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急性应激障碍的临床研究新进展(DSM-5新标准)
作者:cpht
发表时间:2015-11-17
更新时间:2015-11-17
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急性应激障碍的临床研究新进展(DSM-5新标准)


邓明昱 博士

美国东西方健康科学学院心身医学教授,美国纽约



【摘要】急性应激障碍(ASD)又称为急性应激反应(ASR),是对恐怖或创伤事件产生的心理反应。ASD以急剧、严重的创伤事件作为直接原因,患者在受刺激后立即(1小时之内)发病。ASD的常见症状是麻木;情感分离;缄默;现实感丧失;人格解体;心因性遗忘;对经历的创伤事件和思想的重新体验、做梦和闪回;对事件的回避。在这段时间里,患者存在着焦虑症状和至少一个基本功能的损害。症状至少持续3天,最多不超过4周;并发生于创伤事件之后的4周之内。

美国精神病学会在2013年5月出版了《精神疾病诊断与统计手册》第5版(DSM-5)。DSM-5对ASD的诊断标准进行了新的修订。近年来,对ASD的临床研究成为精神病学、心身医学和临床心理学的热点。根据DSM-5的标准和新的临床研究成果,本文对ASD的病因和发病机制、临床表现、诊断标准、心理评估、诊断和鉴别诊断、治疗、预防和预后进行了分析。

【关键词】急性应激障碍;DSM-5;临床研究



New Progress of ClinicalResearch to Acute Stress Disorder

(DSM-5 Update)



DENG MingYu, M.D., Ph.D.



Prof. of Psychosomatic Medicine, the American College ofEast-west Health Science, New York, USA



[Abstract] Acute stress disorder (ASD) also called acute stress reaction(ASR) or psychological shock. It is a psychological condition arisingin response to a terrifying or traumatic event. ASD’s direct cause is sharp andsevere traumatic event. Patient immediately arise illness (within 1 hour) afterthe onset of stimulation. Common symptoms that sufferers of ASD experience include:numbing; emotional detachment; muteness; serialization; depersonalization; psychogenic amnesia;continued re-experiencing of the event via thoughts, dreams,and flashbacks; and avoidance of any stimulation that remindsthem of the event. During this time, they must have symptomsof anxiety, and significant impairment in at least one essential area offunctioning. Symptoms last for a minimum of 3 days, and a maximum of 4weeks, and occur within 4 weeks of the event.

American Psychiatry Association (APA) has published (DSM-5) in 2013.DSM-5 have updated diagnostic standard of ASD. In recent years, clinicalresearch on ASD has become a hotspot in psychiatry, psychosomatic medicine andclinical psychology fields. According to update of DSM-5 and new achievement ofclinical research, this paper has analyzed to etiology and pathogenesis,clinical manifestations, diagnostic criteria, psychological assessment, diagnosisand differential diagnosis, treatment, prevention and prognosis of ASD.

[Key words] ASD, DSM-5, Clinical research



1.引言

急性应激障碍(acute stress disorders,ASD),又称为急性应激反应(acute stress reaction),以往称为急性心因性反应。是指由于突然而来且异乎寻常的强烈的创伤事件所引起的一过性精神障碍。

“急性应激反应”最早是由沃尔特·坎农在1920年描述的一种动物实验理论,认为是动物交感神经系统应对威胁的总体排放。ASD作为一个诊断类别,在美国《精神障碍诊断与统计手册第四版》(DSM-IV)和《国际疾病分类第10版》(ICD-10)均有列出。

ASD以急剧、严重的创伤事件作为直接原因,患者在受刺激后立即(1小时之内)发病,表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋,行为有一定的盲目性,或者为精神运动性抑制,甚至木僵。本病发作急骤,经及时治疗,预后大多良好,精神状态可完全恢复正常。

ASD出现与否以及严重程度不仅与应激事件有关,而且与个体的人格特点、对应激源的认知和态度、应对方式以及当时 躯体健康状态等因素密切相关。对急性应激障碍的了解,不仅要观察其临床表现和疾病过程,还要分析发病的主要有关因素,以便采取有效的防治措施。本病可发生 于任何年龄,但多见于青年人。多数报道指出,男女患者接近,两性患病率在统计学上无明显差异。

2.病因和发病机制

决定急性应激障碍的发生发展、病程和临床表现的因素有:生活事件和生活处境,如剧烈的超强精神创伤或生活事件,或持续困难处境,均可成为直接 病因;社会文化背景;人格特点、教育程度、智力水平,以及生活态度和信念等。强烈或持久的精神刺激因素是导致本病发生的直接原因。这些因素既可以是火灾、 地震、交通事故、亲人死亡等,也可以是持久而沉重的情感创伤,如家庭不睦、邻里纠纷、工作严重挫折、长期处于外界隔离等。当精神刺激因素达到一定的强度, 超过个人的耐受阈值,即可造成强烈的情感冲击,使个人失去自控能力,产生一系列精神症状。

2.1 应激源

突如其来且超乎寻常的威胁性生活事件和灾难是发病的直接因素,应激源对个体来讲是难以承受的创伤性体验或对生命安全具有严重的威胁性。应激源为多种多样,基本上可分为下列几项:

2.1.l 严重的生活事件

如严重的交通事故;亲人突然死亡,尤其是配偶或子女;遭受歹徒袭击或家庭财产被抢劫等创伤性体验。

2.1.2 重大的自然灾害

如强烈地震;特大山洪暴发;大面积火灾或等威胁生命安全的伤害。

2.1.3 战争

据有关报道,当交战双方进行短兵相接的激烈战斗中,由于遭受炮击、轰炸,甚至白刃战的恐俱体验,战斗中的士兵有的可能发病。

2.1.4隔绝状态

被关进集中营,身受酷刑虐待,有的可发生精神障碍,拘禁性精神障碍较常见。

2.2 个体因素

上述各种创伤性应激源,无疑是ASD发病的关键所在。可事实上并非大多数遭受异乎寻常应激的人都会出现精神障碍,而只是其中少数人发病。这就表明个体易感性和对应激应付能力方面有一定的差异。

应激因素是否致病,除精神刺激本身的特征和程度外,还与个人当时的健康状态及造成内心冲突的严重程度有关。前者如慢性躯体疾病、月经期、产褥 期、过度疲劳等,后者又与病人的心理社会背景,如所受教育、爱好、愿望、价值观念等有关。有家族精神病遗传史及个人易感素质者,在遭受强烈刺激时,较易发 生本病。

对于不同的创伤事件,ASD发生率也有很大不同。因此,在分析具体病例时,要把应激源的性质、严重程度、当时处境和个性特点等进行综合性分析及考虑。此外,整个机体健康状况也有关系,若同时存在躯体重病或器质性脑病,急性应激反应发生的危险性可能随之提高。

2.3 发病机制

对ASD 发病机制的解释,多数研究者认同分离理论:人们通过抑制对创伤体验的觉察而回避创伤体验,从而把创伤导致的消极情感后果减至最小。具体地说,首先,创伤分离损害了创伤体验的编码;其次,创伤分离阻止了被编码的创伤记忆的提取(Harvey & Bryant, 2002)。许多研究为分离理论提供了实证依据。

Kaplan将应激的反应后果归纳为3期:第1期为冲击期,当个体遭受应激后,处于一种“茫然”休克状态,表现为一定程度的定向力障碍和注意分散,一般持续数分钟到数小时,这就是本病急性期临床症状的主要发生机制;第2期以明显的混乱、模棱两可及变化不定为特点,并伴有情绪障碍,如焦虑、抑郁、易激惹等表现;第3期为长期的重建和再度平衡。应激反应可出现两种结果:即一方面为功能的增强及水平的改善;另一方面为心理的、躯体的或人际关系之间的障碍,并可能转为慢性化。

按照巴甫洛夫学派的论点认为,急剧超强的应激作用于高级神经活动过程,可以导致兴奋、抑制和灵活性的过度紧张及相互冲突,中枢神经系统为了避免进一步的损伤或“破裂”,则 往往产生超限抑制。这种超限抑制属于保护性抑制,在抑制过程的扩散中,中枢神经系统低级部位的功能,包括一些非条件反射就会脱抑制而释放出来,这就产生了 皮质与皮质下活动相互作用的异常形式。在临床上可表现为一定程度的意识障碍,精神运动性兴奋或精神运动性迟滞状态,无目的的零乱动作和不受意识控制的情绪 障碍等。

Moulds 和Bryant(2002)在研究中采用定向遗忘范式,要求ASD 被试、经历创伤事件的非ASD被试、未经历创伤事件的被试对创伤关联词、积极词和中性词按照指导语的要求进行遗忘或记忆,以比较他们的编码方式。结果,与非ASD 被试相比,ASD 被试较少回忆出要求遗忘的创伤关联词,这表明ASD 个体对创伤相关信息的编码存在缺陷,对创伤相关信息具有优先遗忘的倾向。后来,Moulds 和Bryant(2005)采用定向遗忘范式中的项目法考察了ASD 被试对创伤相关信息的提取模式。结果发现,ASD 被试较少回忆出指定遗忘的创伤词;同时,ASD 被试较少识别出要求记忆的积极词,较少回忆出要求遗忘的积极词。这意味着,ASD被试提取创伤相关信息和积极信息的能力受到破坏和抑制。

Harvey 和Bryant(1999c)要求被试叙述其对交通事故的创伤记忆,录音后按照组织的紊乱性、内容的分离性和知觉到的威胁感对所述内容进行编码。结果表明,与非ASD 被试相比,ASD 被试在叙述中表现出更多的组织紊乱和内容分离。这说明,ASD 被试对他们记忆内容的组织缺乏一致性,ASD被试在接通和组织他们的创伤记忆时存在困难,因为较差的组织结构会削弱记忆的提取。Harvey 等人(1998)通过自传记忆测验,考察了被试在积极词提示或消极词提示条件下的自传记忆,结果显示,与非ASD 被试比较,ASD 被试较少提取了与交通事故创伤相关的具体记忆。Kangas 等人(2005d)对癌症患者的自传记忆进行了研究,结果发现,相对于非ASD 被试,ASD 被试提取了较少的具体记忆。近期一项对遭受暴力侵害个体的自传记忆研究

也表明,与非ASD 组比较,在创伤2 周后,ASD组被试报告了较少的创伤相关的具体记忆(Kleim et al., 2008)。由上可见,ASD 被试对创伤相关的具体记忆的提取存在缺陷,即ASD 被试的创伤记忆具有过度概括化倾向(Moore & Zoellner, 2007; Kleim et al., 2008)。

2.4 ASD 的脑机制研究

Osuch 等人(2008)首次用正电子断层扫描技术考察了急性应激期内创伤个体的神经生理反应。Osuch等人(2008)分别在静息、接受创伤材料提示、接受中性材料提示3 种状态下对被试进行扫描。结果发现,在静息状态下,与健康控制组被试比较,创伤组被试显示出局部脑血流量(regional cerebral blood flow, rCBF)在右内侧前额叶皮层/前部扣带回的高灌注(hyperperfusion),在右侧杏仁核的灌注不足(hypoperfusion);对于创伤组被试,与接受中性提示材料的反应相比,创伤提示导致了局部脑血流量在双侧杏仁核/嗅旁皮质的减少。创伤组被试局部脑血流量变化的功能连通性分析(functional connectivity analyses)表明,发生在听取创伤提示时的杏仁核、嗅旁皮质和右内侧前额叶皮层/前部扣带回之间的功能交互作用可能是创伤个体出现ASD及其适应或恢复的神经基础。

Tsolakidou 等人(2008)发现神经可塑基因(neuroplasticitygenes)在大鼠海马区的急性应激调节作用。这些发现对于ASD 个体的脑机制研究将具有一定的启发作用。

3.临床表现

急性应激障碍是遭遇创伤性事件后的一过性状况,一般在应激性事件后几分钟至几小时出现症状,临床表现有较大的变异性。主要表现为有强烈恐惧体 验的精神运动性兴奋或精神运动性抑制,行为有一定的盲目性。该病病程短暂,一般几小时至一周内症状消失,最长不超过一个月。恢复后对病情可有部分或大部分 遗忘,预后良好。

主要的临床表现为:

3.1 创伤事件为直接原因,急性起病

在遭遇创伤事件后立刻(1小时之内)发病。表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋,行为 有一定的盲目性,或者为精神运动性抑制,甚至木僵。本障碍常可伴惊恐性焦虑的自主神经系统症状,如心动过速、出汗、脸面朝红、呼吸急促等。上述症状多为混 合出现,但也可单独出现。典型的急性应激障碍可出现表情呆滞,处于茫然状态,继而不动不语,呆若木鸡,对外界刺激无相应反应,呈木僵状态,称为心因性木 僵。历时数分钟或数小时恢复正常,或进入意识朦胧状态,可出现定向障碍,对周围事物不能清晰感知,自言自语,内容零乱,表情紧张、恐怖,动作杂乱、无目 的,或躁动不安、冲动毁物。事后不能全部回忆,称为心因性意识模糊状态。

3.2 心因性木僵状态

临床主要表现为以精神运动抑制性为主,目光呆滞,表情茫然,情感迟钝,呆若木鸡,不言不语,呼之不应,对外界刺激毫无反应,呈木僵状态或亚木僵状态。此型历时短暂,多数持续几分钟或数小时或数天,但不超过一周,大多有不同程度的意识障碍。有的可转入兴奋状态。

3.2 心因性意识模糊状态

主要表现为定向障碍,对周围环境不能清楚感知,注意力狭窄。患者在受精神刺激的情感体验中,紧张、恐惧,难以进行交谈,有自发言语,但缺乏条理,语言凌乱或不连贯,动作杂乱,无目的性,偶有冲动。有的可出现片段的心因性幻觉。约数小时后意识恢复,事后可有部分或全部遗忘。

3.3心因性兴奋状态

临床表现为精神运动性兴奋为主,伴有强烈情感反应,情绪激越,情感爆发,有时有冲动伤人,毁物行为。此行历时短暂,一般在一周内缓解。

3.4亚型——急性应激性精神病

有的病人因强烈和持续一定时间的心理创伤直接引起精神病性障碍。称为“急性应激性精神病”,也成为“反应性精神病”。这是急性应激障碍的一种 亚型。其表现以妄想或严重情感障碍为主,症状内容与应激源密切相关,较易被人理解。本障碍急性或亚急性起病,历时短暂。经适当治疗,预后良好,恢复后精神 正常,一般无人格缺陷。

John Briere等(2006)将该类障碍命名为“短暂精神病性障碍”(brief psychotic disorder with marked stressor, BPDMS)。BPDMS是指在创伤发生的一个月之内,出现以精神病性症状为主,导致行为紊乱的精神障碍,一般历时短暂(不超过1个月),没有器质性病因证据。可以用BPDMS诊断筛查表进行筛查。

在DSM-5中,短暂精神病性障碍为另一个疾患的诊断,不包括在急性应激障碍中。

3.5 强烈的病理情绪反应

急性应激障碍的病人,在强烈的精神刺激作用下,出现情绪低落、抑郁、愤怒、悔恨、沮丧、绝望、自责自罪,严重时有自杀行为;并有失眠、噩梦 多、疲乏,难以集中注意力,对生活缺乏兴趣,对未来失去信心,但无精神运动抑制现象。症状缺乏晨重夜轻的变化,情感和行为多能为旁人所理解,与外界接触尚 好,称为急性心因性抑郁状态。少数病人在强烈的精神刺激作用下,出现情绪兴奋、欣快、言语增多,并有夸大特点,内容与精神因素有关,易被人理解,有时亦可 出现伤人、毁物行为,多数伴失眠,称为心因性躁狂状态。

3.6 发病迅速,病程不超过一月

急性应激障碍,一般在异乎寻常的应激源的刺激下几分钟内就可以出现,多在1小时内发病。如果应激性环境消除可在2~3天内(常可在几小时内)症状迅速缓解。如果应激源持续存在或具不可逆转性,症状一般可在2~3天后开始减轻。通常在一周内可缓解,一般不超过一个月,预后良好。

如果处理不当,症状持续超过一个月,可有20%-30%的人由急性应激障碍转为创伤后应激障碍(PTSD),长期存在痛苦,难以矫治。

4.诊断标准

DSM-5关于急性应激障碍的诊断标准:

A. 患者以下述一种(或多种)方式接触于真正的或者被威胁的死亡,严重损伤,或性暴力等创伤事件。

1. 直接经历创伤事件。

2. 亲眼目睹发生在他人身上的创伤事件。

3. 获悉关系密切的家庭成员或关系密切的朋友接触于创伤事件。

4. 反复经历或极端接触于创伤事件中的恶性细节中(如,急救人员收集尸体残骸、警察反复接触虐待儿童的细节)。注:此标准不适用于通过电子媒体、电视、电影或图片的接触,除非这种接触与工作相关。

B. 在经历创伤性事件之后,患者满足以下5个类别的任一类别:侵入性记忆,负性心境,分离,回避及唤起。并有下列9条(或更多)的症状,在创伤事件发生后出现或加重。

B-1侵入性记忆的症状:

1. 创伤事件反复的、非自愿的和侵入性的痛苦记忆。

注:儿童可能通过反复玩与创伤事件有关的主题或某些方面的内容来表达。

2. 反复做内容和(或)情感与创伤事件相关的痛苦的梦。

注:儿童可能做可怕但内容不熟悉的梦。

3. 分离性反应(如,闪回),个体的感受或举动好像创伤事件正在重现(这种反应可能连续地出现,最极端的表现是对目前的环境完全丧失意识)。

注:儿童可能在游戏中重演特定的创伤。

4. 暴露于作为此创伤事件的象征或类似的内心或外界迹象时,产生强烈或长期的心理痛苦或典型的生理反应。

B-2 负性心境的症状:

5. 持续性地难以体验到积极情感(如,不能体验到快乐、满足或爱的感受)。

B-3 分离症状:

6. 对自身真实感或周围环境的意识发生改变(如,从旁观者的角度来观察自己,处于恍惚之中,时间过得很慢)。

7. 不能回忆创伤事件的某个重要方面(通常是由于分离性遗忘症,而不是由于脑损伤、酒精、毒品等其他因素)。

B-4 回避症状:

8. 尽量回避与创伤事件或与其高度有关的痛苦回忆、想法、或感受。

9. 尽量回避能够唤起此创伤事件或与其高度有关的痛苦回忆、想法、或感受的外部提示(如,人物、地点、对话、活动、物体、情景等)。

B-5 唤醒症状:

10. 睡眠障碍(睡眠中断,难以人睡,或睡得不深)。

11. 激惹行为或易发怒(在很少或没有挑衅的情况下),典型表现为对人或物体的言语或身体攻击。

12. 过度警觉。

13. 难以集中注意力

14. 过分的惊吓反应

C. 此障碍(B症状)为创伤后的3天至1个月。

注:症状通常在创伤后立即出现,但符合此障碍的诊断标准需持续至少3天至1个月。

D. 此障碍产生了临床上明显的痛苦,或在社交、职业、或其他重要功能方面的损害。

E. 此障碍并非由于某种物质(如,药物、酒精)的生理效应或其他躯体疾病(如,轻度的创伤性脑损伤)所致,且不能用“短暂精神病性障碍”来更好地解释。

5.诊断与鉴别诊断

5.1 诊断要点

急性应激障碍的诊断主要依靠临床特征,实验室及其他辅助检查多无阳性发现。

1. 遭遇过创伤性事件,且很快发病。

2.有5个类别的任一类别症状:侵入性记忆、负性心境、分离、回避、唤起。

3. 有明显的社会功能障碍。

4. 症状至少持续3天,最多不超过1个月;并发生于创伤事件之后的1个月之内。

5.2 心理评估

目前,诊断急性应激障碍的工具主要有用于成年人的简明创伤后障碍访谈(BriefInterviews for Posttraumatic Disorder, BIPD)、急性应激障碍访谈问卷(

AcuteStress Disorder Interview

, ASDI)、急性应激障碍量表(Acute Stress DisorderScale, ASDS)、斯坦福急性应激反应问卷(StanfordAcute Stress Reaction Questionnaire, SASRQ),以及用于儿童和青少年的儿童急性应激反应问卷(Child Acute Stress Reaction Questionnaire, CASRQ)、儿童急性应激核查表(The Acute Stress Checklistfor Children, ASC-Kids)等。

5.2.1 简明创伤后障碍访谈

国际创伤性应激研究学会(ISTSS)前主席John Briere于1998年编制,2004年修订的简明创伤后障碍访谈(

Brief Interviews for Posttraumatic Disorder, BIPD

),包括用于识别和诊断由于明显的创伤事件导致的急性应激障碍(ASD)、短暂精神病障碍(BPDMS)和创伤后应激障碍(PTSD)的三个筛查表。BIPD也是一个半结构访谈提纲,可以在灾后心理干预工作中结合会谈灵活使用。

在遭遇创伤事件后的一个月内,如果出现重新体验、回避和警觉性增高等症状,但没有明显的精神病症状,可以考虑是急性应激障碍。如果出现明显的 精神病症状,可以考虑是短暂精神病性障碍。如果创伤事件发生后,上述症状持续在一个月以上,无论有无明显的精神病症状,都要考虑是创伤后应激障碍。这三个 筛查表,可以对这三种情况进行初步的评估。

5.2.2 急性应激障碍访谈问卷和急性应激障碍量表

Bryant, Harvey, Dang 和Sackville(1998)依据DSM–IV 的诊断标准,开发了急性应激障碍访谈问卷(ASDI)。ASDI 是结构化的临床访谈问卷,由19 个项目构成。ASDI 具有较好的内容效度和同时效度,其项目的内部一致性信度为0.90,再测信度为0.88。Bryant, Moulds 等人(2000)在ASDI 的基础上又开发了自评的急性应激障碍量表(ASDS)。ASDS 的19 个项目主要评价ASD 症状的严重程度。量表采用Likert5 点计分。量表的α系数为0.96,27 天间隔的再测信度为0.94。

5.2.3斯坦福急性应激反应问卷

斯坦福急性应激反应问卷(SASRQ)由多个分量表组成,包含30 个项目。量表采用Likert 5 点计分。量表具有较好的信度,结构效度、区分效度、聚合效度、预测效度也都令人满意(Cardeña et al., 2000)。SASRQ 主要用于评价ASD 的症状表现,无法对ASD 做出诊断。

5.2.4儿童急性应激反应问卷

儿童急性应激反应问卷(CASRQ)是一自评式的诊断ASD的工具,施测对象为9~15岁的儿童和青少年。该问卷包括48个项目,采用Likert 3点计分。CASRQ不仅能够用于ASD的诊断,还可用于评估症状的严重程度(Salmon et al.,2007; Bryant et al., 2007; Sinclair et al., 2007)。

5.2.5儿童急性应激核查表

儿童急性应激核查表(ASC-Kids)是Kassam-Adams(2006)开发的一个简洁实用的诊断儿童和青少年ASD的自评量表。ASC-Kids的适用人群是8~17岁的儿童和青少年。

5.3 鉴别诊断

5.3.1 分离障碍(Dissociative disorders)

分离障碍曾称“癔症”或“歇斯底里症”,是一类由精神因素,如生活事件、内心冲突、情绪激动、暗示和自我暗示,作用于易患个体引起的精神障 碍。分离障碍首次发病往往有明显的应激因素,尤其在初发病时,可以表现为蒙胧状态、假性痴呆等症状,很难与急性应激障碍区别。但是从分离障碍患者的性格特 点,症状丰富多变,在轻微不愉快的生活事件作用下反复发作,且发作具有明显的表演性、做作性、暗示性症状多见等方面可予以鉴别。

5.3.2 转换障碍(Conversion disorder)

转换障碍也称为功能性神经症状障碍(functionalneurological symptom disorder),通常在应激或创伤后发病,若急性发作时要与应激反应相鉴别。一般而言,转换障碍的表现更为多样化,并有夸张或表演性,给人以做作的感觉。病前性格有自我中心,富于幻想,喜好文艺等特点。转换障碍的发作具有暗示性,且多次反复发作。

5.3.3 双相障碍(Bipolar disorder)

双相障碍也可在应激源作用下发病,其主要症状以情感异常占优势,疾病过程以双相为多见,且病程较长,有循环发作趋向。

5.3.4 急性脑综合征(acute brain syndrome)

由于感染、中毒、脑血管疾病等引起的急性脑综合征可以表现为意识障碍、定向力障碍、精神运动性兴奋或抑制等状态,需与急性应激障碍相区别。急 性脑综合征有一定的器质性基础,意识障碍往往具有昼轻夜重的波动性特点,且常常伴有丰富生动的幻觉,以幻视多见,另外体格检查的阳性体征和实验室检查的异 常结果也可以相鉴别。

5.3.5创伤性脑损伤(Traumatic brain injury)

在诊断ASD诊断时需排除器质性的问题,要注意在遭受创伤性事件时是否有头部外伤。遭遇创伤性事件后的头部外伤可能出现创伤性脑损伤,此时也可以出现ASD的症状。有头部外伤史的患者,应进行头颅CT或核磁共振成像检查,以明确有无创伤性脑损伤。

5.3.5短暂精神病性障碍(Brief psychotic disorder with marked stressor, BPDMS)

在遭遇创伤时间后出现的短暂精神病性障碍,主要症状为妄想、幻觉、言语紊乱、明显紊乱的或紧张症的行为。症状持续至少一天,但少于一个月。最终能完全恢复到发病前的功能水平。

5.3.6. 创伤后应激障碍(Posttraumatic stress disorder, PTSD)

创伤后应激障碍与急性应激障碍的症状几乎相同,鉴别点主要在病程时间。急性应激障碍在遭遇创伤事件后马上发病,其病程为灾害事件发生的一个月以内。而创伤后应激障碍是在遭遇创伤事件后发病,而症状已经持续一个月以上。

6.治疗

6.1 基本措施

急性应激障碍的处理即心理危机干预。治疗干预的基本原则是及时、就近、简洁。治疗的主要目的,就是尽早消除创伤个体的病态应激反应,减少其随后形成创伤后应激障碍的可能性。治疗干预的基本方法是心理干预为主、药物治疗为辅。

由于本病由强烈的应激性生活事件引起,心理治疗具有重要的意义。首先,是让患者尽快摆脱创伤环境、避免进一步的刺激。在能与患者接触的情况 下,建立良好的医患关系,与患者促膝交谈,对患者进行解释性心理治疗和支持性心理治疗可能会取得很好的效果。要帮助患者建立起自我的心理应激应对方式,发 挥个人的缓冲作用,避免过大的伤害。

在与患者进行心理会谈时,不要避免和患者讨论应激性事件,而要因人而异,与患者会谈交流事件的经过,包括患者的所见所闻和所作所为。这样的讨论将有助于减少有些患者可能存在的对自身感受的消极评价。

要告诉患者,人们在遭受创伤事件和强烈的应激性生活事件之后,亲历了伤痛,失去了亲人朋友,在身体和心理上都会有一系列的反应。这 些反应包括恐慌,忧虑,情绪低落,失眠,频繁做恶梦。有的人会烦躁易怒。他们也会心神恍惚,难以集中注意力。但是,这些反应都是人类正常的应激机能。很多 人的症状都会有所缓解。虽然很多症状将会持续一段时间,但是不会严重到影响正常工作和生活的地步。要对患者强调指出,在大多数情况下,人们面临紧急意外 时,不大可能做得更令人满意。

药物主要是对症治疗的,但在急性期也是采取的措施之一。适当的药物可以较快地缓解患者的抑郁、焦虑、恐惧、失眠等症状,便于心理治疗的开展和奏效。

灾难发生后24-48小时之间是理想的干预时间,在事件发生后24小时内不进行心理危机干预。

6.2 心理治疗

6.2.1放松技术(Relaxation techniques)

放松技术也称为松弛训练,是一种帮助患者探索如何处理压力的很好方式。在对急性应激障碍的处理中,放松技术是最基本的也是最常用的心理行为训练技术。

有些人,特别是哪些有严重心理问题和曾遭过虐待的人,在放松练习过程中可能会经历情绪上不适的感觉。虽然很少见,但是如果患者在练习中感觉情绪的不适,那就马上停下来。

放松训练的步骤如下:

静坐在舒适的椅上,靠背扶手椅是很理想的。睡床上也很好。尽可能的舒适---不穿紧的衣服鞋子不翘二郎腿。深吸一口气,慢慢呼出。再继续。接下来要做的就是将特殊部位的肌肉群交替的紧张和放松。紧张后比紧张前肌肉将会更加放松。注意体会肌肉的感觉,特别是紧张和放松的相反感觉。在时候你将会认识到特殊部分肌肉的紧张,并且能够缓解这种紧张。

每做一步都不要紧张一定肌肉以外的特殊肌肉群。不要屏吸,磨牙或斜视。慢慢平稳的呼吸并且只想紧张放松的相反感觉。每次紧张10秒钟,每次放松10-15秒钟。数“1,000 2,000...”直到有时间间隔的感觉。记住每一步实际上是两个步骤---对每组相对的肌肉进行紧张放松的循环。

(1)手:拳头握紧;放松。手指伸直;放松。

(2)肱二头肌和肱三头肌:收缩肱二头肌(收缩-但是摇动你的手来保证你没紧张到握拳);放松(将手臂垂椅上)。收缩肱三头肌(试着向后弯曲你的手臂);放松(甩手臂)。

(3)肩膀:将肩膀向后拉(要小心);放松。向前耸肩;放松。

(4)脖子(侧面):肩膀伸直放松,头慢慢转到右边,幅度尽可能大;放松。转到左边;放松。

(5)脖子(前面):下巴紧贴胸前;放松。(不推荐把头扭到后面--你不要扭伤你的脖子)。

(6)嘴巴:尽可能将嘴巴张大;放松。嘴唇紧闭或尽可能撅起嘴;放松。

(7)舌头(伸缩):嘴巴张开,尽可能将舌头伸远;放松(让其放在下腭)。尽可能回缩;放松。

(8)舌头(向上向下):将舌头抵住上腭;放松。抵住下腭;放松。

(9)眼睛:尽可能张大(皱眉毛);放松。紧紧闭上眼睛(斜视);放松。确保在每次紧张后完全放松眼睛,前额和鼻子。

(10)呼吸:尽可能深吸气,再多吸点;像平常样呼气15秒。呼出肺里所有的气-再呼出点;像正常吸气15秒。

(11)背部:肩膀靠椅背上,向前推动身体,使背弯成弓形;放松。要认真的做,否则就不要做。

(12)臀部:用力收缩臀部,将骨盆稍微向上抬离椅子;放松。屁股用力做椅子上;放松。

(13)大腿:伸长腿并抬高6英寸

,或者脚休息但不收腹。将脚用力踩地上或者脚休息;放松。

(14)胃部:尽可能长的伸展胃部;完全放松。推挤胃部或者收缩就像准备对肠道产生很打冲击力;放松。

(15)小腿和脚:点脚趾(不抬腿);放松。尽可能远的翘脚趾(小心抽筋-如果抽筋或是感觉到要抽筋了,甩几下);放松。

(16)脚趾:随着腿放松,向地面点脚趾;放松。尽可能向上弯脚趾;放松。

6.2.2 严重事件集体减压(Critical Incident Stress Debriefing,CISD)

CISD是一种系统的、通过交谈来减轻压力的方法。是一种简易的支持性团体治疗。

在大型灾难或战争中,对于幸存者、灾害救援人员、军人、急性应激障碍的病人,可以按不同的人群分组进行CISD。CISD是一种心理服务的方式,并不是正式的心理治疗,面对的大部分是正常人。严重事件是任何使人体验异常强烈情绪反应的情境,可潜在影响人的正常心理功能。严重事件造成应激是因为事故处理者的应对能力因该事件而受损。实践表明,CISD是一种非常有效的心理干预方式。

(1)CISD的目标:公开讨论内心感受;支持和安慰;资源动员;帮助当事人在心理上(认知上和感情上)消化创伤体验。

(2)CISD的时限:创伤事件发生后24-48小时之间是理想的干预时间,6周后效果甚微。正规CISD通常由心理卫生专业人员指导,创伤事件发生后24-48小时之间实施,指导者必须对小组治疗有广泛了解,必须对急性应激障碍有广泛了解。在创伤事件发生后24小时内不进行CISD。原则上,创伤事件中涉及的所有人员都必须参加CISD。

(3)CISD的实施过程

第一期:介绍期(Introductory Phase) 指导者先进行自我介绍,然后介绍CISD的规则,仔细解释保密问题。

第二期:事实期(Fact Phase) 请参加者描述事件发生过程中他们自己及事件本身的一些实际情况;询问参加者在这些严重事件过程中的所在、所闻、所见、所嗅和所为;每一参加者都必需发言,然后参加者会感到整个事件由此而真相大白。

第三期:感受期(Feeling Phase) 询问有关感受的问题:事件发生时您有何感受?您目前有何感受?以前您有过类似感受吗?

第四期:症状期(Symptom Phase) 请参加者描述自己的急性应激障碍的症状,如失眠、食欲不振、脑子不停地闪出事件的影子,注意力不集中,记忆力 下降,决策和解决问题的能力减退,易发脾气,易受惊吓等;询问事件过程中参加者有何不寻常的体验,目前有何不寻常体验?事件发生后,生活有何改变?请参加 者讨论其体验对家庭、工作和生活造成什么影响和改变?

第五期:辅导期(Teaching Phase) 介绍正常的反应;提供准确的信息,讲解事件、应激反应模式;应激反应的常态化;强调适应能力;讨论积极的适应与应付方式;提供有关进一步服务的信息;提醒可能的并存问题(如饮酒);给出减轻应激的策略;自我识别症状。

第六期:恢复期(Re-entry Phase) 澄清;总结晤谈过程;回答问题;提供保证;讨论行动计划;重申共同反应;强调小组成员的相互支持;可利用的资源;主持人总结。

整个过程需2-3小时(一个单元时间)。严重事件后数周内进行随访。

(4)CISD的注意事项:

① 对那些处于抑郁状态的人或以消极方式看待CISD的人,可能会给其他参加者添加负面影响;

② 鉴于CISD与特定的文化性建议相一致,有时某些民族文化仪式或宗教仪式可以替代CISD;

③ 对于急性悲伤的人,如家中亲人去世者,并不适宜参加CISD。因为时机不好,可能会干扰其认知过程,引发精神障碍;如果参与CISD,受到高度创伤者可能为同一会谈中的其它人带来更具灾难性的创伤。

6.2.3 认知行为干预(Cognitive behavioral interventions)

目前,美国国家PTSD中心的研究指出:认知行为干预措施在缓解创伤暴露的严重后果,防止后续的创伤后精神病理学方面取得了最一致的积极成果(Laura E. Gibson,2014)。

认知行为疗法(CBT)一般由创伤教育、放松训练、想象暴露、现场暴露、认知重构5部分组成。许多研究表明,认知行为疗法对创伤早期的ASD有着很好的疗效。Bryant等(1998)把ASD个体分为认知行为疗法和支持性辅导2个治疗组。结果表明,认知行为疗法组被试治疗前后的ASD症状和抑郁症状存在显著差异;而且,在治疗之后评定PTSD,认知行为疗法组被试中符合PTSD的人数比例少于支持性辅导组。Bryant等人(2005)的研究结果也表明,认知行为疗法对治疗ASD和预防PTSD的形成有着非常好的效果。

6.2.4 社会支持(Social support)

社会支持是指个人可以感受、察觉或接受到来自他人的关心或协助(Reber,1995)。社会支持对ASD的干预作用也是有明显效果的。

McGarvey等人发现,在女性被试中,来自朋友的社会支持较低,可预测ASD的出现(Kangas etal. 2007)。Fuglasang等人(2004)的研究表明,创伤个体对获得的社会支持的总体满意度与ASD显著相关。Sattler等人(2006)的研究结果显示,低社会支持与ASD相关,低社会支持一定程度上促进了ASD症状的发展。Ozer等人(2003)对PTSD有关的一些研究进行元分析,结果发现,知觉到较低社会支持的个体报告了较多的PTSD症状;同时,社会支持对PTSD的影响具有累积效应,社会支持对PTSD的预测力随创伤发生的时间增加而增强。大量研究已表明,家人、朋友、医务人员、社会团体等各种渠道提供给创伤个体的情感支持、经济支持、心理咨询援助(包括心理咨询师指导下的自我帮助信息)等广泛的社会支持,对ASD个体的恢复,对抑制PTSD症状的形成, 具有良好的效果(Anonymous, 2007; Scholesa et al., 2007; Gold et al., 2008)。

6.3 药物治疗

药物治疗主要是对症治疗,但在ASD急性期也是常常采取的措施之一。适当的药物可以较快地缓解患者的抑郁、焦虑、恐惧、失眠等症状,便于心理治疗的开展和奏效。

常用的药物有抗焦虑药、抗抑郁药、非典型抗精神病药、抗惊厥药等。根据患者的主要症状进行选择。用药的原则是小量、短程、及时调整。

对那些表现激越兴奋的患者,常用艾司唑仑(舒乐安定)、劳拉西泮、佐匹克隆和三唑仑等抗焦虑药或催眠剂;对精神运动性兴奋,严重抑郁的病人可酌情选用氯丙嗪、氟哌啶醇等抗精神病药,或阿米替林及SSRI等抗抑郁药。

一些与精神活动关系密切的中药,也可以用来对症治疗。以精神运动性兴奋症状为主(阳证)的患者,可选用重镇安神的方剂,如朱砂安神丸,珍珠母丸,磁朱丸等。以精神运动性抑制症状为主(阴证)的患者,可选用养心安神的方剂,如柏子养心丸、天王补心丸、安神补心丸等。最好是依据辩证施治来调整中药方剂。

6.4 环境治疗

为了减弱或消除引起发病的应激处境不良作用,应尽可能离开或调整当时的环境,消除创伤性体验,对整个治疗有积极意义。环境治疗的另一含义,包 括对患者康复后生活和工作方面的指导和安排,必要时重新调换工作岗位,改善人际关系,建立新的生活规律等。要根据患者的具体情况,协同有关方面进行安排, 这对预防有良好作用。

7.预防、预测与预后

7.1 预防

7.1.1 基本措施

ASD的预防主要是平日培养健康的心理、自我保护意识和提高处理应激事件上的应对能力。根据患者的具体情况,协同 有关方面改善环境,进行合理安排,尽快脱离发病当时环境,包括对患者康复后生活和工作方面的帮助、指导和安排,重新调整好患者的生活。必要时重新调换工作 岗位,改善人际关系,建立新的生活规律,培养生活的乐趣,重视社会及家庭支持系统,以利于患者尽快康复。这对预防有良好作用。

7.1.2 心理健康教育 

在应激反应中,认知评价起着关键作用,而教育是改变认知的重要途径。研究表明,心理健康教育对个性特征有积极影响。尤其是对救援人员和军人, 平时就要培养积极应对方式,并让个体了解到有些情绪反应并不意味着脆弱或无能。掩饰或回避会阻碍个体对社会支持的利用,不利于心理健康。

7.1.3 提高机体应激对抗水平

Natick 科研中心研究认为,食用含有大量酪氨酸的高蛋白食物可明显提高参战人员对应激状态的耐受力,维生素、微量元素Zn 对机体在应激反应的调节作用中也起一定的作用。睡眠剥夺情况下,短效催眠药对机体认知能力、警觉性的保持也是有较好效果的。英军在1982 年的马尔维纳斯群岛之战中,即应用苯二氮类药物调节士兵睡眠和防治疲,,取得了较好的效果。

7.1.4 心理干预

为了减少ASD和PTSD,应采取事前干预、事中干预和事后干预措施。

事前干预选择易发生的ASD个体或群体,进行系统的、有计划的心理训练。研究表明,渐进性肌肉放松训练、想像、生物反馈训练等均能不同程度地提高免疫功能。通过心理训练,可使正性情绪和积极应对分值显著增加,进而提高易感人群的应激耐受力。

事中干预指对已发生ASD的个体提供一系列的医学心理学方法和技术,最常用的是心理咨询和心理治疗,防止ASD转化为PTSD。

事后干预是对已确定的PTSD及其他心理障碍进行治疗。

7.2 预测

DSM系统引入ASD的主要目的之一,是识别出以后可能出现PTSD的受创伤个体。

Harvey和Bryant(1998)在对交通事故幸存者的研究中发现,78%的ASD个体在创伤6个月后形成PTSD,相对于非ASD个体,ASD个体更有可能出现PTSD。Harvey和Bryant(2000)以交通事故后中度脑损伤个体为被试,考察ASD对PTSD的预测作用,结果表明,中度脑损伤的ASD个体,80%在创伤2年后被诊断为PTSD。Kangas等人(2005b)的研究发现,在癌症患者中,ASD和PTSD之间存在较强的预测关系,并且,ASD中的分离反应,是6个月后的PTSD的最佳预测指标,同时也是确定PTSD严重程度的唯一的预测变量。另外,一些研究也发现,非ASD受测者发展成PTSD的数量与ASD受测者发展成PTSD的数量存在显著差异,ASD受测者更有可能形成PTSD(Kangas et al., 2005c; 2007)。Meiser-Stedman等(2007)对经历单一创伤事件的儿童进行研究后发现, ASD与之后出现的PTSD相关显著。

尽管ASD有更大的可能发展为PTSD,但许多研究者对ASD的诊断标准及其对分离症状的强调仍有质疑(Harvey &Bryant,2002),愈来愈多的研究者开始关注ASD预测PTSD的敏感性和特异性,关注PTSD预测中分离症状的作用。因为越来越多的证据表明,最终出现PTSD的人们,仅有半数左右在最初符合分离标准(Bryant,2003),同样,一些以儿童为被试的研究也表明,ASD的预测作用有一定局限。

在Fuglasang等人(2004)的研究中,ASD仅预测了后来PTSD个体的50%。在对癌症患者的一系列研究中,53%的ASD个体在创伤6个月后出现PTSD,同时,PTSD中有36%的个体最初没有达到ASD标准(Kangas etal., 2005a);40%的ASD在1年后符合了PTSD的诊断标准,同时,43%的PTSD个体最初没有达到ASD标准(Kangas etal., 2005c)。这表明,ASD诊断对于识别可能发展成PTSD的个体仅具有中等的预测力。Harvey和Bryant(1998)在研究中发现,60%的亚ASD受测者在创伤6个月后出现PTSD,并且这些亚ASD人口中绝大多数没有满足ASD的分离标准,这表明,依据分离症状,并不能充分识别之后出现PTSD的个体。此外,一些研究表明, 创伤分离症状与PTSD之间不存在高相关(Wittmannet al., 2006)。

虽然有大量研究结果表明,ASD是预测PTSD的一个较好指标,可据此对那些可能出现PTSD的个体进行早期干预。但在不同的研究中,ASD预测力的波动较大,这意味着可能存在其他调节因素。探索和确定这些调节因素,应是将来这一研究领域的热点。

7.3 预后

ASD发作急骤,经及时治疗,预后良好,精神状态可完全恢复正常。急性应激反应,一般在异乎寻常的应激源的刺激下几分钟内出现,如果应激性环境消除可在2~3天内(常可在几小时内)症状迅速缓解。如果应激源持续存在或具不可逆转性,症状一般可在2~3天后开始减轻。通常在1周内可缓解,一般不会超过一个月。预后良好。

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——(原载《国际中华应用心理学杂志》2015年第12卷第3期,2015年9月)

提示: 本博文来自于 Psychology 版

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