criticism,” he said.

But recently an alert reader e-mailed him a study, published in 2008 in The Archives of Internal Medicine, of more than 800 physicians who graduated from Johns Hopkins University between 1948 and 1964. Most had reached their late 60s and 70s, so questions about end-of-life treatment were not purely hypothetical.

Asked what treatment they would accept if they’d suffered irreversible brain damage that left them unable to speak or recognize people but was not terminal, the doctors overwhelmingly said they’d decline CPR, feeding tubes and a host of other common interventions. “So there is actual evidence about this,” Dr. Murray said, pleased.

He’s also pleased that the subject of how we die, doctors or otherwise, has such resonance. “Twenty or 30 years ago, it was not socially acceptable to talk about this stuff, so these discussions didn’t happen,” he said. “Now we are having them, even though we’re all uncomfortable with them because there’s so much emotion tied up with this.”

“But it has to happen,” he added. “We’re finding our way.”

We talk about this stuff all the time, of course, but rarely so eloquently. Read “How Doctors Die.” I’m sure Dr. Murray will be interested to hear what you think.

Paula Span is the author of “When the Time Comes: Families With Aging Parents Share Their Struggles and Solutions.”



2014-12-21 00:31:54

主题: 林永健: 对中国疼痛医学现况和发展的看法
对中国疼痛医学现况和发展的看法

林永健/麻醉

10月底去中国,参加了广东省中山市人民医院麻醉科李斌飞主任主办的一个围术期学术研讨会,有幸见到不少国内麻醉科同行,其中有中山大学中山一院黄文起主任,中山二院(孙逸仙医院)彭书陵主任,南方医科大学附属南方医院秦再生主任,广东省中医院招伟贤主任和第四军医大学西京医院董海龙主任。在广州,还见到广东省麻醉科赵国栋主任和中山一院麻醉科疼痛张劲军主任。自己亦有幸受邀在研讨会上讲述了美国痛症医学的现况,包括痛症和痛症医学的医疗费用,对经济的影响,各位痛症的流行病学,发病率和痛症开展,发展的障碍。还有美国对痛症医生的需求,培训和参与痛症治疗的多个医学专科。

中国和美国一样慢性疼痛患者占总人口的30-33%,美国每年的医疗费用总支出占GDP的18%,达3.8万億(3.8 trillion)美元,而中国的医疗费用占GDP少于6%。其中美国每年痛症的总经济费用5600-6000億(570-600 billion) 美元(包括直接医疗费用2610-3000億美元和间接经济损失299-0-3340億)。美国成人每年人均医疗费用4475美元,而痛症医疗费用高达7685-8991美元。

记得自己10多年前,在纽约 Quart-Institute Pan Fellowsip Program (Cornell, Columbia,Memorial Sloan-Kettering Cancer Center和 Hospital for Special Surgery) 做 Pain Fellow 时就感觉到Pain management 
是second citizen, 当年并不受到医院和麻醉科的重视,时过境迁,一晃十多年己过,这种感觉少了很多,反而现在感觉痛症大受重视。比如,我们医院(洛杉矶 Cedars-Sinai Medical Center) 就要求住院病人的疼痛控制满意度90%以上,在麻醉科疼痛的Fellowship 培训与其他专业一样,每年4名fellow,痛症中心由多学科医生组成,有15名痛症专业医生,30多护士,两个痛症手术室,毎天30台痛症手术。

在中国期间与各位主任畅谈,收获良多。同时自己也感觉到国内的医院(或者麻醉科也是)对痛症专业的重视程度与十多前自己在美国做Fellow时相似,也是second citizen。同麻醉科别的专业的发展速度比较,疼痛专业比其他专业开展和发展都相对迟和慢。各医院和麻醉科的痛症医学发展并不平衡。

其中原因有多种:
1.痛症医疗收费低,没有经济效益,很多治疗操作手术不在社保范围内。
2.不少医院还没有痛症科或痛症中心。
3.不少医院没有规范的痛症 Fellowship Program 培训痛症专业的医生,护士和放射科技术人员。
3.痛症医生收入低,又需要接触放射线,并没有额外䃼偿。
4.痛症医生不能专职,还要兼做其他麻醉。
5.有些医院并不太重视,不太支持痛症的开展和发展,以至痛症治疗变成医生个人兴趣,并不得到广泛理解和支持。
6. 社会,患者,家属对痛症及其治疗没有足够的认识和知识。

与美国麻醉科痛症专业比较,国内疼痛科有其不同特点:
1.有自己的痛症病床。
2.不少骨科医生是痛症科医生。
国内也有不少重视疼痛医学开展和发展的医院。据了解,在广东省就有不少好的痛症科医院,比如广州医科大学第二附属医院,佛山市第一医院和深圳市南山医院等。

相信随着中国社会和医学的进一步发展,对生活质量的要求提高,社会老年化,各种痛症发病率,肿瘤等各种患者的增加,等等的因素,痛症医学的需求一定很多,市场一定很大,相信医学界很多有智者都会看到痛症医学的未来,现在应该是时候了。虽然痛症医学暂时是一个被遗忙的角落,但一定是个迟来的春天!

以上对中国痛症医学开展和发展是个人意见,有不了解之处,请指正。



2014-12-20 17:58:52

主题: 宋乔:从狂犬病看现今中国的公共卫生
宋乔:从狂犬病看现今中国的公共卫生

发表于 2014 年 12 月 18 日 由 qianren

新京报于2014年12月16日10:43:08 发布一条新闻:“北
京一男子患狂犬病死亡 死者生前一天频繁射精”。这条
新闻以“频繁射精”为重点来吸引读者眼球,这样做在今
天的中国媒体来说是不足为怪的。但是令人担忧的是通
过这条新闻我看到了现今中国公关卫生事业里的重大隐
患。医药卫生工作者都知道狂犬病是致命的疾病,一旦
感染,死亡率高达99%以上, 几乎是100%。所以人们
唯一能做的就是预防。二十多年前中国每年因狂犬病死
亡的人极少。现在情况大变,连北京这样的大城市都出
现了死亡病例。文章引述北京疾控中心专家李小梅的话
说“在全国范围内,北京属于狂犬病疫情低发地区,
2012 年 13例,2013年7例,今年包括王强在内有6
例”。从一个医学内行的眼里看来,这些数字是触目惊
心的。中国这样一个泱泱大国的首都居然会有因狂犬病
而死亡的病例,足见中国的公关卫生工作有太大的漏
洞。这必须引起政府当局高度重视。根据世卫组织
(WHO)的《狂犬病消除手册》,一个地区如果狗接
种疫苗覆盖率达到70%以上,该地区几乎可以完全防止
人感染狂犬病毒。 世卫组织的疫情地图显示全世界每年
狂犬病死亡人数大约26,000 到 55,000,95%以上在亚
洲和非洲。在亚洲则以印度为最高,台湾基本无人感染
狂犬病。这就可以看出世界上不同地区和国家公关卫生
的水平和对疾病控制的能力。

首都北京发生狂犬病感染死亡病例提示我们

北京市内的狗有不少带狂犬病毒而不为人知。这就把市
民们置于很危险的境地。狂犬病毒可以经多种热血动物
传播,除了我们熟知的狗以外,还有蝙蝠,猴子,浣
熊,狐狸,黄鼠狼,牛,狼,猫鼬,猫,熊,松鼠等
等。在这些动物里真正有机会和人类密切接触的只有狗
和猫。所以能消灭狗的感染,就可以有效地保护人的安
全。有人会说我何必管别人的狗呢,我自己注射疫苗不
就好了吗?错!正如北京疾控中心专家李小梅所
说,“防治狂犬病要从宠物这个根源抓起,不能依赖人
接种疫苗。……给狗注射疫苗才是根本措施”。人类使用
的疫苗并不是对每个人都有效。对于免疫低下的病人,
如使用肾上腺皮质激素,抗疟疾药物,一些抗癌症药物
的病人,孕妇,严重肾功能损害的病人等疫苗的效果就
不那么好。另外,人接种狂犬疫苗还有可能发生过敏反
应及格林-巴利综合症(Guillain-Barre Syndrome, GBS)
等严重并发症,虽然随着疫苗质量提高,这些副作用已
比过去降低了很多。所以最有效的措施是给宠物接种狂
犬疫苗。诚如世卫组织(WHO)指出的,一个地区如
果狗接种疫苗覆盖率达到70%以上,该地区几乎可以完
全防止人感染狂犬病毒。这就是所谓的群体免疫(herd 
immunity)效应。 它的意思是说,如果一个地区大多数
易受感染的人或动物接种疫苗,有了免疫力,那这个地
区因种种原因没有接种疫苗的人或动物也会得到保护。
这就是为什么北美和欧洲国家以及台湾并非所有宠物都
接种了狂犬疫苗,但都几乎没有人感染的病例。中国的
公关卫生部门应该负起责任,加强对宠物的管理,杜绝
狂犬病的发生。

防止狂犬病,政府有很大的责任,但这绝不仅仅是政府
的责任,也是每一个公民的责任。现在国内养宠物成
风,有时候养宠物已成了社会地位的一个象征。作为养
宠物的人,既然已经花了大量金钱,时间去照顾宠物,
何不再多花一点钱为宠物注射疫苗呢?这也是一个公德
心问题和精神文明的体现。我一直认为精神文明和物质
文明有密切关系,但并不一定有绝对的关系。有的物质
匮乏的地区和国家却有着很高的精神文明。希腊是一个
有名的经济很糟糕的国家。我在雅典街头看到很多流浪
猫,但是每只猫都佩戴着特制的标牌,注明免疫接种等
有关信息。这让人感到希腊不愧是有着数千年历史,创
造过辉煌文明的国家。中国现在已经是全世界第二大经
济体,在这方面应该不比希腊做得差。



2014-12-20 01:24:08

主题: 日本科研丑闻
2014年科学界最大丑闻:小保方晴子事件终结
2014-12-19 果壳网 生物在线
 
今天(12月19日)早上9:30(当地时间10:30),日
本理化学研究所(RIKEN)召开记者会,就小保方晴子
STAP细胞制备论文造假事件的结果做出最后说明。
会上公布了小保方晴子在全程监控的状态下重复自己先
前实验的结果,数据显示原论文中“成功制备”的STAP嵌
合体胚胎一个都没有制备出来。根据先前规定的期限,
实验就此终止。相关人员将于2015年3月做出处理结
果。
小保方晴子本人没有出现在记者会上,但发布了公开
信,信中仍坚持“现在只觉得筋疲力尽,对这样的结果
感到非常困惑”,并主动提出辞职。
RIKEN发布了【STAP验证实验终止】的声明。
STAP现象检证结果发布会征求理化学研究所
理事长 野依良治
关于STAP细胞的研究论文于今年7约2日在NATURE杂
志撤回两篇论文。在这上面记述的内容被全部删除,在
科学界,STAP相关论文回到了一张白纸。
然 而,STAP细胞现象已跨出科学界,成为社会性话题。理
研亦应社会各界人士及国民的关心和建议,为推进防止
不当研究改革计划,于理研本部直接监督下对 STAP现象
进行了验证。这次,包括相泽慎一在内的负责人进行了
检证实验,小保方本人也在第三方检测下进行了实验,
期限为11月末。
结果就是这次的检证没办法确认stap现象,所以检证计
划终止。
以上。
“小保方晴子”事件究竟是怎么回事?带大家回顾下整个
事件始末:

今年年初,日本理化学研究所(RIKEN)发育生物学实
验室的小保方晴子(Obokata Haruko)和同事发现,将
从新生小鼠身上分离的细胞暴露在弱酸性的环境中,能
够使细胞恢复到未分化状态,并使其具备分化成任何细
胞类型的潜能。他们将这种现象称之为“刺激触发的多
能性获得”(STAP)。
【1月29日】《自然》:日本研究者发现制备多能干细
胞的新方式
2014年1月29日,小保方团队将两篇研究论文发表在
《自然》上——是的,两篇Nature,同一天内。
【2月18日】小保方晴子干细胞突破性研究正在被审查
论文一发表就引起学界极大震动,一方面带来一片惊叹
声,另一方面也引起部分人的怀疑。争议不仅围绕
STAP和两篇论文,也爆出小保方以往论文中就有伪造
实验数据、篡改图片的嫌疑。许多顶尖研究者表示他们
无法重复出小保方的实验结果,《自然》方面称这一问
题已经引起他们的关注。
【2月中旬】日本理化学研究所RIKEN和《自然》方面
分别就小保方晴子所遭受的学术不端指控开展了相关调
查行动。
【3月5日】日本理化学研究所回应对小保方晴子研究的
质疑
3月5日,RIKEN向外界公布了更多关于STAP细胞制备
过程的详细情况,并表示小保方研究中的其他实验方法
将会发表在《自然》期刊的“实验方法交流”(Protocol 
Exchange)网页上。发言人称:相信这份介绍能帮助
其他研究者提高重复小保方实验的成功几率。然而,这
份实验方案的放出却引来了更多质疑——有其他研究者
指出,RIKEN公布的这些步骤内容与已经发表的内容不
一致。
【3月11日】小保方晴子《自然》论文被呼吁撤回
紧接着,更严重的问题出现了。小保方晴子在《自然》
上发表的文章,明显重复使用了两张其博士学位论文上
的图片,当时该图片是用于表示该细胞原本就处于胚胎
状态的,而非STAP之后变为胚胎状态。

这引发了一系列要求《自然》撤回该文章的呼吁,最具
破坏性的呼吁来自于该文章其中一位共同作者:山梨大
学的克隆专家若山照彦,他表示对该文章已经失去信
心。

小保方晴子与若山照彦
【3月14日】RIKEN公布小保方晴子研究的中期调查报

3月14日下午,RIKEN方面发布了《针对研究论文
(STAP细胞)所产生的质疑的中期调查报告》,称小
保方受质疑的图片“确有不自然之处”,但“并无涉及篡改
范畴内的不端行为”、“不能断定是否故意为之,因此无
法判定为学术不端”;并宣布将就小保方是否存在学术
不端、STAP是否真实存在等问题继续调查。
【3月20日】STAP细胞制备技术的可重复性受到进一步
受到质疑,小保方博士论文被爆造假
接着,Science也杀入战场——《科学》称,一些与《自
然》那两篇论文有关的实验室,其实并未在论文发表前
重复出小保方晴子团队的实验技术。
而在一份对记者发表的书面声明中,小保方晴子和论文
的共同作者笹井芳树、丹羽仁史对于论文的不确定性及
误差引发的混乱表示歉意。三人写道:“我们正在就撤
销这些论文的可能性联系其他作者。”
与此同时,小保方的博士学位论文也爆出涉嫌抄袭,有
报道称她正试图撤回该论文。如果学位论文被撤,小保
方晴子将失去她的博士学位。
【3月28日】STAP研究再添疑云,小保方晴子“偷龙转
凤”?
RIKEN发布官方声明:此前宣称“对论文失去信心”的共
同作者若山照彦称,他曾要求小保方提供129品系的小
鼠细胞制备的STAP细胞,但小保方随后给他的干细胞
却是由其他品系的小鼠细胞制备的。这一进展对论文真
实性提出了新质疑。

【4月1日】小保方晴子涉嫌学术不端事件最终调查结果
公布!
扑朔迷离的3月过去了。4月1日,RIKEN宣布小保方晴
子在研究中存在捏造、篡改等学术不端行为。共同作者
虽无学术不端行为,但由于未能发挥把关作用也“责任
重大”。小保方晴子的律师转达了她的反应:“无法服从
最终报告。”并称她倍受打击正在休养。
【4月9日】身处漩涡中心的小保方晴子终于现身,在大
阪召开了记者招待会,公开道歉但不服调查结论

她为自己给包括研究所和同事等人带来的麻烦致歉,但
一再强调STAP细胞的真实性,并对研究所的调查结果
表示不服,声明不同意撤稿。
【3 - 5月】日本整肃科学界:小保方事件引发学术监管
改革
小保方晴子从“国宝”、“日本居里夫人”跌堕至此,在日
本引起极大轰动。4月14日,日本最高科学政策组织
——科学与技术政策理事会(CSPT)呼吁树立研究人员
的学术诚信,并要求从制度上防范、应对学术不端,以
重建公众对科学的信心。民众对干细胞界的痛打落水狗
情绪高涨,自整顿启动以来,接连有科研人员公开道
歉。
【4月29日】山中伸弥就14年前论文问题公开致歉,并
否认存在捏造
【5月28日】小保方晴子同意撤回一篇STAP论文
5月28日,小保方晴子终于同意了撤回关于STAP两篇论
文的其中一篇。曾经要求撤稿的共同作者笹井芳树表
示“我不会反对撤稿。”然而讽刺的是,小保方晴子同意
撤回的并不是RIKEN调查发现存在篡改行为的那一篇
——她仍然坚持那篇建立STAP细胞制备方法的论文是正
确的。
【6月3日】最新检测结果显示,STAP干细胞根本不存
在!
若山照彦提供了20个干细胞系(包括小保方的8个在
内)给一家匿名的独立遗传分析小组,小组进行基因检
测之后,给STAP判了死刑:所有干细胞系都与论文声
称的小鼠品系不符,STAP不存在。
【6月12】小保方晴子事件或导致理研发育生物学中心
关闭
6月12日,事件殃及小保方所在单位。RIKEN发育生物
学中心在日本神户召开新闻发布会,称为了防止再次出
现学术丑闻,该研究中心可能需要关闭。理研的调查委
员会推测,研究者是为了制造突破性的研究成果而草率
发表了研究成果。
【7月2日】 《自然》杂志将两篇STAP论文撤稿。
【7月17日】早稻田大学宣布小保方晴子的博士论文“未
达博士标准”,但并不撤销已颁发的博士学位。
【8月5日】一直力挺STAP的小保方晴子导师、被认为
有望获诺贝尔奖的干细胞界顶尖专家笹井芳树自杀。

STAP丑闻一直沸沸扬扬,显然已毁灭性地重创了笹井
芳树的职业生涯,他曾致信《华尔街日报》称自己“被
耻辱感淹没了”。据称,芳树留给小保方的遗书中仍在
嘱咐她“一定要再现STAP细胞啊”……
【9月12日】首个临床试验获批:iPS终于能被用于人体
9月有个小插曲,虽然STAP备受质疑,但RIKEN发育生
物学中心的另一个项目:诱导性多能干细胞(induced 
pluripotent stem cells,iPS)获批临床试验,一位患有
眼部疾病的病人将会成为世界上第一位接受iPS细胞治
疗的人。
【10月7日】早稻田大学或将撤销小保方晴子博士学
位,相关人员牵连受罚
早稻田大学召开发布会宣布:小保方晴子的博士学位或
将取消。但由于是校方让存在问题的论文作为通过了审
查,因此大学方面也负有一定责任,校方还是选择暂缓
这一举措。

发布会现场图
小保方晴子的博士论文导师常田聪,由于当时没能把好
审核关将受到停职1个月的处分。而其他与小保方晴子
博士学位相关的老师——就哪怕不是指导老师,只是辅
助指导之类的——也将受到训戒惩罚。校长大人镰田薫
也将自己五个月工资津贴的20%自觉上缴,小保方晴子
读博时所属的研究科科长则上缴了自己三个月工资津贴
的20%。
【12月18日】理研官员称小保方晴子未能再现STAP细

RIKEN限小保方在11月内重复STAP实验,并全方位监
控实验过程。就在12月18日,RIKEN宣布在小保方晴子
亲自参与的STAP细胞制备实验中,研究人员未能再现
STAP细胞。
【12月19日】记者会召开,RIKEN宣布STAP细胞实验
没有再现,根据这个结果,实验终止。2015年3月将会
出最终处理结果。
小保方晴子本人没有出现在记者会上,但发布了公开
信,仍坚持“现在只觉得筋疲力尽,对这样的结果感到
非常困惑”,并主动提出辞职。


相关背景新闻<请点击阅读原文>
扒一扒学术界2014年最轰动的一场血案:小保方晴子
STAP细胞”学术造假”事件
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2014-12-19 13:22:41

主题: ravecat: Step1 成绩出来了
发信人: ravecat (八三年的赵英俊), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: step1 成绩出来了
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Dec 17 18:05:49 2014, 美东)

那就在这里说一下吧。
背景:东北某医大98年毕业,然后读了基础的研究生,磕磕绊绊混
了个欧洲的学位,现在博后第6年。

准备经过:边上班边准备。13年8月开始看书。FA2010版的。10月开始做kplan,14年2
月开始做uw。书换成了2014的FA。FA2010看了一遍,2014看了3.5遍 (考试前两天急匆
匆从头翻了400页,算0.5遍)。Kaplan做了一遍后错题又做过一次,总共有90几个
block吧,uw的情况差不多。14年7月做了NBME form7,190多点。8月开始做kaplan的自
测题,第一套62%,一个多月后做第二套,66%,差不多3周后做uw模拟题,247。再三周
后做uw模拟题第二套,还是247。感觉从这以后就进入瓶颈,没怎么提高。考前4周做了
nbme第13套,232,前二周做nbme15套还是232。考前5天做了nbme 16套,230。感觉就
是这么个水平了,也没有改期。也许再多搞两个月成绩会好点。

考试经过:考试约在星期六。考前请了一周假。考前当晚睡得不好,11点躺下后1小时
还没睡着,吃了片安眠药(ld给的,不知道具体什么药)后又30分左右才睡着。6点起
床,头有些晕,开上车就好了。进考场的过程较顺利。7点过点开始答题。第一个block
有点慌, 以后都还好。做了3个block后休息了半小时左右,吃了饭。又做两个block后
休息了10分钟。然后一直做完。题目上,感觉比nbme的难,每3道题就要mark一下的频
率。但是时间还好,有5.6个block都还有10分钟左右回头看看。有step2的内容。有个
烧伤估计面积的题,错了。前几天看kaplan Step2 的书上有这个内容。当然这是很简
单的东西,没看到也不应该答错。看图的题不少,有个脑干的图,让找滑车神经还是外
展神经来的。有ekg的图,各导联t波很明显的那种,我选了电解质紊乱,不知道对了没
。解剖有道题问parotid gland开口位置。一时想不起太多了。总之题目还是涉及范围
很广,有FA上的原图,也有它上面找不到的。

教训:看书的范围要广,FA不说了,如果想要高分,其他材料也要看。有人说,靠FA加
两大题库最多到239,反正我是信了。
算起来,第一步用了一年加三个月左右。时间上,由于还要上班,每天看书时间有4,5
个小时吧,周末能有10小时。版上说一共要1500小时,这应该最起码的了。
还有,我觉得这个跟基础还是有关的。我同学好像没有比我低的,大学的时候本人就是
中下的水平,不说了。

祝大家都有好成绩!Match到满意的program!

2015新年快乐!



2014-12-17 09:13:15

主题: 运动损伤处理
【我该怎么办】一个运动医学专家关于腰、膝、腕、
足、踝关节损伤的自我疗伤经验
2014-12-17 骨科大夫
在门诊给患者看病时,逐渐“被”产生一种强烈的认识:
在大多数患者的意识中,疾病需要药物来治疗,不给开
药的医生通常是敷衍了事,不负责任。

实际上,通过我自己的亲身经历、家人的经历以及10多
年来的门诊经验,我还是深刻的体会到大多数的疾病都
是自愈的,很多种类的疾病根本无需用药,药物只适用
于一定的范围和条件下,所以合理用药也是老百姓自己
应该注意的观念。

下面给大家讲讲我自己的患病经验,想让大家了解到在
我们亲身经历过的、我自己比较熟悉的这些疾病中,药
物到底会起什么样的作用,或者说不用药物最后的疾病
预后会怎么样。


开长途车导致的腰痛
腰背肌锻炼自愈

有一次因为连续开了两天14小时左右的长途车,导致腰
椎间盘受损,(其实以前我的腰就曾经有过不适,因为
自己不太注意坐姿)难受了一个多月,右腿抬起来都受
到了限制,做手术的时间都无法太长。

我自己没有为了治疗腰痛就去拍片子或者做核磁,因为
自己是搞骨科运医的,知道自己有些腰椎间盘膨出,并
不是什么太大不了的事情,只是从那以后,加强了注意
坐姿,锻炼腰背肌,加强身体全面锻炼(我主要是靠打
球)。

经过了大概2-3年的时间,才很少再会感觉到腰痛了。
整个过程,我什么药物、仪器治疗都没有采用,因为腰
痛带来的不适,我都可以通过一定的方法,例如休息、
活动、注意不要弯腰搬重物等进行调节,并没有觉得它
特别影响自己的生活。

现在我依然经常开长途车,例如去年在欧洲,经常一个
人连续开几天车,平均每天500公里以上的路程,都再
也没有出现以前那明显的症状。

抢篮板致脚后跟疼
穿气垫鞋自愈

大概26岁的时候,因为有一次打篮球特别兴奋,连续抢
篮板等动作做得过多,球赛结束后就发现出现了双侧的
足跟疼痛,几天内迅速加重,很快脚后跟不敢踩地了,
上楼极其困难,竟然需要扶着扶手才能完成,这是我从
来也想象不到的情况。还有早晨起来刚踩地时那种剧烈
的疼痛、站立做手术时不断“敲打”自己中枢神经系统的
颇难忍受的疼痛等等,都让疼痛这个词成为伴随我生活
的一个重要组成部分。

那时候我才对“跟痛症”这种病的疼痛程度有了亲身的认
识,原来可以这么疼,还能延续这么久。但因为自己有
一定的承受能力,心理上也懒得去花较多时间去治疗这
样一种损伤性疾病,所以就采用了穿气垫鞋的方式治
疗,前后一共持续了大约4年时间。

那段时间我根本都不能穿皮鞋,买鞋必须挑软底、厚底
的,这也造成了我那段时间对鞋的舒适性产生特殊的重
视。这个病的疼痛,在强弱程度上反复了几次,但最
终,得到的结果就是:完全自愈。

整个过程中,就是因为科里面有震波治疗仪,很方便
用,去做了2次,发现有一定的作用,但不能很快根
治,也因为没有多余的精力和时间,就再也没有去治疗
过。开始的1年内,自己几乎不能打球,但以后随着疼
痛的减轻,自己逐渐慢慢地恢复打羽毛球,开始有影
响,最后慢慢地也就不觉得影响了。

当自己都觉得这个病可能要伴随终身的时候,它却神奇
般的好了,我也逐渐发现自己可以穿普通的皮鞋了。

患病体会
这次患病经历让我对运动劳损性疾病有了特别深刻的认
识:一定要注意早期保养休息,当然,也不必太把它当
回事,放松心态,只要不太影响生活,千万不要随意采
用打封闭、小针刀等可能改变疾病自愈进程的方法去治
疗,(因为我在临床上最多见到的就是经过这些治疗而
疼痛加重或者迁延不愈的患者)坚持健康生活方式,疼
痛最终会彻底离开你。一旦你太着急,采用了过度的治
疗办法,就很可能导致与我不同的结果。

打篮球踝关节损伤
拒绝手术,夹板、冰敷自愈

爱运动的人,运动损伤不可避免。很少运动时严重受伤
的我,竟然也在一次篮球比赛中,因为踩在别人脚上,
而扭断了踝关节的距腓前韧带,当时的症状就是听见明
显的撕裂声,伴有持续的剧烈疼痛和肿胀。

2周以后,我的脚才能踩地走路,不再靠双拐了。受伤
后,我就请同事帮我看了伤情,有些人建议手术缝合,
说松弛明显,韧带完全断裂,但我当时确实也不知道这
种损伤的严重性,(当时我接触这种伤的病人还不是很
多)也根本不想接受手术,于是同事帮我打了石膏。

因为3天后疼痛加重,无法入睡,而被迫拆除,改为双
侧带夹板的支具保护,大概用了2个多月。那段时间生
活上的不便也给我增添了不少麻烦,但我还是坚持下
来。尤其不能停止的工作让我在数周时间内只能住在病
房的值班室里。

每天上手术时踝关节的明显疼痛经常让我心里不适。下
手术后,赶紧冰敷,抬高脚待着,成了我那段时间内的
主要业余工作。伤后4个月,我觉得好得差不多了,尝
试在几次慢跑无特殊不适的情况下开始打羽毛球,但发
现自己根本没有完全康复,脚踝前后方向上的不稳定,
可以造成向前跨步时的剧烈疼痛,于是放弃了羽毛球,
只能跑步、游泳锻炼。

一直到伤后大概10个月,才发现自己的外踝的肿胀几乎
完全消失,逐渐可以恢复羽毛球这样的剧烈运动了。

打羽毛球伤了另一个踝关节
继续夹板、冰敷自愈

但不太幸运的是,不到一年,在打羽毛球的过程中,因
为鞋带没有系好,另外一只脚踝也扭伤了,不过因为有
了第一次的体会,知道这一次没有前一次那么严重,赶
紧冰敷,带夹板支具保护,大概3个月,疼痛肿胀就不
明显了。

然后逐渐恢复运动。今年在全院羽毛球单打比赛中,我
获得了第三名,我再也没有出现过疼痛和扭伤,我在两
次受伤后,没有采用药物和仪器治疗。事实证明了这样
的伤病经过恰当的保守治疗可以自愈。也希望类似损伤
的患者能够跟我一样幸运。但需要像我一样,要坚持走
正确的恢复道路,过度着急和轻视都可能不会得到很好
的结果。

腕关节慢性损伤
继续冰敷,自愈

后来,随着自己超过30岁,运动量的逐渐减少,发现自
己更容易患上运动损伤性疾病。

我曾经先后出现了腕关节慢性损伤和手背部伸指肌腱的
腱鞘炎,前者曾经让我在很长一段时间内影响羽毛球的
挥拍动作和力量,后者则到现在都没有痊愈,偶尔用鼠
标时间长了的时候还会明显疼痛。

但除了偶尔冰敷以外,我没有采用其它任何药物或者仪
器治疗,因为以前的多次损伤经验让我知道它们根本就
兴不起什么风浪,注意和适当锻炼就会大大减少它们给
我带来的不适和对生活的影响。

羽毛球打多了膝盖疼
静蹲和力量锻炼,症状消失

去年有一段时间,因为羽毛球打得比较多,对自己的要
求也比较高,出现了很多人都出现过的膝前痛(主要是
髌股关节软骨和滑膜损伤引起的),我也没有着急用药
或者打针,而是坚持做做静蹲(我的文章里面有相关介
绍)和其它力量锻炼,运动量适当控制,尤其是半蹲的
动作进行适当减少,也就尽量减少引起疼痛的动作。

果然,这个症状在大概持续了1年以后,完全消失了。
在此过程中,我也曾经很着急,因为影响打比赛,但以
前的经验和临床经验告诉我,一定要坚持走正确的路。
于是,好结果也选择了我。现在我又可以自由自在地进
行羽毛球运动了。

运动损伤真的可以自愈

上面说了这么多我的经历,并不是说所有人跟我学就一
定可以获得跟我一样的结果。因为疾病是因人而异的,
我只是想提醒诸位病友,其实很多运动损伤都是可以自
愈的,不要着急去干预和影响它的自愈过程,适当的注
意和休息才是最值得坚持的治疗方法。

其它药物和仪器治疗经常只是一种辅助方法,不要把药
物作用看得过重,也不用觉得不开药的医生就是不负责
任。我就经常只给患者开出“运动处方”,我也经常把自
己的经验告诉患者,请他们参考。

其实,被西方尊为“医学之父”的希波克拉底早在二千多
年前就说过:“人体的自愈力是治疗疾病真正的灵丹妙
药”。德国国家科研机构也在2001年的一份研究报告中
称:如果把能治愈疾病的物质都称作药的话,人体自身
是可以生产一万多种药。

也就是说,正视人体的自愈能力是每个人应该建立的观
念,也不是只有我一个医生看到了这一点。我希望通过
我的亲身体验,告诉大家这些种类的疾病根本不至于让
我们过度紧张,合理的治疗完全可以使他们最终得以治
愈。别被疾病所累,生活也可以更加愉快。

小贴士:科学冰敷的方法
敷的原理:减少以及减缓组织胺的释放,减轻组织对疼
痛的敏感性;减轻微循环及周围组织的渗出和肿胀;减少
血管内皮细胞的作用和血栓的形成;减少氧自由基的释放
等等。

还有很多研究表明,在创伤后的第一个24小时之内,微
循环障碍以及由其继发的组织损伤反应并不明显。所以
冰敷要尽早,而且要持续一段时间。

这样,早期合理的冰敷就可以达到减低组织创伤程度和
加快组织修复的目的。

冰敷该怎么做?
1.部位:疼痛或者肿胀发生的部位。

2.材料:冰水混合物最好(我最爱跟患者描述的就像肯德
基里面售卖的“冰饮料”那样),其次是例如冰棒、化学性
冰袋、冷水等等。

3.时间:一般每次20-30分钟。(这一般就是冰块化掉所
需的时间)

4.频率:每隔3-4小时一次是常用的方法。

5.疗程:一般在受伤后48-36小时内使用。(这是一般创
伤性炎症作用基本消除的时间)


图1:取一些用冰格或者其它方法冻成的冰块,放入塑
料袋中(不应漏水,可以用双层塑料袋)

图2:加入适量的凉水,制成冰水混合物(温度基本保持
在零度,容易控制,又不易引起冻伤)

图3:放在疼痛或者肿胀的部位,每次20-30分钟就足够


文章来源:
北京大学第三医院运动医学科
杨渝平 副主任医师



2014-12-15 10:06:28

主题: 聂秀: 病理检查你知多少?
病理检查你知多少?
2014-12-09 艾迪康病理诊断

什么是病理检查?
前几年热播的电视剧《大宋提刑官》讲述的是古代断案的故事,主人公的职业称为“仵作”,相当于现在的法医,其工作性质属于病理检查的一个分支—尸体解剖病理。我们这里谈的是病理检查的另一个分支—外科病理检查,又称外检或活检,指病理医师运用病理学理论、技术,结合个人专业经验,在显微镜下观察病变的细胞形态及组织结构,参考患者临床资料,对所患疾病做出诊断。

哪些情况下需要做病理检查?

临床医师在诊疗活动中根据每位患者的具体病情,判断患者是否需要进行病理检查,并选择通过何种途径获得组织标本,如手术切除、针芯穿刺、搔刮、夹取等。通常病理检查的目的是为了明确诊断,用于判断病变性质是炎症还是肿瘤,如果是肿瘤,是良性肿瘤还是恶性肿瘤等。对于需要进行病理检查的患者,病理报告书就是患者病变性质的医学“判决书”。

病理检查的意义在哪里?

病理诊断结果直接关系到临床医师对治疗方案的选择以及对病情预后的判断。在由多学科组成的临床病理讨论会中通常由病理医师在会诊讨论的最后一锤定音,公布病理诊断结果,揭开疾病表现的谜底,由此,医学界认为“最后的一句话是要由病理医生来说的”,病理诊断又称“最后诊断”,病理医生被称为“医生的医生”。

比如淋巴结肿大患者,将淋巴结切除后进行病理检查。若病理诊断“慢性淋巴结炎”,临床医师可采取内科治疗;若病理诊断为“霍奇金淋巴瘤”,必需马上进行化疗;而若病理诊断为“转移腺癌”,则需全身系统检查,寻找原发病灶,尽可能手术切除。

为什么病理检查不能 “立等可取”?

常规病理技术为石蜡包埋切片。标本被制作成3~5个微米厚度的薄片,经苏木素和伊红(HE)染色,制成病理切片。期间需要经过40余道技术步骤,耗时十几个小时,任何一个环节处理不当都会影响切片的清晰度,导致病理医师对细胞的形态观察不清,影响病理诊断结果的准确性。除了切片制作周期的时间限制外,病理医师在显微镜下的诊断过程完全依赖病理医师的专业经验,任何机器不能取代,也需要时间。因此,病理检查不同于普通抽血化验项目,不能实现“立等可取”。卫生部对此做出的相应规定是要求病理科一般在收到标本后3~5个工作日内发出报告,疑难病例酌情延迟。

除常规石蜡切片外,病理技术还包括免疫组织化学技术及原位杂交技术等,这些检测需要1~2个工作日的时
间。

某些手术为什么需要做术中冷冻切片检查?之后为什么还要做石蜡切片?

术中冷冻切片检查可以在20~40分钟之内获得病理诊断结果。顾名思义,“术中”指手术当中;“冷冻切片”指检查过程中要将切除的组织放入-20℃左右的冷冻切片机中使组织迅速冷冻变硬后进行切片。

术中冷冻切片检查主要用于手术之前不能明确诊断的患者。这部分患者通常的手术方案是“分两步走”:第一步是将肿块按照良性病变的手术范围进行局部切除;第二步是根据常规病理报告结果,决定患者是否需要进行第二次扩大范围的手术。两步之间需要等待几天,患者不仅在经济上蒙受损失,在精神上更要承受双重打击。术中冷冻切片检查在手术当中即可确定病变良恶性质,为手术医师决定手术范围提供指导性参考意见,从而将“两步走”变成了 “一步走”。

然而,术中快速切片检查也有慎用和不宜应用范围。与常规石蜡切片相比,它的组织处理程序简化,细胞形态不够清晰,可能出现制片过程中的人工假象,一般只能对病变性质进行初步判断,或者有时候连初步判断都不能做出。因此,术中快速切片检查后,还需将剩余组织做常规石蜡切片检查,最终病理诊断以常规石蜡切片诊断为准。当然,一般情况下这两种方法的检测结果一致性达95%以上。

如何初步看懂病理检查报告?

一般来说,病理报告的表述有4种基本类型。第1类为肯定的诊断:对病变性质诊断明确,直接给以肯定的病理学诊断。第2类为不能完全肯定的诊断:根据意向程度的不同,在拟诊病变名称之前冠以诸如“考虑为”、“符合”、“倾向于”、“提示为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除(除外)”之类的词语,意指对病理学诊断意见有所保留。第3类为病变依据不足的诊断:指切片所显示的病变不足以作出上述1或2类诊断,只能在报告中对病变的形态要点进行描述,即描述性报告,没有诊断意见。第4类为不能做出诊断:病理报告说明标本不能诊断及
不能诊断的原因,如送检标本自溶、干涸、过于细小、严重受挤压变形、被烧灼变性或因某种原因无法制成切片等。

任何类型的病理报告都不能脱离临床,尤其对于2类和3类诊断报告,临床医师需结合多方面的检查资料综合选择适当的治疗方案。此外,病理医师只能观察送检的标本,当病理报告结果与临床表现出入较大时,可能是由于送检组织不具有疾病代表性,临床医师可根据需要考虑进行多次活检。

文章作者:华中科技大学武汉协和医院病理科  聂秀
转载来源:聂秀医生

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2014-12-14 18:26:08

主题: 港大深圳医院两年亏损逾10亿探究
港大深圳医院两年亏损逾10亿
2014-07-29 04:59 南方都市报

  南都讯 记者康殷 文婷 为内地医改探索方向而被寄
予厚望的香港大学深圳医院,日前被媒体曝光出现财务
危机。2012年10月落成的港大医院资金由深圳市全额
提供,而香港大学则提供人力资源,但港大承认开业两
年来垫支约2亿元(港元,下同),一直没有向医院收回。
独立顾问报告估计,医院至今已亏损逾10亿元,若一切
维持现状,至2 0 2 3年医院将亏损多达48亿元。
  探路医改曾被寄予厚望
  2011年7月27日,深圳市政府与香港大学签署合作
协议,在坚持公立医院属性、保障基本医疗卫生服务公
益性的基础上,由双方共同组建的医院决策和管理团队
对香港大学深圳医院进行管理。医院将借鉴、引进国际
一流的先进医院管理经验和医疗技术,探索公立医院管
理新模式,为深圳市乃至全国公立医院管理体制机制改
革提供有益的经验。
  港大深圳医院2012年10月开业,由深圳市政府出
资35亿元兴建,而营运费用也由深圳政府补贴。医院占
地面积19 .2万平方米,总建筑面积36 .7万平方米。资
金由深圳市提供,而香港大学则提供人力资源。全部投
入使用后,开放床位2000张,可容纳日门诊量8000至1
万人次。
  先全科后专科的分诊模式、全科130元打包收费、
廉洁医务等创新制度,让医改停步不前的内地,对这所
深港合作的新型医院寄予厚望。
  设备审批慢项目未能上马
  据港大校委会委托普华永道为港大深圳医院撰写的
顾问报告估计,假设一切维持现状,2013至2023年
间,医院累计总亏损将多达48亿元;报告同时列出
2015至2023年间维持现状将亏损37.36亿元。以此推
算,去年和今年医院总亏损逾10亿元。
  事实上,今年7月初港大医院总结成立两周年的新
闻发布会上,港大深圳医院透露,一直苦恼深圳有关部
门设备审批慢,迟迟不能到位而导致该院一些项目未能
上马。院长邓惠琼透露,临床肿瘤中心今年下半年会提
供放射治疗服务,生殖医学中心也将开始服务。而心血
管疾病中心、器官移植中心、骨科及创伤中心计划于
2015年提供服务。
  目前港大医院日门诊量为2500人次,预计年底前能
实现3000人次的日门诊量。港大医院低收入高开支的现
状也让不少深圳市民担心这家医院在五年政府“断奶”之
后的出路。对此院方回应,国际诊疗中心收费标准将参
照香港的玛丽医院特需服务,用以补充医院的公益性医
疗服务资金。
  但顾问报告指出,港大医院原希望利用私家医疗服
务(即国际医疗诊疗中心等高端医疗服务)收入补贴公营
服务,至今却仍未做到导致亏损持续。
  (深圳、香港地区读者详见AⅡ叠读本)
(原标题:港大深圳医院两年亏损逾10亿)



2014-12-14 09:29:07

主题: 中国大陆地区中草药肝损害调查
中国大陆地区中草药肝损害调查
2014-09-03 曾 鼎 中药新药与临床药理

【核心提示】在全国16家大型医院的药物性肝损伤病例
中,中草药占致病因素的20%。3家大型专科医院的数
据表明,超过一半的药肝病例跟中药相关。一种严重到
能致死的肝病——急性肝衰竭最主要的病因是中草
药。“太有必要呼吁公众和政府重视了。”对于当前中草
药的用药安全问题,众多受访的肝病医生明确表态。他
们最为清楚药物导致的肝损害问题,也接触了大量中草
药造成的肝损害患者。包括民间滥用、政府监管不当的
一系列问题,令中草药的肝损害在大陆长期秘而不宣。
《凤凰周刊》记者前后历时半年,遍访大陆众多权威肝
病医生,追踪医药学界最前沿讨论,调查中药肝损害这
一严重的用药安全问题。从公众、药企,到学界、政
府,中草药肝损害问题不能再被漠视和掩盖。
 
与化学药(西药)可造成肝损伤数据齐全不同,华人广
泛使用的中药对肝脏的损害并无深入毒理研究。甚至包
括开具中药的中、西医医生在内,往往并不知悉中草药
的肝损伤风险。
 
愈来愈多的医药学研究发现,一大类传统中草药正在损
害国人的肝脏。长期、大剂量的服用——包括中成药和
草药,均可能造成致命损害。
 
安徽医科大学的许建明教授2005年曾开展一项覆盖全国
16家大型医院的药肝回顾性调查,结果显示,1200多
例药物性肝损伤病例中,中草药的致病因素占
20.6%。”2013年,来自重庆第三军医大学新桥医院的一
篇论文显示,中国从1994年到2011年的24112例药物
性肝损伤病人中,“中草药是导致中国药物性肝损伤的
第二大原因”,占18.6%。排在药肝比例首位的是西药中
的抗结核药,占将近1/3。
 
该论文的课题负责人、第三军医大学新桥医院副主任医
师郭红告诉《凤凰周刊》记者,该研究没有采取一手病
例调查,
 
而是回顾了国内以往医学文献报告的病例。由于缺乏原
始数据,该论文存在一定局限,主要目的是在于呼吁国
内外的医师重视药物性肝损害,特别是中草药引起的肝
损害。
 
一些单个医院的数据开始在业界得到披露和讨论。2014
年5月23日,在由《药物不良反应》学术杂志举办的第6
届药源性疾病与安全用药论坛上,诸多专家均在报告中
强调中草药的肝病风险,并给出了几个单个医院的数
值。
国家药品不良反应监测中心主任杜晓曦介绍:北京一家
肝病专科医院院长此前曾告诉她,该院大约60%的药肝
病例跟中药相关;另一西医医院院长则在此次论坛的私
下场合估计,该医院中药相关的药肝病例可能占到一
半。
 
北京大学人民医院副院长魏来披露该院中草药肝病比例
的数据。“中药和化学药(即西药)在药物性肝病中所
占比例,一个是51%,一个是49%。致肝病的化学药比
较集中,而哪些中药导致药肝?我们还没有搞清楚。”
 
在临床上,药物性肝病是一种排除性诊断,它主要由肝
病医生依靠药物不良反应数据库,根据既往的知识积累
来辅助诊断。现有超过900种化学药被明确可以导致药
物性肝病。很多化学药说明书清晰告知了肝损伤风险,
譬如抗结核药、抗生素和很多化疗药物。一旦在用药过
程中,医生发现并确诊了肝病与药物之间的关联,就可
能选择停药和辅助性的保肝治疗。在国际上,药物性肝
病越来越引起药学界、制药企业、药品管理部门与公众
的重视。
 
然而,由于中药的广泛应用而毒理研究缺失,中国面临
的药物性肝病问题要比国外更加复杂和严重。化学药成
分确定,国内外关于化学药的肝损伤数据齐全,化学药
肝病的发现、诊断和停药治疗,整个过程相对清
晰。“我们清楚知道它的疗效和风险,医患也会注意进
行肝功能监测,警惕服药可能导致的肝病,并及时做出
调整和处理。”北京地坛医院肝病中心副主任医师、北
京大学医学部副教授闫杰称。
 
由于中药成分复杂,国外无人研究中药的肝毒性,国内
亦缺乏安全性研究数据,这导致在使用中草药过程中,
普通民众,甚至包括开药的中、西医医生在内,并不知
悉中草药的肝损伤风险。不乏有人患上急性肝衰竭等重
症肝病,乃至丧命。
 
危险的何首乌
 
一些肝病医生发现,中草药无毒副作用的说法长期流传
民间,致使中草药被滥用。一些极其严重的肝病与死亡
案例,均是中草药肝病患者采信民间偏方,滥用中草药
或超剂量、超疗程服用中草药所致。
 
首都医科大学附属北京地坛医院(该院主要收治肝病病
人)肝病中心主任蔡皓东从事药物不良反应的工作,长
期关注用药安全问题。她的一个公开邮箱出现频率很高
的一类邮件是:怀孕生孩子或自觉身体瘦弱,考虑服用
中药调理。“这时候我就生气,有病治病去,没病别乱
吃药,哪来的药物调理一说。”蔡皓东感叹。
 
她近期的一个乙肝病人本来恢复得不错,突然出现黄
疸、转氨酶升高症状,一番询问后才发现,这位患者私
下服用何首乌,期望补肝且医治白头发。“我们一听就
急了,何首乌伤肝的病例已经见怪不怪。肝病患者怎么
还能服用损害肝脏的中草药。”蔡皓东称,了解到病患
的姐姐也在服用何首乌,他们就建议来院诊断,结果同
样发现肝损伤。
 
闫杰最近也接触过类似的病例。一位2年前患过药物性
肝病的女病人找闫杰问诊,在询问了用药史后,闫杰并
没有找出问题。直到护士长在一次聊天中偶然得知这位
病患吃过何首乌,“后来我问她,为什么不说这个呢。
她说,没把它(何首乌)当作药啊。”闫杰颇感无奈,
仔细排查完原因后,确认,病人的两次肝损害跟何首乌
都相关。
 
“像何首乌、土三七,民间滥用的这些药物,纯粹是没
病找病。”蔡皓东颇无奈,何首乌在民间传言可以乌
发,土三七则用来泡药酒,而这两种药物,都已经有明
确的肝损伤病例。中药学专业出身的杜晓曦认为,中药
的药物性肝损害在临床并非新鲜话题,但一些用药问题
应归结为纯粹人为的风险。“有的养生节目,鼓励公众
每天用10克何首乌炖鸡。但何首乌是味中药,真的适合
每人每天吃这么多吗?”
 
解放军302医院全军中医药研究所所长肖小河曾统计,
在该院药物肝损害病例数据库中,何首乌致肝损害病例
数在所有中药中排第1位。他与杜晓曦等曾联合撰文指
出,“近年来国家药品不良反应监测中心收集到的何首
乌及其制剂的不良反应报告近万份,其中严重不良反应
以肝功能损害为主。何首乌的肝损害中仅有小部分病例
报送到国家药品不良反应监测中心的不良反应自发报告
系统,未发现或未确诊的肝损害病例的潜在数字更为巨
大。”
 
美国医学界也注意到何首乌致肝损害的问题。2012年9
月,美国国家医学图书馆(USNLoM)发布的药物性肝
损害LiverTox数据库中,何首乌被作为一个专题单独收
录。肖小河担心的是,研究表明,何首乌所含蒽醌类成
分如大黄素(emodin)可引起实验动物肝损害,而蒽醌类
成分在很多中药如大黄、虎杖、决明、芦荟、番泻叶等
都含有,因此何首乌肝毒性的问题波及面非常广。
“中草药的副作用在全世界都得到了重视。很多国人并
不认为中草药是‘药物’,且无毒无害的思想根深蒂固。
我们研究发现,导致肝损伤的中草药很多是非处方药。
药物缺乏清晰的说明,又没有注明毒害性,导致上述药
物被加剧滥用。”第三军医大学新桥医院的医生在其文
章中直言:这一连串问题将中草药的危害急遽放大。
 
凶手难寻
 
在调查药物性肝病时,研究者们很难像对待化学药那
样,对导致药物性肝病的中草药分类,他们都无一例外
地将致导致肝病的中草药统一归为“中草药”一类。相比
之下,导致肝病的西药分得非常详细,比如“抗结核药
物”、“抗肿瘤药物”、“抗生素”,甚至细致到某种具体化
学成分,如“对乙酰氨基酚”。
 
中药肝病难以分类有其客观原因。患者有的是服用单味
中药,但更常见的是多种中药及其制剂,包括散剂、冲
剂和汤剂。中药本身缺乏化学成分分析,相关的毒理学
研究薄弱,再加上复合性中草药治疗是常见疗法,服药
种类和服用剂量复杂多变,这些使得肝病的成因难以确
定到某一味中草药药物。只有在少数案例中,单味中草
药与肝病之间的关系非常清晰,才容易定位。
 
针对中草药肝病,研究者只能做有限的猜测分析。第三
军医大学的郭红在论文中做过统计学上的分析,“354例
注明具体药物的中草药肝损伤中,服用消核片的有58
例,占16.4%,雷公藤有53例,15%,何首乌15例,天
花粉12例,壮骨关节丸8例”。302医院肝病医师赵攀也
采取了类似注释,“服用中草药治疗皮肤病导致肝衰竭
的9人中,有5人服用过雷公藤……”
 
“除了服用何首乌、土三七等单味处方导致药肝损伤的
患者,大多数中草药肝损伤病例中,肝病医生根本无法
查清或证实,究竟是哪味药物或成分出了问题。”蔡皓
东深有体会,她在担任北京市药品不良反应监测中心的
特聘专家期间,经常需要处理下面医院上交的中药不良
反应报表。但中草药药肝病人往往服用过多个中药大处
方,充斥着各种中药。无奈,蔡皓东只能让医院把每个
处方,每味中药一一注明,观察哪几个中药出现频率
高。再结合已有的文献报道,分析最可能是哪个或哪些
中药导致肝损伤。
 
北京大学第一医院副主任医师徐京杭也接触过很多这类
中草药肝病患者。在接受采访当日,她为一名51岁的女
病人刚问诊完。为治疗腰间盘腰腿痛,这名病人长期服
用中药,有五六年的服药史。结果发现了肝硬化,肝衰
竭。
 
“病人服用的是中医院医生开的处方。一年中有大半年
间断性服用中成药、方剂汤药(草药)。她的药方很复
杂,一个方子可能有十几味,不同阶段还不一样。我们
很难将肝损害的原因定位到某一中药成分。我们是做了
肝活检,病理学检查,筛查了其他很多因素,才确定是
中药所致。”
 
“这是我们处理中草药肝损害最棘手的问题。”徐京杭感
叹,化学药的不良反应好确定很多,比如对乙酰氨基
酚,研究很透彻,说明书上很清楚,病因查找很方便,
而中草药肝病则难以确定是哪味药物所致。
 
处方之忧
 
受访的肝病医生们称,绝大部分中成药的说明书上未标
明不良反应,助长了中草药肝病风险。在他们临床接触
的中草药肝病病例中,大多数药物都来自医生开出的处
方,且医生也未曾叮嘱病患服用中草药时注意检查肝功
能。
 
在蔡皓东看来,非肝病科的医生很难熟知哪些中草药有
肝损害,尤其是中小医院的医生,“我们《药物不良反
应》杂志主办会议,参加者基本上是三甲大医院的医
生。大医院的部分医生通过这类学习,还可能知道一些
中草药会有肝损害。但非肝病科的医生,确实难以意识
到中草药肝损伤的广泛性和严重性。”
 
曾任国家药典委员会中药专业委员会主任的周超凡也证
实了这一点。他还告诉《凤凰周刊》记者,“中医药发
展应该与时俱进,取其精华去其糟粕,但对于一些传统
上持无毒认知的中药新暴露出的问题,很多中医自己也
并未做到足够的重视。甚至有中医界教授级专家,连何
首乌的毒性都否认。”
 
许多肝病医生都对中草药用药保持相当高的警惕性。在
地坛医院的一次体检中,有位护士因为乳腺问题开了一
味中成药,一位肝病医生也开了相同的药。该护士之后
出现黄疸(肝损伤的一个指标),引起这位肝病医生的
警觉,检查后发现自己也出现肝损伤,于是赶紧停药。
 
肝病医师徐京杭也有类似例子。“我们科有护士同事,
她因为皮肤长痘的问题,在我们院中医科开了中药调
理。服用几周以后,我们科大夫建议她去查一下肝功
能。结果转氨酶高了。转氨酶是肝损害一个特别敏感的
指标。这代表肝细胞有病变。”徐京杭说,好在这是比
较轻微的肝损伤,同事及时停药以后就恢复了正常。
 
“即便是在北大一院这种大医院,找中医科大夫开出的
处方,或者西医大夫开出的中成药,也有伤肝的可能。
如果不去做肝功能检查,并不一定能发现。”徐京杭举
例,何首乌这味中药引起的肝损害相对已经比较明确,
她也曾经在医学文献里多次见到相关的不良反应报告。
然而,含有何首乌成分的中成药却在药物说明书上标
注“不良反应尚不明确”。
 
这的确是中药的一项特殊待遇。根据中国国家食品药品
监督管理总局对中药说明书的规定,“中药说明书应当
实事求是地详细列出该药品不良反应。并按不良反应的
严重程度、发生的频率或症状的系统性列出。尚不清楚
有无不良反应的,可在该项下以‘尚不明确’来表述。”
 
蔡皓东在诊疗中一直坚持,只要是她知道含有何首乌的
药物,除非她明确病人有相关用药史且对此有抵抗力,
否则她都会拒开。“估计好多大夫开药时,都不会意识
到何首乌带来的风险。”蔡皓东回忆,她曾碰到一个药
厂到地坛医院宣传一味降脂药。药厂宣传时并没有提到
其中含有何首乌,她认真看了说明书的药物成分才知
道,然而说明书里也没有言明何首乌的含量。蔡只能挡
了回去“有何首乌还来我们肝病科推荐?”
 
在国际上,加拿大、英国、澳大利亚等国药品监管部门
均出台了针对何首乌及其制剂进行监管甚至限用的政
策。2006年,英国药品和健康产品管理局(MHRA)在
接到7例服用何首乌制剂引起肝损害的报告后,发布了
有关何首乌不良反应的相关信息并封杀了这种药材的进
口。同年,国家食品药品监督管理总局发布的一份《药
物警戒快讯》转载了相关消息。
 
“如果只是简单的药物不良反应通告信息,这不大可能
起到太大的作用。非医学人士不大会关注它,即便是专
业人士,医生或护士也不太会去作主动的信息检
索。”徐京杭透露,药监部门的这类通告更多的只是提
示,不具有强制意义。
 
业内人士估计,大陆含有何首乌的中成药应该有数百
种。2013年10月,何首乌相关的中成药第一次在国内
被勒令做出改变。国家食品药品监督管理总局首次针对
何首乌发出通知,明确肝功能不全者禁用养血生发胶
囊、首乌丸、首乌片、首乌延寿片、首乌延寿颗粒5种
含何首乌的药品;同时将这5种含何首乌的药品转为处
方药管理,并要求企业修改产品说明书。
 
来自国内某权威中药研究机构的研究者王佳卓(化名)
曾参与何首乌修订的工作,他向《凤凰周刊》记者透
露,这次修订前后花了两年时间论证,目前中药要解决
相关不良反应的问题的确很难。
 
命丧药肝
 
在解放军302医院肝衰竭诊疗与研究中心的临床医生赵
攀看来,普通的药物性肝损伤还难以构成严重肝病问
题。真正可怕的是由服药引起的急性肝衰竭(ALF)。
 
药物性急性肝衰竭在中国的死亡率极高。赵攀称,即便
患者及时接受了肝脏移植手术,它的死亡率仍可达20%
—40%。
 
不同于发达国家,中国尚未重视药物性肝衰竭的病因调
查。“碰上严重的药物性肝病,可能连肝移植都没来得
及做就去世了。”闫杰对此深有感触。两年前,闫杰在
医院遇到一个20余岁的小姑娘做过肝移植。而原因,正
是源于一次严重的药物性肝损害:小姑娘服用中草药乌
发导致。
 
2009年博士阶段,赵攀有了调查中国药物性肝衰竭病因
的设想。他走访了北京、上海、武汉、济南等地的军医
院,用4年时间完成了急性肝衰竭的一手病例调查。
2013年11月与2014年4月,他的研究成果以两篇学术论
文的形式,分别发表在《PLOSONE》和《CriticalCare 
Medicine》两本医学期刊上。其中一篇指出,“中国急
性肝衰竭的最主要病因是中草药。”
 
赵攀的研究考察了中国7家三级军医院,分析了177例急
性肝衰竭患者的病因,发现其中30名患者的病因是中草
药,占去将近1/5的比例。这30名急性肝衰竭患者均无
肝病史,都是在服用中草药后出现急性肝衰竭。最终,
他们无一人接受肝脏移植,18人因此丧生。
 
这30人服用中草药并没有赌上性命的必要。赵攀翻阅患
者的病历资料时,整理了他们服用中草药的目的:有9
人是想治疗皮肤病,有6人是治疗上呼吸道感染。还有
人想治疗风湿、抑郁,甚至有人只是为了减肥而服药。
 
在解放军302医院对自身的药物性肝衰竭病例统计中,
中草药甚至占据了一半的比例。一份发表在医学期刊上
的《120例药物性肝衰竭临床分析》文献指出,从2002
年到2012年,302医院收治药物性肝损害患者超过3000
例,其中120例患者出现药物性肝衰竭。引起药物性肝
衰竭的药物中,中草药占了61例(50.83%),病人治
疗的好转率不到三成。
 
在2005年启动并完成全国范围第一阶段的急性药物性肝
损伤调研后,安徽医科大学教授许建明在2006年将注意
力放在急性肝衰竭上。许在第二阶段调研扩展到16个省
市,并通过国际量化评分标准筛选出213例急性肝衰
竭。“中草药占据28%的比例,排在第一位。在导致肝损
伤患者死亡的药物分类中,中草药也是排在第一
位。”许建明称,这基本能说明,中草药已经成为导致
中国重症肝损伤的主要原因。
 
除了急性肝衰竭,在安徽医科大学第一附属医院,许建
明还屡次接触到另一种经常由中草药引起的严重肝病:
肝窦阻塞综合征(SOS,原名肝小静脉闭塞症
(HVOD))。这种肝病的住院死亡率超过10%。作为
主任医师,许建明已接手和确诊这样的病例7年。
 
2007年6月,许建明首次确诊了安徽省的一位病患者。
许当时追问该病人情况发现,患者服用过一味名为土三
七的中草药,用它来泡酒并长期饮用。许随后对其进行
病理检查筛查病因,最终确认,其肝窦阻塞综合征是由
土三七所致。
 
2011年,许和他的博士生完成了一次对肝窦阻塞综合征
的全国性调查。他们寻找了全国15个省市的19家大型三
甲医院,找到98例符合研究要求的病例。其中死亡人数
占据11例。
 
研究结果表明,“肝窦阻塞综合征的主要病因是中草
药,其中2/3病例是由这味名为‘土三七’的中草药导
致。”同期深入进行的毒理学研究显示,这味中草药含
有吡咯类生物碱单体成分。正是这类成分导致了这种严
重肝病的发生。
 
冰山之下
 
肝脏是药物发生生物和化学转化代谢的场所,药物进入
人体后,在肝脏的作用下先转变为水溶性强的物质,代
谢后再由肾脏排出,也是药物及其代谢产物损伤的靶器
官。
 
多位肝病科临床医生认为,一般程度的肝损伤是可逆可
恢复的。肝病既可以很重也可以很轻。从一般的、轻微
的药物性肝损伤,到酿成严重的肝病变,乃至肝硬化、
肝衰竭,这个过程随个人体质、药物种类、服用剂量、
服药疗程的变化而改变。
 
现代医学对药物性肝损伤已有深入的认识。北京大学药
学院教授、主任药师翟所迪介绍说,历史上第一例关于
肝损伤的文献记载出现在18世纪。有人因磷和砷中毒,
造成黄疸和致命性肝损害。随着19世纪化学工业的发
展,使用氯仿麻醉造成肝损伤的事例增多,药源性肝损
害逐渐得到重视。
 
药物性肝损伤已成为现代药物退市最常见的原因。现有
超过900种化学药被明确可以导致药物性肝病。如果一
种药物的肝损害过高,且有其他药效相似可以被替代的
药物,经全面评价后就有可能面临下市。从1975年到
2007年,美国FDA因肝损伤撤市的药物有77种,其中
肝损伤药物占据最多的11种。这个比例比血液系统和心
脏毒性药物都要高。
 
“药物性肝损伤的发生率很高,仅次于不良反应报告最
多的皮肤黏膜疾病和药物热。药物性肝损伤还容易发生
在老年人身上。他们本身肝脏功能差,服药多,老年人
里有40%的肝炎为药物性肝损害。”翟所迪说。
 
随着毒理学的深入研究,中草药的不良反应也得到逐步
重视。1992年,曾有医生在《中国中药杂志》上统计,
从国内半个多世纪的医药学期刊结果看,50年代及其以
前只有62例中药不良反应,60年代有174例,70年代有
398例,到80年代已经上升到2217例。临床发现可致肝
损伤的常用中药名单也在扩增。在中国的《医疗用毒性
药品管理办法》、《中国药典》2010版一部、原卫生部
颁布的药品标准及山东、广东、辽宁、甘肃等省地方药
材标准中,共收集有毒性的中药材182种,其中“大毒药
材”37种,“有毒药材”78种,“小毒药材”67种。然而,仍
有很多毒性中药材在不断被发现。
 
传统认识的一些非毒性药材也存在安全风险。“甚至连
补肝肾的中药,近年也发现有肝毒性。”杜晓曦在2013
年全国医院药学学术年会上指出,文献报道,马桑叶、
四季青、地榆、萱草根、何首乌、肉豆蔻、丁香等都会
导致肝损伤;含有甙类(薯蓣皂甙)、毒蛋白类(种子
类)、生物碱类(千里光、紫草)、重金属类(铅、砷)、动
物类(蜈蚣、斑蝥)等成分的中药都与肝损伤有关。
 
然而,肝损伤只有到了严重程度才会为服药者知悉。如
果患者仅仅是转氨酶升高等一般肝损伤症状,及时停药
之后即可恢复。但如若病人不知情也不去检查,并不会
察觉身体内肝脏的变化。
 
肝损伤较轻的病例,一般都不会出现在文献报告里。病
患如果不住院,不会被纳入医院的药物性肝损伤病例统
计。它们也难以出现在药物不良反应监测报告的系统
里。所以,肝病医生认为,实际因为服用中草药导致肝
损伤的人数,远高于文献中报告的百千或数万人。
 
叵测的中西医
 
王佳卓认可中药的药源性肝损害已成为严重影响中药临
床用药安全、迫切需要解决的现实命题。但他也为一些
报道较高的中草药肝病数据抱不平。他认为,目前普遍
存在的中西药物联用,加上中药研究并不及化学药充
分,使得很多药物性肝病可能误报为中药导致。
 
王佳卓披露了他所在医院的肝损伤数据。从2002年到
2010年,该院收治临床肝损害病例近2000例。其中判
定很可能由中药导致的肝损害病例占比近1/4,此外,
有近一半的肝损害病例怀疑与中药和西药联用有关。王
佳卓说,这种情况使得中药肝损害的确认和深入研究变
得极其复杂。
 
在一些中药行业人士看来,国内中草药和化学药物联合
应用,允许西医开中药恰恰还加剧了中草药肝病的风
险。一项不完全统计显示,中国大约70%的中成药是由
综合医院的西医医师开出。然而,按照中医的理论及传
统,开中药的医生必须理解中医的相关理论,譬如辨证
施治,炮制去毒。“单味药不同的炮制方法会对肝损害
产生不同影响,何首乌就是这样。但西医就未必清楚这
一点。”
 
中医药专家周超凡告诉《凤凰周刊》记者,何首乌有生
首乌和制首乌之分,前者未经加工炮制,后者则经过处
理。虽然炮制并没有统一的工艺标准,但九蒸九晒的何
首乌炮制品肝损害就可能要小点。
 
西医医生显然难以明白这一点。
 
这种中西医结合导致的混乱不仅发生在使用过程,中成
药的生产制造上也存在严重的问题。许建明医师认为,
中药里掺入的化学药品是另一导致中草药肝病的重大风
险。在研究中草药药物性肝损伤时,许曾经在私下交流
中拿到过中南大学药学院的一份报告。
 
“在检查的中草药里,绝大多数中成药与保健品掺入了
化学药品。”许展示的报告显示:包括降血糖药物、抗
癫痫药物、镇静催眠类药物、抗哮喘药物、减肥药等中
成药与保健品里,检查出了数十种西药成分。“这时候
就不能将这类中药导致的肝病,归结到中草药肝病上。
中成药和西药混合在一起,分不清楚这到底是中药造
成,还是西药造成,或是混合造成。具体研究哪一味药
物,我们也很迷茫。”许建明告诉本刊记者,只有彻底
排除了化学药品问题,才好开展中药毒性研究。
 
但不管是何首乌还是其他中药,民间使用中草药的传统
惯性,中药说明书上的不良反应绿灯,中西医混乱的处
方权,都使得中草药肝病处于长期秘而不宣,却愈演愈
烈的态势。
 
来源:香港《凤凰周刊》官方博客 作者:《凤凰周刊》
记者 曾鼎



2014-12-14 00:22:43

主题: 世界华人周刊:没有医学素养的悲剧!
Nature发文:没有医学素养的悲剧!
2014-12-03 全球顶尖医学

2010年8月,世界著名医学杂志《柳叶刀》发表文章
《中国医生:威胁下的生存》称:“中国医生经常成为
令人惊悚的暴力的受害者”,“医院已经成为战场,因此
在中国当医生便是从事一种危险的职业”。

通常人们都知道高风险职业是司机、井下工等,没有一
个国家会认为医生是高风险职业。在中国医生为什么成
了最危险的职业?医患的结症究竟在哪里?

大家都习惯于从医-患之间找原因,或者在医疗机构内部
找原因,认为主要原因有:医患之间缺乏沟通;医德医
风滑坡;群众法律意识在提高;患者对医学的期望过高
等等。出于这种认识,于是各大医院的“医患沟通办公
室”应运而生。但是医患沟通办公成立10年了,医患纠
纷不仅没有减少,反而在“近十年间,医患暴力冲突呈
井喷式爆发”(引10月13日人民日报《聚焦?医生执业状
况调查》)。尤其是在《侵权责任法》生效后医患纠纷
和医患暴力冲突不仅未见减少,反呈增多趋势。这是为
什么?

平心而论,若作横向的比较,医院的道德素质与服务态
度并不比商业服务、公安、法院及公务员系统更差。在
中国的法院里,被错判、错杀的人数决不会比医疗事故
致死的人数更少;论性质,滥杀无辜更比医疗事故恶劣
万倍。但为什么停尸闹丧等砸打行为只发生在医院,而
不会发生在法院?我不否认患者是弱势群体。但中国的
弱势群体的屠刀,总是杀向更弱势的群体的。近年来,
连续报导了多起弱势人群,因他的权益得不到保障,并
经多年上诉上访无效,最后他拿起屠刀杀向毫无防范能
力的幼儿园的小朋友,就是证明。

可见,问题的结症并不在医患之间,而有更深层的社会
和制度上的原因。

我认为,造成医疗纠纷呈爆炸性增长和医疗执业环境恶
劣的原因是多方面的,归纳起来主要有三:一是法学界
对医疗行为、医-患关系的法律属性没弄明白,即定性不
准;二是医疗投入不足,且医疗资源配置不公,医疗风
险保险机制缺失;三是整个社会缺少宽容。三者互为因
果,恶性循环……一句话,就是制度或体制的原因所造
成的。

正因为我国法学界对医疗行为、医-患关系的法律属性没
弄明白,所以,在错误理论指导下而制定的一系列调整
医患关系的所有法律法规都不可能是正确的,有的甚至
是恶法。并由此误导了我国医疗政策的走向和舆论的导
向。如《侵权责任法》就将医疗侵权当作一般的民事侵
权来处理,废除了在我国已经沿用了半个多世纪的医疗
侵权只有在构成事故的前提下,才予赔偿的原则,错误
的将具有特殊性质的医疗赔偿,回归到了一般的“损害
责任”的概念上;降低了赔偿的门坎,扩大了医疗赔偿
的范围。由此,必然毒化或恶化了医疗执业环境,扩大
了医患冲突的机缘。《侵权责任法》的起草者们,不仅
没有认识到这是医事立法上的一种倒退,还自认为这是
本次立法的一个“亮点”、一种“创造”。

在中国法学界,普遍也承认“医疗行为是一种特殊的民
事行为”,但要问:究竟“特殊”在哪里,他们多不堪了
了。所以一旦由他们来制订相关法律或者处理具体的医
疗争议案件时,他们就会很自然地用大民法的视野去进
行审视,并由此制定出同一般的民事侵权赔偿并无区别
的规则或处理意见。

有人作过很形象比喻,交通事故好比将花瓶打碎;而医
疗事故好比别人送来了一个破碎的花瓶让你去修复,但
你未能将其修复或未能完全修复。这两种责任显然是不
一样的。这就是医疗赔偿,为什么必须要以构成事故为
前提的原因。不仅中国的法律是这样,其实,世界各国
的医疗赔偿法律规定,都必须是要以构成事故为前提
的。如果法律对这两种责任的制裁不加区别,适用同一
标准,这显然是有失公正的。

也不光是医疗赔偿是这样,其实还有空难、交通、铁路
运输、邮政、厂矿重大责任事故等赔偿,都是要以构
成“事故”为前提的,在这些领域均不适用一般的“损害责
任”概念。

除中国外,美国的医疗政策也是相对糟糕的。最新的统
计表明,全美没有医疗保险的人数为4570万,另有
2700万靠临时保险苦苦支撑,随时有失去保障之虞。在
美国,失业并不可怕,可怕的是同时失去医疗保险,这
是目前许多美国民众的心声。45岁的乳腺癌患者约兰
达?科尔曼病情严重,癌细胞已扩散至骨头,她原本可
凭借医疗保险接受3轮化疗,但因无法工作而失去医疗
保险后,现在基本上没有接受任何治疗。但美国的医患
关系仍然牢固而信赖,并没有出现过一起砸打医院或暴
力伤害医生的事件。论维权意识,美国公民显然要高于
中国公民,但美国的医疗纠纷的发生率并不高,医患冲
突也并不激烈。

究其原因,相对中国,美国法学界对医疗行为的特殊性
有清醒的认识。他们充分注意到医学不是万能的,医学
尚有其局限性,医学是把双刃剑,每个个体都有差异
性,医疗合同不以结果为目的等特征。因此在处理医疗
纠纷时,能严格按照医学科学规则和医疗行为的特点定
案,而不会苛求于医学。在赔偿追责原则上只适用过错
责任原则,不适用公平原则和无过错责任原则,这就大
大减轻了医方的赔偿负担。

如近年在美国加洲的一家医院里发生了一起医疗纠纷:
一名刚出生的新生儿因患有先天性心脏病需要输氧,护
士遵医嘱将氧气给输上了。不久孩子死亡。这时发现,
护士虽然将氧气管给插上了,但并未将氧气通道打开。
得知这个信息后,孩子的父母很气愤,将医院和护士告
上法庭。经过医学鉴定,认定护士虽然未将氧气通道打
开,有医疗行为上的过错,但孩子的死亡仍是因为先天
性心脏病,而非未输氧造成。结论为不属医疗事故。患
者息诉。

这个案件若发生在中国,一方面患者不大可能会接受这
种鉴定结论;另一方面即使患者接受了这个鉴定结论,
法院也仍然会判医院败诉。这不仅是因为《侵权责任
法》已摒弃了“医疗事故”的概念,回归到了一般的“损害
责任”的概念上;更要命的是《侵权责任法》还规定有
对医方不利的推定过错,即公平原则(第58条)和无过错
责任赔偿(第五十九条)。

其次,在医疗事故的防范与处理上,美国是注重于从源
头和制度上加以防范,而中国则不大注意从源头和制度
上加以防范,而只注重在事件发生后对人的处罚上。似
乎只要抓了人,判了刑,“平民愤”了,政府就尽到责任
了。

九十年代,在美国的一家医院里发生紧急情况,医生在
忙乱中,错将乙醚当氧气给病人输入,造成病人当场死
亡。病人家属很不满,对医生提出指控。医院领导出面
解释说:这不是医生的错,问题是由于“乙醚接头与氧
气接头可以通用而造成的,在紧急情况下医生难免出
错,这是医院的管理有问题。”病人家属表示理解,放
弃了对医生的指控。通过这个案例,从此将全美的氧气
插管接头均换成专用接头。这样,如果医生即使在慌乱
的抢救中抓错了氧气插管也无妨,因为那是插不进去
的;从此在全美再也没有第二例类似的悲剧发生。

而在中国,将氯化钾当氯化纳进行静脉推注而造成病人
死亡的案例,就重复发生过多起。发生后就将药师和护
士抓起来判刑。其实,要防止类似悲剧的重复发生是很
容易做到的,只要将氯化钾和氯化纳注射液的外包装和
安培的颜色和标志作个醒目的区别就行了。但我国就是
不通知厂家应作这方面的改进,结果致使类似悲剧不断
重复发生。

再次,美国的医疗卫生投入要远高于中国。从1993年到
2003年,美国的医疗开支从9000亿美元增长到16790
亿美元,人均开支从每年3354美元增长到5670美元,
占国内生产总值的15.3%。政府负担医疗费比例达
45.6%,另有36%是由私有保险部门投入的,真正由国
民个人“自掏腰包”的费用只占16%(老穷残全免)。这
样,即使医疗效果不满意,也不致陷入人财两空的窘况
之中。

在中国,以2007年为例,全国卫生总费用达10966亿,
其中医疗投入为1418.85亿,其中免费医疗开支270余
亿,占总医疗投入20%。从上面的数据中我们不难看
出,中国卫生经费,真正用于医疗保障的仅占卫生总投
入的15%。就是这很少的医疗保障投入,其中又有80%
是为了850万以党政干部为主的群体服务的(中科院调
查报告);另据监察部、人事部披露,全国党政部门有
200万名各级干部长期请病假,其中有40万名干部长期
占据了干部病房、干部招待所、度假村,一年开支约为
500亿元(殷大奎2006年9月16日,中欧国际工商学院第
二届中国健康产业高峰论坛)。以卫生人员平均年工资
30000元计算,全国卫生人员的年工资为1800亿以上,
也就是说,2007年中国的医疗投入完全拿来发工资还差
近400亿。因而,中国老百姓不仅要承担全部的医药
费,还必须为医疗机构支付至少700亿的工资和公费医
疗的开支。这样,中国的普通百姓看病贵看病难也就在
情理之中。

再者,美国有医疗风险的强制保险制度,而中国则没
有。在美国,医疗风险的强制保险有两块:一块是医生
购买的,专门用于医疗事故的赔偿;一块是患方购买
的,专门用于医疗意外的风险救济。

美国是世界上最早开展医疗责任保险业务的国家。据估
计,美国医生每年大约将1.5万美元用于购买医疗责任
保险,大约相当于其工资收入的8%,在风险更高的外
科部门这一数字则更高。其实,患方的医疗风险强制保
险是无须另行购买的,因为这笔保险费用实际上已经包
含在医疗保险金中。如果是没有买医疗保险的人发生医
疗事故或医疗意外,也会适用国家赔偿使患者得到救
济。所以,在美国无论发生医疗事故还是医疗意外,无
须打官司患者都能得到救济。

美国的民众所受的教育是感恩教育,普遍都崇尚博爱和
宽容;而中国对民众实行的是阶级教育,崇尚的是暴力
和恐怖。美国的民众是有信仰的,无论是基督教、天主
教还是伊斯兰教,都是教人向善和崇尚宽容的;而中国
的民众自小接受的是无神论和阶级斗争教育。人们长期
以来所接受的是:“不忘阶级苦牢记血泪仇”,“要以牙还
牙以血还血”,“杀人偿命天经地义”,“君子报仇十年不
晚”……连国旗都是用鲜血染红的,挂在少年儿童脖子上
的是被鲜血染红的红领巾,即红旗的一角。

什么叫宽容?1991年11月1日,中国留美学生卢刚在刚
取得博士学位不久,用左轮枪,枪杀了他的两位导师,
一名系主任,一名副校长,中国留学生同学山林华博士
和一名女学生秘书6人,随后,饮弹自尽。除女学生茜
尔森被击中脊椎,颈部以下全身瘫痪外,其余五人全部
丧命。枪击事件发生后,在美中国留学生想到的是仇
恨,怕遭到仇恨的美国人的报复,一时间不敢上街上超
市。但美国人不仅没有仇视中国留学生,反而受害人之
一的安妮?克黎利女士的家人,在事发3天,通过媒体
发表了一封给卢刚家人的公开信:“……当我们在悲痛和
回忆中相聚一起的时候,也想到了与我们同样悲痛的卢
刚一家人,并为你们祈祷……安最相信爱和宽恕。我们
在你们悲痛时写这封信,为的是要分担你们的悲伤,也
盼你们和我们一起祈祷彼此相爱……我们知道,在此
时,比我们更悲痛的,只有你们一家。请你们理解,我
们愿和你们共同承受这悲伤。”美国死者家属们感到,
如果我们早一点关注卢刚,悲剧也许不会发生,于是4
位美国死者家属将他们的遗产集中起来,成立了一个基
金会,用来帮助像卢刚这样有精神障碍的人。其中就有
不少中国留学生得到了这个基金会的帮助。这在中国是
不可思议的,许多中国人当得知这一信息时,甚至被惊
得目瞪口呆。

与此形成明显反差的是周国平先生。2000年3月13日
《检察日报》第6版,刊登了周国平先生的一篇文章
《医学的人文品格》。在这篇文章中,周先生将发生在
医院里的极个别现象说成是普遍现象。他说“现在医院
带给我们美好的回忆却如此稀少”,“医院如今是最令人
望而生畏的地方之一。”这是因为周先生的爱女“妞妞”因
患有双眼多发视网膜母细胞瘤,不幸早夭。周先生在事
后获知,他的爱女所患的这种发病率为1.2万分之一的
视网膜母细胞瘤,可能与X光的照射有关时,便断定,
妞妞的病肯定与其母在怀孕5个月时,患肺炎后的一次X
光透视检查有关(笔者注:其实,现代医学对于视网膜
母细胞瘤的产生原因并不十分明了。但可以肯定的是遗
传因素有着的重要作用,约40%的视网膜母细胞瘤具有
遗传性,如果父母中有任何一方患有此病,子女发病的
机会为1/2。此外,视网膜母细胞瘤基因的携带者发生
视网膜母细胞瘤的危险将增加1万倍。目前,尚没有事
实证明视网膜母细胞瘤的发生与X光的照射有必然关
系)。从此,他只要走进医院便“觉得自己是面对着一群
野蛮人”,“是一些穿着白大褂的蒙昧人”(见周国平《医
学的人文品格》)。于是在他的潜意识里便产生了对医
院的恐惧和对整体医生的仇恨心理。周先生自己也承
认“我心里还是恨,怎么能不恨呵,有时候杀人的心都
有,杀女医生,杀医学博士……”(引《周国平文集》第5
卷89页)。作为人类灵魂工程师的著名哲学家周国平先
生尚且如此,那么,普通平民碰到类似的情况,还不真
拿刀子去捅医生吗?(来源:世界华人周刊)



2014-12-12 08:19:20

主题: 癌症患者与家属如何面对现实?
怎样做好肿瘤病人家属
2014-12-12 陈俊珺 哎哟不怕
点击视频,听央视主播郎永淳与妻子吴萍寄语“哎哟不
怕”与广大癌友。

目前,我国每分钟就有6人被诊断为癌症。

如何面对癌症,不只是病人一个人的难关,更是一个家
庭的大事。

在上周由“哎哟不怕”与复旦大学附属肿瘤医院共同举办
的“怎样做好肿瘤病人家属”讲座上,肿瘤患者、家属、
医学专家、心理专家,共同就这一话题分享了自己的心
得与经验。

今天,不怕姐精选了讲座的部分观点,希望能给正在面
对癌症的患者及家庭一些启示。

舌癌患者陈雅娣
丈夫陪我走过21年抗癌路



↑“抗癌明星”陈雅娣和丈夫周建伟与大家分享21年的抗
癌经历。
  
1993年,我患上了舌癌,这对我和我的家庭来说,无疑
是个巨大的打击。
  
丈夫并没有在第一时间把噩耗告诉我,他只对我说,是
个良性的瘤,为了防止恶变,需要尽快做个手术。于
是,我接受了一个特别大而且痛苦的手术,我的半边舌
头、三分之二的下颚骨以及四分之一的牙齿都被切除
了,里里外外缝了五百多针。我想,假如我在手术前就
知道实情,一定挺不住,没有勇气面对这么痛苦的手
术。
  
手术后,我整个脸都歪了,可以说是破了相。更可怕的
是,因为舌头被切掉半边,我说的话没人能听懂,只能
靠写来交流,整个人陷入了暴躁的情绪中。尤其是当丈
夫最终还是把癌症的事实告诉我的时候,我整个人几乎
崩溃了,但我还是感谢他告诉了我实情,我的生命我要
自己做主。
  
丈夫知道我平时喜欢漂亮的衣服,为了让我开心起来,
他买了好多衣服回来哄我,我却发脾气把衣服都扔了出
去。但每次我像这样发脾气的时候,丈夫都没有放弃
我,总是想尽办法鼓励我。
  
手术后我每天在家里胡思乱想,越想越愧疚,越想越伤
心,当时我的儿子才四岁,家里的老人都放弃了自己的
生活整天围着我转。我觉得自己成了一家人的拖累,尤
其是丈夫,他为了照顾我,还耽误了研究生的学业。
  
后来,在丈夫的鼓励下,我加入了上海癌症康复俱乐
部。在那里,我结识了许许多多和我一样的癌友,我发
现他们几乎都和我承受着一样的痛苦,与他们相比,我
的痛苦其实不算什么。在群体抗癌的过程中,我变得越
来越坚强,越来越有自信,挺过了最难熬的日子,我活
了下来。在丈夫与家人的用心陪伴下,我走过了21年抗
癌路。

家属代表周建伟(陈雅娣丈夫)
别把病人闷在家里
 
1993年初,我太太反复患口腔溃疡,我觉得不太对劲,
就陪她去医院检查,医生建议要做活检。等到快出报告
的时候,我和太太都很忐忑,我对她说:“你别去了,
我去拿报告。”结果报告显示太太患上了舌癌。
  
我和医生商量后决定,对太太隐瞒病情。我怕她知道真
相后,受不了这个打击。那时候她才33岁,是个很受孩
子们喜爱的幼儿园老师。
  
平安度过了手术期后,我才把实情告诉了太太。癌症的
打击,加上手术后无法像正常人那样说话,太太放声痛
哭。她的情绪变得很暴躁,我只能想尽办法陪伴她、鼓
励她。我一直相信,她一定能走出低谷,只是光靠我一
个人的力量看来是不够的。
  
于是,我找到了上海市癌症康复俱乐部,把我太太的情
况告诉了他们。结果太太去参加了几次活动之后,整个
人都变了,她露出了手术后的第一个笑容,我觉得我做
了一个明智的决定。
  
我建议各位家属,不要让病人每天闷在家里养病,时间
一长,病人会把自己封闭起来。如果身体情况允许,应
该鼓励病人多出去走走,多结交一些朋友,最好能跟同
病种的病友多一些交流。

肿瘤医院综合治疗科主任成 文 武
肿瘤病人要过四个心理关
 

↑复旦大学附属肿瘤医院综合治疗科主任成文武明确指
出,“我不赞成家属从头到尾瞒着病人真实的病情”。
 
根据我多年的治疗经验,大多数肿瘤病人都要过四个心
理关:
  
一是刚刚得知患癌时;二是准备接受治疗时;三是肿瘤
转移复发时;四是肿瘤晚期时。
  
我给肿瘤病人家属的建议是:首先要把自己的情绪稳定
下来,不要病急乱投医,要和医生进行积极地沟通,配
合医生的正规治疗。
  
其次,要做好长期战斗、甚至是一辈子与癌症抗争的准
备。
  
周建伟先生一开始选择对他妻子了隐瞒病情,当然,我
相信他一定是经过反复考虑的,也是基于他对妻子的了
解。我还是建议,大多数情况下,家属应该把病情真相
告诉患者,因为纸终究是包不住火的,关键在于用什么
方法讲,选什么时机讲。
  
有两种告知病情的策略,在这里供大家参考,第一,通
俗点讲就是“竹筒倒豆”,也就是一股脑儿直接都跟病人
说,但这样做的前提是这个病人必须要有十分坚强的意
志,否则我还是建议采用第二种方法,也是对大多数病
人适用的方法,就是“挤牙膏”式地讲,可以避重就轻,
根据病人的接受程度,尽量往好的方面讲。

肿瘤医院胰腺肝胆外科主任虞 先 濬
每个肿瘤病人家庭都需要一个主心骨


↑复旦大学附属肿瘤医院胰腺肝胆外科主任虞先濬认为
家属的陪伴比金钱更重要,同时他指出家属应该做
好“打持久战”的准备。

许多人都听说过这句话:癌症不等于死亡。但癌症不等
于死亡是有前提的,因为它毕竟这么凶险啊,那前提是
什么?就是病人、家属和医生三方面齐心协力。
  
我想给在座的家属一些建议:
  
第一,不要对病人隐瞒病情,因为你善意的隐瞒有可能
会耽误他接受及时、正规的治疗。但是你告知病情时,
话说得不对,也有可能把病人“吓死”。我同意成文武主
任的意见,要避重就轻地说。比如,你面对一个肠癌晚
期的病人时,不能对他说你肠癌第四期了,肿瘤到底开
得掉开不掉,医生说不知道。你这样跟他讲话,肯定会
把他吓死。你要想办法让他满怀信心地去接受手术。再
比如,手术后你如果跟他讲,你患的是肠癌里面恶性程
度最高的一种,医生说接下来要做大剂量的化疗,那他
听了肯定受不了。但如果你这样说:手术发现你长的这
个东西很可能癌变,还好现在才刚刚开始,医生说接受
化疗效果会更好,五年生存率可以达到95%,那他就会
勇敢地面对化疗。
  
第二,我觉得每个肿瘤病人家庭里一定要有一个主心
骨,也就是一个核心人物,他是一家人思想上的核心,
当然最好也是经济上的核心。这点很重要,因为有核心
就有权威,就容易统一意见。
  
第三,家属和病人要适当增加一些医学知识,但也不能
把自己当成专家。你要知道,每一个坐在你面前的医
生,起码都接受过7到8年的医学专业学习,再加上多年
临床实践经验的积累。而你在短时间内从网上找到的有
关疾病的知识,一定只是皮毛,所以还是应当相信医生
的治疗方案,千万不要觉得医院是为了赚钱的,甚至把
医生妖魔化。当然如果你对疾病的基本知识一点也不了
解,也不利于你和医生交流和战胜疾病。

复旦大学社工系主任赵 芳
及时寻找心理专业人士的帮助


↑复旦大学社工系主任赵芳带来了专业的心理辅导。

对患者家属而言,我觉得最重要的是保持镇定,因为镇
定能让你更加理性,能让你在纷繁复杂的诊疗信息和治
疗方案中间作出最明智的选择。如果你满脸的焦虑,一
定会在潜移默化间把焦虑传递给患者,那他的心情怎么
可能好呢?假如你的表情是放松的,那就是对患者的一
种鼓励。
  
面对晚期肿瘤病人,家属千万不要再对他做保密工作。
因为他有权利决定自己生命最后的日子该怎样度过。对
家属来说,最好的支持就是陪伴,让他留下美好的记
忆。
  
最后,我建议如果遇到自己无法面对的难题,或者压力
太大时,别忘了向心理方面的专业人士求助,请他们给
你些建议和帮助。当肿瘤患者本人出现情绪问题时,家
属也应该及时向他们求助。我知道包括肿瘤医院在内,
不少医院都有社工组织和志愿者组织,肿瘤医院还开设
了心理援助热线。

“哎哟不怕”,癌友不怕。
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2014-12-12 07:59:40

主题: 来美就医必修:13条建议和5个注意事项
来美国就医前的必修课
2014-12-11 美国纽约信息平台

美国纽约信息平台复制NYC886

如同赴美旅游一样,赴美看病也是可以自助的。被医生含泪推荐的《病人自我修养》,让每次看病都能宾主尽欢。

下面就介绍一下赴美看病的13条建议和5个注意事项。先说13条建议:

1.确保在美就医顺利,赴美前最好携带所有患者原始中文病历、影像原片、光盘、目前所用药物的外包装等相关材料。

2.未收到美国医生预约信和护照(含签证)前,最好不要预订赴美机票。因为使馆受理、邮寄护照可能会导致患者滞后收取到护照,造成机票改签或取消。

3.签证通过后,为确保在美停留时间(B1/B2每次最长可停留半年),建议预订往返机票降低入境受阻风险;不确定就医时长,返程可预订为可改签机票。

4.若涉及国际转机,去程转机时间最好保证在3-4小时以上,返程转机时间2小时为佳。

5.在美停留时间由美国医生的治疗方案而定,所以建议先预定一至两周的宾馆,后续根据治疗需要调整为长期的公寓。如租住公寓通常需要提供1年租金3倍的存款证明,出国前需提前准备好。

6.赴美前,美国医院给出的预估费用仅是前期检查费用,实际治疗费用可能远高于预估费用,所以在经济上要做好准备。在美治疗一般不需住院,若住院或急诊每天费用可能高达一万美元,甚至更高。

7.为便于给美国医院付费,以及办理后续的医院退费,建议患者使用国际双币信用卡比如visa或master,信用卡有效期至少在半年以上。

8.在美国,每次看医生前,最好将亟待解决的问题写在纸上,以便提问。

9.美国医院有严格的预约制度,应尽量在面见医生时解决所有疑问。若看完医生后,仍有后续问题想补充提问,可以打电话或者发邮件给医生办公室;不要在没有预约的情况下,直接进入诊室找医生。

10.就医结束后,最好向美国医院索取国内的原始病理等,以及在美国看病产生的病历、影像等资料,以便后续在国内继续就医时使用。

11.飞行途中如果患者出现紧急情况,可以要求紧急迫降或者预先联系好目的地的机场急救。

12.严禁携带任何形式的中草药药品入境,轻则没收,重则拒绝入境,甚至5年内禁止入境美国。

13.建议为患者和陪同人员购买境外旅行的相关保险。

再说五个注意事项

首先,要衡量自己的身体状况。到美国看病 需要在飞机上连续飞行十几个小时,如果患者的病情非常危重,那么我想他可能不适合出国看病,因为飞行期间可能出现各种各样的紧急状况,甚至是危险。

其次,需要权衡患者的病情还有没有治疗的价值。如果说癌症患者已经到了非常晚期,通常来讲,除非奇迹出现,美国的医院也只是能够延长他一个阶段的生命,和减缓他的痛苦,治愈的可能性已经不大了。

第三,您对美国医院的预期是不是合理。一些患者可能会说,美国是全世界最发达的地方, 那么他一定有办法治好我的病。这种想法是不切实际的。虽然美国毫无疑问是全世界最发达的国家,但是也没有灵丹妙药能够包治百病。 否则的话,乔布斯就不会去世了,美国总统也不会去世了。所以大家对美国的医疗一定要有一个非常理性的判断。

第四,要权衡自己的经济能力。到国外看病,尤其是到美国看病所需要的各项花费,远远高于国内,通常是国内治疗费用的数倍以上(而且没有医保可以报)。我们强烈不建议患者通过变卖家产,甚至是借钱去 出国看病。涵翔医疗对出国看病的客户执行这么一个经济标准:如果出国看病之前他能够经常到五星级酒店去喝下午茶,那么出国看病回来之 后,我们希望他仍然有这个能力,而不至于影响到他以后的生活品质。

第五,拒绝医院暴力

美国是一个完全法制化的国家,如果患者在美国看病期间对医院,或者对医生有任何不满, 那么一定是通过法律途径来解决这些问题:找到自己的律师,然后向医院协商最好的解决方案;如果协商没有结果,则付诸法律;绝不能付诸暴力或医闹。美国对医院暴力是真真正正的零容忍。通常来讲,美国的很多医院都配有荷枪实弹的医院警察,一旦他们发现,你的医院暴力可能威胁到医院的医护人员,那么,医院警察将会向施暴者进行非常严厉的惩罚。



2014-12-12 01:24:46

主题: 美国移动医疗
移动医疗:井底之蛙的感觉—参加美国移动医疗年会
(2014 mHealth Summit)
2014-12-12 时占祥 中美临床与转化医学国际论坛

前些时候,翻译了《移动医疗-全球性挑战和机遇》一
书,顾此对移动医疗颇为关注。每天微信和网上关于移
动医疗的高谈阔论,让自己的肾上腺激素始终处于“正
常临界高限”,也发过自由言论:“移动医疗:一地鸡毛, 
难以凑成掸子”;“美国移动医疗“移”到哪一步了”  这次参
加美国移动医疗年会,感受颇深(井底蛙之感),将自己
参会札记共享,供各位评头论足。

开幕式:多媒体形式的主旨演讲(Keynote speech)

与医学领域年会不同,主旨演讲者成为了驾驭多媒体的
演说家(声、像、动漫和微电影),精彩生动至极。这种
创新技术展现的信息量远远超过了传统PPT形式。在开
幕式演讲者中,尽管没有“大鳄” (来自Apple或Google
等),但也是移动医疗领域的领航和开创者们。他们的
主旨思想引导和影响着美国,乃至全球移动医疗的海啸
(Tsunami)。他们对移动医疗领域的共同感觉是:“Try 
everything,don’t predict something” (移动医疗要勇于
尝试任何创新,而不是预测可能发生什么)。

有解决方案(Solution),但尚无信心(Confident)

对现实的医疗行业和相关辅助服务领域来讲,移动医疗
带来了春的生机。似乎移动医疗对任何问题都有解决方
案(Solution),但到目前为止,除了依然困惑其商业模
式外,所有人的最大困惑是:移动医疗是解决“医疗问
题”?还是解决”医疗体制问题”(To solve the Health 
Care problem or Health Care System problem) 。无论
怎样,在中美之间这些问题的差异是如此鲜明,我们很
难照方抓药。美国的移动医疗不会探讨解决“挂号难”问
题,更难理解“看病贵”的窘况。

移动医疗领域的循证研究(Evidence-based research)和
评估(evaluation)

从商业化角度理解移动医疗模式,应当是完善且弥补现
行医疗服务和医疗体制的不足,因此而获益无可厚非。
然而会议探讨的主题和讲者不乏来自美国著名大学、公
共卫生与医学院校以及转化医学研究机构。他们从学术
和应用角度研讨投资,验证移动医疗的最佳实践和医改的
动力。在这方面,国内大学和医学院实在是相形见绌
了。

政府资助和监管机构的导向与支持

美国国立卫生研究院(NIH)专门设立了会前“移动医疗培
训班”指导开展移动医疗研究和应用。在大会论坛上,
FDA官员更是直接了当地表明:“FDA不会、也不应该成
为移动医疗发展道路上的路障(Road-blocker)。更确
切地讲:FDA不可能监管这个地球上的所有事情,你懂
的”(FDA can’t inspect everything in this planet, you 
know that)。所以,作为美国联邦科研资助和监管机
构,NIH更关注“移动医疗的循证实践和效果验证”,
FDA关注的是“移动医疗设备的安全性和方案规范化”。

最精彩和最通用的关键词句

移动医疗的特色突出为“智慧化”。而对于智慧化的理解
确实让我从新审视了国内的“智慧化”概念。此次会议上
交流的“智慧化”更强调“让移动设备自我学习、自我完
善,而不是再给计算机和移动设备编程来完善“智慧化” 
(mobile devices will learn from the environments via 
seniors, not re-programming again)。最通用的关键词
是“信息” (Information)而不是“数据”(Data)了。因为获
取数据而无意义信息的移动医疗是无法满足客户的需
求,反而招惹“隐私”和“安全”质疑。这也是对HIPAA法
案的巧妙归避。

投资与回报反而成了“被爱情遗忘的角落”

在这类融合交叉领域年会上, 移动医疗的投资与回报理
应为最关注内容和交流热点之一。然而,从会场交流到
成果展厅(Exhibition Hall),商业投资交流反而成了配
角“被爱情遗忘的角落”。可以理解这种现状:移动医疗
领域真正的意义是带动社会群体和个体直接参与健康管
理(Engagement),目前尚无最佳和成功经验,大家都
在路上。不像国内移动医疗可以提供解决现实就诊“挂
号”和“付费”问题。这些在中国是巨大商机,而在美国则
不成其为问题。

总之,参加这种国际化、开放式论坛,我有到"井底之
蛙"的感觉,也体会到是“移动医疗在助力加快医疗体制改
革步伐,也在不断发展和完善现有的医疗服务模式,一
切皆有可能”。这也许就是美国致力于建设"循证而自我
发展的医疗卫生体制" (Learning Health Care System ),
而不再深陷于医疗体制改革(Health Care System 
Reform)的泥潭之中了。

(上述内容仅为个人观点,感谢转发交流)

微信公共平台: 中美临床与转化医学国际论坛



2014-12-12 01:03:20

主题: 夏鹏: 我在乎,而且everybody cares
-12-11 中国医学论坛报



1998年上映的电影里面,除了横扫全球票房和在万千少
男少女懵懂心境里留下难以磨灭印迹的《泰坦尼克号》
之外,还有一部也有不少人喜欢的电影叫做《天使之
城》。在这部电影里面,梅格·瑞恩饰演一个年轻有为的
外科医生,她在剧中最初的男朋友好像也是一个外科医
生。

我想大部分观众可能对于这部电影的印象停留在男女主
人公的情感上,在2005年我第一次看到这部电影的时候
也是同样的感受。但是不知道为什么,过了这许多年之
后,偶然想起这部片子,我突然发现自己印象最深刻的
部分反而变成了女主角手术失败后委屈的眼泪,还有她
男朋友的患者去世后一个人在医院天台玩命的投篮、抽
闷烟。

作为一个医生,心情最低落的时候,恐怕就是你使尽了
浑身解数,动用了一切能动用的资源,但是患者还是没
有救下来的情形吧。

一个可能会问自己一辈子的问题
还是想说今年年初在血液科的时候那个去世的急性早幼
粒细胞性白血病(M3)的患者,病情不复杂,周四因
为鼻出血不止到急诊的时候其实已经弥散性血管内凝血
(DIC)了。周五收入院,当天上午骨穿,下午出报告
确诊,晚上开始“化疗”。因为担心颅内出血,我还认认
真真仔仔细细地做了一遍神经系统查体,确实没有发现
任何阳性体征。于是,我把该约的血制品约了,该谈的
风险谈了,该签的字签了,看着患者输上血浆之后,晚
上九点多我才离开病房。后面的事情我以前可能提过:
第二天一早,患者脑出血,当天晚上就去世了,留下一
个十来岁的女儿,和仍然怀有身孕的妻子,父母亲白发
人送黑发人。

诊治的过程应该说没有什么问题,家属们虽然悲痛欲
绝,但是表现得极为克制和合作,也对我们的工作表示
了感谢和肯定。

当天晚上11点半我离开病房,东单北大街上已经没了公
交车,地铁也已经关门。我一个人默默地走回租住的地
方,在3月份的晚上微凉的春风里,心里堵得要晕过
去。我憋着这种情绪第二天回到病房去整理后续的手
续,中午结束了工作后忽然觉得不知道该往哪里去,一
个人在外面荒废了整个下午试图平复心情,结果也只是
徒劳。待到了晚上重新见到妻子,我的情绪实在是绷不
住了,开始抱着她嚎啕大哭。

我总是问自己,如果我提前一天不管如何也带患者去做
个头CT,会不会就会发现些蛛丝马迹,就有可能把他转
去内科重症监护室(MICU),这样有可能会输上更多
的血浆,也会有更强的监护和生命支持手段,也许,他
就不会死了?

不少前辈和同事都安慰我说不会有什么改变的,最终的
结果是没办法的事情,我也很感谢他们。但是我知道,
这个问题,我很可能会问自己一辈子。

努力不一定换来好结果
说到MICU,我在九月底的时候收了一个患者,年轻女
性,可疑的结缔组织病,全血细胞减少,在来我们医院
以前已经大剂量激素、免疫抑制剂治了大半年,这次因
为突发的癫痫发作,气道难以维持,转到MICU插管上
呼吸机。患者的家属组成很简单,父亲、先生、弟弟。
话说他们可能是我见过的最好的家属之一,认真听医生
解释病情,理解充分,问的问题也到位,态度极其合
作,经济上也没有顾虑。

经过迅速的处理后,患者的癫痫停止了,意识也转清,
一度也脱机拔管了。但是让我们苦恼的是,肺部CT发现
患者肺内存在新发的感染征象,全血细胞减少也毫无恢
复迹象。我们迅速进行各种病原学检查,还在国庆长假
的前一天下午组织多科会诊,就连外送检验公司的检查
我也托人在9月30号晚上快七点拿到了结果,于是噼里
啪啦地把拿到的病原全都治上了。

但是事与愿违,患者的肺部感染并无明显好转迹象,呼
吸功能持续恶化,终于在10月初被迫重新插管上机了。
我们不断地问血库要血制品输血支持,查了所有能查的
病原,请了呼吸科、感染科各种教授会诊,主任也恨不
得天天看这患者,大家一起疑难病讨论,但是无论我们
怎么追着肺内病原学打——也许是免疫抑制太重太重了
——在所有可监测的感染指标都好转的同时,患者肺部
病变却仍然不断进展。

在MICU的患者,每天下午有半个小时的探视时间,之
后是半个小时的交待病情。那几乎是我每天最煎熬的时
刻,看着患者父亲、先生拉着患者的手说话,留下信鼓
励她,但是患者却毫无好转迹象;一向不怵和患者家属
谈话的我都不知道和家属说些什么,只能实话实说,告
诉他们估计患者很可能会出不了院。家属倒是非常理
解,一再感谢我们辛苦了,也表示尽人事、听天命,好
坏他们认了。

话虽如此,我们也还是不死心,我和一个进修老师不断
地折腾,小心翼翼地看护着她,期待着哪一天也许免疫
状况略有恢复,患者就扛过来了。就这样一直到了10月
下旬,最后一次复查肺CT的结果出来之后,我一个人对
着那还在恶化的片子发呆了好久,因为我终于意识到这
实在是超出了我的能力极限,其实连那么多前辈都难以
搞定的患者,我一个小破住院大夫还想怎么样呢?紧接
着,患者又出现了新发的病毒感染、出血性膀胱炎,每
况愈下……

临出国之前交接班,我最后一次和家属交待病情,末了
的时候,我叹了口气,和她的父亲和先生说,对不起,
这一个多月,虽然你们付出了很多,患者也遭了不少
罪,我们也想了很多办法,但是没能让她变得更好一
些,很抱歉自己没能帮到她,真的很抱歉。说完,我伸
出手想去和他们握握手。患者的父亲和先生显然没预计
到这个动作,僵了一下以后,一把拉住我的手,说,不
管怎么样,我们都谢谢你,让她多陪了我们一个月……

我飞到美国的第二天,患者就去世了。

当初和我一起照顾这个患者的进修老师发来短信:这么
久还是这个结果,其实我很难受。

一条短信,一种肯定
常常会有患者问我要手机号,我几乎从来没有拒绝过他
们。这些可爱的患者们,偶尔会问些随访、病情变化相
关的问题,我会尽我所能回答和帮助,更多的时候他们
只是单纯的问候。

有些终末期的患者,走了以后家属也会告诉我一声。虽
然远隔千里,我也只能说几句安慰的话。但是我很感谢
他们,因为他们觉得我是需要知道这个消息的人,这已
是对我极大的认可。

我诊治过的一位淋巴瘤合并噬血细胞增多综合征的患者
11月底也去世了。她先生发短信给我,说她去了没有病
痛和忧愁的地方,很感谢我们当时和他谈了很多,让患
者最后回去的这段时间不太煎熬。

其实我很惭愧,我不懂姑息医疗,也不能控制医保的支
持力度,对这样肿瘤终末期的患者,我只是把自己当做
普通人去想,如果是我会怎样,尽量让患者走的有尊
严、少些痛苦,同时也尽可能不把一个家庭掏空,而这
是远远不够的。

美国的月亮真的圆?
在美国的医院轮转观摩也一个多月了,跟三年多以前在
美国实习相比,我对于医疗制度、医患沟通和医院管理
的兴趣更浓厚了。

我知道不少人都觉得美国的医疗跟我们国内的医疗相比
简直是天壤之别。且不说这个观点对与不对,也不说经
济基础和社保制度的问题,只说我在这边的一点小感
受。

这边的大夫,对患者总是和蔼可亲,嘴上总是说“I'm 
sorry you felt that way”、“We are going to take good 
care of you”、“we care about you”之类的听上去非常温
暖的话。

但是从我个人的角度来看,美国真正在take care患者的
其实是他们花费了无数人力、心血、金钱和数十年来不
断改善的医疗保障体系,当然他们在保障效率和公平的
时候也有非常多的问题。在这个体系里,你真要说医生
有多么care患者,其实很难讲。

不废话,只举例
一个胰腺占位的中老年女性,因为进行性加重的梗阻性
黄疸入院,这种情况下胰腺癌的可能性很大。在中国的
话如果要明确病理可以尝试ERCP下放支架顺便刷片活
检、或者EUS下穿刺活检,或者直接介入科直接进行活
检,对于这类患者,国内的大夫都会把他们的手术往前
排,因为如果是胰腺癌,进展会非常快。结果我在美国
这边观摩的这家医院呢?消化科说他们一个月做一次内
镜,这个月加不上,明年1月再说吧;介入科呢,说做
是能做,但是为啥消化科不做?然后开始扯皮。

一个乳腺癌化疗后粒细胞缺乏合并感染的中年女性,某
天晚上开始呼吸增快、心率快、血压低,白细胞高,一
副要休克的样子,夜班的护士压根没发现,值班的住院
医就更不用说了,早上的team一接手说那赶紧灌液留血
培养加抗生素,拉出去扫个CT查查感染灶。结果到下午
四点,CT还没做上!住院医打电话问了问放射科,放射
科说忙不过来,然后住院医很淡定的挂了电话。我说,
你不急么?你不能把患者直接拉下去扫个CT么?住院医
很茫然地看看我说,等着呗。

一个肉芽肿性血管炎(GPA)的年轻人,表现得貌似是
病情活动,有可能需要重新诱导治疗,但是从眼科门诊
收进来,很多化验都没有。要请风湿免疫科会诊,总得
给人看点化验吧。好,住院医说我开了,等收到病房就
可以抽。然后病房说没床,等着。过了4个小时,我问
住院医,有结果了么?住院医说,不知道,问问看,结
果患者还在眼科门诊坐着呢。我说不能让眼科门诊护士
帮忙抽一下血吗?住院医说,貌似不行。我说,那你们
自己不能去把血抽了么?住院医无奈地看了我一眼,
说,恐怕不行。

前几天我跟父亲打电话,他问,美国医院好不好。我说
当然好啦,然后想了想,又说,不过如果你生病,我不
会带你来美国。

我在协和,我自豪
有时候,想想协和医院的老师们只要患者确实需要,大
部分都会愿意加个班、辛苦下帮患者把检查、操作做
了,和放射科说一声,加个CT也没那么困难;我还记得
以前有个患者穿刺引流的病原标本拿回来晚了,细菌室
的老师专门留了个人加班等着我送标本;我一个小住院
大夫,也可以悄悄地给某些教授级别的前辈发短信求
助,请他们会诊患者,前辈们从来没有说因为我年资浅
就不管了,只要一听患者重马上就腾云驾雾似的过来看
患者了……

在美国学习,老有人问我说将来愿不愿意来美国当大
夫?我想,即便让我重新选一次,我还是会在协和当大
夫。

2011年,我还是个实习大夫的时候,在呼吸科有一个
19岁的小姑娘,肺间质病、脾大,查不清病因。小姑娘
平常乐呵呵的,总表现得很积极向上,也懂事,不主动
麻烦大夫护士甚至是父母。有一天,她得了肺炎,血氧
一下子就垮了。或许她自己也感受到了生命的垂危,一
下子性情大变,拒绝所有治疗。她妈妈哭着劝没用,病
友劝也没用,我和上级医师轮番劝也不奏效。

记得我曾经问她:为什么不治了?她说:治什么?治也
治不好!我最终还是会死的。我说:人都是会死的,你
这么年轻,我们给你治疗就是想帮你……她打断我说:
我会比你早死,再说,我死不死和你什么关系?谁在
乎?!由于一下子被抢白,彼时全无经验的我根本不知
道该如何应对。当然,小姑娘还是懂事的,晚上自己想
通了也就接受了治疗,很快肺炎也好起来了。过了这些
年,特别是最近每天听着老美care、care的话语,我不
知怎的又想起这个事情。

民众总是希望我们都是“神医”,怀着悲天悯人的心去救
助他们。大医精诚固然是我们的追求,但是我更希望看
到的是,我们国家有更完善的社会保障制度,可以让患
者不会四处碰壁、不会因病返贫,除了医生、护士,也
有更多的护理、支持机构大家一起更好地care患者,而
不依赖于少数医护人员的殚精竭虑;同时这个制度能更
客观的体现医生的价值,让整个队伍去芜存菁。

 
我希望有一天,如果当年的小姑娘还问我一样的问题,
我能回答她,我在乎,而且,everybody cares。



2014-12-11 18:30:32

主题: 一份礼物
一份礼物

济生


这是一个普普通通,忙碌的一天,     透过窗户可以看
到,外面阴冷的天,下着小雪,地上泥泞,多数人低着
头,匆匆地走过那装点华丽的圣诞树,顾不上欣赏,
也许要赶去约会,也许得去接孩子,也许这个世界太物
质,也许。。。

一个陌生的电话,带来了一位不速之客,在这样的天气
里。

当病人把她(他)精心准备的礼物(放心,肯定在政策
允许范围之内)送到我的手上时,心里像打翻了五味
瓶,酸,甜,苦,涩,虽然有些喜悦,但更多的是自
责,愧疚,和反省。

她(他)的目光让我难以面对,她(他)的真情流露,
她(他)的拥抱,是那么纯真,她(他)拉着我的手,
摸着我的头,我们的脸颊相贴。          

我顿时觉得,这美好的世界是那么的真实,没有一分钱
的铜臭,没有高低,贵贱,种族和国界,我希望,世界
停止于这一刻!          

门外送别,小雪掉进我的眼睛,分不清是雪水还是眼
泪,也罢,如果有下辈子还做医生!



2014-12-09 11:16:00

主题: 今年面试调查1
发信人: plus (祝阳阳小妞豆豆早日康复), 信区: MedicalCareer
标 题: Re: @@面试数量情况调查@@
发信站: BBS 未名空间站 (Sun Nov 16 22:48:32 2014, 美东)

以目前的数据来看
1. Advanced degree没用
2. 实习1年以上明显增加IV数量,基本在10+
3. 没有绿卡影响IV数量,基本10-
4. PATH比IM形势好
5. 毕业10年是个坎儿,有GC的,10年以上基本IV<10,10年以下IV>10
6. step1成绩比CK影响大
7. CS 2次通过,IV基本<=5

这些信息对今年申请的同学可能意义不大,不过后面的同学可以借鉴一下。



2014-12-09 11:13:37

主题: 面试调查2
发信人: plus (祝阳阳小妞豆豆早日康复), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: @@面试数量情况调查@@
发信站: BBS 未名空间站 (Sun Nov 16 22:48:32 2014, 美东)

以目前的数据来看
1. Advanced degree没用
2. 实习1年以上明显增加IV数量,基本在10+
3. 没有绿卡影响IV数量,基本10-
4. PATH比IM形势好
5. 毕业10年是个坎儿,有GC的,10年以上基本IV<10,10年以下IV>10
6. step1成绩比CK影响大
7. CS 2次通过,IV基本<=5

这些信息对今年申请的同学可能意义不大,不过后面的同学可以借鉴一下。



2014-12-08 22:10:20

主题: 郭靖涛: 成功可不可以复制?
成功可不可以复制?
郭靖涛 2014-12-09 09:53:27

成功可不可以复制? 大家都想听成功的例子,我在这里
给大家讲一下,抛砖引玉。

话说美中医疗协会,ACHPA American Chinese 
Healthcare Professionals Association, 建立于2005年3
月于芝加哥。我们曾经和国内的联系很多,很活跃,过
去尝试过很多东西,和国内各方面都有交流。公立医院
曾和北京的协和,北医三院,朝阳医院,南京的荣总,
上海的金山医院,沈阳的中国医科大有过互访。私立的
我们和北京的和睦家,凤凰集团,南京的宏基医院,走
的很近。曾试图和北京卫生医疗部门搞过医生劳动平定
(DRG/RVU), 和 JCAHO International (yes, there's such 
a thing) 和作来促进中国医院的标准化。

还试过帮助中国产妇来美,医导中国高端客户来美就
医,医导美国癌症病人去中国接受中医康复。探讨过帮
助中国医生来美培训。当然也想过去中国开医院。忙忙
碌碌近10年过来,大多数人是走马观花,但是有一位朋
友,看到了我们都看到的,却得到了不同的启发,想出
了不同的方案。

每个人回国交流都能看到中美的差距,比如,早年的时
候,病房里这里缺个放手套的地方,那里的插销没有,
怎么没有氧气啊,等等。每个人都能说7个8个的,饭桌
上侃侃而谈。他注意到了,说7个8个是谈话,说几十个
就是一堂课,说一两百个就是一个科室改革计划书。各
个科室都有,就是一个医院改革计划书。这就是第一份
计划书。让人改很难,但人算不如天算,机会来了。要
盖新医院,建筑师可以把外表做得漂亮,但里面怎么样
才能和世界结轨呢?这份计划书就正好用上。他就成了
设计团队的一员。他又准备好了第二份机会书。新医院
里,急诊放在哪,心血管在哪,手术室在哪,麻醉在
哪,妇产在哪,ICU 在哪,真是一门学问,中国人怎么
没想到呢,一个最先进的医院一定是最合理的医院。两
份计划书就可以分到设计里的更大的一杯羹。对了,他
又想到了,医院有了,要进设备,病房里怎么样配套才
是国际先进水平呢。这一间一间写好,就是第三份计划
书。然后怎么样配备人员呢,几个护士,几个医生,抽
血的,送饭的,营养的,客服的,按美国的人性化理念
写出来,这就是管理计划书。这四份计划书就是打遍天
下无敌手的秘籍宝典。第一家医院进去不容易,第二家
就容易了,做了几家后,就有医院主动找上来了。成功
就是这么简单,也是来自最简单的地方,却不是每个人
能抓到的。希望大家能有启发。

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

希望和其他同事交流,沟通,分享,工作中的,生活中
的喜怒哀乐,旅游中的喜闻乐见,孩子们的成长的点点
滴滴,心灵里的起伏和感受。如果希望加入美中医疗协
会的群的,请告诉我。
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2014-12-07 16:58:06

主题: WHO on mobile phone risk....
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Fact sheet N°193
Reviewed October 2014

Key facts

Mobile phone use is ubiquitous with an estimated 6.9 
billion subscriptions globally.

The electromagnetic fields produced by mobile 
phones are classified by the International Agency for 
Research on Cancer as possibly carcinogenic to 
humans.
Studies are ongoing to more fully assess potential 
long-term effects of mobile phone use.
WHO will conduct a formal risk assessment of all 
studied health outcomes from radiofrequency fields 
exposure by 2016.
Mobile or cellular phones are now an integral part of 
modern telecommunications. In many countries, over 
half the population use mobile phones and the market 
is growing rapidly. In 2014, there is an estimated 6.9 
billion subscriptions globally. In some parts of the 
world, mobile phones are the most reliable or the only 
phones available.

Given the large number of mobile phone users, it is 
important to investigate, understand and monitor any 
potential public health impact.

Mobile phones communicate by transmitting radio 
waves through a network of fixed antennas called 
base stations. Radiofrequency waves are 
electromagnetic fields, and unlike ionizing radiation 
such as X-rays or gamma rays, can neither break 
chemical bonds nor cause ionization in the human 
body.

Exposure levels

Mobile phones are low-powered radiofrequency 
transmitters, operating at frequencies between 450 
and 2700 MHz with peak powers in the range of 0.1 to 
2 watts. The handset only transmits power when it is 
turned on. The power (and hence the radiofrequency 
exposure to a user) falls off rapidly with increasing 
distance from the handset. A person using a mobile 
phone 30–40 cm away from their body – for example 
when text messaging, accessing the Internet, or using 
a “hands free” device – will therefore have a much 
lower exposure to radiofrequency fields than 
someone holding the handset against their head.

In addition to using "hands-free" devices, which keep 
mobile phones away from the head and body during 
phone calls, exposure is also reduced by limiting the 
number and length of calls. Using the phone in areas 
of good reception also decreases exposure as it 
allows the phone to transmit at reduced power. The 
use of commercial devices for reducing 
radiofrequency field exposure has not been shown to 
be effective.

Mobile phones are often prohibited in hospitals and 
on airplanes, as the radiofrequency signals may 
interfere with certain electro-medical devices and 
navigation systems.

Are there any health effects?

A large number of studies have been performed over 
the last two decades to assess whether mobile 
phones pose a potential health risk. To date, no 
adverse health effects have been established as being 
caused by mobile phone use.

Short-term effects
Tissue heating is the principal mechanism of 
interaction between radiofrequency energy and the 
human body. At the frequencies used by mobile 
phones, most of the energy is absorbed by the skin 
and other superficial tissues, resulting in negligible 
temperature rise in the brain or any other organs of 
the body.

A number of studies have investigated the effects of 
radiofrequency fields on brain electrical activity, 
cognitive function, sleep, heart rate and blood 
pressure in volunteers. To date, research does not 
suggest any consistent evidence of adverse health 
effects from exposure to radiofrequency fields at 
levels below those that cause tissue heating. Further, 
research has not been able to provide support for a 
causal relationship between exposure to 
electromagnetic fields and self-reported symptoms, or 
“electromagnetic hypersensitivity”.

Long-term effects
Epidemiological research examining potential long-
term risks from radiofrequency exposure has mostly 
looked for an association between brain tumours and 
mobile phone use. However, because many cancers 
are not detectable until many years after the 
interactions that led to the tumour, and since mobile 
phones were not widely used until the early 1990s, 
epidemiological studies at present can only assess 
those cancers that become evident within shorter time 
periods. However, results of animal studies 
consistently show no increased cancer risk for long-
term exposure to radiofrequency fields.

Several large multinational epidemiological studies 
have been completed or are ongoing, including case-
control studies and prospective cohort studies 
examining a number of health endpoints in adults. 
The largest retrospective case-control study to date 
on adults, Interphone, coordinated by the International 
Agency for Research on Cancer (IARC), was designed 
to determine whether there are links between use of 
mobile phones and head and neck cancers in adults.

The international pooled analysis of data gathered 
from 13 participating countries found no increased 
risk of glioma or meningioma with mobile phone use 
of more than 10 years. There are some indications of 
an increased risk of glioma for those who reported the 
highest 10% of cumulative hours of cell phone use, 
although there was no consistent trend of increasing 
risk with greater duration of use. The researchers 
concluded that biases and errors limit the strength of 
these conclusions and prevent a causal interpretation.

Based largely on these data, IARC has classified 
radiofrequency electromagnetic fields as possibly 
carcinogenic to humans (Group 2B), a category used 
when a causal association is considered credible, but 
when chance, bias or confounding cannot be ruled out 
with reasonable confidence.

While an increased risk of brain tumors is not 
established, the increasing use of mobile phones and 
the lack of data for mobile phone use over time 
periods longer than 15 years warrant further research 
of mobile phone use and brain cancer risk. In 
particular, with the recent popularity of mobile phone 
use among younger people, and therefore a potentially 
longer lifetime of exposure, WHO has promoted 
further research on this group. Several studies 
investigating potential health effects in children and 
adolescents are underway.

Exposure limit guidelines

Radiofrequency exposure limits for mobile phone 
users are given in terms of Specific Absorption Rate 
(SAR) – the rate of radiofrequency energy absorption 
per unit mass of the body. Currently, two international 
bodies 1, 2 have developed exposure guidelines for 
workers and for the general public, except patients 
undergoing medical diagnosis or treatment. These 
guidelines are based on a detailed assessment of the 
available scientific evidence.

WHO'S response

In response to public and governmental concern, 
WHO established the International Electromagnetic 
Fields (EMF) Project in 1996 to assess the scientific 
evidence of possible adverse health effects from 
electromagnetic fields. WHO will conduct a formal risk 
assessment of all studied health outcomes from 
radiofrequency fields exposure by 2016. In addition, 
and as noted above, the International Agency for 
Research on Cancer (IARC), a WHO specialized 
agency, has reviewed the carcinogenic potential of 
radiofrequency fields, as from mobile phones in May 
2011.

WHO also identifies and promotes research priorities 
for radiofrequency fields and health to fill gaps in 
knowledge through its research agendas.

WHO develops public information materials and 
promotes dialogue among scientists, governments, 
industry and the public to raise the level of 
understanding about potential adverse health risks of 
mobile phones.

1 International Commission on Non-Ionizing Radiation 
Protection (ICNIRP). Statement on the "Guidelines for 
limiting exposure to time-varying electric, magnetic 
and electromagetic fields (up to 300 GHz)", 2009.

2 Institute of Electrical and Electronics Engineers 
(IEEE). IEEE standard for safety levels with respect to 
human exposure to radio frequency electromagnetic 
fields, 3 kHz to 300 GHz, IEEE Std C95.1, 2005.

For more information contact:

WHO Media centre 
Telephone: +41 22 791 2222 
E-mail: [email protected]

Related link
Interphone study on mobile phone use and brain 
cancer risk [pdf 176kb]
The International Electromagnetic Fields Project
Electromagnetic fields: base stations and wireless 
technologies
Electromagnetic fields: electromagnetic 
hypersensitivity
WHO research agenda for electromagnetic fields
Media centre Fact sheets
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2014-12-07 11:05:42

主题: VictorG: On Fellowship Interview
发信人: VictorG (VictorG), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: Congratulations on those matched to fellowship program
发信站: BBS 未名空间站 (Fri Dec  5 00:13:06 2014, 美东)

Importance for getting interviews:

No. 1 LOR from cardiologists and PD
No. 2 Medical school and quality of residency program, top tier US AMG,
lower tier AMG vs IMG   (to some program very important, to others not so
much)  (top tier Univ program, low tier university program, good community
program vs mediocre community)
No. 3.Research, CV, PS.
No. 4.USMLE score (but if too low, then it is an issue)
No. 5. Connections (optional if above strong), if above weak, you need very
strong connections to make up, need phone calls of PD or chair to get IVs.

Several tricks I knew other folks used and it worked to get more interviews
are: 1. when you publish something, do a good job in writing, then designate
other program's specialty PD as the reviewers. 2. Call PC to express the
interest to their program and simply ask them to review your package.   I
heard most packages are not even reviewed, they don't have time to do so.  
(I didn't used these as it is too late when I heard these tricks, but they
told me this works.)



Importance to get ranked high:
Very good interview (good communication skills, showed nice personality,
showed your credentials well upon questioning) is still very important to
get ranked high.

1st tier: they love you to death due to your interview performance, or they
love you to death because of your exceptionally strong package and good
interview.  (very few people fall in this category, so don't worry)

2nd tier:
1. very strong package with minimum no harm interview
2. strong package with good interview
3. average package with very impressive interview and convincing mutual
match

4. If the specialty chair can make calls before the program rank and the
chair can make a big difference. The question is the specialty chair will
not easily make a call for someone.

Not getting ranked:
Poor interviews (poor communication skills, offensive/aggressive verbal or
behavioral, arrogant)
Poor package with average interview with no strong connection


At this time of career, most candidates' interviews are all good, few people
make mistakes.

the most difficult ones are Cardiology and GI: most programs do 10:1
interview invites (they have 5
spots, invites 50 for interviews, usually gets 500 applications) AMG
applicants 93% matched, IMG 47% applicants matched.

Pulm and critical care, HemOnc are also very competitive
Allergy Immuno: in between
Rheum and Endo: about 90% positions filled each year,
nephron: only 68% spots filled, many programs cannot get their spots filled,
D/Geriatrics: similar to nephron, you need to do IM job part time,



2014-12-07 11:02:52

主题: Mcdoudou: 三年
发信人: Mcdoudou (laowu), 信区: MedicalCareer
标  题: 三年
发信站: BBS 未名空间站 (Sat Dec  6 20:42:35 2014, 美东)

三年的培训马上就要结束了,有PD签字的毕业证都拿到手了(PD要去旅游,只好先签了
), 忽然有一种三年一晃而过的错觉。想起陈百强唱过“左三年,右三年”, 庆幸自
己不用去再做三年fellow。当然工资也比专科低很多。不过就像朋友说的够用就行。在
这儿分享点感想,写的比较散,大家将就看。

当年来到美国的中西部大农村,心中还对科研充满了热爱。刚到没多久就有一朋友建议
考USMLE。 然后轮转的时候有一非学医的老兄也建议考,说他的朋友去做医生了。但当
时一是还对科研有兴趣。二是信息不多,当时MITBBS还没这么火,好像也没有医版(说
的是至少12年前)。三是觉得太难了。这样就错过了最好的时期。要知道有几年match
的总人数少于总名额的。如果早考,就能赶上了。教训就是任何事都是赶早别赶晚。
这样拖拖拉拉过了几年,科研也不顺利。曾经想转统计,也修了一些课,但终究没有去
转。然后LD怀孕了,突然觉得要考板。记得12月买的书,刚开始真痛苦,单词都不认识
。断断续续看了几个月,一边还得做实验还得照顾LD。女儿出生后我妈妈来帮5个月的
忙,女儿满月后开始真正复习。这样复习了5个月,最后一个月老妈回国,我请了一个
月假。复习的不好,firstaid没背下来。这样step1考了90。教训step1一定要好好复习
。人老了,记忆力不如从前,只能用时间来补上。

考完step1后知道有同时来的同学要答辩了。我也想着毕业,就去做实验。各种不顺利
,和老板的冲突就不细说了。就这样两个都想要,两个都做的不好。这样我用了大概3
年考完了step2 和step3,CS还考了两回。教训就是如果没能力同时干好两个任务,要
及时做选择。

然后做见习。当时同学介绍,也没有现在这么严,可以跟着hospitalist收病人。除了
不能下医嘱,其他都能做。第一年match,只有一个同学介绍的纽约面试。PD反馈挺好
,最后还是败在身份上。第二年又去同一所医院轮转。这回赶上hospitalist缺人,一
年级还没上手,就更忙一些。他们的主任问我能不能周末也来帮忙,我当然没问题,还
能多点经验。就这样主任竟然觉得欠我个人情。然后在LD的正确指导下,主任推荐,以
及以后的一系列超出我想象的幸运,我被招进来了as off cycle。经验就是要努力和坚
持。前两天和那个主任告别,他还提到他帮我就是因为我“persist and work hard”
。还记得当时开车去一个没招满人的医院,PD的面都没见到,被灰溜溜的打发回来的尴
尬。自己对自己说我能做的我尽量做了,就没有什么好后悔的了。(可以看原帖http://www.mitbbs.com/article_t0/MedicalCareer/31445017.html)

今天借着买菜的由头去了原来的大学,看看原来的实验室。墙上的照片已经换了不知几
次,有一小半的人不认识了。整个楼层静悄悄的,没有往昔的热闹。记得以前即使是周
末,也总有人会来做实验的(我经常就是其中一员)。偌大的楼层只有一个隔壁实验室
的人在做实验。好像是台湾来的。彼此还记得,简单的聊了几句。离开的时候给前老板
发了一封电邮,告诉她我要离开这个州了。

还记得一些以前板上的名ID, 老刀好像在加拿大?acne似乎已经是名校faculty?时间
过的是很快。记得一年级时有一段的班很怪, 是中午12 点到晚上12点。LD心疼我,不
让女儿早上来吵醒我。女儿很伤心的说她想爸爸了。现在的愿望就是陪着LD看女儿长大
。祝大家圣诞新年快乐,心想事成,match成功。



2014-12-07 10:35:06

主题: 无痛分娩中国行
“无痛分娩中国行”是由美国西北大学芬堡医学院,2006年开始策划并在国内推广的一项公益性活动。此活动于2008年在浙江大学医学院附属妇产科医院首次开展,旨在推行安全有效的椎管内分娩镇痛,改变中国高剖宫产率的现状,提高产妇、胎儿及新生儿的安全性,全面建立产科麻醉。

“无痛分娩中国行”计划在10年内,帮助中国建立十个以上的产科麻醉培训基地,将国内的椎管内分娩镇痛率提高10个百分点,每年让150万(现在是200万)产妇受益。“中国行”根据世界产科麻醉发展的进程和产科麻醉实际工作经验,推广一周7天、一天24小时麻醉医生进驻产房服务。在华期间,全方位多学科(麻醉、产科、护理、新生儿、产前教育)、循序渐进地进行床边临床实践指导。每天一个主题,一天一小结。从孕产妇安全,小儿安全,到全天全程椎管内分娩镇痛,患者满意度产后并发症的诊治,到产房紧急情况应急处理。具体到产妇的体位、进食、饮水、静脉通道、不同操作手法、各项操作常规、临床观察记录、急救常规、麻醉车装备、5分钟即刻剖宫产演练等。再结合周末大会交流各种传统和现代医学教学形式,把先进理念直接落实到母婴医疗实践中。

为了全面实行产房的安全医疗,他们综合了最先进的理念和现有的各种医疗信息软件的长处,开发了“无痛分娩中国行”自己的计算机网络“苗圃系统”,并逐渐完善它的管理、教学和科研功能。他们已经到过中国的19家医院,累计工作时间2万小时以上,在省级、国家级学术会议上讲课100余堂。自2007年以来,在人民卫生出版社和世界图书出版公司,累计出版7本专业和科普书籍。

1842年3月30日是克劳福德·龙医生第一次在手术中使用乙醚麻醉的日子。美国国会在150年后的1991年通过议案,把每年的3月30日定为美国医生节,纪念这个开创了现代麻醉,也是现代外科,乃至现代医学的日子。110年以后的1952年美国哥伦比亚大学产科麻醉医生Virginia Apgar发明的阿氏评分已经成为当今全世界每
一个医护人员手中新生儿必不可少的、与出生年月、姓名、性别一样必备的数据。一位产科麻醉的先驱,以自己对医学的贡献缔造了一门崭新的学科:新生儿学。产科麻醉这门学科,以椎管内分娩镇痛为标志,在产科领域拓展半个多世纪后,为人类医学再谱一个崭新的篇章,开启了现代产房和现代产科新纪元。

“无痛分娩中国行”相信,随着麻醉24小时进驻产房这一里程碑性的医疗服务在中国的普及,椎管内全程分娩镇痛的展开,及随之带来的高级产科麻醉,母婴安全将更有保障,母婴死亡率和并发症率将进一步下降,全面反映一个国家健康水平的孕产妇死亡率,婴儿死亡率,和平均寿命三大参数将得到改善,从而步入医学发达国家的行列。


Mission


Crash Cesarean Delivery Simulation Drill

No Pain Labor & Delivery – Global Health Initiative (NPLD-GHI, 无痛分娩中国行) is a non-profit organization associated with Northwestern 
University Feinberg School of Medicine. It was founded in 2006 by Ling Qun Hu, MD, an anesthesiologist at Northwestern University, in 
Chicago. It focuses on correcting the unnecessarily high cesarean delivery rate and the poor utilization of neuraxial labor analgesia in China. The first trip was launched in Dr. Hu’s home city, Hangzhou(杭州), China, in 2008.

The organization uses a multidisciplinary approach to achieve its goal of increasing the usage of epidural neuraxial labor analgesia by 10% by establishing 10 obstetric anesthesia training centers over a 10 year period (by 2018). NPLD-GHI assists local hospitals in the establishment of self-sustaining obstetric anesthesia systems that will allow them to provide safe and effective labor analgesia.

The organization uses traditional educational methods, conferences, books, publications, an annual one-week visit, follow-ups with well organized multidisciplinary bedside education, daily goal setting, 
daily debriefing, and a self-developed web-based intelligent educational program (Baby on Board). Clinical outcomes tracking has demonstrated that this methodology has improved maternal and neonatal 
outcomes.

By 2014, a total of 19 Chinese hospitals were visited by close to 300 volunteer health care professionals and translators from all over the United States and Canada.

The trip in 2015 will be on June 20 (Saturday, ARRIVAL date) – June 28 (Sunday, DEPARTURE date). All the detail information of the hospitals and cities for the 2015 NPLD-GHI  trip to China is available at the NPLD-Sites page.



2014-12-07 06:38:39

主题: 癌症生存监测
柳叶刀发布全球癌症生存监测最新报告:大数据“丈
量”癌症防治差距
2014-12-07 中国医学论坛报 SIBCS


  11月26日,《柳叶刀》(Lancet)杂志在线刊发了
10个常见癌种的全球生存监测最新数据。我们有幸请到
了该论文的作者之一——来自我国国家癌症中心全国肿
瘤防治研究办公室的陈万青教授对结果进行解读,陈教
授表示,“人群恶性肿瘤的生存监测数据是反映一个地
区肿瘤负担以及评价医疗资源和防治水平的重要信息,
在癌症监测中与发病率和死亡率同样重要。”

  由英国伦敦卫生与热带医学学院牵头组织的全球癌
症生存分析工作组(CONCORD)近期在国际知名杂志
Lancet发表全球癌症生存监测的最新数据,引起全球癌
症防治领域的极大关注。
  研究者对收集到的全球67个国家和地区的279个人
群为基础的肿瘤登记处1995-2009年超过2500万新发癌
症病例的随访数据进行了生存率分析,结果揭示了目前
各地区癌症防治的效果以及地区差异,为制定全球癌症
防治策略提供了可靠的基础数据。
  结果表明:
  ●结直肠癌和乳腺癌的生存率在发达国家稳步提
高,很多国家以上两癌的5年生存率分别达到60%和85%
以上。
  ●预后较差的肝癌和肺癌仍是致死率最高的癌症,5
年生存率在欧洲低于20%,在北美洲为15%~19%,而
在外蒙古和泰国仅为7%~9%。
  ●前列腺癌的5年生存率在全球范围内均有明显的提
升。
  ●很多癌症(特别是一些预后较好的癌症)的生存
率在不同地区存在较
  此次中国首次加入全球生存率研究,不仅提供了多
个肿瘤登记处的数据,同时作为工作组的常委共同参与
研究和报告的撰写,并首次发表了我国大人群癌症生存
分析的结果。
  我国癌症5年相对生存率仅为30.9%。主要癌症的5
年生存率分别为:肺癌16.1%,胃癌27.4%,肝癌
10.1%,食管癌20.9%,结直肠癌47.2%,乳腺癌
73.0%。城乡癌症生存率差异明显,提示我国农村人口
医疗资源、医疗水平与城市仍存在较大差距,卫生服务
的公平性亟待改善。
  作为癌症防治工作中的主要环节,肿瘤登记受到卫
生计生委的高度重视,2008年设立中央转移支付项目,
每年对全国肿瘤登记处给予经费支持,以加强新点建
设、数据质量的提高和利用。今年特别增加随访工作经
费,将使病例随访、生存分析常态化,必将进一步推进
我国癌症监测工作,为我国癌症防治事业的发展起到应
有的作用。
  (本版部分数据由许景红根据综述原文整理)
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2014-12-06 01:04:34

主题: 逆风:没有之一:住院医生与主任
没有之一:住院医生与主任

逆风


这几天因为一点事情,和原来的住院医生program director发了email。他很快就回信了。说了事情以后,在信末,他PS了一下,说,我从来没有告诉过你,但是
你一直是我最喜欢的住院医生之一。

办公室里阳光明媚,连续的阴雨终于散去,看着那行字,心里充满着温馨的感动。

出于我们一如既往的玩笑风格,我回信说,你一直是我最喜欢的主治医生,没有之一哦。呵呵。他又回信说,最喜欢的住院医生要比最喜欢的主治医生分量重好多了好不好。我看了忍不住笑。我们好像又回到了那些年,查房时候,开会时候的斗嘴的时候。

我刚开始认识他的时候,却不是这样的,那时候,我怕他怕得要死,走路看见他都要绕开。因为他实在太严格了。

我做intern第一个月的时候就是他带我。那时候我刚开始在美国医院工作,初来乍到,对整个系统都不熟悉,很多药物名字也讲不清楚。查房的时候,虽然很多知识知道,因为语言也说不清楚,他总是很耐心地矫正我的发音,我说话结结巴巴的时候他总是耐心地听我说完。

后来熟悉以后,我知道他是怎样一个急性子,电脑慢一点他都会拼命点击鼠标,所以回想他那时候慢慢等我写order,汇报病史的时候,肯定是痛不欲生的,呵呵。但是他在我犯错的时候,会不留情面地指出来。

有一次值班时候,去run 了 code,忙得半死,结果一个病人的stress test order我忘记写了。第二天查房的时候,他发现病人没有被安排作stress test,脸色顿时非常难看,当着所有的人面让我马上就去找心脏科把这事件弥补好。走出去的时候,那种羞愧和尴尬让我无地自容,走在走廊里的时候我忍不住一个人哭了。

没想到的是,后来他亲自来找我道歉,对我说他做老师时间也不久,很多地方也需要改进,希望我不要因此对工作产生消极态度。我很感动,因为毕竟是自己做得不够好。

几个月以后,病房工作开始顺利很多,每一次我的进步,他都会认真中肯地鼓励我,我知道自己和其他住院医生还有差距,但是在他鼓励的眼光里,我获得了越来越多的信心。

因为他的博学和敬业,大家都喜欢他做自己的主治医生,每次都要吵着跟他。所有的住院医生里,我跟他的次数最多,最幸运地得到许多的指导。我越来越自信,渐渐地他从开始事必躬亲,到最后完全让我自己放手去看病人。有一次圣诞节的时候,我焦急地等他来查房,好久才看到他闲闲地来到办公室,看到我不开心的样子,他笑着说,I have the world confidence on you, make your own decisions, fly solo now.

渐渐地,我们从导师和学生,更变成了良师益友。记不清多少次,我受了委屈,或者想家了,就拖着他絮絮叨叨半天,然后就会觉得好受很多。他温厚善良的品格,慰藉了像我这样在异乡做医生的年轻人。他的人格力量,好像寒冷的海滩边的那个灯塔,很多时候我现在回想起来,都觉得心里很温暖。

毕业的时候,每个住院医生都由一名主治医生发言送别,他写了我的发言辞,还请人翻译成中文,给我的父母。听到一半的时候,我的眼泪就忍不住流下来,他也哽咽了。

我离开那个医院的时候,最后去看了他。他陪我一直走到那个长长的走廊尽头,我们在那里走过无数次,那是最后一次了。泪眼模糊中,看到他把自己的听诊器送给了我,开玩笑地说,如果你从此以后杳无音讯,我会很生气的。

毕业去做了专科,在那个大学里,我感到非常孤独,因为再也没有那样温暖的主治医生了。但是我知道我们毕竟都是要长大,离开那个温暖的巢穴。后来主治医生问我要不要回去做faculty,我思量再三,还是拒绝了。毕竟,我来到美国,想要看更大的世界,他说,他总是为我的决定骄傲的。

我是一个很幸运的人,走到今天,遇到许多无私和温暖的人。



2014-12-05 09:25:00

主题: 北大国际医院
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疯狂免费学习孩子成奥数王
北大国际医院下月开业
2014-11-27 13:20 法制晚报 2
 浏览原图
工作人员正在调试病房内的医疗设备 摄/法制晚报记者 
蒋桂佳
  法制晚报讯(记者 蒋桂佳 新闻观察员 张宇) 近日,
记者从北大国际医院获悉,这家亚洲最大的单体医疗机
构,将于12月5日在回龙观开业。届时,附近居民将能
体验到在医院喝咖啡、上WIFI、通过微信挂号等看病新
方式。
  配置
  一期开设532张床位 管理团队来自“北医系”
  记者获悉,位于回龙观的北大国际医院在11月初通
过北京市卫生局的验收,目前正在筹备开业前的最后工
作,预计12月5日将正式开业,这是北京大学医学部的
第9个附属医院。
  据了解,北大国际医院为北京大学和方正集团共同
投资兴建,总建筑面积44万平方米,核准床位1800
张,包括46间手术室、159间ICU病房,一期将开设532
张病床。
  医院一期建筑医疗综合楼由门诊大楼、住院大楼、
血液与肿瘤中心、感染疾病治疗中心、教学科研楼构
成,面积约25万平米,为亚洲最大的单体医疗建筑。建
成后将成为北京大学医、教、研基地和北京西北部区域
医疗中心。
  北京大学国际医院的医疗管理团队均来自“北医
系”,北京大学国际医院的院长王杉介绍,他同时也是
北京大学人民医院的院长。他表示,北大国际医院集合
了北医的精兵强将。
  今年5月开始,北大国际医院与北大第六医院、北
大口腔医院、北大肿瘤医院、北大人民医院、北大第一
医院、北大第三医院分别签订合作协议,这些医院将派
骨干医生参与北大国际医院的学科建设、临床人才培养
和科研教学工作。医院共设63个医疗学科,拥有正高级
职称医生88人,副高级职称医生331人。
  探访大厅仿航站楼设计 楼顶设置停机坪
  近日记者来到位于昌平区回龙观中关村生命科学园
的北大国际医院,提前探访这家医院。
  工作人员介绍,大厅采取仿航站楼设计,呈现长
151米的弧形结构。人群进入门诊大厅后,可以迅速实
现分流,避免拥堵,提高患者的就诊舒适度。医院还设
置了咖啡厅、空中花园,可实现院内WIFI上网。
  医院主体建筑呈倒“T”形,中间为医疗核心区,距
离门诊区、急诊区、住院区的距离均为最短,方便患者
得到最快的救治。记者发现,医院在每个诊区都设置了
挂号和结算窗口,并配置移动缴费机作为补充,患者可
以分散到各个诊区去挂号缴费。
  医院还在顶楼平台设置停机坪,急救患者从直升机
抬下后,可通过升降梯和电梯,迅速到达三楼的手术
室,确保急重患者的及时救治。
  服务
  患者享基本医保
  可通过微信挂号
  虽然并非公立医院,但是北大国际医院在收费方面
参照三甲医院的收费标准,价格亲民。按照北京市的规
定,刚刚开业的医院没有医保资格,目前,北京大学国
际医院正在申请医疗保险定点医疗机构的认定。通过审
核后,就医者将在北大国际医院享受基本医疗保险待
遇。
展开全文(1/2)
医疗机构看病难



2014-12-04 09:38:38

主题: JAMA:宫颈癌筛查指南
JAMA:宫颈癌筛查指南
2014-12-04 丁香园肿瘤时间


2014年在美国预计有12000个宫颈癌新发病例,因宫颈
癌死亡4000例。年龄小于50岁的女性宫颈癌发病率最
高,在西班牙裔和黑人女性中更为普遍。诊断出患有宫
颈癌的女性有50%从未接受过筛查,另外有10%在确诊
前5年未进行筛查。

数十年来,宫颈癌筛查系通过在宫颈上皮移行带取细胞
进行的细胞学检查(巴氏涂片检查)。最近, HPV检查
也成为筛查方法的一部分,HPV是与大多数宫颈癌发生
有关的病原体。

在2014年12月3日出版的JAMA杂志上,发表了美国妇
产科医生协会(ACOG)制定的宫颈癌筛查指南。

推荐意见要点:

宫颈癌筛查应从21岁开始,不论是否有性行为或是否为
风险人群。

21-29岁女性,每三年进行一次宫颈细胞学检查。

30-65岁女性,每五年进行一次宫颈细胞学检查以及人
乳头瘤病毒(HPV)联合检查,或每三年进行细胞学检
查作为替代筛查方法。

宫颈癌高危女性须增加筛查频率(HIV感染、免疫功能
不全、子宫暴露于己烯雌酚或有宫颈上皮内瘤样病变
[CIN]2、CIN3或癌变)。

如筛查阴性结果明显并且没有CIN2级或以上的病变,年
龄超过65岁的女性可停止筛查(此前10年的最近5年
间,连续3次细胞学检查结果阴性或连续2次联合检查结
果阴性)。

宫颈细胞可经由液体或传统的宫颈涂片收集。

单独的HPV检查不可作为筛查结果。

如联合检查的结果出现意义不明确的非典型鳞状细胞
(ASCUS)的细胞学结果及HPV阴性,仍按年龄继续常
规筛查。

如联合检查的结果出现阴性细胞学结果和阳性HPV结
果,则应在12个月内再次进行联合检查或进行HPV基因
型特殊检查。

不论女性是否注射了HPV疫苗,筛查推荐意见一致。

指南的源特征

宫颈癌筛查指南由ACOG发布,后者是一个非公立性非
营利的志愿组织,有55000医生会员。由妇产科医生组
成的两个临床评审小组参与了这一指南的制订,最终版
本由ACOG的执委会审查并批准。

本指南与美国癌症学会/美国阴道镜和宫颈病理学学会/
美国临床病理学会(ACS/ ASCCP/ ASCP)以及美国联
邦预防医学工作组( USPSTF)的宫颈癌筛查指南更新
在同一年度发布。

循证基础

ACOG审查了1990年1月至2012年3月发表的有关文
献。优先选取原创性研究文章的同时,也纳入综述、评
论和前期的指南。由于研究有限,卫生保健研究与质量
机构的模型研究为确定筛查的起止年龄和筛查的时间间
隔提供了依据。

21岁以前开始筛查或65岁以后继续筛查,或筛查频率小
于3年或5年一次,对于接受了足够筛查的人群来说对结
果没有明显影响。

两项随机试验证明,传统方式和液体方式进行宫颈细胞
学检查以确定CIN2+或 CIN3+,两种方法并没有差异。
观察性研究证明,HPV检测用于检查CIN2+和CIN3+,
比宫颈细胞学具有更高的灵敏度但特异性较低。

30岁开始进行联合检查的推荐意见是依据宫颈细胞学假
阳性结果的风险以及已知的宫颈癌流行病学特点决定
的。临床试验还表明,联合检查比单独的细胞学检查对
宫颈腺癌有更高的检出率。专家意见指南反对根据HPV
疫苗接种史改变筛查计划时间。

利与弊

宫颈癌筛查旨在确定癌前病变和侵袭性癌。鉴于HPV感
染的短暂性和惰性,早期发现癌症的好处须与阳性筛查
结果进一步随访所需进行的创伤性检查的危害之间获得
平衡。较早开始筛查和增加筛查的频率可导致更多的假
阳性结果,这意味着对于患癌风险的一点小小改变必须
进行额外的检测和治疗。

异常的筛查结果带来更频繁的检查、创伤性检查(如阴
道镜检查或组织活检等)。这些检查的不良影响包括阴
道出血、疼痛和感染。诊断为癌前病变或癌症的心理影
响(如焦虑和污名)以及检查成本值得注意。

讨论

ACOG、ACS/ ASCCP/ ASCP和USPSTF于2012年发布
了宫颈癌筛查指南更新。不同的组织均采用流行病学、
建模和原创性研究的数据来确定平均风险无症状女性的
适当筛查方法和时间,并使筛查的益处和检查的害处取
得平衡。对于宫颈癌筛查开始于21岁、终止于65岁(如
果有足够的阴性筛查结果且没有CIN2+或以上的历
史),各版指南的意见一致。

研究显示出每3年进行单独的细胞学检查与检查更频
繁,降低患癌风险的效果相似,各版指南均反对每年检
查。每5年一次的HPV和细胞学联合检查,已证明在30
-65岁女性中有相似的癌症病例、检查操作和死亡比
例。然而由于假阳性率较高,这一方式显然不太适合年
龄为21-29岁的女性进行筛查。不同机构发布的指南中
的差异在于联合检查的推荐力度。

ACOG和ACS/ ASCCP/ ASCP推荐每5年进行一次联合检
查,而USPSTF建议将此方法作为单一细胞学检查的替
代方法,每3年进行一次。

今后需要研究或正在研究的领域

新版的推荐意见在新数据的基础上对前版指南进行了修
改。 HPV检测已成为一个高敏感性筛选方法,与细胞学
检查相比它能更好地识别腺癌,但出现假阳性的风险较
高。HPV检测正进一步结合到临床实践中,对于不同筛
选策略(包括那些结合了HPV检测的方法),需要检验
其结果以确定风险与危害。

初步研究也证明了无细胞学检查的高灵敏度HPV检测;
然而,但在实践中采用高灵敏优度HPV检测作为筛查方
法之前,须要更进一步的数据和方法开发。必须对不同
方法所取得效果进行长期研究,根据宫颈癌高危女性的
风险、目标采取适当的筛查方法,对低风险女性采取替
代方法以化获益和使风险最小化。



2014-12-04 02:44:07

主题: fanco: Dr. Wing面试指导感想
发信人: fanco ([email protected]), 信区: MedicalCareer
标  题: Dr. Wing面试指导感想
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Dec  3 18:22:43 2014, 美
东)


上个礼拜参加了Dr.Wing的mock interview. 我之前呢注
册了Dr. Wing的面试指导,但
是由于注册的晚,发现11月份的位置都填满了,只能约
到了12月。后来email Dr. Wing
想看看有没有可能提前mock,Dr.Wing很nice,不久就
回复了我,帮我把mock提前安排
到了11月。 非常非常感谢。

我是大龄CMG,这几年陆续养了两个小娃有比较明显的
gap, Dr.Wing针对我的weakness
给了我很具体的建议,也帮我分析了自己的strength,
对我的package给了一个one on 
one的指导。 
我感觉帮助很是比较大的。 Dr.Wing是有丰富的
interview面试经验的attending,本人
也非常smart,思路清晰。 她呢从interviewer的角度来
帮你分析interviewer的主要
concern和program的expectation。她的观点是不要试
图ignore自己的weakness,要找
机会自己主动的bring up weakness(对于我,是比较
长的gap),然后以事实说话,给
出一个完整的backup。 参加完Dr.Wing的mock,我感
觉对面试的整个思路还是清晰了很
多。也对如何应对那些问题有了思路。我本人非常推荐
Dr.Wing,尤其是对于有比较明
显weakness的申请人,尽量还是找比较有经验的前辈
one on one辅导一下。

纽约的ACAP, lanjing班听到大家的反馈很好,可惜我
没有办法去参加,所以没法比较
。 之前参加了Dr.Coffee,pathodream,CQ的讲座,很有
收获,也小激动了两天,他们都
很有人格魅力,面试起来得心应手。 很多理念和说话技
巧对于我这个大龄CMG也很有启
发的。 

大家有机会能够听讲座也好,找有经验的前辈one one 
one辅导也好,都是开卷有益,
都有帮助的。 希望参加2015match的伙伴们都能有个
比较理想的结果。 



2014-12-03 12:34:28

主题: 医生猝死岗位
悼念昌克勤:医院一根草,家中顶梁柱
2014-12-03 医学界杂志

导读:
  昏迷了一个多月后,42岁的昌克勤医生还是没挺过
去,永远地离开了他的亲人,离开了这个世界。

作者:关月 来源:“医学界杂志”微信号
  
  噩耗还是来了! 12月2日下午14时许,昏迷了一个
多月的昌克勤医生永远地离开了他的亲人,离开了这个
世界,年仅42岁。

  今年10月24日,中国医科院阜外医院麻醉科副主任
医师昌克勤在手术室突然昏倒,诊断为脑干出血。专家
会诊后认为预后极差,最好的结果就是植物人。《医学
界》当天发布报道后,昌大夫的安危牵动了40余万读者
的心,大家纷纷在后台留言为昌医生祈祷,希望他能闯
过生死关。

  然而,同行的努力,家人的期盼,和无数人的祈
祷,没有留住昌医生。昏迷一个多月后,昌医生病情恶
化,于昨日下午不幸去世。

生前:一个能吃苦的好医生  

  据悉,昌克勤出身农家,家中排行老二,还有一个
姐姐和妹妹。从一个农家子成长为一个三甲医院麻醉科
副主任医师,其中的艰难和努力可想而知。

图片来源:新浪微博

  阜外医院麻醉科主任李立环曾接受媒体采访称,昌
医生平时工作勤勉认真,“能吃苦”,和同事们也都相处
得很好,意外发生后,科室同仁都非常难过。“科里一
位医生在下班途中给我打电话,提起昌医生的事忍不住
在大街上失声痛哭。”

身后事:拿不到的工伤赔偿  

  “哥,你会好起来的吧,我妈妈说天天看到你妈在
家哭。”昌医生倒下后,网友“林嫣然258”在微博上留
言。

  如今,昌医生已经离开,身在农村的年迈父母和刚
上初三的孩子,今后何以为存?虽然昌医生生前的同事
在纷纷捐款,但是倒在手术室的昌医生不符合工伤赔偿
的要求,不能申请到工伤赔偿。

  据悉,在昌医生昏迷后,阜外医院曾与社保局沟
通,询问工伤赔偿事宜,但相关负责人的回复是,“根
据咱们国家的工伤保险条例,只有在48小时内死亡才能
认同为工伤。虽然从情理上大家都很同情昌医生,但面
对国家条例,作为国家机关也无法不遵从条例。”

  诸如《医学界》、北京大学人民医院心内科主任医
师张海澄等医疗媒体和医务同行,正在通过网络呼吁,
希望相关国家条例能改变在此类特殊情况中的一刀切现
象,希望昌医生留下的一家老小能够得到安顿,希望昌
医生早点安息。

送别:医院一棵草,家中一片天!  

  尽管昌医生已经昏迷40多天,但当得到昌医生离世
的噩耗时,我们还是忍不住悲恸,大家在送别昌医生的
同时,也在互相提醒保护身体。

  王小沙大夫:医院一棵草,家中一片天。草倒无所
谓,天塌不得了。愿过劳的各位同仁,为自己,为家
人,为健康,加班加号,适可而止!

  荆志成医师_FESC_FCCP:阿昌走了,悲伤……不想
再说什么……

  孙宏涛医生:沉痛悼念我们的同事、朋友,昌克勤
医生愿安息!医生也是人,也会生病、猝死、脑干出
血、得肺癌……

  于布为(上海市医师协会麻醉科医师分会会长):
我希望,不要再有年轻的麻醉科医生,在不该离开我们
的时候离我们远去。斯人已逝,岁月如常。让昌医师的
离去能唤醒我们吧。

  陈雷(中国医科院阜外医院麻醉科副主任):阜外
医院麻醉科全体同仁沉痛悼念我们最亲密最优秀的同
事、朋友、兄弟昌克勤,你的音容笑貌将永远留在我们
心中!
  
本文为“医学界杂志”微信原创文章,转载须经授权并标
明出处。



2014-12-02 18:33:11

主题: 父女齐上阵
纽约麻醉/疼痛科医生李文松第一次参加的董事会会议
是与女儿一起参加的美国为中国四川凉山地区艾滋病儿
童服务项目。



2014-12-02 01:39:27

主题: 晚年高耀洁
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> NGOCN的日记
祝高耀洁87岁生日快乐
2014-12-01 15:20:29

12月19日,是高耀洁老师87岁生日,谨以此文祝她生
日快乐

NGOCN特约撰稿 作者:于方强

  第一眼见到高耀洁时,我简直不敢相信自己的眼
睛。

  她推着扶手车,弓着腰,颤颤巍巍地走出来,面部
的皮肤松垮而又浮肿,眼神相当浑浊。在听我说话的时
候始终张大着嘴,露出她仅剩的一颗牙。只说了一两
句,我就发现,她其实根本听不见我在说什么。我凑到
她跟前,在她耳边大声重复刚才说的话。她说,哥大
啊,我知道。但实际上我说的是,我在哥大访问,会定
期过来看你。

  她真的是老了。无论是身体上,还是精神上,都完
完全全地老了。2007年底的高耀洁,不会让自己的头发
这么乱,也不会在谈话中出现长时间的停顿,更不会如
此依赖于护工。那是我第一次见她,在河南郑州。她滔
滔不绝地说着这样那样的事情,带着我们满屋子走,指
这里指那里让我们帮忙干活,还不忘给我们介绍住在她
家的艾滋孤儿,安排孤儿的晚饭。那时候,她完全是领
着我们走路。尽管裹过小脚,她走的非常快。

  但现在,小脚给她带来了很大的麻烦。她本该经常
走动,但只要稍微一运动,脚就会肿。脚一肿,某些常
用药就得停。药一停,或许就会影响到血压、泌尿、心
脏等问题。美国的护理医生没碰到过这种情况,我们来
来回回谈了好多次,结论也只能是:适当走动。但其
实,在这几个月里,除了看病,她只出过一次门,还是
坐着轮椅出去的,不到半个小时。尽管如此,她的脚仍
然会肿。

  第一次的纽约见面,高耀洁留我谈了5个小时。老
太太心情很好,护工却很担心她的身体。护工告诉我,
老太太平时较少说话,从来没见过她说这么久的话。我
赶紧告辞。

  刚去看望她的那段时间里,老太太特别嗜睡。我去
的时候把她从床上叫起,走的时候她就又要上床休息。
彼时她再一次出院没多久,我和护工都很担心,是不是
身体出现了什么新的状况。要知道,来纽约之后,她先
后经历过静脉血栓住院治疗、心脏病急救、心脏起搏器
安置手术、眼科手术、头部摔伤缝合等一系列大大小小
的救治。好在每周都有护士上门来做检查,一切都在可
控的范围内。

  总体而言,高耀洁在纽约过的不错。她所住的公
寓,尽管是政府的廉租房,但在纽约的福利制度下,无
论是在地理位置还是在物业管理上,都要明显好过北京
的一般小区。一周七天,每天都有护工上门服务8小
时,帮她做饭洗衣服买东西。因为行动不便,又给她配
备了免费的轮椅和扶手车。可以说,她享受到了纽约所
有低收入老人所能享受到的一切福利。但站在她一室一
厅的屋子里,总觉得哪里不对。

  应该是孤独。

  上门护士很热情,每次都会拉着老太太嘘寒问暖,
但她们不会中文。我去了之后,病患之间才正式有了交
流,包括告诉护士"你技术不错,抽完血之后都没有淤
青"。护工虽然是华人,但是听不懂她的河南话。整个
屋子里,唯一充满生机的就是摆满了整个阳台的绿色植
物。老太太把这些花花草草摆弄得很好,有些长到约一
米高了。

  门后的墙上,贴了几个电话。有她在芝加哥的70多
岁的妹妹的,也有此前照顾过她、如今远在非洲的志愿
者的。还有一些在纽约的拜访者的电话,要求护工在需
要帮忙时给他们打过去。但是看起来老太太一个都不认
识。她说,这是谁啊?他为什么把电话留在这?我没敢
问为什么没有儿子、大女儿和小女儿的电话,怕她难
过。她告诉我,她以前每天晚上10点都会在电话前等妹
妹的电话。但现在,她严重重听,根本听不到电话响。
我按门铃她也听不见。每天晚上6点,护工下班之后,
她就一个人呆在这间什么声音都没有的屋子里。

  哥大曾有不少学生过来看她。但到了2014年,不少
人毕业了、回国了,这几乎成了她来美国之后最缺乏照
顾的一年。当初那个纯粹靠着热情来关爱高耀洁的微信
群,如今可能整整一周都没有人说话。曾有传言,有学
生把房子短暂借给高耀洁住之后,身在国内的父母很快
就被谈话,这也阻碍了学生和高耀洁建立一种更紧密的
关系。

  有时我过去,护工会告诉我,刚刚有几批学生来
过,有二十多个人,老太太比较累。听起来很有点国内
爱心团体重阳节当天给老人洗十次脚的意思,让人哭笑
不得。这些学生可能一学期就来一两次,但真正能从日
常琐事和心理上给老人安慰的,还是长期的、固定的探
访和照顾。至少,可以帮她和上门护士沟通,帮助记录
她的健康状况。因此,我特别敬佩几个已经工作的志愿
者。他们虽然已经不能常去看望老太太,但是一直和老
太太保持邮件联系,帮助她处理和英文世界的各种事
情,特别是和门诊医生的沟通。

  此外,她也有老人特有的多疑。我刚去看她的那段
时间里,她总是跟我念叨她的轮椅。据说被调包了。她
保留了所有的证据材料,并让我一一扫描及复印。现在
的这个轮椅使用起来的确是有点吃力,但她由此怀疑了
许多人:涉事的护工被调离,一个不赞同她观点的学生
被疏离,还有一些之前赞同她后来又和护工站在一边的
学生也被列入不信任名单。我相信其中必然有一些误
会,但她的文革经历、河南经历无疑加重了这种疑心。

  并不是每一个照顾她的人,都可以帮她写邮件,尽
管她很需要有人帮她打字。也并不是每个照顾她的人,
都可以听到她的真心话,尽管她很需要有人陪她聊天。
护理公司的人打电话过来,由护工交到她手上,问她对
这个护工满不满意。即使她真的不满意的话,我想她也
只能说满意。这个道理,她比谁都懂。她有时故意跟我
用笔交流,写完后立即撕成碎片,扔到垃圾箱,再也不
提起。有人发来邮件,说是她国内的某个亲戚捎带来一
些礼品,想登门拜访。她也相当礼貌地婉拒了。尽管她
后来非常气愤地跟我强调了好几遍,她家祖上十三代单
传,根本没有这门子亲戚。

  我不太清楚这封婉拒信是怎么措辞的,但她的确拒
绝了很多拜访,拒绝了很多来路不明的捐款,拒绝了成
立基金会的建议。这个倔强的老太太,除了学生,几乎
拒绝了所有人。北大的翁永凯教授一心想接她回国,劝
了几年,送的花都摆满了一桌子,她还是拒绝。好像完
全不清楚自己是一个87岁的老人,是一个身体每况愈
下、难得出门一次的老太太。作为一个读过私塾、裹过
小脚、痛恨不道德现象、经历过多次政治磨难的典型老
派知识分子,暮年之时还能说出频率如此之高的"不",
令人肃然起敬。

  她多次给我讲这样一个故事。那是在1941年前后,
举国上下都有一股去延安的风潮。她的十个同学都受了
地下党的影响,在教务主任的带领下走上街头,游行、
示威,抗议国民党政府。随后,这十个同学就都去了延
安,成为进步青年。她笑着说,"我那时候小啊,才14
岁。我又是小脚,跑不动,就没去延安。"但到了50年
代末,这十个人在反右运动中无一幸免。她不厌其烦地
给我讲了许多遍其中的细节,包括她下乡看病时与其中
一位同学的偶遇:"太可怜了,全家都没有饭吃。他拉
着一大车煤球,小孩浑身漆黑,饿的就剩下骨头了。真
是可怜呵。当地没有人敢接济他们,我就把身上所有的
钱都送给他们家。后来才发现自己连回郑州的钱都没有
了,只好又找别人借。"

  也只有在讲到这个故事时,高耀洁才会谈一谈她对
这个世界的看法。听起来,她并不信任那些冠冕堂皇的
口号,她只关注那些在宏大背景下小人物的命运。她谈
到美国黑人的热心肠,谈到因为要改变命运而去卖血的
贫苦中国农民,谈到高家后人在历史面前的种种选择。
但她从不谈起文革中如何遭受迫害,儿女如今如何疏
离,也不谈起曾面对的种种刁难。好像,这些事情都不
曾发生过。每次,她都要以一句"纷纷世事无穷尽,天
数茫茫不可逃"作为这类谈话的结束。

  其实,这句话更像是在说她自己。从69岁接触到第
一例艾滋病患开始,她的生活就被完全改变。最初,是
她敢怀疑那个需要会诊的病人感染的是艾滋病;之后,
是她敢相信艾滋病可以经血传播;再然后,是她敢
说"输血感染艾滋病"不在政府的防艾资料中;最后,也
是她敢说"血浆经济"竟是引发艾滋蔓延的源头。就在几
个月前,哥大计划为久别公众视野两年的她组织一次讲
座时,问她定什么主题好,她也还是毫不犹豫地说:血
祸。就在世界艾滋病日那一天。

  在这场讲座后的12月19日,她也将迎来87周岁生
日。不去医院的日子里,她醒来就是写书,写累了就趟
在床上校稿。她每天都在与时间赛跑,一心希望明年春
天就能付梓。虽然她多次说,书已经写完了,我的人生
可以画上句号了。但其实我知道,她还想再写一本书,
她会一直写到去世的那一天。

  昨天我见她时,她突然说,她不会回中国了,但是
希望骨灰能够回去。她仰起头问我:不会连骨灰也不让
回去吧?


* 本文为 NGOCN 特约撰稿,作者于方强,写于2014年
世界艾滋病日前夕。如需转载请与 [email protected]
系。



2014-12-02 01:17:44

主题: 公立医院特许经营急不得
公立医院特许经营急不得
2014-12-01 张松伦 健康报

图片来源于网络(点击标题下的健康报即可加关注)

北京市政府近日发布的《关于促进健康服务业发展的实
施意见》提出,允许公立医院以特许经营的方式与社会
资本合作,前提是保障资产安全、医疗质量,且具备相
应管理能力。允许公立医院以特许经营方式与社会资本
合作这一新提法,引起了社会的广泛关注。什么是特许
经营?公立医院以特许经营方式与社会资本合作需要注
意些什么?

  公立医院并未做好准备

  其实,特许经营早已暗流涌动。此次北京出台政
策,只是让这些原本“偷偷摸摸、你情我愿”的合作方式
透明化、规范化了。例如北京大学肿瘤医院以股份制的
形式,与新里程肿瘤医院进行合作,还与北大方正产业
基金成立北大医疗肿瘤管理集团,以及与和睦家国际医
疗部、中美集团的牵手。

  在与民资合作方面,公立医院大多不触及自己的大
本营,而是另起炉灶合作开办新医院。如安贞医院通过
吸引社会资本,将在2018年建成安贞国际和阳光乐佰两
家新医院。安贞医院以无形资产参与,通过品牌、技术
等优势医疗资源出资,而社会资本则以现金、管理技术
出资。新开办的医院不触动原有医院的产权性质。而横
琴国际健康中心项目,据说哈佛麻省总医院和广东省中
医院都将参与其中,这将是跨国的特许经营方式。

  特许经营不涉及公立医院和社会资本合作的产权关
系问题,提供的是除了产权外的品牌、技术、人才、管
理这些软实力。北京市卫生计生委在解释这一政策时,
所举的例子是星巴克。但是,星巴克模式并不能完全适
用于医疗领域,不能将医疗领域合作和星巴克的投资加
盟模式简单画等号。医院的连锁经营从人才、技术、管
理、客户、市场、供应链等都与商业领域不同,都有更
强的专业性、特殊性,不可能一夜之间“千树万树梨花
开”。

  公立医院的特许经营即使完全放开了,仍然还有很
长的路要走。一方面,公立医院作为特许经营的供方并
未做好准备,即使是星巴克模式,也有例如水温、选
材、流程、培训办法等标准化的连锁规范。但是公立医
院目前还鲜有这方面的“连锁”经验。如果还没做好这些
准备就突然放开,有可能会导致一种极为消极的结果,
砸了自己的牌子,弄得“一地鸡毛”。当然也有可能是积
极结果,就是公立医院开始考虑和总结自己的优势,珍
惜自己的人才,同时进行标准化建设,在与社会资本谈
合作时充分用好品牌,用好优势。这个结果当然是各方
所期待的,但得来较难。

  社会资本的真正需求是拿来主义

  作为特许经营的受方,社会资本的真正需求是拿来
主义,直接“挖社会主义墙角”。具体说,就是需要大量
会念经的“和尚”精英,这恰恰也是供方紧缺和不想提供
的,公立医院更想提供的是管理模式和品牌等软实力,
要留一手。这个矛盾会导致合作错位,需要很长时间的
磨合。

  事实上,由北京大学医学部、方正集团和社会民资
投建的北大国际医院,由上海开发区政府、上海交通大
学、社会民资合作建立的、委托新加坡百汇医疗集团管
理的上海国际医疗中心,都在经历这些“成长的烦恼”。
因此,特许经营发展到一定程度,双方就会觉得“不过
瘾”,不可避免地要涉及到托管、股份合作、产权转
让、人事安排等。这些问题只有在深化改革中解决了。

  防止近水楼台先得月的新垄断

  公立医院是区域内医疗服务的垄断者,进一步扩大
垄断效应是其天然诉求。有的公立医院热衷于组建横向
的医联体去攻城略地;有的热衷于做大做强成巨无霸航
母,独享豪门盛宴。因此,特许经营的放开,既要防止
国有资产流失风险,也要防止“近水楼台先得月”式的“新
垄断”,避免医疗资源被无效配置和浪费。因为这样的
特许经营,并不一定带来服务质量和服务效率的提升。

  特许经营的提出,是推动整个医疗行业向公益化同
时也向效率化迈进了一大步。这句话看似矛盾,但其实
不矛盾。首先公立医疗存在严重的效率低下,逐利倾向
令其公益性大打折扣,必须要借助效率实现公益,从这
个意义上讲向效率化迈进一大步。同时释放被公立医院
长期垄断的优质医疗资源,共享国家在医疗人力培养和
医疗基础建设上的投入,为全社会所用,体现了医疗资
源社会化,取之于民、用之于民的公益性。(作者系资
深民营医院投资和管理者,曾供职于北京凤凰医疗集
团、联想控股、加拿大萨省大学附属医院)

切忌搞成暗箱操作

  国务院发展研究中心  江  宇

  特许经营是政府和企业常用的一种经营方式。在一
些公共服务领域,特许经营是政府履行职能的一种形
式,对于一些具有公共性、自然垄断性、关系社会公平
和国计民生的行业,由政府通过发放牌照等方式,给予
一家或若干家企业排他性的经营权(即垄断经营的权
力)。同时,这些企业获得特许经营权,也不是没有代
价的,政府在给予特许经营企业“合法的垄断”权利的同
时,还要对这些企业通过合同的方式进行严格监管,包
括对其提供产品的数量、质量、价格甚至利润率等进行
限制,甚至还需要财务公开,接受社会公众监督。比
如,欧洲一些国家举办的全民医保,通过商业保险经
办,商业保险公司获得了特许经营权,商业保险公司提
供哪些产品、产品覆盖哪些项目、保费的水平、企业的
利润水平,都要受到政府监管,而不能由企业自行决
定。

  莫把“明星公立医院”变成“贵族医院”

  公立医院通过特许经营同社会资本合作,这一提法
是北京市的制度创新。一方面,从公权的角度,公立医
院是政府出资举办的医院,是政府职能的延伸,承担着
履行公共服务的职能,公立医院特许经营带有履行公共
职责的内容。从私权上说,公立医院是独立法人,有资
格同一切市场主体一样,决定同什么资本合作,以及如
何合作。

  在我国,公立医院是提供基本医疗卫生服务的主
体,而那些社会资本感兴趣的公立医院,主要是代表区
域最高技术水平的公立医院,一旦同这些医院合资,使
用其长期积累下来的品牌和人才,就可以短时间获得巨
大盈利能力。

  目前,这些“明星公立医院”尽管存在这样那样的问
题,但是毕竟面向全体人民提供了优质服务,全国人民
无论贫富贵贱,还是可以通过排队、网上挂号等方式,
在协和、同仁等“明星公立医院”获得专家的服务。而据
我们在江南某省的调查,那些规模较大的私立医院,平
均服务量只有相同规模公立医院的1/10左右,是名副其
实的贵族医院。所以,在我国当前的状况下,“明星公
立医院”同社会资本合作,要避免办成价格昂贵的贵族
医院,否则就将影响大型公立医院面向公众的服务能
力,到了极端就会导致协和这些医院挂号更难、甚至挂
不到专家号。而由公立医院对社会资本特许经营,并收
取一定费用,就能够使得公立医院对受许方的经营、技
术、服务等进行控制,并且把高端奢侈服务的收入主要
用于补贴基本医疗服务,从而维护公立医院的品牌价值
和公益性。

  特许经营为社会办医设置了技术门槛

  对社会资本来说,公立医院特许经营,既能帮助社
会资本尽快提高办医水平,也有利于引导真正具有公益
性、慈善心的资本进入医疗领域。坦率说,当前我国社
会办医的资本中,有一部分确实是出于慈善目的,热心
公益、回报社会的。不追求经济回报,这一类资本应当
是社会资本办医的主体。但同时,确实有相当部分资本
是把办医当生意,以追求短期经济利益为目的,这是违
背社会办医的初衷的。据哈佛大学肖庆伦教授研究,一
个国家营利性医院的比例达到10%~20%就会带来灾
难,危害医疗服务的效率和公平。因此,无论是公立医
院还是民营医院,确保其实质上的非营利性都是必要
的。

  但我国目前还没有对非营利医院的财务管理作出规
定,而公立医院特许经营的办法,有利于弥补这个法律
漏洞。公立医院通过对社会资本特许经营,对其价格、
技术、服务质量进行引导和规范,相当于设置了社会办
医的技术门槛,有利于引导真正有长期打算的资本进入
医疗领域。长远来看,这对于社会资本办医也是有利
的。

  由此可见,公立医院特许经营同社会资本合作,对
于双方是双赢的安排。不过,细节是魔鬼。要真正达到
双赢,还需要将这一规定细化落实,形成有约束力的契
约。公立医院作为公共部门,在选择合作对象时不宜暗
箱操作,在合作对象的选择、合作契约的制定上,要充
分向公众透明公开,听取利益相关者的意见。同时政府
作为出资人,应当行使对公立医院特许经营的监管职
能,这样才能够避免特许经营的风险,达到政策初衷。
观点微波

逼出医疗服务好生态

上海市卫生发展研究中心何  达:存在一个问题

  基于目前的政策,公立医院以特许经营的方式与社
会资本合作存在一个问题,按照2012年颁布的《中共中
央国务院关于分类推进事业单位改革指导意见》对事业
单位的分类,公立医院属于公益服务事业单位。而按照
2007年颁布实施的《商业特许经营管理条例》的规定,
企业以外的其他单位和个人不得作为特许人从事特许经
营活动,这就对公立医院的事业单位属性提出了挑战。

上海寓医馆董事长、院长宋  维:当心滋生腐败

  北京出台允许公立医院以特许经营方式与社会资本
合作,这是目前社会办医实现突破的重要举措,但有几
个问题。

  首先,社会资本没有搞清楚为什么办医、如何办
医。社会资本办医只有两类:第一类是营利性的,靠实
力办成最有竞争力的医疗服务,竞争力在诚信、专业、
服务和价格形成的综合性价比,对资本负责,保证安
全,追求极致的服务,成为社会价值极高的产业。第二
类是慈善,是非营利性,服务于社会、为民众服务,对
资本负责是运作好管理好,获利不是目的。因此,社会
办医要对资本负责,安全办医,办社会需要的医。

  其次,政府没有搞清楚,无论是特许经营还是垄断,
一定会滋生腐败。谁能够与公立医院合作?会不会利益
输送?合作如何分配利益?没有合作的机构如何生存?
因此,鼓励社会办医最重要是公平办医,营利性一定走
市场,监督好。非营利一定走规划,优先给社会办医
做,同样监督好。通过社会办医逼出中国医疗服务好的
生态环境。

上海市卫生计生委医改办高广文:做好规划 剥离特需

  公立医院以特许经营方式与社会资本合作,可以为
公立医院的资源在体制外环境里提供合作渠道和对象,
为公立医院的医生提供一条专业产业化、劳务资本化、
收入阳光化的途径。同时,公立医院从高端医疗机构获
得的收益,也可用于医院发展医疗技术,改善基本医疗
服务环境。

  但对于公立医院与社会资本开展合作有两点建议:

  第一,按政府有关医疗资源规划,公立医院以人
员、品牌、技术、管理输出等形式参与社会办医,以共
同打造技术精良、设施先进、管理现代化的高端医疗机
构为目标。第二,公立医院内部的特需服务应予以剥
离。特需剥离之后,公立医院的资源可实行差别化管
理,由政府分级定价。

  以上为《健康报》原创作品,如若转载须获得本报
授权。


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