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名称: 美国医学教育博客
作者: USMedEdu
域名: blog.mitbbs.com/USMedEdu
站点: BBS 未名空间站

档案日期:20100701000000 ~ 20100801000000


2010-07-30 16:56:01

主题: Clinical observership opportunity at Queens, NYC
发信人: knockingdown (KD), 信区: MedicalCareer
标  题: observership opportunity at Queens, NYC
发信站: BBS 未名空间站 (Thu Jul 29 21:54:50 2010, 美东)

I would like to accept volunteers for observerships/externships  in my 
clinic at New York Hospital Queens.

I am a clinical faculty at Cornell Medical College and a full time attending
physician at the Arnold Cancer Center in New York Hospital Queens (
affiliated with Cornell Medical College) located at Flushing, Queens. I will
have a few observerships/externships or volunteer positions available at my
Oncology Clinic.  Qualified candidates should be college graduates and must
be fluent in Mandarin and/or Cantonese. If interested, please contact me 
send me your CV to [email protected] 

_____

This message is from Dr. Baoqing Li.
--

※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 96.242.]



2010-07-29 10:15:27

主题: 喜讯: 卫生部同意为 J1 出具"Statement of Need
发信人: benpu (麦地大奔-Think or Sink), 信区: MedicalCareer
标  题: 特大喜讯: 卫生部同意为 J 出具\"Statement of Need
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Jul 28 23:58:07 2010, 美东)



卫生部同意为 J 出具\"Statement of Need\"

1。需有医院支持
2。医院报当地卫生主管部门
3。报省级卫生主管部门
4。报卫生部办公厅,抄送卫生部国际合作司欧美大处
5。欧美大处负责出具。具体负责人: 刘琴

有具体问题请跟帖, 我有空的时候尽量解答


发信人: benpu (麦地大奔-Think or Sink), 信区: MedicalCareer
标  题: J签证的相关问答
发信站: BBS 未名空间站 (Fri Jul 30 13:46:39 2010, 美东)


澄清:

1. 本贴仅代表我个人意见,而非卫生部官方授权

2. 本贴不是为了庆祝我的成功,而是为了更多人获益

3. 此贴提到的办理Statement of Need, 完全是符合中国行政规范和法律的,因此,套
用唐骏的话“我的成功可以复制”, 为了能给需要的朋友多个选择,在此与大家共享。

4. 在此,衷心感谢医院、卫生局、卫生部的领导对此事的支持和帮助。


介绍:

1. 开放J签证的必要性

a. 毕业年限的大幅降低,拿了绿卡再match越来越难。
b. H1很少,主要集中在Community Hospital的 internal medicine,并呈大幅减少趋
势。
c. 目前IMG最主要的签证是 J,将来更有上升趋势。大部分大学医院,非内科专业都只
要J.

所以问题很明确。是想用J match上,还是宁愿不match也不要J? 是否愿意多些选择?
是否希望提高match的几率?是否想去好学校?相信大家都会根据自己情况作出选择。


2. 是否一定要卫生部出具definitely. 这个我已经和ECFMG及美国国务院再次核实过了。
a. ECFMG虽然是DOS的designee, 但是对于J的qualification有最终解释权。
b. 一定要卫生部出具,地方局不认可。同时要完全采用ECFMG sample letter的wording,及符合格式规定。


3. Waiver

有同学提到,J不好,waiver很难搞。这是事实。

a. 我在向卫生部领导汇报时,他们就明确指出回国服务是出具Statement of Need的基础。我觉得这很正常,第一这也是美方的规定;第二,这也是J签证的本意;第三,这是一个契约关系,Statement of Need 的内容就明确指出了这一点,也正是由于你承诺回国服务,卫生部才能支持你在美国培训。

b. 我个人认为,与其在这里弄waiver苦熬,不如回国发展两年,国内机会很多。搞得好你可能自己也想留在国内。

c. 我个人认为,以准备waiver的计划去申请statement of need,不说他自己成功率,至少会影响后人的申请成功率吧。


4。程序

a. 卫生部从行政规范上来说是不对个人出证明的。同时,也需要有你落实归国服务的
保证。因此需要层层上报。(就是我主贴的行政程序)

b. 感谢卫生部科技教育司和国际合作司的领导,能够听取我的汇报,决定支持CMG在美
住院培训,把这个行政途径确定下来,落实到国合司欧美大处负责。也通过我的案例,
今后大家办也有先例可循。

c. 医院和地方局,就请各位同学各显神通了,我能力有限,爱莫能助。

个人观点不同,希望集思广益。现在有了路,比之前没路好很多。但是就像前面同学所
说,也不是这么简单,是条荆棘路。希望更多朋友把它踩成一条大路。

--

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2010-07-27 11:45:08

主题: guidewire: 我的外科医生生涯第一周
发信人: guidewire (guidewire), 信区: MedicalCareer
标  题: I survived my first week
发信站: BBS 未名空间站 (Sat Jul 24 07:51:44 2010, 美东)

never been an attending before. this is a whole new experience to me. sorry 
I have to type in English directly, I am not using Microsoft Word, but I 
guess Dr. Newbie can be my spell checker. 

Monday: Arrived at office at 8:30, was told by my senior partner that the 
plan is to shadow him in the office, though it would be a light day, showed 
up on my shirt and tie. politely pointed out by him that I can use a lab 
coat, but \"it is totally up to you\". being introduced to all the new 
employees and  partners, this is a big group, there is no way I can remember
all those names and faces, 

starting to follow my senior partner to see office patients, being 
introduced as his \"associate\", I shake patient\'s hand, and said, nice to 
meet you, my name is Dr. Guidewire, one of the surgery ..... guys.  the word
\"fellow\" almost slip out of my mouth, cause I am so used to it.  finally I 
am not a fellow anymore, I need to remember that. we saw one of his patients
who needs some revision, so he booked that case for me on Tuesday, I will 
have my very first case as attending tomorrow! 

in between patients, the senior partner lecturing me about how to fill out 
billing card, how they handle billing, etc. this is all new to me, in 
residence/fellowship, nobody taught you about this. 

thought my day will end early by only doing office hours, not whole lot of 
office patients. suddenly got called by the NP in our group, there were 2 
patients in the ER, one with bleeding groin and unstable, the other with 
mesenteric ischemia. all my partners were busy. so I have to see those 2 
patients. finally I found out where ER was, and made my way there. the 
diagnosis is quick, first patient had SMA embolus, needed surgery stat, 
luckly, one of the senior partners scrub out and toke the patient, so I can 
concentrate on the unstable bleeding patient, got her stablized and decided 
she does not need surgery and sent her to ICU. 

finally I was wrapping up my day at 5 pm and ready to go home, got called 
from one of senior guys, \" hi, I have a case going on now, don\'t know if you
are interested\", he really wanted my opinion about that case, so I have to 
scrub in. turned out to be an interesting one, patient has May-Tunner 
syndrome, which is a pretty rare, or non recognized disease, luckily I saw 
fair amount in my training, and proved to be useful in the case, the end 
result is beautiful, the grumpy husband was very happy when we talked to him
after the case. 

finally I got home, at 11:00. this is harder than fellowship, will I be able
to survive the rest of week? 
--


Tuesday: 

my case was scheduled at 7:30, I was told be there at 7:15. when I was there
, no body was there, no OR nurse, no anasthesia, no surgical resident, the 
patient did not get in the OR until 8. luckily, they did not need me to prep
the patient. it is a little hard case, at one point I almost think I could 
not do it, luckily, (I use that word again, you need a lot of luck to do 
surgery), I got it. 2 senior partners poke their head in several times to 
make sure I am not killing my patient, I have 4th year resident scrubbed in 
with me, he did not doing much, I was saying in my mind, sorry, buddy, this 
is my first case, I can not afford to have bad result, I may not know how to
fix it if you screw up. patient was successfully off the table, I guess I 
passed the first test. 

went to round on the floor with the NP and resident, saw several new 
consults and booked 2 cases for myself on Thursday, I am getting my feet wet
now. 

saw one patient needed permacath placement, she was on dialysis for 8 years,
nobody tried AVF or graft on her, so I also booked her venogram to look at 
her veins. she also need pace maker by a cardiologist. when I rounded later 
that day to see that patient, I saw a note on the chart from the 
cardiologist, asking the nurse to tell me not to do the venogram, cause he 
thought I was doing the venogram to see if the subclavin if open or not for 
him, and I was trying to do extra procedure on the patient. I was so pissed,
first, I am busy enough for my own staff, who give a shit what you are 
going to do, whether the vein is open or not is your problem, not mine. 
second, if you have doubt, why just pick up the phone and call me, instead, 
he just asked the nurse to tell me not to operate on my patient? WTF!

I ended up home around 8, better than Monday, feel little nervous about 
tomorrow, I am going to help out with 2 big cases tomorrow. 
--


Wednesday

operated with  my partner all day, turned out to be great, we usually 
operate on patients weigh at least 2 to 300 pounds. and had to operate in a 
deep hole, the artery used to calcified as a lead pipe, not able to clamp. 
last aorta I did in my fellowship was a patient like that, we lost 5 liters 
of blood in the case, that is his whole blood volume. Luckily, he end up 
doing well though. this time the first patient was only 100 pound small lady
,  the exposure was so beautiful, a monkey can do the case, blood loss, 400. 

went to round on my 3 patients, 2 pre op, everything seemed to be tucked in,
went home at 7. 

I was thinking about my cases for tomorrow, feeling nervous, they are not big ones, but I never operated just by myself, there will be nobody check in for me tomorrow unless I screw up. I went over everything in my mind, labs, films, equipment, just to be cautious, I called OR 10 pm and asked them to get a ultrasound machine to my room, I know they have one, just don\'t want to waste OR time for them to find one for me at that time. 

Thursday

my cases scheduled at 7:30, I know they are not going to start on time, so I
took my time in the morning. when I arrived, it was 7:50, I almost feel 
guilty, never been to work that late in my life, thank God, bye bye 5 am 
morning round. 

As I was expected, the patient is still in the holding area, but this time 
the anesthesia, the resident, the OR nurse all there waiting for me, instead
of I waiting for them. no body was upset or surprised that I was late. it 
seems that is the way it suppose to be. 

we went into the OR room quickly, guess what, there is no ultrasound machine
there!, but the nurse was saying I will get it right away, so we prep, when
I ready to start, she got my machine, and this is actually anesthesia one, 
and no one in the room knows how to use it, even the anesthesiologist in  
the room. so I went ahead did the first part of case without ultrasound, but
I really need it the second part. we did the first part smoothly, after 
half hour, I still don\'t have my machine, there is another surgeon follow my
room and I am waiting here for people to find me a piece of equipment I 
ordered last night. finally I had enough and hold the F word and called the 
charge nurse in the room, magically, within 5 minutes, I got what I want. 
guess the key is going uphill. 

the turn over time is little longer than I expected, but the case went on 
very well, this time, they sent a intern to help me, probably the 4th year 
was pissed for not letting him to operate Tuesday, I was a resident before, 
I feel him, that sucks. but on the other hand, as a fresh attending, there 
are many eyes on my back, I was watched with each movement, if there is a 
bad result, does not matter whether the resident screws it or not, I am the 
one to blame. I have to survive first, then be a nice guy later. 

finished OR around 2, got chance to go to the office and chatted with the 
junior partner, he give me some advise, and showed me the CPT code, I was 
pleasantly surprised how much I made for those 2 cases. he also asked me to 
scrub in with him for a EVAR tomorrow, I feel I am useful. 

went home at 6.     
Friday

went to have a meeting with cardiologist, all the surgeons in our group meet
with a large group of interventional cardiologist, I attended many 
interdisciplinary meeting before, all of them were about patient\'s care from
different perspective, whether friendly or hostile. but this one is all 
about business and politics, I can\'t say too much here, that is something I 
heard of but never experienced, that is a shock for me. when we done, one of
my senior partner told me, welcome to the real world. 

then did the EVAR with the junior partner, everything went on smoothly. glad
to found that the anesthesiologist is also a CMG. we will have a couple 
drinks this weekend together. 

thought this would be a sweet early day, and end up called to help the 
junior partner for his other case, he helped the 4th year to do the proximal
anastomosis, and I did the distal one, so everybody can get out early. 

went home at 10 pm. 

I was so exhaust, and just drop on the floor when I entered the door, but I 
survived my first week.



2010-07-23 10:38:04

主题: JJ: 老CMG, Step1 244/99, 感谢MedCareer宝坛信息
发信人: JNeuron (JJ), 信区: MedicalCareer
标  题: 老CMG, Step1 244/99, 感谢宝坛信息
发信站: BBS 未名空间站 (Thu Jul 22 12:30:12 2010, 美东)

去年5月开始有考板意向. 当时真的是一无所知, 不知从何下手. LG听说有个医学论坛,
于是开始来宝坛潜水,获得很多宝贵信息.7月3日考试,不到3周得到结果. 

感谢 神一路保守. 由于各种原因,我准备地较仓促. Kaplan notes (2001版) 1遍, FA 
4遍, UW 2遍. 没作NBME或其它题库. 能得到这个成绩, 非常感谢各位过来人的无私分
享. 


因为第一次发帖, 很费劲. My writing skill is poor. 大家将就着看吧.

感谢大家的回帖. 大家想知道详细经验, 不是我谦虚, 我真的不知道说些什么. 我其实
对USMLE 了解不多. Kaplan notes 是很早以前朋友考完送给我的. 因为来宝坛, 才知
道了FA 和 UW.

最近改题, 从48/section减为46/section. 我对改题以前的题型have no idea. 就说说
我考的题吧. 比预料的简单. 或者说比UW的题简单. FA和 UW基本cover ~90%. 所以说
将FA 和 UW尽量掌握熟练, 到真实考试应该没有问题. 题干很长的不多, 短的只有两行
. 所以如果UW作习惯了, 真实考试就没问题了.

当然, 我的运气不错, 考了好几道neurology 方面的题, which is my area. 我想这也
帮助了一些.

还有我认为很重要的: 心理因素. 如果压力过大, 考前睡眠不足, 临场状态不好, 将会
影响正常发挥. 我要感谢 神的是一直有喜乐平安, 考前在hotel睡的很香, 所以考试当
天精力充沛.

还有朋友问是full-time study or part-time? 我有个2岁男孩, 我是边带孩子边学习,
考前2月送孩子去Daycare. 也是考前2月开始作UW. LG曾经劝我延期, 但我不想拖了, 
早考早放松.

唠叨一堆, 不知对大家问题是否有帮助.

愿 神祝福大家.
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2010-07-22 10:10:31

主题: pets123: STEP 3 经验——如何在有限时间内获得PASS的成绩
发信人: pets123 ([email protected]), 信区: MedicalCareer
标  题: STEP 3 经验——如何在有限时间内获得PASS的成绩
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Jul 21 22:31:33 2010, 美东)

今天成绩刚刚出来,80/197,虽然无法和大牛们相比,但对自己已经非常满意了。去年
INTERN期间考过一次,恰恰没过。目前所在的PROGRAM又PUSH很厉害,所以这次通过对
我很关键,否则肯定影响下一年的表现。

教训一,一定争取在INTERN前结束STEP3。

6月休假,22日考试,25日搬家。之前只能零星看点书,没有整段时间复习。所以要介
绍一下自己在20天内准备STEP3 的经验和教训,希望对麦地的朋友们有些帮助。

时间安排:
用10天左右时间,每天4段完成UW测试,练速度和感觉(+/- 68% 正确率,其题目的覆
盖程度与第一天的真题差别很大,与第二天的真题长度好像接近些)。另外UW题库更新
很慢。

用5-7天左右,复习一遍相关书籍(以前已经利用零星时间看过几遍,做好记号):

主要书籍:
FA step 2 (有很多旧笔记,容易pick up)
USMLE MASTER THE BOARDS step 3__非常好的书
Family Practice Examination & Board Review __我只有旧版的,条理分明,但太长
了,完成不了。题型与真题差别大。最有价值的是其中的一些别处没有的章节:Opthal
, Otolaryngology, Older patient, Ethics, End of life care, Adolescent, Men’
s health, Othopedics and sports, Occupational medicine.

次要书籍:
Swanson’s Family Practice Review__已经有些过时,但一定要看其中的General 
Surgery and Surgical Subspecialties (ENT, eye…), Geriatric med, Emergency 
and sport med. 花时间不多,但有个别真题在其中。初看一遍,临考前一天再看一下
那些‘特别’的题。
Crush Step3__不推荐,但还是有许多考点在其中。可以补漏。

其他: 把STEP2 CK的很多材料看一遍,我完成STEP2已经
太久了(2007),这是教训,也是出于无奈。

如果有机会做IM的Intraining Exam, 一定要注意,因为题型很类似,甚至有重合。

考前5天,NMBE 410,不理想,但也得上架子烤了。把NBME和前次STEP3成绩单的
Performance profile作比较,差的部分,如Behavior, OB/Gyn, Pedi (adolences), 
Elderly, Rheumatology (MusculoSkelot), Skin等等重点再看看。结果证明有帮助。
改进特别大的是:History/Physical/Diagnostic studies__我想这大概也是最容易改
的——题中遇到机会一定要问‘open question’。还有Behavioral / Emotional 也改
进很大,真是侥幸。

考试经验,
注意Office/Commun block 与ER/Inpatient block 的答题要求是不同的,这是我在分
block做UW后感觉出来的。

ER的题长,但常见多发病为主,相对简单直接,最多脑筋转一次弯就行,不要考虑太偏
。相反,Office block题最多最难,有时要转2个弯,特别是短题。

解题技巧:Jimmy Zhang 的 STEP3 困难与对策,Kawalee的Step2CK考经都是宝典__强
烈推荐。

我忘了什么了吗?对了,CCS
adeno(天夺其魂) 基于Jeeraj  Protocol而总结的 STEP3 CCS 是绝对经典。正是按照
他的建议,先把memonics写在考场给的draft paper 上,才从容不迫,有条理的答完所
有题。要注意的是,有些order是重复的,e.g., Medication compliance 与 Counsel
, patient and family. 所以需要准备一些固定的group order,多在USMLE regist CD
的5样题上练习。特别是“5S+MVW+Counsel/Consult/Reassurance”部分,因为只有3-
4min去完成最后的order。

复习材料,UW80题就可以了, Shaher’s CCS CD 帮助不大。我在一年前就做过这些题
了,加上第一次STEP3 时CCS也过了。所以这次就花了1-2天看看笔记,做做样题。考试
感觉这部分还不错,结果却比上次还差一些。关键是不知道CCS的评分标准,是侧重对
疾病的重点治疗和恰当转诊(case会很快结束?),还是按点给分?—如果这样Jerraj
Protocol 覆盖较为全面。

祝大家顺利。

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2010-07-21 22:32:51

主题: aemon: 6月底新题型step1今天拿到成绩
发信人: aemon (麦地小核桃), 信区: MedicalCareer
标  题: 6月底新题型step1今天拿到成绩
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Jul 21 10:43:04 2010, 美东)

早上还在做噩梦,梦见考了80多分,成绩拿在手里不知该怎么办好,欲哭无泪。起来后
边吃早饭边刷inbox,快要准备收拾好去上班的时候,赫然见到ECFMG的信。哆哆嗦嗦进
到oasis,成绩是216/91。悬在心头的石头算是落了地。

考前状态不是很好,几次模拟考波动很大,但是由于已经延期过1次,在朋友鼓励下,
决定还是上。期望值是90以上算OK,95的话就要笑开颜了。今天看到这个成绩,虽然不
高,也还算过得去了。

6月底去考的,是每个block有46题的新题型。版上精华区有2篇转的经验,说的基本上
就是那么回事了。我稍微再补充点个人的体会:
1)解剖FA2010不够,尤其是腹腔、盆腔、下肢的解剖,和神经解剖。新题型的解剖考
得很活,跟临床结合密切,形式多样,比如模式图、CT、MRI、造影、甚至电镜图等。
感觉看high yield的两本解剖书或许会有些帮助,特别是神经解剖,强烈建议多看看
high yield的。总之影像学的片子,要花些功夫。
2)行为尤其是伦理方面,FA2010似乎也不太够。我考前一天翻了翻board review,感
觉有时间还是应该及早看看。
3)免疫考得比较细,FA上总结的够了,但不够系统化和条理化。
4)肾脏和水液代谢的生理病理的题,我遇到很多,都是箭头题,有些搞的。
5)生化、药理、微生物基本上FA足够。考前最怕的生化,也没考太多,都是常规题。
6)提干的长度普遍增加了,很少有两三行的,一般都要4、5行,半个屏幕或以上,也
有一整个屏幕的。长提干的题主要有两种类型。第一种,是临床病例形式的,这种提干
虽然长,但有模式可循,一般总是主诉->病史->查体->实验室检查,熟练以后不会有太
大困难。第二种,是描述一个或一系列实验,给出数据和结果(多数情况是图标形式)
,要你解释结果。这种题比较难,要读懂实验的过程。这种题大约有3-5%的比例。
7)时间分配:数量上从48题减少到46题,但阅读的要求高了。所以时间上也不是太充
裕。需要训练掌握节奏的能力。我第一个block由于太紧张,基本上做完就时间到了,
没功夫review。后几个block,一上来就拼命赶着做,不会就跳过去,不确定就mark,
然后留下15分钟左右来review。可能这个方法也不太好,不过,FA上说了,第一感觉并
不总是正确的。因此见仁见智吧。最后2个block,体力下降,速度也下降了。
8)总体感觉,新题型至少从形式上,更接近临床了。UW还是很重要的,建议至少做2遍
看2遍,NBME中,form6和7似乎与真题最接近,要多研究,并研究透彻。Kaplan的题,
差的就比较远了。
9)简单说一下Houston的考场,我是在中国城附近的那个(Harwin),还不错,不吵,
尽管那天人都坐满了。考试程序大致是:7点半签到,领到locker钥匙,存好东西,带
上locker钥匙、ID、他发给你的一张纸,进去把纸交给看门的人,对着摄像头掏空裤兜
,他再给你两块塑料板、两根marker笔,一个擦擦。在其中一个塑料板上写上你自己的
CID(以后每次出去后回来,都要用到这个号码),就可以进去了。耳机有两种,一种
是防噪音的,一种才是有声音的,别用错了。两个耳机都挂在你的右侧。每次进出考场
都要签出签入,对着摄像头掏裤兜。这个考场的厕所很远,来回一趟要5分钟,需要注
意一下。我每个block都休息了,中饭基本没吃什么,就半个bagel,半个苹果;倒是喝
掉1.5瓶5-hour的energy drink。最后休息时间还有10来分钟。建议多次少量的休息,
因为考试时多种因素会导致人比较紧张,连续作战恐怕不太好。

到今年我正好毕业10年,算是“中年”CMG。这个成绩当然不会让我觉得够高了,但也
算过得去了,好歹能有个理由继续走下去。改题型后及格线设定为188/75分,近期的美
加学生平均221分。因此近期打算考的同仁们可以对照看看,有个合理的预期。

复习过程:我感觉特别受益于学习小组。个人体会是,一定要多讲,主动讲,尤其要主
动讲自己不熟悉的内容、弱项。这样才学的快,学的透。FA过多少遍都不为多。我自己
是跟着组里过了2遍半,最后一共有过了5遍以上吧。我模考成绩不太好,尤其是NBME的
,不过真实成绩还是比NBME的成绩高出很多(91 vs 80-85),所以如果有模考成绩不
太理想的同仁,不要太在意,感觉差不多了,就大胆去考。

特别感谢老大哥oldbrother组织的学习小组里每一个朋友,尤其是oldbrother,jjj, 
Kelvin, Wei等,你们给了我太多的鼓励,听我发了很多牢骚,谢谢你们!没有这些朋
友,我是走不完step1的。还要特别谢谢yiboard大哥和tele9999,临考前我模拟考成绩
不好,他们在我最惊恐的时候都很热心的给我鼓励和安慰。最后,要谢谢xiaoming和
linda还有最后几天xiaoming请来帮忙读MRI片子的前辈,NBME的6、7两个form,都是靠
你们很热心的帮忙过了一遍,收益很大。谢谢!

最后跟还没考的同仁说几句废话。我的基础很差,在大学里就是班里倒数1、2名的。后
来学的又是小科室,又来美国念PhD,大学的东西基本都丢光了。我第一第二个NBME的
测试成绩都是不及格,正确率只有50%。当时已经看了1年多的书,做过一遍并看过一遍
UW。看到预测的结果,想死的心都有了,觉得这辈子都不可能考好step1了。后来参加
了学习小组,跟着大家一起过FA,才算扎扎实实学到点东西。等FA熟了,正确率就稳定
上升了。Step1的复习有个从量变到质变的过程,一开始比较长的一段时间会看不到明
显的效果,这时不要灰心丧气,不要怀疑自己,一定要有信心!如果你注意研究一下网
上流传的NBME的正确率和成绩的关系图,就会发现曲线是sigmoid形状的,正确率提高
到一定范围后,成绩就上升的很快,也就几道题的区别而已。

在准备step1的过程中,受到了大量的帮助,感到很温暖。同胞还是应该尽量抱团互相支持,同舟共济,所以近期打算考的朋友若有问题的请PM我,我一定知无不言,言无不尽。


病理生理是重中之重,FA,UW,以及各种参考书都用上了。考试里大约50%以上是病理和生理的。

Kaplan我没看,只翻了翻生化的,主要是补FA没提到的一些基础东西。

解剖UW很不够。尤其是下肢。行为UW也稍弱,建议还是要看看书。
当时考完就觉得解剖考得很烂;行为靠猜的也不少。


忘了说多媒体题。心音多媒体有2题,其中一题形式上跟CD里的一样,要听好几个部位。腹部和中枢神经的MRI各有至少1道。看片子的题如何准备,我也没什么经验,high yield上有些图,包括血管造影的,或许会有帮助,其他地方就没怎么看到有图的。

很早前看过一遍Goljan的rapid review。录音一直想听,没时间。Goljan的rapid review我觉得跟FA在知识的归纳方面有些差距,不太适合应考,太细,太求全了。后来一直没怎么看。当然这只是我的感受,不一定正确,毕竟分数不高。在过FA的时候,参考了很多robin\'s pathology,尤其是比较难的地方,如甲状腺肿瘤的病理,肾脏的病理,中枢神经的肿瘤病理等。FA病理上总结的内容,仍然是以应考为重点,有时候不容易看到一个big picture。Goljan的rapid review可以帮助建立一个大体的概念。做题时,尤其遇到模棱两可的诊断,还真挺需要有big picture的。robin\'s pathology这本书太好了,值得反复读,下面准备step 2,我打算一定要系统的读一读。

胚胎应该够。组织学在看病理的时候要用到,可能还需要参考一些其他书,或自己网上找资料吧。组织学的high yield不好,建议应该找本比较系统的当参考。生理是和病理一起的。FA上生理有些地方可能讲的不够细,需要找些别的书看看。都说FA背熟,95没问题。FA内容本身已经够多了,能背熟已经不容易。但毕竟FA是应考的,有些基本的知识如果感到欠缺,还是需要看看别的参考资料。

BTW, 我成绩比较低,关于如何系统的复习,还是请大家多看看99的前辈们的经验啊,我不敢说太多,怕误人。

神经解剖的要求似乎提高了,high yield要看的细一点,尤其是中枢神经系统的切面的显微解剖,即各种核团和束的那种图。form 6和7好像至少各有1题,...。



2010-07-20 11:33:42

主题: 做externship 遇到的苦恼 (讨论)
发信人: hanhanhan (hanhan), 信区: MedicalCareer
标  题: 做externship 遇到的苦恼?
发信站: BBS 未名空间站 (Sun Jul 18 00:07:14 2010, 美东)

最近在一家医院做externship,目的是想进它的program.带我的是位台湾裔的ABCPGY2
。开始我的不顺之路。 最初是英语写病历,被狠批。我知道这是我的最大障碍。随着
熟悉套路,自觉进步。但是由于不熟悉药名商品名等,动作慢或表达不知道时,该PGY2
经常用fuck骂。让我非常不爽,短短半月我不可能象intern 那样熟练。还有半月就要
结束,很是郁闷。我不知道如何与这人打交道?看来进它的program 有问题。我知道能
力最重要,但是该人的教育方式让我苦恼,各位大侠有何高见?请指点。
--

※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 24.107.]


 
发信人: LiuDier (Dier), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 做externship 遇到的苦恼?
发信站: BBS 未名空间站 (Sun Jul 18 01:24:57 2010, 美东)

楼主是女通宵?那个PGY-2是男的?用fck这种词很过分的。这样的PGY-2非常少见,如
果他对美国的女医学生这样,是可以告他verbal harassment 的。但是做externship 
也是在人矮檐下,不得不低头的事情,闹翻了吃亏的是你。

试着主动和那个PGY-2交流沟通、改善关系呢?不过女extern如何与比较恶劣的上级医
师改善关系,而又不失自己的尊严底线,这个分寸我可说不好,还得拜托女侠们了。

另外如果那个PGY-2对谁都态度恶劣,一视同仁的话,也不能说明你就“进它的program 有问题”。从另外一方面想,他对你严格,也是帮你进步更快。做好你自己的工作是真的,你表现好,他最后evaluate你的时候,也不可能太离谱。别和intern比,你对自己的要求,应该定位在同级的extern和医学生的水平。

再说还有attending呢?起关键作用的,应该是attending的推荐阿?


--

※ 修改:·LiuDier 於 Jul 18 01:26:33 2010 修改本文·[FROM: 69.84.]
※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 69.84.]


 
发信人: newprozac (中人), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 做externship 遇到的苦恼?
发信站: BBS 未名空间站 (Sun Jul 18 02:55:45 2010, 美东)

行医要与各种各样的人打交道,让你不爽的人有可能是同僚、上级或是病人,现在
externship碰到这样的senior,刚好可以锻炼一下情商啊。

有几点和你分享:

1 你现在是比intern更低的位置,被骂太正常了,区别只是话里藏刀的骂还是直白的骂
,后者虽然有时候面子上下不来台,不过却是简单快速的学习机会,省的你猜度半天呢;

2 At the end of the day, what matters is how much you learn. Reference 
letter is just a bonus. you will go far in the long run.眼光长远些,做事不要
老想着推荐信,因为这样会很在意别人对你的印象,而忽视了学习本身;

3 Be professional.被批评的时候focus在批评的要点,比如病历哪里写得不好,而尽
量不要注意别人的用词,不要觉得senior是跟自己过不去,态度不卑不亢,如有第三方
(最好是attending,呵呵)见到此场景,他人的粗言不是刚好可以反衬你的涵养吗?

4 保持愉快的心情上班,有时候你的不爽可能是来自自己对自己的不满意,来自内心期
望与现实的反差,但若果每天能看到自己的进步,就应该高兴。

5 乐观一些,把和困难人的相处看成是一种测验。如果他对别人也是如此,你就更不必
介意了,这只是personality的问题。

6 设身处地,如果你在他的位置上,摊上一个语言、药名、表达不熟练的junior,是不
是也很不爽,工作忙起来的时候,也许他要多花时间教你纠正你,也不容易的说。

祝你顺利找到好program,如果你能survive这个人,可以预知实习一定非常顺利,呵呵。


--

※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 60.240.]



2010-07-20 11:25:33

主题: scrub2008: 小议procedures(TLC,A-line...)
发信人: scrub2008 (jobsmac), 信区: MedicalCareer
标  题: 小议procedures(TLC,A-line...)
发信站: BBS 未名空间站 (Mon Jul 19 20:04:57 2010, 美东)

一般每个program在毕业前都会要求resident完成些procedure.比如我们这里5个IJ,5个
A-line,5个胸穿,5个腰穿,3个腹穿,3个关节穿刺和5个pap smear.

建议刚开始的intern们作procedure前,一定要看好NEJM的录像,讲的简明易懂。下面
只是本人的一点体会,希望大家一起讨论。

先讲讲central line,只是在ICU必做的procedure,分为femoral,IJ,subclavian,因为
femoral line的高感染率,除了紧急情况,一般不会首选,我本人比较喜欢IJ,特别是
有超声波,成功率超过90%。无论做那种作之前都要摆好病人体位,找一个自己最舒服
的姿势,刚开始最爱忘的是saline flush,最好和护士和你的上级事先讲好,不要等到
换好衣服后才想起来。我的习惯是做procedure前把needle,guidewire都从kit里拿出来
按顺序摆放好,做完后第一件事就是扔掉所有的sharps.如果不养成好的习惯,很容易
被针扎到。如果你的senior是个急性子,你也要沉住气。越是紧张越容易出事。
关于IJ的并发症主要有气胸,我们这里至少有3-4intern有此经历,主要是进针太低,
太接近锁骨了,还有就是扎进颈动脉,如果你觉得颜色不对,最好做个ABG核实一下。
还有就是把catheter放进右心房,一般来说右边放15cm,左边放20-22cm就差不多了。

如果从来没用过US,最好找个同事互相练练,熟悉一下解剖。

Subclavian我现在还做得不是很好,才做过7-8次,我是跟ER的resident学的。我觉得成功的关键是解剖部位。因为无法压迫止血,一般INR高的病人,就不要试了。

Femoral是最简单的,经常是code的病人或是DKA的病人,我们这里一般超过48小时后都
会取出的。

然后是A-line,这是护士和RT的最爱,这样他们就不用扎ABG了,另外如果病人用
pressors或是hypertensive emergency也都需要A-line.有的时候cuff reading不准确
,可以用A-line对比一下。 severe sepsis用pressor的病人,femoral a-line比
radial应该更准确些。我虽然做过很多的A-line,可还是很讨厌,主要是你觉得病人
pulse很好,可扎了半天还是找不到。记得上周在CCU,我们放射科医生母亲住院,因为
要上dopamine,只好放A-line,老人家血压低,脉搏很弱,我们放射医生一家人就站在我
的旁边盯着我,而且还问我做不做allen test.我没报啥希望,可幸运的是一针就扎了
进去,病人和家属还都满意。

我个人觉得这2个procedure一定要在一年级结束前学会,其实别的procedure也是一样
,一定要自己找机会,不要等别人送上门来。比如ICU的老病人过了10天你可以change
一下central line.
--

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2010-07-20 11:23:03

主题: jonzhang: Residency Interview Must-do Outlines
发信人: jonzhang (清华MM的海鸥乔纳森), 信区: MedicalCareer
标  题: Pre-interview teleconferene outline (9/11/2009)
发信站: BBS 未名空间站 (Tue Jul 20 07:57:16 2010, 美东)

Some friends are asking for this. I\'m posting it here again. Best of luck! 

--Pre-interview
1. suite, dressing conservatively. Navy blue/black. Talk to sales  
   rep. light color shirt. Stationary good pen.
2. Hotel, transportation reservation; leave 20-40min buffer time
3. Shower, gum, personal hygiene
4. Study interviewer\'s background, alma mater, publications
5. Study Q and A
6. Study your own CV and PS
7. Hobby, sports, and entertainment may help

--Interview day
1. Keep eye contact, but not staring at interviewer.
2. Gesture. You own the chair. Do NOT hold the purse, rather place it on 
floor.
3. body langurage, hand shake, not too firm, neither light.
4. body buildup, exercise, and high spirit
5. Interview the program, asking about resident placement, the
strength and weakness of program
6. Do NOT ask faculty, but residents, about call schedule, work load,
book fund, and vacation time (usually standard 4wk/yr)

--Post interview
1. Thank you Card for program director and coordinator, possible chief 
resident
2. Thank you email to remaining faculty. However, it\'s not overdone if
you send each attending a nice card
3. write down your evaluation about the program. A table/spreadsheet will 
help.

Practice, practice and practice.
--
www.facebook.com/lanjing.zhang
CMG at FB http://www.facebook.com/home.php?#/group.php?gid=99401102044


※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 165.123.]



2010-07-12 16:12:35

主题: KD: CMG Residency Application Coaching/Clinic-7/31
发信人: knockingdown (KD), 信区: MedicalCareer
标  题: CMG Residency Application Coaching/Clinic-7/31
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Jul  7 23:50:49 2010, 美东)

又是一年住院医申请的日子了,依稀还记得当初申请时东一头西一头乱闯乱撞的情形,
虽然有同期申请的朋友们的奔走相告和互通有无,但是如果能有一个和有经验的申请者
一起讨论的平台,面对面的听取过来人的一些见解,相信会减少一些低级错误,从而增
加成功的几率。为此,ACAP SRF(student, resident, fellow) committee特意组织了
一次全天集中讨论,同一目的两个主题: 介绍住院医申请/面试中常见的问题(Coaching
);对以往有过申请失败经历的CMG们的问题进行个体化讨论(Clinic),希望能够有所帮
助。 

·时间:7月31日 9:30AM-4:30PM

·地点:Auditorium at  Lutheran Medical  Center, Brooklyn, New York 11220 

·辅导人员: ACAP President-Dr. Eng具有多年的招募住院医的经验。此外至少有两名
PGY2,两名PGY3。估计到时会有更多现任住院医/Fellow参加。 

·日程: 9:30-10:00AM   Registration/Social time
         10:00-11:00AM  Slides presentation
                        -Residency application process/common mistakes
         11:00-12:00AM  Free discussion
         12:00-1:00PM   Lunch time
         1:00 -3:00PM   Group discussion/Residency application clinic
         3:00 -4:00PM   Resident interview-from an Attending\'s eyes
                        -Dr. Eng, President, ACAP 

·参与条件:

1.CMGs who are going to apply this year.

2.ACAP membership。目前没有membership的CMG可以现在申请,具体方式参见下面链接
:http://www.mitbbs.com/article/MedicalCareer/31349641_3.html 
实在赶不及的可以on site申请ACAP membership

3.Registration mandatory. 这个主要是为了统计人数。目前会场有50人的位置,报满
截止,所以报名请尽快。网上报名链接
https://spreadsheets.google.com/viewform?hl=en&formkey=dGc2MUw0VmpiaE5ublJITl8xUWk2NXc6MQ#gid=0

午饭可以在Lutheran Medical Center的cafeteria解决,大家办吃边聊比较亲切
随意。Parking目前正在联系,估计可以拿到优惠,在Lutheran Medical Center的停车场,每辆车5块钱,这个还需要最后敲定。

For Residency Clinic participants: Applicants are advised to send your CV, 
USMLE score, copies of ROL, PS, a description of their stories: specialities
, how many interviews you got, what do you think why you failed etc. to
[email protected]

We will distribute these packages among SRF members and discuss your case in
the meeting. If you do not feel comfortable discuss in public, we can then 
discuss with you one by one that day.

愿意光临指导讨论的住院医,Fellow,或者Attending,请站内发信给我,或者发信到

[email protected] 多谢!



ACAP SRF committee

07/07/2010


 
发信人: farrie (farrie), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: CMG Residency Application Coaching/Clinic-7/31
发信站: BBS 未名空间站 (Thu Jul  8 14:42:36 2010, 美东)

网上申请交钱申请会员后,是否还要填申请表?

--

※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 96.56.]


 
发信人: knockingdown (KD), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: CMG Residency Application Coaching/Clinic-7/31
发信站: BBS 未名空间站 (Thu Jul  8 19:47:17 2010, 美东)

谢谢你的问题。申请会员与本次会议的registration是两回事,分开进行。 关于聚会
的registration link已经update在我的post里面了。



报名之后就可以了,我过一周会发邮件确认,目前已有十几位报名。

 计划大概是这样的,一开始会有一个讲座,应该是10-11AM。介绍申请
的程序,package准备/面试要点。常见的技术性错误等等,然后提问和分组讨论。我觉
得讨论很重要,有些问题我们也想不到,有些答案虽然是过来人也不见得就最好。大家
讨论后集思广益,可能都会有意想不到的收获。Dr. Eng下午3点出完门诊会来再给个讲
座,从attending的角度来谈对candidate的expectation.

目前有20多个人报名了,大家看看有什么更好的建议,可以提出来,我们加进去。看电话号码外州ID好像比较多,不禁有些紧张,可不要辜负了大家大老远跑过来:)

根据人数多少,准备给有过失败经历的兄弟姐妹进行一对一的辅导。其余部分问题讨论
为主。


补充一点:Dr. Eng建议大家在LMC的CAFE用餐,Lunch $5 or less,据说还不错。因为
礼堂里不准吃饭,所以到时候大家可以轮流去CAFE吃饭。另外,咱们大家保持礼堂清洁
,以后有活动再借也容易些。
--

※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 24.199.]



2010-07-12 15:44:16

主题: zbbh: 临床研究opportunity at NYC
发信人: zbbh (麦地哲别), 信区: MedicalCareer
标  题: 临床研究opportunity:请版主置顶两周
发信站: BBS 未名空间站 (Sun Jul 11 10:30:38 2010, 美东)

现在有一个非常好的消化内科临床研究opportunity,请有兴趣内科,特别是消化内科
的兄弟姐妹看过来。下面是summary以及Dr. Pan的email.

Provider:
Dr. Calvin Pan. Associate Clinical Professor of Medicine, Mount Sinai School
of Medicine, Director - Clinical Research/Hepatology, Mount Sinai Services 
at Elmhurst Hospital 
Dr. Pan是现任ACAP的Associate  Chair,在华人医师中academia做得非常不错的医生
。另外他也是ACAP领导层中非常有远见,对CMG不懈支持的一位华人医师。我们2008年
的纽约版聚之所以能得到ACAP的全力支持,以及随后ACAP Student, Resident and 
Fellow committee的成立,他都功不可没。

Positions: 


Location:
NYC

工作时间:
每周8小时

工作性质:
Volunteer

工作内容:
Clinical research, patient contact

Requirements:
1.    One year commitment
2.    Active ACAP member
3.    Clinical experience in China: 3年以上工作经验(包括国内),内科医生
4.    Pass at least Step-1 USMLE Exam
5.    Proficient in English

Contact:
Send your CV including clinical experience to [email protected]

下面是Dr. Pan的email.有兴趣的兄弟姐妹可以看具体描述

I have two new clinical research projects starting at the last quarter of 
this year, takes 2 years to complete. I used to reserve those positions for 
the residents in internal medicine program in Sinai or Elmhurst who wanted 
to apply GI fellowship. I think I can take one research volunteer from CMS 
this year and see if this could work, but require at least one year 
commitment and eight hours per week for research work, can take anyone just 
passed step 1 but very proficient in English and were internal medicine 
doctor in China at least two years after intermship. If this is workable for
both end, I can potentially offer 4 to 5 positions down the road depends on
the projects that I have. 


Here is more information about this position that I try to provide to the 
CMGs. Please advise the applicants to review the minimum requirements before
applying. All research projects are clinical orientated and study patients 
as subjects. All MDs filled this position for the last five years were 
Medical residents and GI fellows, (I did not take medical students or FMGs 
before, so can not predict the outcome), they all have submitted abstracts 
and accepted by national meetings and some have full publications during 
their research year. Publication is not a guarantee for this position but a 
great opportunity for future academicians in clinical research. The work 
location will be in my private practice office in Flushing instead of 
hospital (CMGs looking for hospital setting may not fit). I currently have 
the research team in this location of two salary research coordinators and 
three volunteers: one third year resident in internal medicine (has been 
accepted in a GI fellowship starting in 2011), one GI fellow (has been 
accepted as a hepatology transplant fellow in Sinai) and one Internal 
medicine doctor who is interested in research. The applicant from CMG will 
have the great opportunity to work with more experience teammates. We are 
looking for someone really want to be productive rather than just spending 
time to get the recommendation letter. Continually working with the team 
during residency is possible and may help further support for fellowship 
application, providing the candidate has residency in NYC area and meeting 
the minimum time requirement. Time to start is about September 1st, will get
medical residents to fill this position in Sept if CMGs are not interested 
or no candatas meet the requirement.

Not meeting the minimum time requirement (monthly base) will consider 
resigning from the position because our projects are time sensitive.

I will see if the arrangement can work. I would recommend the CMG committee 
has an internal system to evaluate the candidate for initial screening 
before sending them for interview, not just for my site but also the others.
Opening the new doors with good candidates will keep the doors open. 
Looking forward to hearing from you. You can forward me the CV of the 
candidates and I will arrange the interview. 

--

※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 24.199.]


你们不在门内,不知道现在进GI fellowship有多么难。进了GI fellowship意味着什么
呢?比较有铜臭味道的讲意味着年薪25万的基本收入,如果高尚一点来讲就意味着一种
成就。我们医院今年毕业的住院医放着十几万的年薪不去赚,托人联系到一所大学医院
做一年全职GI research,no pay! 目的就是为了来年申请GI fellowship. 如果他在做
住院医期间要是能有和一位顶级GI program的教授一起做research并且得到推荐的机会
,那就意味着70-80%进入GI fellowship的可能,当然其余的还要看你自己。

Dr. Pan说得很清楚,他以前招的人都是住院医或者fellow,现在特意对CMG住院医或者
还在考版的同学开放,属于非常破例的了。说实话,不是为了照顾同胞,这个机会有的
是人争,包括名校毕业的AMG! 此外,此位置对于还在考试申请的CMG开放具有双重意义
,意味着你增加match的可能性,也意味着你不用在异常辛苦的internship中拼了命挤
出时间来作research。希望大家能够体会到Dr, Pan的好心和苦心,不要再说什么风凉
话了,很伤人心的。如果此门就此关闭,将是一个非常遗憾的结局,也枉费了我们SRF
前任和现任主席百忙之中不断的为大家争取机会的辛苦。

至于step1成绩,我代为回答,这一条必须,没的商量.原因是申请者众多,必须要有准
入门槛,免得浪费机会. 顺便提一句,这个对于现任住院医申请者应该优先考虑,正在
考版的CMG还可以先放一放。
--

※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 96.242.]



2010-07-12 15:39:11

主题: 给马上开始intern的xdjm的几点建议 (zbbh et al)
发信人: zbbh (麦地哲别), 信区: MedicalCareer
标  题: 给马上开始intern的xdjm的几点建议
发信站: BBS 未名空间站 (Fri Jul  2 17:00:08 2010, 美东)

下周一开始floor,也是intern的头一天,又赶上是放假,其它team早上查完房就走了
,估计这一天够难熬的。wish myself good luck。

给自己的intern几条建议,也跟这里今年开始intern的xdjm分享一下。欢迎大家补充。
GL!

1.     Patient care is priority. There may be dates when we are not able to 
leave on time, particularly when you are not familiar with the system yet. 
Please do not get annoyed.
2.     The top two most important abilities for PGY-1 are: (1) know your 
patients (as much as possible) (2) get things done. 
3.     Don’t assume your orders will be carried out. It sucks, I know. But 
it is the reality. The most common ones include labs are not done and TEDS 
and Venodynes boots for DVT ppx are not in place. So you have to double or 
even triple check for important orders and speak to RN in person or DIY for 
critical things. When patients are not improving on right medications, check
if patients are actually taking the medications you ordered before thinking
about other differentials.
4.     Keep the signouts updated, particularly medications and important 
tests related to management plans (blood cultures, Echo, CT ect).
5.     For financial reasons, we will under a lot of pressure for early 
patient discharge. Bear this question in mind: what is holding the patients 
now.
6.     Maybe more than half the patients will need rehab or home physical 
therapy. So if you think patients may need home PT or rehab, order PT 
evaluation and follow PT recommendations. Update this info in signout too. 
7.     We need to work with social workers and case managers for most of 
discharges. Case managers are in charge of patients going home with any home
PT, visiting nurse, home aid ect, and social workers take care of rehab and
nursing home placement. 
8.     Call consult early, better in am after rounding. 
9.     For private patients, check with attending before we call all 
consults except ICU. It is about “business”.
10. When you call consults, give a short, concise story: name of the patient
, location, age, gender, reason for this admission, consult related PMH and 
what the question is for the consultant (this is the most important!). 
11. We need ID approval for all IV antibiotics. They will ask you patient’s
age, gender, Cr., what the antibiotic is for, if you have sensitivity 
results (if not, do you have sensitivity result from previous admissions). 
So have the info available when calling.
12. Call your residents for anything that you are not sure.

--

※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 24.199.]

  
发信人: rainingcats (ice), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 给马上开始intern的xdjm的几点建议
发信站: BBS 未名空间站 (Sat Jul  3 00:56:58 2010, 美东)

Nice! Very very helpful~

我只做过Sub-I,没有intern的经验,不过医学都大同小异吧,也和大家分享一下。

每天给药的时间是固定的,我们这里BID是900和1500,Q12h是900和2100,TID是600,
1200,1800,Q8h是600,1400,2200。如果上午十点写一个抗生素Q12h的医嘱,护士要
到晚上9点才会给药,所以要在后面写一个first dose now,病人才会得到及时治疗。
不写的话主治医生下午一看,病人高烧半天了,什么抗生素都没上,肯定要皱眉头。

每个人都会犯错误,客气的指出别人的错误,避免医疗过失,别人会非常感谢你。我曾
经指出过一个chief忘记给术后的heparin,另一个chief医嘱写错写到别人的chart上。
还有高烧病人送了血培养实验室却返回尿培养,intern只打了个电话说实验室没收到就
放弃了,我反正也闲的没事直接到实验室去翻一张张送检单,结果发现是和另一个病人
标签贴反了。所以那些高年都对我特别好,因为他们知道我会仔细的检查每一个医嘱,
让他们很放心。

胸片CTMRI,绝大多数我都似懂非懂,有空的时候就跑放射科找人问,感觉放射科医生
天天关在一间小黑屋也挺郁闷的,见到人都特热心的解释,然后我拿了放射科的解释再
回去讲给住院们听,看上去很专业。

一般intern都有个任务表,画个小方框,做完一条就叉掉。我跟急诊室的医生学了一个
小trick。比如说开了医嘱或送了检查,这时候只划一条对角线,要等到确认护士已经
给药,检查结果已经回来,才划掉另一条对角线,彻底结束这件事。这样能提醒自己盯
得紧一点。因为像我前面说的,你下的医嘱不一定马上执行的。我看到好几次病人少尿
,主治说给速尿吧,结果到下午还是少尿,一看还没到给药时间。对于新intern,不知
道这些挺正常的,如果做了一年还犯这些错误,我都有点看不下去。

我们这里的常规是拔导尿管之后6个小时无尿的话要扫PVR,超过200cc重新插导尿管。
所以不要在晚上拔导尿管,否则晚上8点拔了,护士要半夜两点去把病人喊起来上厕所
,说不定还要重新插,搞得病人一晚上不能睡觉,任谁都不会高兴。

凡是对药物剂量搞不清楚的,都可以找药剂师问。她们通常有些小手册,可以查常规用
药。像药剂师,营养师,social worker, case coordinator往往是固定在一个病房的
,很了解每个主治不同的偏好,和她们多聊聊非常有帮助。

没事的时候(听上去我好像一直闲得很哪)花五到十分钟去看看病人聊聊天,问病史也
可以,纯八卦也可以。直接面对一个人,和面对电脑上一堆数据,感觉完全不一样,几
个病史读下来,脑子里一团浆糊,但是面对面一谈,马上就非常清楚,印象深刻。对我
来说,认识不同的人,听他们的故事,本身就是医学带给我的乐趣。
--

※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 76.104.]

  
 
发信人: feelfeel (ff), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 给马上开始intern的xdjm的几点建议
发信站: BBS 未名空间站 (Sat Jul  3 12:21:33 2010, 美东)

If you never practice medicine before (like me), it may take a few months, 
or even half a year, to finally \"touch\" the clinical medicine. What 哲别 and
cat said are small but very important things in daily intern\'s life. 

Two small oncall tips

For chest pain pt, go to see pt, check vitals, EKG and cardiac enzymes, r/o 
life-threatening problems (PE, MI,pneumothorax etc), goal is pain-free: NTG,
ASA, oxygen, beta bloker and morphine; consider non-cardiac therapies GERD-
maalox; musculoskeletal- NSAIDs;

For SOB pt, go to see pt, check vitals, stat CXR, ABG, EKG and stop meds 
that can suppress resp; context CHF, PE, COPD MI, narcotics, aspiration, 
give O2 (can be in the order of) increase O2 via nasal canula to 6L, facemask, non-rebreather, BPAP,and intubation if indicated; for CHF, stop all IVF, lasix (need higher dose in the setting of elevated creatin level), always check the UOP to see the response (foley if necessary). 

Just as cat said, you will never be bored in clinical medicine. Have fun and
good luck to new interns:)))



--

※ 修改:·feelfeel 於 Jul  3 13:01:12 2010 修改本文·[FROM: 75.69.]
※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 75.69.]

 
发信人: zhzhaa (麦地), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 给马上开始intern的xdjm的几点建议
发信站: BBS 未名空间站 (Sun Jul  4 17:51:56 2010, 美东)

这个真是好贴!字字珠玑真是恰当。

我也有一些雪泪教训想要提醒新intern。
1
对所有的人态度一定要好。医院里面各个层次的人都有,对同事和上级,相对容易做到
谦虚低调,对辅助科室的人员,就不那么容易。他们在医院里面工作很久,知道各种门
道,只要你态度还不错,一般不会刁难你;如果你态度很好,有咱们麦地那谁谁和谁谁
的EQ,他们会主动帮忙,或者告知你一些情况,省去你几个小时的麻烦。
有的时候,会有人很难合作,比如护士不但不去抽血还责怪你开了化验不告知他。这样
的事情人人都会遇到,不要跟他争论,弄得不欢而散对谁都不好;咱们就肚量大一点,
嘻嘻哈哈开个玩笑过去,或者就跟他说“对不起是我不好”,把事情做了 是最重要的
。人人都不傻,心里都知道谁照顾过自己的面子。

我们这里有一个美国毕业生,业务很强,很幽默,大家都狠喜欢;就是有几次和一个护
士较真,互相翻脸,结果每次值夜班那个护士就每半个小时page他一次… 其实,那个
护士确实比别的护士懒一点,而且喜欢占口头上的便宜,大家都知道的。

2.
干活第一,写病历是最后的。其实前辈们已经指明这一点了,我结合自己的经历换一个
角度提醒同道们。
我刚开始intern的时候以为最重要的是首先把progress note完成,所以每次resident
跟我update的时候总是什么事情都没做,到最后不但自己疲于奔命,效率很低,
resident也被拖累。

都说住院医的申请是“小马过河”,这个internship其实也是如此。我们这里大多数的
人都做得很轻松,但是如果缺乏一些背景训练或者知识,又不懂得如何去问,就会过得
很累。

--

※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 71.183.]

  
发信人: jimtaipei (jim from taipei), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 给马上开始intern的xdjm的几点建议
发信站: BBS 未名空间站 (Mon Jul  5 01:14:13 2010, 美东)

态度好是一般原则
但是大家要记得坚守底线
不该是你的duty,千万别做乱作好人照单全收。
要跟chief讨论,看怎么办,怎么compensate.

美国的医院program多半认为华人tolerance高,常常排班不合理,jeopardy都找华人,即
使班表根本不是华人。这不合理,但是是可以讨论的。如果不敢讨论,更多不好的事都
会落到你头上....

另外就是documentation清楚,做事清楚,责任厘清(尤其责任是在别人更要厘清),不是
自己管的病人别动手put order(除非duty);你对人家态度好,平时大家也是跟你说说
笑,一旦有状况,人家可是一板一眼的清算,根本不会考虑你平时多么谦恭有礼。

一开始的时候program里面自我感觉良好,盛气凌人的外国人同事比比皆是。对他们客
气但不要胆怯。你对他们客气,他们为未必对你友善。根据我的经验,外国人很会虚张
声势,懂一分说成五分,懂两分说成满分。只要在各种conference理面勇敢发言(前提
是我们真的懂),三个月内他们就会对你很恭敬了。此时开始,他们才会appreciate你
的 EQ..
--

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发信人: yf (麦地fanfan), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 给马上开始intern的xdjm的几点建议
发信站: BBS 未名空间站 (Mon Jul  5 20:43:02 2010, 美东)

想到几件事,提醒一下第一年的night float :
1。 护士通知你病人血糖高,不要随便就给多少units的lispro. 如果病人肾功能不好
,GFR很低,胰岛素会在体内很长时间,而且晚上病人不吃东西,胰岛素给了多了,早
上4-5点就会低血糖。病人因为低血糖昏迷,甚至脑死亡,在我们医院发生过,这样的
事情一出,intern一定会被开除。
2。Ambien 和Ativan之类的药不要随便给COPD或者Sleep Apnea或者肺部有病的人。这
些药抑制呼吸,等到病人retain CO2,你就要给他们插管了。
3。给病人Haldol之前,看看QTc是不是过长。
4。护士会push你给有些病人上restraint,因为病人aggitated,climb out of bed. 一
定要三思而行,想想为什么病人会aggitated.说不定PO2比较低。我们有个病人上了
restraint,半小时就死了。事情被通报到州里。所有病人死的时候有restraint的,州
里都会来查。所以你们看着快不行了的病人,赶紧D/C restraint.护士那一头一定要顶
住。你出了事,他们是不会管的。
night float写了什么医嘱,最好在progress note上写一笔,交班的时候也最好跟日班
的人说一下。我们一个intern晚上写了cardiazem的order,白天attending大怒,直接反
映给program director.
--

※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 68.198.]



2010-07-12 15:33:48

主题: 逆风/LiuDier: 旧文,给新住院们:communication, communication...
发信人: againstwind (逆风而行), 信区: MedicalCareer
标  题: 一篇旧文,给new interns: communication, communication
发信站: BBS 未名空间站 (Fri Jul  9 15:01:41 2010, 美东)

2008-02-15 20:29:05

今天下午门诊,另一个住院医生 J 去了波士顿面试,所以临时替他看了一个病人。看
完以后,这个女病人一边整理衣服,一边说,我可不可以以后就看你了?我以为她是因
为自己的妇科疾病觉得看男医生难为情,她却说,这个医生说话很不耐烦,我不喜欢他
。我说J是一个非常能干的医生,可能是我们几个里最聪明的,女病人说我知道,我看
他的样子就知道他很聪明能干,但是如果他不肯花时间跟我讨论病情,他知道得再多,
我也不想要他做我的医生。

记得我刚开始 intern的时候,我的主治医生跟我一起收一个新病人作为考试。结束的
时候,他说我注意到你一直站在那里,病人躺着,这样会让他觉得你居高临下的感觉。
他说曾经有一个调查,医生们分别站着或者坐着在急诊室里花同样的时间跟病人说同样
内容的话,结果反馈调查时,坐着的医生看的病人,普遍给他们的医生打分比较高,觉
得他们耐心。从那以后,我在和病人,家属谈话的时候,都会拿张椅子,和他们面对面
的谈话。

我们外国医生在进入临床的时候,总是担心自己的口语和文化背景,一开始确实会有困
难,但是只要克服了最初一个月的系统熟悉过程,后面的 communication,我觉得和英
语及背景关系就不大了,更关键的是你花多少时间跟病人和家属交流。不管做了多少事
情,如果不跟病人和家属交待发生了什么,应该准备什么,期待什么,那么所有的努力
都会大打折扣。

无独有偶,今天早上主治医生看着一张胸片在叹气,我凑过去看,不过就是个普通的肺
炎,我说为什么叹气,很棘手么?他说病人因为肺炎收进来,抗生素治疗了第三天还在
发烧,胸片没有改善,所以准备进一步作胸部CT,重复培养,但是病人却非常生气,要
求出院,我说为什么呀,他还在发烧啊。主治医生叹口气说,communication, all 
about communication。他这个月带的intern是这一届里最能说会道的,是chief的人选
,我说这个intern should be very good at communication,主治摇摇头说,yeah, 
if she wants to. 病人对医学不了解,我们的责任就是把自己的医学知识用简单易懂
的方式传递给病人,解释我们所有举动的意义。我以前跟的那个心脏科医生,花很多时
间在纸上画心脏的结构,把复杂的电生理机制用幽默通俗的话语解释给病人,这样确实
会花时间,但是能够得到病人的体谅和配合,会让治疗事倍功半。很多时候,good 
doctor 还是better doctor,区别就在这些细微的东西上。
--

※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 198.134.]

  
发信人: xiaoruilan (wannagainweight), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 一篇旧文,给new interns: communication, communication
发信站: BBS 未名空间站 (Fri Jul  9 15:43:54 2010, 美东)

Very important advice. Communicate, and go to detail. Really true. But not 
so simple to get them done. But at least we should try and strive for them. 
Thanks.
--

※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 128.125.]

 
发信人: qinghai07 (笨,也要活着), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 一篇旧文,给new interns: communication, communication
发信站: BBS 未名空间站 (Fri Jul  9 16:25:34 2010, 美东)

字字珠玑,感觉做逆风的病人,一定是一种幸福!

以前在国内也听一个外科医生说过:沟通好了,哪怕开出并发症,病人都请你吃饭;沟通不好,开的再漂亮,病人照样告你!

当时觉得有点夸张,但现在想来,确实是这样。
--
笨,也要活着!

※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 128.231.]

 
发信人: LiuDier (Dier), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 一篇旧文,给new interns: communication, communication
发信站: BBS 未名空间站 (Fri Jul  9 21:48:30 2010, 美东)

   【 在 againstwind (逆风而行) 的大作中提到: 】
    communication, communication


上个月写了点Patient rapport 的东西,但是感觉抓不住关键,就没有写下去。今天
看了风前辈这一篇文章,感觉有点豁然开朗,就把那点东西粗粗写完了:

如何建立良好的医患关系?

关键在于满足病人的期望。

那么病人的期望是什么呢?

期望之一:当然是把病治好,这方面我们都在努力;但是这一点,兽医也在做。

那么,我们和兽医的本质区别在哪里?换句话说,病人和病猫病狗的区别又在哪里?我
觉得最关键的一点,就是病人期望了解自己的病情,期望了解我们为他做什么,会有什
么样的结果。总而言之,我们关心的一切,患者都在关心。这是病人的期望之二。

另外一个关键点,就是病人期望我们做的一切,都经过他的同意和认可。病人期望做主宰自
己命运的君王,而医生充其量只是他雇佣的军师和战将。这是病人的期望之三。

要满足病人的希望之二、三,只有靠你和病人的交流:

   【 在 againstwind (逆风而行) 的大作中提到: 】

    不管做了多少事情,如果不跟病人和家属交待发生了什么,应该准备什么,期待什么,
    那么所有的努力都会大打折扣。

    病人对医学不了解,我们的责任就是把自己的医学知识用简单易懂的方式传递给病人,
    解释我们所有举动的意义。我以前跟的那个心脏科医生,花很多时间在纸上画心脏的结
    构,把复杂的电生理机制用幽默通俗的话语解释给病人,这样确实会花时间,但是能够
    得到病人的体谅和配合,会让治疗事倍功半。

我还想强调的是,如果想建立良好的医患关系,最重要的基础,就是满足病人的这三个期望,满足后两个期望甚至更加重要,尤其是治疗效果不理想,病人的第一个期望差不多破灭的时候,那么我们也只好下功夫满足患者的后两个期望。如果患者理解了他自身病情的不可逆转,了解了医护人员在诊治过程里面的努力,并且认定我们真的是为他尽心竭力了,他就会把你看做朋友甚至亲人,而不是图财不顾命的职业杀手。当然也就会减弱了想和你对簿公堂的激情。


Patient rapport-2 (新整理的旧文,不限于communication)

今天早晨,照例是忙忙碌碌的早查房,要在7:30前看完10个病人,并完成每日病程,
偏偏出门时又有点事耽搁了点时间,所以更觉得手忙脚乱。但是, 不变的是习惯。对每
个病人的问候,“早安”之后,照例是一句很有诚意的道歉:“I am sorry to wake 
you up so early, but…”。我知道不会有很多医生对病人说这句话,因为大清早5-6
点把病人叫醒来查房,是工作,是常规,不带任何感情色彩。但是,我却一直没办法驱
除心里的过意不去。也许这只是一种潜意识里的同情,因为我也要无可奈何的早起,还
得自己叫醒自己。我没指望有人对我说声抱歉,因为这是我自己选择的生活方式;我所
希望的,只是病人在惊起一帘幽梦之后,别怪我存心打扰。然而却时不时地,会有病人
对我表示点小小不言的同情:或者说大夫怎么起那么早啊,或者就问大夫是不是又一夜
没回家啊。也许就是这星星点点的回馈,才是维持我这个常规的真正理由。

今天第一个看的老伯伯,孤身一人的老人院住户,因肺癌虚弱而卧床。问他有什么不舒
服,他说Nothing except very thirsty。这是个新症状,让我立刻想到化疗用激素诱
发糖尿病、或是肺癌脑转移到垂体引起尿崩,但接下来问他是不是多饮,他却说不是多
饮,是没水喝。我一愣间,恍悟原来肺科大夫安排了今天上午做胸穿,大概是昨天按常
规下了医嘱“午夜后无口服(NPO after midnight)”,所以连饮用水也断了。我说没
关系的,我去和护士说一声,就到护士台,找到他的护士,说了他可以喝水,能不能现
在给他拿一杯水?护士们正交接班,忙得天昏地暗,对我的话似听非听。等我写完病程
,看见护士还没有动静,就叹口气,自己跑去launge 接了杯冰水送给病人,走过护士
身边时候告诉她不用担心了,我给他送水过去,听到护士如释重负的谢了一声,我暗自
叹息。

我把水杯送到到老伯伯手里,正要转身走掉,却发现他端水的手抖得厉害,水洒出来了
。我只好又回来,把一杯水倒出一半,再扶他坐起来,以免他喝水吸入呛咳。一面暗叹
着下一个病人又少了五分钟时间,一面却心里蓦然一动,索性定下神来,给他做了全面
神经体检,结果发现右侧共济失调。这是入院时候没有的,而入院一个多星期了,我竟
然从来没有再查过他的共济!于是约了核磁共振,果然发现了急性小脑梗塞!唉,要不
是送水给他,就耽误了。

回首我的Intern 一年,竟然是越来越多的给病人做点杂事了,就譬如送一杯水啊,拿
一条毯子啊,或是打电话找人给病人修床一类的。这样做的原因,倒不是像前面那例一
样,期望些有临床意义的意外发现,而是解决患者的温饱问题。当然,这本应是护士的
职责范围,但是当护士为医疗任务忙得不可开交时候,她们最先精简掉的,恰恰是患者
的温饱,尤其在ER,病人经常不能及时得到饭吃。记得《围城》里有句话:“男人吃不
饱肚子是要发脾气的”,可是难道女人吃不饱肚子就不发脾气了?除非她on diet。一
个初次见面就饥寒交迫、发脾气的病人,怎么和你建立良好的医患关系呢?

其实,做这些小事,除了直接帮助病人之外,而且可以保持患者对你的信任。想想看,
患者向你要水,你当然只好答应,但是出来后交待给护士,护士却不去做,那么病人半
天没有水喝,他会怪谁呢?当然怪你言而无信。问题是,患者不会因为这点小事就对你
公开提出来,但他会憋在心里,这样的事情有几回,对你们俩的关系,就会是不小的负
面影响。

但是你要做了,很多患者会对你有一份格外的感激,因为毕竟这不是医生份内的工作。
当然护士也会appreciate你的体谅和帮忙。 

 
   【 在 againstwind (逆风而行) 的大作中提到: 】
    这样确实会花时间,但是能够得到病人的体谅和配合,会让治疗事倍半。

这一点的确很关键,国内时候的话,就是“调动病人的主观能动性”。在糖尿病的控制
中,这方面尤其大有文章可做。饮食控制、生活方式的改变、心理调节等等,靠的都是
对病人的教育和病人的自我努力。糖尿病界池芝盛老前辈有话:“在和糖尿病的风浪搏
斗中,病人应该给自己掌舵”

和国内比起来,在美国,病人的医学知识普遍较多,再加上控制自己命运的意识普遍较
强,所以交流尤其重要。我有一次收了个哮喘发作的病人,大半夜的大闹病房,说我们
给她静点Solumedrol 没事先征得她同意,她在病房里无线上网,发现Solumedrol可能
产生诸多副作用,所以扬言要告我们,结果花了一个多小时才摆平。

按常规做procedure 才要求病人consent, 一般给药,除非特别情况,譬如tPA溶栓,都
不要求交代副作用,或征得病人同意。即便如此,我现在感觉比较事儿妈的病人,给新
药都多说两句。其实两句就够了,病人图的主要也就是个心理满足。

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2010-07-12 15:27:32

主题: 内科陷阱小结 Discussion by Interns/residents/Fellow
发信人: LiuDier (Dier), 信区: MedicalCareer
标  题: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Jul  7 00:02:11 2010, 美东)

【 在 yf (麦地fanfan) 的大作中提到: 】

想到几件事,提醒一下第一年的night float :
1。 护士通知你病人血糖高,不要随便就给多少units的lispro. 如果病人肾功能不好
,GFR很低,胰岛素会在体内很长时间,而且晚上病人不吃东西,胰岛素给了多了,早
上4-5点就会低血糖。病人因为低血糖昏迷,甚至脑死亡,在我们医院发生过,这样的
事情一出,intern一定会被开除。

2。Ambien 和Ativan之类的药不要随便给COPD或者Sleep Apnea或者肺部有病的人。这
些药抑制呼吸,等到病人retain CO2,你就要给他们插管了。

3。给病人Haldol之前,看看QTc是不是过长。

4。护士会push你给有些病人上restraint,因为病人aggitated,climb out of bed. 一
定要三思而行,想想为什么病人会aggitated.说不定PO2比较低。我们有个病人上了
restraint,半小时就死了。事情被通报到州里。所有病人死的时候有restraint的,州
里都会来查。所以你们看着快不行了的病人,赶紧D/C restraint.护士那一头一定要顶
住。你出了事,他们是不会管的。

night float写了什么医嘱,最好在progress note上写一笔,交班的时候也最好跟日班
的人说一下。我们一个intern晚上写了cardiazem的order,白天attending大怒,直接反
映给program director.


发信人: LiuDier (Dier), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Jul  7 00:07:31 2010, 美东)

都是很响的警钟啊!启发我想到一些类似的陷阱,不小心掉进去的话,有可能出大麻烦
的。也不一定限于night float,小结如下:

1。如果糖尿病人肾功能不好而用胰岛素,就要格外注意低血糖的可能。不仅仅胰岛素
的用量要相应减少,而且紧急给药时的间隔也要相应延长;另外,就是 sliding scale
要相应调整。常规的sliding scale,血糖每升高50,要多加2 unit 短效胰岛素,而肾
衰病人,就要从1 unit开始,再相应调整;另外不要从BG>120就开始给胰岛素,而是从
BG>150开始。总之血糖宜高不宜低。

2。用长效胰岛素 (Lantus, levemir) QHS的病人,如果第二天有procedure(譬如手术
)而需要凌晨空腹,甚至连午餐、晚餐也免了,一定记得D/C头天晚上的长效胰岛素,
否则就可能因为第二天不进食而低血糖。如果麻醉的情况下低血糖了更麻烦,因为病人
没有临床反应,所以可能不被发现而造成脑损伤。当然,好的procedure操作者会监测
血糖,并相应静脉补糖,但是也有可能会疏漏而出事。

3。如果用静脉碘造影剂,一定注意肾功能。如果肾功能不好,就要仔细了:如果需要
诊断PE, 就用V/Q scan 取代CT-angio; 如果做腹部CT,那么就不用静脉造影剂,只用
口服造影剂,差不多也凑合管用了;如果要做冠脉造影,那就没法不用,只能和病人交
待清楚利弊,让病人决定。如果还是要上,那就选用好点的造影剂、再加肾脏保护。 

4。给药时一定注意过敏史。最常见的当然是penicillin, 譬如ampicillin 或Zosyn;
各类 cephalosporin 最好也能躲就躲。我们这多数用Aztreonam 代替。

5。夜班时如果病人摔倒,一定马上去看,仔细检查。如果碰了头的,一定放宽做头颅
CT的指证,尤其是抗凝的病人。如果遗漏了颅内出血,是很大的事故。

6。Beta blocker for asthma/COPD patient:这个在过去,是很坚决的禁忌症,就连
选择性Beta-1 blocker 也不行,但现在不这么严格了。甚至非选择性的Beta blocker
,譬如常用的carvedilol, labetalol,虽然严重副作用栏里列着“bronchospasm,
asthma”,但是在asthma/COPD patient(甚至是exacerbation)也经常照用不误。当
然,这一点很大程度上是attending dependent。 我个人经验是以前的propranolol严
重一点,别的还好。不过也还是尽量慎用吧,譬如asthma/COPD patient在高血压急症
的时候,尽量不用labetalol iv。 

7。如果患者Hb sharply drops, 立刻亲自肛门指检做stool occult blood test。我们
这里很奇怪,病房里没有guaiac kit,所以我们很多人都从急诊室拿一些,装在口袋里
,随时备用。如果只开医嘱,等护士让患者留大便送检,往往会耽误很久,或是根本没
人送---如果患者消化道出血的话,就可能给耽误了。

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发信人: stomach (stomach), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Jul  7 00:20:16 2010, 美东)

总结得真好!“night float写了什么医嘱,最好在progress note上写一笔,交班的时
候也最好跟日班的人说一下。”这个尤其重要,我们这里有个值夜班的senior被护士叫
去看病人,搞不清她到底看了还是没看,反正没写进病历,被前一位肺科的头质疑根本
没看病人,活活第三年要求重做一遍,极度郁闷。不过说到底也算是潜在的legal 
documents,大家干了活别忘了写一笔,保护自己也对病人负责任。
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※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 75.9.]

 
 
 
 
 
  
发信人: lzumc2008 (麦地乖乖虎), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Jul  7 01:58:50 2010, 美东)

病人sign out AMA之前,很多病人喝酒的,吸毒的。先想一想要不要psych consult,
psych clear了之后,在sign out AMA也不迟。
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※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 166.137.]

  
发信人: usmle (), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Jul  7 10:33:44 2010, 美东)

这个好像不对,如果病人平时用50units lantus,全部d/c掉那第二天血糖要飙到天上
去了。我们一般是减到一半。即使是空腹,还是需要一些basal insulin的coverage,逆
风是专家,要指正一下。

【 在 LiuDier (Dier) 的大作中提到: 】

: 2。用长效胰岛素 (Lantus, levemir) QHS的病人,如果第二天有procedure(譬如手术
: )而需要凌晨空腹,甚至连午餐、晚餐也免了,一定记得D/C头天晚上的长效胰岛素,
: 否则就可能因为第二天不进食而低血糖。如果麻醉的情况下低血糖了更麻烦,因为病人
: ...................



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※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 173.88.]

 
发信人: usmle (), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Jul  7 10:37:55 2010, 美东)

这些病人,我们都巴不得早点赶走,要psych consult,还要在医院拖上几天,会被
attending骂死的。每个医院都不一样。

【 在 lzumc2008 (麦地乖乖虎) 的大作中提到: 】
: 病人sign out AMA之前,很多病人喝酒的,吸毒的。先想一想要不要psych consult,
: psych clear了之后,在sign out AMA也不迟。



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※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 173.88.]

 
 

当然病人明显psychotic的就不一样了,我一次值班早上3点被叫起来说病人要leave 
AMA,晕,要走也不要凌晨走吧。去一看病人很躁狂,差点要动手打我,只好叫了
security把他放倒了,直接pink slip,就不用等psych.


你们是用什么好点的造影剂?因为时常因为要r/o PE而病人Cr高而很纠结,V/Q不太准
的,尤其是病人本来就有COPD之类的。如果真有不损伤肾脏的造影剂就好了。有时V/Q 
scan很变态的给个intermediate probability,上抗凝也不是不上也不是。如果不是临
床怀疑度很高,我一般就直接忽略V/Q......

 
发信人: abcd2010 (abc), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Jul  7 13:20:57 2010, 美东)


4。给药时一定注意过敏史。最常见的当然是penicillin, 譬如ampicillin 或Zosyn;
各类 cephalosporin 最好也能躲就躲。我们这多数用Aztreonam 代替。
.............

感觉Aztreonam 抗菌谱很窄,一般只适合用Gram negative rods, cannot be used against gram positives or anaerobic bacteria;能替代cephalosporins 吗?


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※ 修改:·abcd2010 於 Jul  7 13:23:34 2010 修改本文·[FROM: 129.82.]
※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 129.82.]

  
发信人: LiuDier (Dier), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Jul  7 19:51:36 2010, 美东)

按我的经验,如果睡前血糖得到控制的话,譬如说那么全部停掉晚上的lantus的话:

1。第二天早上血糖一般升不太高,超过300 mg/dl 的都比较罕见。

2。即便升得很高,到400、500水平,也基本不会引起DKA(酮症酸中毒)或 HHS(高渗高
血糖状态) ,所以基本不会造成永久脑损伤或死亡。
3。sliding scale 早上还在啊,用速效胰岛素把血糖降下来就是了。因为空腹,所以
血糖很容易降下来的。

而相反的,即使lantus减到一半 ,但由于lantus作用时间持续24小时,第二天又可能整天不进食(或者因为等到下午才开始procedure,或者因为procedure一直持续到晚上),所以从白天直到晚上,还依然有低血糖的危险。越接近晚上,低血糖的危险就越大。

所以,根据yf chief的警告:

【 在 yf (麦地fanfan) 的大作中提到: 】
: 病人因为低血糖昏迷,甚至脑死亡,在我们医院发生过,这样的
: 事情一出,intern一定会被开除。

为保证不被开除起见,还是宁可让血糖高些,而对低血糖 zero tolerance。

 
Procedure过程中的血糖控制,掌握在做procedure的医师手里。这要分两种情况:有麻
醉师和没有麻醉师。

1。有麻醉师就好得多,因为麻醉师会集中注意在患者的生命状态上,问题是手术过程
中的血糖监测与控制,好像并没有普遍接受的常规,很大程度上取决于麻醉师个人。据
麻醉主任说,糖尿病人上手术,一般在术前测个血糖,100 - 200 不太管,200以上每
一两小时测一次血糖,太高的给insulin drip。

如果头天晚上lantus 减半,那么第二天手术前血糖真可能控制在200 以下,麻醉师在
手术过程中就不太管,这就有可能血糖一路低下去,直到在麻醉状态下发生低血糖,昏
迷了都没法知道。

所以,我们和麻醉主任的共识,宁可头天全停Lantus, 第二天早晨,根据当时的血糖,
按sliding scale相应给速效胰岛素,这样因为是有的放矢,所以不会出现术中低血糖。

2。没有麻醉师就比较麻烦,如果是短时间的procedure,譬如内窥镜倒也罢了;时间长
一点的,譬如Cardiac Cath,尤其是interventional radiology,只有操作医师一个医
生,他的注意力都集中在操作上,你还能指望他分多大的心神来注意血糖?

所以,还是要依靠自己的预防性考虑,把操作中发生低血糖的危险减到最小。




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※ 修改:·LiuDier 於 Jul  7 20:46:58 2010 修改本文·[FROM: 69.84.]
※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 69.84.]
 
发信人: yf (麦地fanfan), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Jul  7 21:02:49 2010, 美东)

不好意思让大家误会了。我们这里每个值班的第三年住院医都叫Chief,但是还有另外的
管行政的CMR,我不是那种CMR。

关于血糖,我们内分泌的attending是说如果病人NPO,那么长效胰岛素就减半。但是具
体问题具体分析。我自己的血的教训是这样的:

我以前有个病人是CKD stage 4,她第二天早上要做胃镜和肠镜,所以NPO,D5 1/2NS @
50ml/hr when NPO, 她原来用NPH 20units BID。我给减了半。早上护士就给了10units
NPH,但是病人不久就出冷汗,浑身颤抖,发软。血糖50。赶紧让她喝了果汁,推了
50ml D50,血糖还是上不去,推了两次D50血糖勉强100。我被第三年的骂得半死。
同样这个病人,有一次路上昏倒又被送到医院,又是我收的,病人因为是Syncopy被收
到TELEMETRY,rule out arrythmia and ACS。但是其实病人HB 只有7.5,她没有心脏问
题,昏倒是因为严重贫血,加上刚来过月经。结果我一心扑在她的Rule out arrythmia
,rule out seizure, r/o CVA, r/o ACS, ECHO, EEG, serial EKG, CT head 全做了
, 就是没有做stool guiac, 所以又被senior抓了典型,狂骂了好几遍。后来我一看到
这个病人就吓死。而且每个病人我都stool guiac.

回到胰岛素问题上,如果病人septic shock or severe sepsis, 然后又是NPO, 那么就
不用减半胰岛素,相反可能还需要加量。但是要记住 tight control of glucose in 
septic pt doesn\'t improve matality.所以血糖160-200就可以了。如果在ICU, order
insulin drip 反而更容易。

以上经供参考,逆风专家请指正。
--

※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 68.198.]

 
发信人: LiuDier (Dier), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Jul  7 22:31:06 2010, 美东)

【 在 yf (麦地fanfan) 的大作中提到: 】
: 我们这里每个值班的第三年住院医都叫Chief,但是还有另外的
: 管行政的CMR,我不是那种CMR。
: 关于血糖,我们内分泌的attending是说如果病人NPO,那么长效胰岛素就减半。但是
具体问题具体分析。


叫Chief就是Chief,您可别谦虚,尤其我们出了事需要Chief罩着时候,您可千万别推让
。:-)

透过表象看本质,减半和全停,根本区别在于低血糖危险性的大小;主治医和Intern,
根本区别则在于对医疗事故的承受力的大小:同样是减半,万一低血糖发生了,甚至昏
迷死人了,发生在主治医身上,不过malpractice insurance 赔笔钱,他还照当他的主
治;而发生在Intern/resident身上,就可能被开除,终生再难进这个门槛。

所以很多时候,主治医和Intern/resident的立场会有本质区别,说白了就是个赌博下
注,输得起输不起的问题。对这一点,最好要有个清醒的认识。

但是主治的医嘱又必须服从,所以有时候真的会碰到两难的处境。


--

※ 修改:·LiuDier 於 Jul  7 22:33:40 2010 修改本文·[FROM: 69.84.]
※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 69.84.]

  
发信人: soaplover (~wake me up in san francisco~), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Jul  7 22:55:32 2010, 美东)

we dont do ct contrast here for pe if cr is elevated.  echo will help 
sometimes if pt have a new right heart strain, although it is not diagnostic
. it helps to make you more comfortable to start anticoagulation.

to do or not to do v/q scan? remember that pretest probability? if it is 
intermediate or high, get a v/q scan, if it is low, get a d-dimer.

【 在 usmle () 的大作中提到: 】
: 你们是用什么好点的造影剂?因为时常因为要r/o PE而病人Cr高而很纠结,V/Q不太准
: 的,尤其是病人本来就有COPD之类的。如果真有不损伤肾脏的造影剂就好了。有时V/Q scan很变态的给个intermediate probability,上抗凝也不是不上也不是。如果不是临
: 床怀疑度很高,我一般就直接忽略V/Q......

my psych attending told me you have the capacity to tell if the patient has 
the capacity to make medical decision:) if you think he/she has the capacity
, he/she can leave AMA.the key is if the patient has the capacity at the 
moment when he/she wants to leave. psych won\'t help because they won\'t be 
there at that moment. we have to make our own decision.

【 在 usmle () 的大作中提到: 】
: 这些病人,我们都巴不得早点赶走,要psych consult,还要在医院拖上几天,会被
: attending骂死的。每个医院都不一样。



--

※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 174.60.]

  
发信人: LiuDier (Dier), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Jul  7 23:09:58 2010, 美东)


【 在 usmle () 的大作中提到: 】
: 你们是用什么好点的造影剂?因为时常因为要r/o PE而病人Cr高而很纠结,V/Q不太准
: 的,尤其是病人本来就有COPD之类的。如果真有不损伤肾脏的造影剂就好了。有时V/

: scan很变态的给个intermediate probability,上抗凝也不是不上也不是。如果不是临
: 床怀疑度很高,我一般就直接忽略V/Q......


Commonly used iodinated contrast agents

Compound     Name        Type           osmolality  Level 
Non-Ionic    Iopamidol (Isovue 370)    796    Low Osmolar
Non-Ionic    Iohexol (Omnipaque 350)    884    Low Osmolar
Non-Ionic    Ioxilan (Oxilan)    Non-ionic        Low Osmolar
Non-Ionic    Iopromide    Non-ionic            Low Osmolar
Non-Ionic    Iodixanol (Visipaque 320)    290    Low Osmolar

我们一般用Iohexol (Omnipaque 350),肾功能不好的,用Iodixanol (Visipaque 320)
。Visipaque 实际上是唯一一个等渗的,很多研究说会减少肾脏损伤,有的还真说得挺
邪乎的。但是今天刚问了interventional cardiologist和 radiologist,他们却都说
Visipaque 用是用,但肾脏损害好像也没减少到哪去。但是Visipaque 贵多了。

明天再找个 肾科大夫问问。;-)

V/Q  scan的确很变态。做V/Q  scan,就像歌里唱的:“找个理由,让我接受”,总得
做点啥不是。要是high 或low probability,就好办了。intermediate probability,
就当没做呗。


--

※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 69.84.]

 
那个echo sign叫谁的名字来着?我们好像半年多以前热过一阵,可现在没人提了,所
以连名字都记不住了,都没法查。好像是敏感性很低的,但特异性还行,所以阳性了比
较支持抗凝,但阳性不多见。对吗?

不知道为什么,我们这儿pretest probability从来没人提,我还是看MedStudy看来的
。好用么?

d-dimer我们实在没法喜欢,因为假阳性太多了。如果临床pretest probability (我猜啊)很低了的话,我们就不愿做d-dimer。因为做出来太可能阳性了。当然也知道多半是假阳性
,但是下一步怎么办呢?又不能视而不见,最后还得做V/Q scan。

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※ 修改:·LiuDier 於 Jul  7 23:28:32 2010 修改本文·[FROM: 69.84.]
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发信人: soaplover (~wake me up in san francisco~), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Jul  7 23:59:39 2010, 美东)

pretest probability就是usmle说的是不是临床高度怀疑啊,你有个number帮你决定
order哪个test, attending问起来总不是我凭空想的嘛。是不是过时了我不知道,反
正我们这还用。我的理解主要是PE跟CP 一样,喊狼来了喊得太多了,就没人在意了。

D-dimer本来就是rule out不是用来rule in的。阳性结果是没什么帮助,所以要low 
probability才做嘛。经常看到 ct chest w/ contrast: rule out PE,严格来讲, ct
是rule in的嘛:)

echo 有时实在没办法了,病人啥也做不了,check一下也没什么不好吧。反正你高度怀
疑PE的病人你总是想看看他的心不是:)我有一个病人PEA coded, kidney不行不能做
CT,echo right hart strain, 我们刚好有几个月前normal的echo,这种就比较
comfortablely抗凝了。


--

※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 174.60.]

  
发信人: LiuDier (Dier), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Thu Jul  8 00:43:49 2010, 美东)


pretest probability 在去年的Board 复习录像MEDSTUDY里还在强调,不应该过时吧?
我自己还是挺喜欢的,不过查房时提过,却没人理我这碴,郁闷。

D-dimer本来就是rule out不是用来rule in的。是啊,如果阴性了万事大吉;如果阳性
了,虽然说没什么帮助,但总有可能是因为PE而阳性呢,按我们这的惯例,就必需进一
步做CT-angio 或V/Q scan。所以,我们如果临床考虑low pretest probability,可又
不想多事的话,就把D-dimer省了,就此打住。

倒是high pretest probability 时候,假如肾不好,或者别的什么原因不能做CT-
angio,那还不如做个D-dimer赌一把,万一D-dimer阴性呢,那就理所当然地rule out 
PE, 把CT-angio省了。

- 高度怀疑PE的病人,干嘛反正总是想看看他的心呢?:)

--

※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 69.84.]

  
发信人: meanwhile (meanwhile), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Thu Jul  8 01:24:43 2010, 美东)

我们那儿非得要scan w/contrast,一般都上bicarb


【 在 LiuDier (Dier) 的大作中提到: 】
: 都是很响的警钟啊!启发我想到一些类似的陷阱,不小心掉进去的话,有可能出大麻
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发信人: againstwind (逆风而行), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Thu Jul  8 07:49:29 2010, 美东)

还在西部面试,竟然倒时差,天不亮就醒了,晕,上来凑个热闹,讨论一下术前
insulin的用法。
没有具体的guideline,但是有几点值得讨论一下。

1.手术前病人都是stressed的,糖尿病病人这时候的血糖,不是像同学们担心的bottom down,更多见的是sky high.特别是术前本身血糖就控制不好的病人。血糖控制不好,术后并发症就多,这个是被反复证明的。所以如果原来已经用basal/bolus regimen的病人,术前把basal insulin 停掉,肯定是要引起高血糖的。

2.Lantus是没有peak的long acting insulin, 如果剂量合适的时候,即使病人第二天fasting,也是不会引起低血糖的。问题是不少PCP喜欢用超过病人本身需要的lantus剂量来cover postprandial glucose, 这个应该是由short acting insulin来cover的。所以应该在术前合理调整病人的胰岛素regimen。而不能只是机械地说,给一半,还是不给。有的医院是根据病人的carb counting来给meal insulin,这样是很科学,可以很快地看出病人到底需要多少basal insulin,如果没有carb counting,而病人入院的时候lantus剂量和meal insulin剂量的比例不make sense,可以粗略地把basal估计在50-60% total insulin dose。

3。手术分大小,病人风险也都不同。大的手术,病人风险高的,估计术后要插管,禁食的,上tube feeding, 这类病人根本不用捉摸insulin dose,直接就应该上drip。我们这里CVS surgery,所有on insulin 的糖尿病病人,在open heart前一晚就不用lantus了,直接开始drip, 这是最科学最安全的方法。一般需要上全麻有麻醉师在场的,都会有protocol,调整术中血糖。一般术后第二天,病人开始进食了,我们才开始换回sub Q insulin. 
如果是一般的procedure,没有麻醉的,除了停掉当天早晨的short acting insulin和所有的口服降糖药,前一晚上的lantus应该照给。如果是insulin pump病人,应该也让他们继续自己的basal rate。

我见过几个地方说,术前cut down basal rate 20%,但是这个跟cut down 50%一样,好像有点aribitrary,不是很evident base,当然我可能没读到相关的文章欢迎大家补充。


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※ 修改:·againstwind 於 Jul  8 08:17:59 2010 修改本文·[FROM: 67.136.]
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发信人: LiuDier (Dier), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Thu Jul  8 14:23:14 2010, 美东)


按风专家和yf Chief的指导原则,我们具体问题具体分析。按我个人的有限经验,术前
头天晚上停一次basal insulin而引起第二天凌晨高血糖的,主要是自身basal insulin
分泌不足的患者,譬如1型糖尿病。可事实上,有很多用胰岛素的2型糖尿病患者,主要
问题是餐后胰岛素不足,而basal insulin分泌还可以。这类患者的表现是餐后高血糖
,而空腹血糖不很高。一个间接证据, 是当初在国内,没有 Lantus的时候,很多患者
只给三餐前bolus 短效胰岛素,空腹血糖照样控制得很好,靠的就是残留的自身basal 
insulin分泌。那时候,这类病人若要上手术的话,头天晚上也没有Lantus,第二天凌
晨也没见空腹血糖高是个问题。这类病人说实在的,平时就不需要给Lantus,可事实上
,这边现在不知咋搞的,只要一上胰岛素治疗,个个病人都从Lantus开始。你说的这个:

【 在 againstwind (逆风而行) 的大作中提到: 】
:问题是不少PCP喜欢用超过病人本身需要的lantus剂量来cover postprandial :
glucose, 这个应该是由short acting insulin来cover的。

和你一样,我也觉得是问题,可这样的方案很常见。抄两段uptodate:

(DM type2) SWITCHING TO INSULIN MONOTHERAPY — Patients with persistent 
hyperglycemia despite oral hypoglycemic therapy may stop the oral drug and 
begin insulin monotherapy. This approach is cheaper than combined therapy…
but results in more weight gain and more episodes of hypoglycemia.

Once-daily regimens — For patients receiving insulin monotherapy, a once-
daily dose of intermediate- or long-acting insulin is sometimes sufficient. 
As an example, insulin glargine is effective when used alone for once-daily 
therapy in patients with type 2 diabetes,and may be associated with less 
nocturnal hypoglycemia and less weight gain than NPH

这样的病人,如果自身basal insulin分泌还可以的话,那么Lantus 就像你说的,实际
上也是用来cover postprandial hyperglycemia,所以在几餐之间(也就是相对空腹的
时候)会有episodes of hypoglycemia. 好处是只注射一次。

类似的道理,这一类的病人,如果术前头天晚上继续原剂量Lantus,而又停掉早餐甚至
午餐的话,应该是增加了白天低血糖的危险性吧?

当然,你说的手术前病人的stress,的确是升高血糖的一个重要因素,不过也许我的病
人在我耐心细致的术前动员之下,没有那么stress了也未可知呢。:-)主要的stress 还
是应该来自手术本身吧,也就是说,手术过程中血糖才更容易升高。不过手术中的高血
糖就是麻醉师的事情了,他们自有他们的办法。

这是到了这边,我的一个很大困惑,也没看到很好的解释。

恳请风专家及各位专家不吝拍砖。

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发信人: againstwind (逆风而行), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Thu Jul  8 15:29:42 2010, 美东)

一个基本概念:lantus剂量过大,会造成什么结果?是造成空腹血糖低,这跟吃不吃早
饭没有关系。

insulin monotherapy本来就不是理想的治疗,只是因为病人或者医生不想go through 
the trouble.给lantus不是因为cover meal insulin,而是因为这只需要一次注射,可
以把overall的血糖水平降一点下来,这样posprandial glucose也会相应地降一点。
如果病人only on lanuts,在几餐之中有hypoglycemia,这只能说明病人lantus剂量不
对,或者根本不需要lantus.和lantus本身并没有关系。

如果你收了病人only on lantus,一般都有口服降糖药,你可以把口服药停掉,看看他
postprandial glucose怎么样,一般都会高,术前几天可以给 meal short acting 
insulin, 然后调整basal insulin,这样你就会更confident。

我之前已经说过了,如果是需要involve麻醉师的大手术,本来就应该用insulin drip 
perioperatively,术前术后的血糖对手术的outcome都是同样重要的。如果不需要麻醉
师的procedure,procedure中血糖升高,你把他的basal insulin又停掉了,难道你去
cath lab给他侧血糖? inpatient糖尿病控制,最怕的就是血糖已经升高了再chasing 
numbers, never a good thing.

【 在 LiuDier (Der) 的大作中提到: 】

这样的病人,如果自身basal insulin分泌还可以的话,那么Lantus 就像你说的,实际

 
发信人: soaplover (~wake me up in san francisco~), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Thu Jul  8 17:00:32 2010, 美东)


【 在 LiuDier (Dier) 的大作中提到: 】
: ct
: pretest probability 在去年的Board 复习录像MEDSTUDY里还在强调,不应该过时吧?
: 我自己还是挺喜欢的,不过查房时提过,却没人理我这碴,郁闷。
: D-dimer本来就是rule out不是用来rule in的。是啊,如果阴性了万事大吉;如果阳性
: 了,虽然说没什么帮助,但总有可能是因为PE而阳性呢,按我们这的惯例,就必需进一
: 步做CT-angio 或V/Q scan。所以,我们如果临床考虑low pretest probability,可又
: 不想多事的话,就把D-dimer省了,就此打住。
: 倒是high pretest probability 时候,假如肾不好,或者别的什么原因不能做CT-
: angio,那还不如做个D-dimer赌一把,万一D-dimer阴性呢,那就理所当然地rule 
out 
: PE, 把CT-angio省了。
: ...................

你这什么逻辑啊,因为怕结果阳性就不做?如果阳性,要给这个阳性结果一个解释,是
不是继续chase,怎么
chase,每个个例不全相同,可是不能因为怕make decision就干脆一开始就忽略吧。如
果pre test hight 
probability,d dimer有什么用,阴性就真stop了?这才是更让人难受的结果吧,总有
假阴性吧。倒是从没遇到过
这种情况,因为我们都直接送去imaging了。为啥echo,当然是鉴别诊断了,临床再高
度怀疑也只是怀疑不是。
你确定你们那儿都是向你那么做的吗?;)
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※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 166.137.]

 
发信人: LiuDier (Dier), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Thu Jul  8 17:53:23 2010, 美东)

【 在 againstwind (逆风而行) 的大作中提到: 】
大的手术,病人风险高的,估计术后要插管,禁食的,上tube feeding, 这类病人根本
不用捉摸insulin dose,直接就应该上drip。我们这里CVS surgery,所有on insulin 
的糖尿病病人,在open heart前一晚就不用lantus了,直接开始drip, 这是最科学最安
全的方法。

唉,到底是省城里的大医院, 结棍啊。厄们这旮乡镇卫生院,大病房不能做insulin 
drip的,只有stepdown,ICU,手术室才能insulin drip。要是我每个术前病人都转到 
stepdown 去给 insulin drip,估计没多久他们就得把我stepdown了。我的病人早上血
糖要高了,就按sliding scale给速效胰岛素压下来,然后到了手术室,术前测血糖,
再相应处理。麻科主任是喜欢给insulin drip的,但是这里的麻醉主治,很多是
independent contractor, 各行其是,不太买主任的帐。他们有的就不愿意每个都给
insulin drip protocal,嫌占人手太多。也是的,一小时测一次血糖,还要相应调整
胰岛素剂量,是挺占时间的。

不过问题在这边的insulin drip protocol比较罗嗦。以前在国内也用insulin drip,
不过是把常规胰岛素放进葡萄糖瓶子里,按胰岛素:葡萄糖的比例给(没在国内干过的
朋友可能不大熟悉),一般用1:4,譬如是5%葡萄糖500 ml,有25 克葡萄糖,就加进
去6单位常规胰岛素,这样能维持血糖稳定。胰岛素抵抗的,就相应加多些,譬如1:3
,1:2,视个体胰岛素抵抗的轻重而定。一般试几瓶液体就摸出个人适宜的
比例了。这样的好处是,给葡萄糖和给胰岛素的速度是完全同步的,比一边输葡萄糖,
一边皮下给胰岛素好控制多了,也比这边的insulin drip protocol简便易行。可不知
道为什么,这边就极少人这么做,所以我也懒得多事。我只见过一个肾科大夫用这个法
子,聊起来他还颇感知己。还有就是TPN的时候,营养袋里面放常规胰岛素。 


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※ 修改:·LiuDier 於 Jul  8 18:40:37 2010 修改本文·[FROM: 68.16.]
※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 68.16.]

 
 
  
发信人: LiuDier (Dier), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Thu Jul  8 20:07:19 2010, 美东)

【 在 soaplover (~wake me up in san francisco~) 的大作中提到: 】
: out 
: 你这什么逻辑啊,因为怕结果阳性就不做?如果阳性,要给这个阳性结果一个解释,是
: 不是继续chase,怎么
: chase,每个个例不全相同,可是不能因为怕make decision就干脆一开始就忽略吧。

“A positive D-dimer indicates the presence of an abnormally high level of 
fibrin degradation products in your body。。。An elevated  D-dimer may be 
due to a VTE or DIC but it may also be due to a recent surgery, trauma, or 
infection. Elevated levels are also seen with liver disease, pregnancy, 
eclampsia, heart disease, and some cancers.”

假设一个病人,胸痛待查,又有点气短,临床上PE 的可能性很低,这时候如果查D-
Dimer,阴性了可以除外PE;阳性了呢,你怎么给这个阳性结果一个解释啊?难道去
chase 所有的可能性:VTE(全身各处的Venous Thromboembolism), DIC, recent 
surgery, trauma, infection,或者liver disease, pregnancy, eclampsia, heart 
disease, and some cancers? 

反正至少得做CT-angio或 V/Q scan 进一步chasePE 了,至多么,呵呵,就你说的“每
个个例不全相同”了。

还不如冒一点漏诊PE 的小小风险,别做D-Dimer了。


【 在 soaplover (~wake me up in san francisco~) 的大作中提到: 】
pre test high probability,d-dimer有什么用,阴性就真stop了?这才是更让人难受
的结果吧,总有
: 假阴性吧。倒是从没遇到过
: 这种情况,因为我们都直接送去imaging了。


对不起,我说过我们这儿没人计算pre-test probability score的,所以我说的pre-
test probability 是个模糊概念,和你头脑里的可能很不一样。其实我不应该用pre-
test probability这个词的,很抱歉混淆视听了。如果按你用的pre-test probability
score来说,Uptodate 里面很明确:

“Conclusion — Taken together, the evidence indicates that a D-dimer level 
<500 ng/mL by quantitative ELISA or semi-quantitative latex agglutination is
sufficient to exclude PE in patients with a low or moderate pretest 
probability of PE. ”

就是说moderate pretest probability of PE的情况下,如果D-dimer 阴性的话,就真
可以stop了。

我说的临床高度怀疑PE, 又没法做CT-angio和 V/Q scan,所以用阴性D-Dimer 除外的
case,现在回想,如果严格计算pre-test probability score的话,应该是在moderate
和high的边缘吧。

真正PE 而D-Dimer 假阴性的,Uptodate说是5%, 但是孤陋寡闻的我从没听过、见过任
何一例。;-)

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发信人: knockingdown (KD), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Thu Jul  8 20:53:51 2010, 美东)

night float时接班后最好把sick patient自己看一遍,这样晚上被护士page的
时候心里就比较成竹在胸。如果有时间,可以也撩一眼不太重的病人。

yf说得对,遇到agitated的病人一定要自己亲自去看看。有一次还是在ICU里,一个
ESRD on HD的脑出血病人,血压高on cardene drip,有些agitated。baseline O2 sat
is low 90s, O2 pulse ox on an off due to poor wave form and patient 
constantly pulling it off. Haldol was given but did not work, I ordered 
another stat dose 3 hr later, plus a dose of benadyl, calm him down a little
bit. However, patient brady down to 30s, improved 2 min later. Review of 
cardio monitor showed a prolonged QT to 570. I knew his QT was <400 before, 
this case is an example that haldol can not be given too often even in the 
case of a normal QT. In addition, patient was still agitated afterwards, I 
decided to check his O2 again, it was 50s on his toe, changed to ear, still 
low 70s. An ABG showed PaO2 50, Pa CO2 50. He happened to be due for 
dialysis, I spoke with HD tech, 4.5L fluid was out. His O2 sat improved 
afterwards. Review of his I/Os revealed that this guy got 4Ls positive 
balance simply from the cardene drip on top of his PO intake.  


 
发信人: soaplover (~wake me up in san francisco~), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Thu Jul  8 20:56:35 2010, 美东)

您不至于那么本本先生吧:)你的病人是一个whole package,所以说怎么chase你是要自
己make decision的,没有一个简单的公式给你。去问问你的attending,他愿不愿意冒
那一点点漏诊pe的风险~~


发信人: jimtaipei (jim from taipei), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Fri Jul  9 23:24:42 2010, 美东)


【 在 yf (麦地fanfan) 的大作中提到: 】
: 不好意思让大家误会了。我们这里每个值班的第三年住院医都叫Chief,但是还有另外的
: 管行政的CMR,我不是那种CMR。

值夜班的R3,有的医院叫night chief(夜里之最大,号令天下莫敢不从~)

chief (medical) resident通常是R4做

有的医院系统里,还有所谓的ACR(assistant (or acting) chief resident),
从R3里挑出几位协助administrative affairs...


: 关于血糖,我们内分泌的attending是说如果病人NPO,那么长效胰岛素就减半。但是具
: 体问题具体分析。我自己的血的教训是这样的:
: 我以前有个病人是CKD stage 4,她第二天早上要做胃镜和肠镜,所以NPO,D5 1/2NS @
: 50ml/hr when NPO, 她原来用NPH 20units BID。我给减了半。早上护士就给了
10units
:  NPH,但是病人不久就出冷汗,浑身颤抖,发软。血糖50。赶紧让她喝了果汁,推了
: 50ml D50,血糖还是上不去,推了两次D50血糖勉强100。我被第三年的骂得半死。
: 同样这个病人,有一次路上昏倒又被送到医院,又是我收的,病人因为是Syncopy被收
: 到TELEMETRY,rule out arrythmia and ACS。但是其实病人HB 只有7.5,她没有心脏问
: ...................



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※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 98.116.]

  
发信人: LiuDier (Dier), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Sat Jul 10 12:56:13 2010, 美东)

【 在 jimtaipei (jim from taipei) 的大作中提到: 】
: documented PE 而 D dimer low的,两年中我见过五例...

不知是在多少例documented PE之中,What’s the rough false negative rate? 

【 在 Uptodate 的大作中提到: 】
“Sensitivity — D-dimer levels are abnormal in approximately 95 percent of 
all patients with PE when measured by ELISA, quantitative rapid ELISA, or 
semi-quantitative rapid ELISA [31]. This falls to approximately 90 percent 
when measured by qualitative rapid ELISA or quantitative latex agglutination
, 86 percent when measured by semi-quantitive latex agglutination, and 82 
percent when measured by erythrocyte agglutination [31]. Among patients who 
have subsegmental PE, D-dimer levels are abnormal in only 50 percent when 
measured by quantitative latex agglutination”

可见不同方法测D dimmer,以及不同严重程度的PE , false negative rate 会从 5% 
到50% 之间不等。


贵院用什么方法测D dimer?


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※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 69.84.]

 
 
发信人: LiuDier (Dier), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Sat Jul 10 20:14:41 2010, 美东)

【 在 usmle () 的大作中提到: 】
: Aztreonam 我们挺少用的,用的最多的是levaquin。。。。。。

【 在 meanwhile (meanwhile) 的大作中提到: 】
: same here 


Aztreonam 的一个主要特色,就是很好的anti-pseudomonas 作用,而且可用在青霉素
过敏的病人。

当前抗生素应用的一个最常见的难点,是anti-pseudomonas,因为越来越多的multi-
drug resistance.

anti-pseudomonas antibiotics 如下:

     1.Antipseudomonal penicillins (ticarcillin, piperacillin) , usually plus
beta-lactamase inhibitor (ticarcillin-clavulanate, piperacillin-tazobactam) 
     2.Third generation cephalosporins (ceftazidime, cefoperazone [not 
available in the United States]) 
     3.Fourth generation cephalosporins (cefepime) 
     4.Monobactam (aztreonam) 
     5.Carbapenems (imipenem, meropenem) 
     6.Fluoroquinolones (ciprofloxacin and levofloxacin) 
     7.Colistin (for multi-drug resistant P. aeruginosa)

一般情况下,首选顺序是piperacillin-tazobactam、cefepime 或ceftazidime、
Carbapenems。这几类药都是beta-lactam,青霉素过敏的病人,对这一类药都可能交叉
过敏。这时候的推荐替代,是aztreonam,因为它的antipseudomonal效果、药物结构和
杀菌机制都很接近,却偏偏和青霉素没有交叉过敏。另外正因为用的少(您几位都不用
),所以耐药可能性也低。

Fluoroquinolones (ciprofloxacin and levofloxacin) 的Antipseudomonal作用相对
较弱,可单用于轻症,也可用来和antipseudomonal beta-lactam 联合用药,以
cover possible multidrug resistance。

下面两种特殊情况下, Uptodate专门提到用aztreonam replace antipseudomonal 
beta-lactam, if the patient is allergic to penicillin:

1. Pseudomonas aeruginosa pneumonia — Combination therapy with two 
antibiotics from different classes to which the isolate is susceptible is 
the recommended approach to the treatment of P. aeruginosa pneumonia:

    (1) an antipseudomonal beta-lactam (piperacillin-tazobactam, cefepime, 
imipenem, or meropenem) or, if the patient is allergic to penicillin, 
aztreonam. 

    (2) One of the following regimens should be added to the beta-lactam or 
aztreonam:
      - Ciprofloxacin or levofloxacin (750 mg dose)
      - An aminoglycoside plus azithromycin
      - An aminoglycoside plus an antipneumococcal fluoroquinolone

2。HAP, VAP, and HCAP (hospital acquired pneumonia, ventilator associated 
pneumonia, and healthcare associated pneumonia):

For patients with known MDR risk factors, we recommend empiric three-drug 
combination therapy including:

ONE of the following:
·    Antipseudomonal cephalosporin such as cefepime or ceftazidime 
·    Antipseudomonal carbapenem such as imipenem  or meropenem or doripenem 
·    Piperacillin-tazobactam 
·    For patients who are allergic to beta-lactam antibiotics: aztreonam 

PLUS one of the following:
·    Antipseudomonal fluoroquinolone, preferred regimen if Legionella is 
likely, such as ciprofloxacin or levofloxacin 
·    Aminoglycoside such as gentamicin or tobramycin or amikacin 

PLUS ONE of the following (if MRSA is suspected, there are MRSA risk factors
, or there is a high incidence of MRSA locally):
·    Linezolid  
·    Vancomycin 



--
【 在 abcd2010 (abc) 的大作中提到: 】
: 感觉Aztreonam 抗菌谱很窄,一般只适合用Gram negative rods, cannot be used 
against gram positives or anaerobic bacteria;能替代cephalosporins 吗?

现在cephalosporins 用来治疗gram positives bacteria的情况好像很少了,因为有很
多其他选择。想得起来常用的,好像就是用 first generation cephalosporin治疗非
MRSA的表面感染,还有用Ceftriaxone 治疗streptococcus pneumoniae 感染。 

--

※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 69.84.]

 
 
 
 
发信人: jimtaipei (jim from taipei), 信区: MedicalCareer
标  题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Sat Jul 10 22:00:28 2010, 美东)


【 在 LiuDier (Dier) 的大作中提到: 】
: 不知是在多少例documented PE之中,What’s the rough false negative rate? 
: “Sensitivity ─ D-dimer levels are abnormal in approximately 95 percent 
of 
: all patients with PE when measured by ELISA, quantitative rapid ELISA, or 
: semi-quantitative rapid ELISA [31]. This falls to approximately 90 percent 
: when measured by qualitative rapid ELISA or quantitative latex 
agglutination
: , 86 percent when measured by semi-quantitive latex agglutination, and 82 
: percent when measured by erythrocyte agglutination [31]. Among patients 
who 
: have subsegmental PE, D-dimer levels are abnormal in only 50 percent when 
: measured by quantitative latex agglutination”
: 可见不同方法测D dimmer,以及不同严重程度的PE , false negative rate 会从 5

: ...................

所以~如果只靠d-dimer想一体适用的排除PE 有一定程度的风险~ :)


uptodate挺有说服力的~
强力推荐~
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※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 98.116.]



2010-07-06 12:34:19

主题: Challenges Foreign Physicians in Finding Employment in U.S
Challenges Foreign Physicians Face in Finding Employment in the U.S.
By Joyce Routson 


Shortage of residencies the main roadblock
By Joyce Routson, HEALTHeCAREERS.com

http://assoc.healthecareers.com/articles/challengesForeignPhysiciansFace.html?type=news&source=physician-07-06-10



Americans are just starting to awaken to the fact that a physician shortage in this country may push an already-packed medical system to beyond capacity when 30 million potential new patients are added to the insurance rolls under the healthcare reform law.

Various medical groups have warned that there could be a need for more than 100,000 new physicians by the end of the next decade. The need will be especially acute in primary care.

While the reform act does provide some funding for primary care doctors, physician assistants and nurse practitioners to address the newly insured, a growing population and the needs of aging baby boomers will never close the gap.

But what if there was a qualified workforce of 11,000 doctors ready to help, who can\'t practice medicine in the U.S.?

That is the estimated number of international medical school graduates (IMGs) who apply for residencies each year. Fewer than half of them are accepted, due to a shortage of training programs.

Physicians who graduated from medical schools outside the United States (with the exception of Canada) must complete a residency training program here before they can become licensed to practice medicine. The requirements for IMGs are complicated and include the U.S. Medical Licensing Examination (USMLE). In addition, the process for obtaining a visa to study in the U.S. is lengthy and complex.

According to the Educational Commission on Foreign Medical Graduates (ECFMG), 22,809 first-year residencies were offered in what is called \"the match\" this March. Of the 11,048 IMGs who applied, only 42 percent were matched. Ninety-three percent of U.S. medical school seniors matched to a first-year residency position this year, according to the National Resident Match Program, which compiles the data.

\"There are many doctors available who can contribute to society who cannot practice because of the three-year residency requirement,\" says Dr. Vinod K. Shah, MD, FACC, president of the American Association of Physicians of Indian Origin.

\"Residencies go first to U.S.-born physicians. If they\'re given a choice, they take a U.S. grad first before an IMG.\"

Neither organization had a recent breakdown of U.S. vs. non-U.S. students matched to various specialties. But the trend has been that more IMGs than U.S. graduates fill the critical family medicine and internal medicine slots. The American College of Physicians (ACP) reported that in 2007, only 56 percent of the internal medicine residency positions and only 42 percent of the family medicine residencies were filled by U.S. medical school seniors. The remainder was filled by IMGs.

\"IMGs serve an indispensable role in providing primary care in many communities,\" the ACP wrote in a position paper in 2008. \"The College has long recognized the value of IMGs and their contributions to healthcare delivery in this country. More IMGs choose internal medicine than any other specialty\"

Solutions
The reasons fewer IMGs are not matched to residency positions are several: There aren\'t enough residencies, due to budget constraints; it is more difficult for them to enter the prestigious programs at university affiliated teaching hospitals such as UCSF, Harvard or Stanford; and some residency programs are hesitant to accept individuals from schools with which they\'ve had no experience.

The ACP has outlined a number of solutions to the problem, including increasing the number of residency positions. In the 2008 paper, it said, \"Without an increase in residency positions, IMGs may be forced out of the U.S. healthcare system as more U.S. medical graduates will probably fill residency positions once filled by IMGs, leading to a less culturally diverse physician population.\"

Funding residencies is a big problem and the health reform bill didn\'t fully address the issue. The ACP wants to see more funding from Medicare, as well as from private insurers. \"It can\'t just be the burden of the federal government as for-profit insurers get the benefit as well,\" says Dr. Steven Weinberger, MD, FACP, deputy executive vice president.

Some have called for an overall increase in medical school classes and new medical schools, but the ACP says that such an effort would do little to alleviate the shortage of primary care physicians. Weinberger says: \"The problem is that if you increase the number of medical school grads and you don\'t increase the number of residencies, you force out a number of IMGs. That doesn\'t increase the number of physicians who go into practice.\"

Shah, a cardiologist who practices in Maryland, has a different take on how IMGs can get more of an edge in obtaining a residency. \"You have to be very, very good,\" he says. \"You have to compete with any doctor anywhere. You have to have a USMLE score as high as possible and be fluent in English.\"

He also advises, as does Weinberger, that foreign physicians try to find an observership or a job in healthcare that puts them into proximity to residency program institutions. \"Whether it\'s research or a clerkship, try to expose yourself to the healthcare field,\" Shah says.

Immigration
The ACP has also called for streamlining the process for obtaining visas for non-U.S. citizen IMGs who want to train here. Currently an IMG may apply for a J-1 visa after passing Step 1 and Step 2 of the USMLE, and obtaining a graduate medical training position. But the J-1 visa requires holders to return to their home country for two years following completion of training.

There are exceptions. If a physician commits to work for five years in an underserved area, typically in an inner city or rural community, he or she may apply to the Conrad 30 program. Each state sponsors 30 slots; in some states, they are snapped up the next day, in others they languish. In addition, some states do not sponsor specialists for the Conrad 30.

\"It\'s really weird that a state like California has the same number of slots as Wyoming,\" says Los Angeles immigration attorney Carl Shusterman, about the population inequity. \"In Wyoming there are always unused numbers because people don\'t want to go to Wyoming. All this competition between the states doesn\'t seem to me to be in the national interest.\"

Shusterman advises his clients to obtain an H-1B visa (for temporary professional workers), but fewer residency programs offer that kind of sponsorship. \"Make sure the program you are trying to match with offers an H-1B so you won\'t necessarily be forced to go back to your country or work in an underserved area,\" he says.

Shusterman, like the ACP, is concerned about the looming physician shortage and says the public isn\'t being served. \"Everyone does what\'s in their particular interest – if you keep the foreign docs out, the U.S. doctors do better. But the patients don\'t do better.\"

He says we should admire the worth ethic of doctors who immigrate, since it\'s a long slog. \"When I was 24 I was already practicing law, but when [these doctors] are 30 they\'re still in a fellowship program. There are easier ways to be a professional than to go through all this. And fewer Americans are doing it.\"

Weinberger says if he had to practice in India, \"I\'d be in deep trouble. But these IMGs have the challenges of the language issue, learning a very different medical system and going through all the challenges of every life in moving to a different country. It\'s quite frankly remarkable what many of them are able to do.\"

Currently about 25 percent of all doctors practicing here are IMGs.



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