当前在线人数15473
首页 - 博客首页 - 梦使宝贝@缘聚天涯 - 文章阅读 [博客首页] [首页]
小儿脑瘫之一: 发生及其诊断与治疗(网上资料)
作者:home99
发表时间:2009-10-08
更新时间:2009-10-08
浏览:2841次
评论:0篇
地址:152.
::: 栏目 :::
写给准妈妈1
宝宝护理与成长3
写给准妈妈3
为人父母3
英语学习
为人处世
休闲娱乐
理财话题
为人父母2
写给准妈妈2
实用资料
宝宝护理与成长2
为人父母1
其它
医药健康话题
写给新妈妈
宝宝护理与成长1
异国他乡

以前就有JM问及有关问题,我只写了个开头,因为别的事情忙,加上自己不太了解,一直认为应该很少见,所以就搁一边了;最近看到az MM的贴子(http://www.mitbbs.com/article_t/NextGeneration/32415313.html),在网上查了查,觉得比自己想象得要常见得多,因为据说其发病率约为千分之二甚至更高,而且似乎有增长趋势,如果不及早发现,可能会影响患儿的一生。

如果发现宝宝的发育明显落后,或者有某些早期症状,还是应该引起重视。由于此病的治愈不是那么容易,但能否早发现、早治疗对宝宝的影响还是有很大的不同,当然重在预防,最要紧的还是尽量避免一切可能导致此病的诱发因素。就将我了解到的资料稍加整理后贴出来仅供JMs参考,防患于未然。

一、概述

1、定义

小儿脑瘫为脑性瘫痪的简称,是指小儿因多种原因(如感染、出血、外伤等)引起的脑实质损害,出现非进行性、中枢性运动功能障碍而发展为瘫痪的疾病。主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常,严重者伴有智力不足及惊厥发作、行为异常、感觉障碍等其他异常。尽管临床症状可随年龄的增长和脑的发育成熟而变化,但是其中枢神经系统的病变却固定不变。

欧美各国脑瘫的发病率约为0.2%,我国报道的脑瘫患病率为0.18%~0.6%,初步估计有200万~400万。近年来尽管随着医学科学技术迅速发展,发病率逐渐下降,但在一些发达国家脑瘫发病率仍占新生儿的0.1%~0.3%。目前在美国约有脑瘫患儿55万,在日本脑瘫患病率为0.15%,在丹麦为0.208%,在挪威为0.234%。

要想获得良好的康复效果,必须早期诊断,早期康复,最好能在出生后3~6个月确诊,最迟不超过3岁(有的说是5岁)。

2、小儿脑瘫的主要伴随损害有:

A、健康和体力的障碍:脑瘫病儿一般身长较正常儿童矮,营养亦差,常有呼吸障碍和易患呼吸道感染疾病。

B、智能、情绪问题,并发智能低下率最高,多动、情绪不稳,自闭亦多,智商测定困难。

C、癫痫据统计约有半数伴发癫痫。

D、语言障碍由于发声、构音器官的运动障碍和四肢运动障碍、听觉障碍、智能和生长环境等原因导致。

E、听觉障碍难听程度从高音到低音障碍种种不一,家长应早作听力检查。

F、视觉障碍约20%的脑瘫病儿有眼的障碍,注要为内斜、外斜等眼球协调障碍,其次为眼震和凝视障碍及近视、上方视麻痹等。

3、小儿脑瘫的康复医疗:
A、关键:早期诊断、早期治疗、早期训练。

B、目的:使脑瘫患儿身心等功能全面康复,即使他们在运动功能上、精神上获得最大限度的康复,达到生活自理,为其将来参与社会活动、劳动和工作奠定基础。

C、全面康复医疗措施大体分为:
① 运动康复包括粗大运动、精细运动、平衡能力和协调性训练。
② 生活自理能力训练和作业疗法以达到训练手的功能。
③ 并存障碍治疗如及时控制癫痫发作,矫治视觉、听觉和口面功能障碍,改善和发展认知功能,进行语言训练。
④ 培养良好心理素质,矫治情绪、纠正行为异常,增加患儿克服困难的信心,培养社会交往能力。
⑤ 促进智力发育,接受教育,学习文化。为将来参与社会活动创造条件。
⑥ 使用矫形器具,对已发生严重挛缩和畸形者可予骨科手术矫治。

【几点提醒之一:小儿脑瘫症状明显,可及早发现】

小儿脑瘫的早期症状其实很明显,家长只要细心观察,就能发现脑瘫的蛛丝马迹。在小儿的新生儿期一般没有明显的表现,不容易被发现。但如果发现孩子对周围一切都没有兴趣,且反应性很差,动作明显减少,就连吸吮的能力都很差,还经常出现呛奶的现象。应及时请医生检查,就会发现孩子觅食反射、抓握反射、拥抱反射等一系列先天性反射减弱,或根本就没反应。

小儿脑瘫是指出生前至出生后1个月内因各种原因所致的非进行性脑损伤综合征。主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常,同时经常伴有智力、视听觉、进食、吞咽、言语、行为等多种障碍,会严重影响儿童的一生,因此应及早发现,而且越早治疗效果越好,如果超过五岁,治疗效果就不太好了。

有几种通俗易学且又有效果可靠的方法可以用来观察并判断孩子有无小儿脑瘫的征兆:
1、睡眠时间过长或不睡觉。
2、运动发育落后。3个月还不能抬头,6个月还不能翻身,8个月还不会坐。
3、过分安静,主动运动少。眼神与父母没有交流,并且经常惊厥。
4、出生前、出生时及出生后,发现有脑瘫的高危因素。如怀孕期感染、风疹、严重妊高症,小儿出生时窒息,早产儿,严重黄疸,小儿出生后颅内出血等。
5、小儿出生后哺喂困难,如吸吮无力,吞咽不好或吞咽困难,呛奶时找不到奶头,持续体重不增。
6、过度激惹,出生后持续哭叫,哭时打挺,入睡困难,一般持续2~6个月;
7、哭时没有声音、哭声弱或多哭;对噪音及体位改变容易出现“惊吓”、平时“敏感”易激动,即很小刺激,反应很大;
8、经常出现异常的肌张力和异常的姿势,如双手屈指内收,双拳紧握,前臂内旋,头颈后仰等;运动时手脚不协调,偏侧运动较多。
9、护理困难,如穿衣服时将手难于拉入袖中,换尿布时难将大腿劈开,洗澡时不易将手分开等
10、抱起来有“发硬”或“发软”的感觉。

专家提醒,如家长发现小儿有上述症状,应尽快到正规医院或专科进行筛查诊断,必要时需进行智力测试,确诊后就要及时治疗。

【几点提醒之二:对脑瘫患儿的训练要持之以恒】

“小儿脑瘫会给其本身带来诸多方面的影响。”卢医师认真地说道,她告诉记者,一是健康和体力障碍。脑瘫患儿的生长发育较正常儿差,重症患者更加明显,营养亦较差。身体矮小,常有呼吸障碍和易患呼吸道感染疾病,影响健康与体力,成为身心发展的障碍,并且常有流口水,咀嚼、吞咽、吸吮困难;

二是智能和情绪异常。小儿脑瘫智能低下者较多,约占30%,还有多动、情绪不稳、自闭(孤独倾向)亦多,加上运动障碍的限制等以至于影响了神经发育;三是癫痫。因为脑瘫儿伴发癫痫者很多,据统计有半数以上的脑瘫患者伴发癫痫,尤其是智力重度低下的孩子。癫痫不仅妨碍脑性瘫痪的辽育,并且反复的惊厥有增强脑损伤的危险;四是语言障碍。脑瘫患儿大多存在着不同程度的语言障碍,表现为发音不清,或严重失语;五是听觉障碍。新生儿重症黄疸所致的手足徐动型脑瘫者大多伴有听觉障碍;六是视觉障碍。据统计有20%的脑瘫病儿有眼的障碍,最使人注意的为内斜眼、外斜眼等眼球协调障碍;七是牙齿发育不良。脑瘫患儿的牙齿多数发育不良,牙齿质地疏松、易折、易蛀;八是行为障碍。脑瘫患儿个性较强,常表现为固执任性,情感脆弱、情绪波动变化大,善感易怒不合群。

如果发现孩子患有脑瘫,父母千万不要拖延,抓紧时间治疗和训练,但训练并不是几天就能解决的问题,家长要持之以恒,长年累月地坚持。

【几点提醒之三:给妈妈的建议】

脑瘫不是一过性疾病,而是永久性的运动功能障碍。脑瘫患儿如果不经治疗和康复训练,要想自然恢复正常基本上是不可能的。而且很多患儿随着年龄的增大,病情呈进行性发展,有的还会伴随继发性肢体关节畸形、挛缩等第二次致残,而这些因素都会不断加重病情的发展。为此,卢医师提醒家长,对脑瘫患儿必须强调治疗,康复,才有利于阻遏病情的发展,不要寄希望于不治自愈。

避免小儿脑瘫的关键还是在预防。要坚持优生优育的原则,做好出生前的预防,实行婚前保健,普及产前筛查,对准备结婚的男女双方进行性卫生、生育和遗传病知识的指导,及有关婚配、生育等问题的咨询,对男女双方可能患影响结婚和生育的疾病进行医学检查。

搞好孕期保健,健康教育,定期产前检查、增加营养,防止感染性疾病的发生等。避免产前感染和服用禁忌药,不接触X线化学毒物品等。加强孕晚期劳动保护,减少早产和低体重儿的出生和实行住院分娩。

二、分类

由于脑瘫病因多样,临床表现各异,并随年龄增长而不同,因此.至今仍无统一的分类。2002年2月第一版全国七年制《神经病学》规划教材依据运动障碍的性质和体征,临床分为五种类型。

1、痉挛型脑性瘫痪 是最典型和常见的类型。主要表现以双下肢为主的痉挛性截瘫获四肢瘫痪。患儿行走、站立困难,走路足尖着地呈剪刀步态。肌张力明显增高,腱反射亢进,可有病理反射。常伴有语言及智能障碍。

2、肌张力不全型脑性瘫痪 多见于幼儿,主要表现为肌张力明显降低。不能站立行走,头颈不能抬起,运动障碍明显,关节活动幅度过大,但腱反射活跃,可出现病理反射。常伴有失语及智能低下。

3、手足徐动型脑性瘫痪 多由核黄疸、新生儿窒息引起的基底核损害而发病。患儿表现为面、舌、唇及躯干肢体的舞蹈样或徐动样动作。伴有运动障碍和肌张力增高。

4、共济失调型脑性瘫痪 较为少见,是由于小脑发育不良所致,主要临床表现为肌张力低下、共济运动障碍、意向性震颤、构音障碍及运动发育迟缓。

5、混合型 兼具上述各型某些特点。

三、病因病机

小儿脑瘫的病因很多,既可发生于出生前,如各种原因所致的胚胎期脑发育异常等;也可发生在出生时,如新生儿窒息、产伤等;还可发生于出生后,如某些心肺功能异常疾病(先天性心脏病、呼吸窘迫症等)引起的脑损伤。

根据文献,引起脑瘫的原因目前归纳起来主要有:新生儿窒息、黄疸、早产、妊娠早期用药、新生儿痉挛、低体重、急产、母体中毒、阴道流血、颅内出血、产程过长、前置胎盘、母患精神病、妊娠中毒症、吸入性肺炎、双胎、巨大儿、妊娠反应重、脐带绕颈、胎头吸引、臀位、横位、硬肿症等,其发病率约为2~3‰。

探讨脑瘫的发病原因有助于采取有效措施对脑瘫进行防治。研究发现,脑瘫的发病是一种多因素作用的结果,其发病过程复杂,到目前为止,脑瘫发病的确切机制尚未完全阐明。

并且尚无一种很好模拟脑瘫病理生理过程的动物模型。所以大量的工作是建立在流行病病因学研究的基础上得出的结论。对其发病相关因素进行分析探讨对于临床医生进一步加深对脑瘫疾病的认识具有重要意义。

导致脑瘫的中枢神经系统非进行性损伤的原因较为复杂。早在1862年,英国医师Linle首次描述此病时,曾提到“脑瘫是由于异常分娩、难产、产前因素及新生儿窒息而导致儿童出现精神和生理上的缺陷”。此后,随着人们对脑瘫的进一步深入研究,常见的病因大致可归纳为如下几个方面。

(一) 产前因素
1.妊娠6个月内致病因素
胎儿0~3个月时的影响因素有:①先天畸形;②遗传缺陷;③子宫内感染,损害脑组织;④先兆流产致脑乏氧;⑤母亲患风疹感染;⑥母亲接触毒性物质;⑦遭受放射线照射或药物中毒影响胎儿发育。

胎儿4~6个月时的影响因素:①先兆流产仍为重要原因;②母体的慢性感染;③妊娠毒血症;④胎儿宫内生长迟缓;⑤宫内感染诸因素。

2、妊娠后期阶段的致病因素
①妊娠毒血症,易发生胎盘栓塞以及脐血管供血不足,影响胎儿脑组织供氧;②胎盘或脐带异常,导致胎儿血氧过低或缺血;③产前出血;④血型不合,如Rh因子反应在胎儿体内产生过量的胆红素和胺,造成中毒性损害;⑤妊娠35周后,宫内胎儿生长迟缓者发生脑瘫的可能性较大;⑥母亲遭受手术、感染、外伤或为多胎妊娠等。

(二) 产时因素
由于母亲及新生儿的多种不利因素,可损害小儿脑组织:①分娩时胎儿发生缺氧,如脐带下垂、脐带绕颈、扭曲、造成脐带血运阻断;②难产;③新生儿窒息;④巨大儿;⑤生后呼吸衰竭;⑥早产儿及未成熟儿;⑦产伤可造成脑损伤和缺氧的后果,如难产所致的硬脑膜下血肿;⑧低体重儿,资料表明,约40%脑瘫儿出生时体重低于2500g。

(三) 产后因素
新生儿发生各种病症有可能导致脑瘫的后果:①高胆红素血症,如新生儿溶血症造成核黄疽,脑组织细胞线粒体的氧化磷酸化的解偶联作用发生障碍,脑细胞能量产生不足而变性坏死,造成小儿脑瘫。②失血、感染等原因引起的新生儿休克。③颅脑损伤及癫痫抽搐,影响脑组织供血、供氧。④未成熟儿的呼吸道梗阻。⑤肺不张、肺透明膜病、肺水肿、宫内肺炎及胃内容物误吸等呼吸系统疾病所致脑缺氧。

(四) 遗传因素
某些脑瘫儿可追溯出家族遗传病史,在同辈或上辈的母系及父系家族中有脑瘫、智力障碍或先天畸形等。

(五) 后天性脑瘫
我国1988年第一届脑瘫座谈会曾建议将脑瘫致病期定为患儿从出生前到出生后1个月,在此段时间内发生脑损害所致的综合征称为脑瘫。在新生儿期以后发生的后天性脑瘫的提法尚待统一。目前临床上仍有后天性脑瘫的诊断,指小儿出生超过1个月后因某些疾病损害脑组织,出现脑瘫的表现,如脑动脉血栓、颅内脓肿、侧窦静脉血栓、脑膜炎、病毒性脑炎等造成的小儿上运动神经元性瘫痪。

不同原因常造成特定的神经系统后遗症表现,可供临床参考:①早产儿可致痉挛性脑瘫。②臀位产可致手足徐动症或痉挛性脑瘫。③妊娠毒血症、产伤可致痉挛性偏瘫或四肢瘫。④缺氧、Rh因子和核黄疽、前置胎盘或胎盘早期剥离可致手足徐动症。⑤母亲患风疹多引起下一代小儿患痉挛性脑瘫并伴耳聋或听力性失语。⑥急产可致痉挛性四肢瘫、共济失调或肢体僵硬。此外,剖宫产并不能减少脑瘫的发病率。

Voita曾列出可能引起脑瘫的危险因素,共计43项,几乎包括了围生期及新生儿时期所有异常情况。Illingworth提出重要的危险因素有以下6条,可供临床参考:
(1) 家庭中曾有脑瘫患儿;
(2) 有早产史,特别是明显早产;
(3) 母亲多次妊娠;
(4) 低出生体重儿;
(5) 智力低下;
(6) 出生时或新生儿期有严重缺氧、惊厥、高胆红素血症或脑出血等病史。

此外,对新生儿进行Apgar评分,在20秒不足3分者,患脑瘫的危险性较正常儿童增加250倍。

【从中医角度分析小儿脑瘫病因】

中医根据其临床的表现,小儿脑瘫属于五迟、五软、五硬的范畴。所谓五迟是指立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟而言:五软是指头颈软、口较、手软、脚软、肌肉软而言;五硬在是指头颈硬、口硬、手硬、脚硬、肌肉硬而言。不论西医或中医,小儿脑瘫属儿科难治之症。

从中医角度其病因:主要由先天不足,或后天失养,或病后失调,致使精血不足,脑髓失充,五脏六腑、筋骨肌肉、四肢百骸失养,形成亏损之证。脑为元神之府,导致智力低下,反应迟钝,语言不清,咀嚼无力,时流涎水,四肢无力,手软不能握持,足软不能站立。或感受热毒,损伤脑络,后期耗气伤阴,脑髓及四肢百骸、筋肉失养,导致本病。

多见于先天性、后天性和外伤性三种因素:
A、先天因素:父精不足,母血气虚,导致胎儿禀赋不足,精血亏损,不能充养髓脑;或其母孕中受惊吓或抑郁悲伤,扰动胎气,以致胎育不良。
B、后天因素:小儿初生,肘气怯弱,扩理不当,致生大病,损伤脑髓。
C、外伤因素:各种原因引起的产时脑部揭伤。病机:禀贼不足,胎育不良,以致脑部受损,通过经络而累及四肢百骸,五官九窍,以及产生脑瘫的种种症候。

四、辩证与临床表现

【辨证】
主症 肢体瘫痪,手足不自主运动,智力差,语言不清。
兼见筋骨痿弱,发育迟缓,站立、行走或长齿迟缓,目无神采,面色不华,疲倦喜卧,智力迟钝,舌质淡嫩,脉细弱者,为肝肾不足;筋肉痿软,头项无力,精神倦怠,智力不全,神情呆滞,语言发育迟缓,流涎不禁,食少,便溏,舌淡苔白,脉细弱,为心脾两虚;反应迟钝,失语,痴呆,手足软而不用,肢体麻木,舌淡紫或边有瘀点,苔黄腻,脉弦滑或涩者,为痰瘀阻络。

【临床表现】
临床表现多种多样,由于类型、受损部位的不同而表现各异,即使同一病人,在不同年龄阶段表现也不尽相同。虽然临床表现比较复杂,但脑瘫小儿一般都有以下四种表现。

1、中枢性运动障碍:表现为运动发育迟缓,比同龄儿童明显落后,主动运动少:运动发育落后表现在粗大运动和 (或) 精细运动两方面。正常小儿3个月时俯卧位能抬头,4~ 5个月时能主动伸手触物,两手能在胸前相握,安静时能在眼前玩弄双手, 6 ~7个月时会独自坐在较硬的床面不跌倒,8~10个月时会爬,爬时双上肢 (或下肢)交替向前移动,1岁时能独自站立,1岁~1岁半时能行走。脑瘫小儿在上述年龄阶段一般部不能达到正常小儿水平。病儿的肢体很少动作,特别是下肢更为明显,常表现为偏瘫、双侧瘫、四肢瘫等。由于自主运动困难,动作僵硬,不协调,常出现异常的运动模式。

2、肌张力异常:脑瘫小儿在不同年 (月) 龄时肌张力表现有所不同,痉挛型脑瘫在新生儿时期除个别严重的时表现为肌张力增高外,大多数表现为肌张力低下。正常6个月以内的小儿肌张力由高逐渐下降到正常,而痉挛型脑瘫小儿肌张力却逐渐增高。1岁以内小儿可以检查关节活动范围以了解其肌张力。

3、姿势异常:脑瘫患儿异常姿势多种多样,与肌张力异常及原始反射延迟消失有关。脑瘫临床表现四:反射异常痉挛型脑瘫小儿深反射(膝反射、二头肌反射、跟腱反射等)活跃或亢进,有时还可引出踝阵挛及Babinski征。

【小儿脑瘫的十大症状】

小儿脑瘫的症状有运动障碍、姿势障碍、语言障碍、视听觉障碍、生长发育障碍、牙齿发育障碍、口面功能障碍、情绪和行为障碍、癫痫等。

1、运动障碍:脑瘫儿童的运动能力低于同年龄的正常孩子,运动自我控制能力差,障碍程度轻的只是手、脚动作稍显得不灵活或笨拙,严重的则双手不会抓东西,双脚不会行走,有的甚至不会翻身,不会坐起,不会站立,不会正常的咀嚼和吞咽。

2、姿势障碍:脑瘫儿童身体的各种姿势异常,姿势的稳定性差,在运动时或静止时姿势别扭,左右两侧不对称,有些严重的病例头常不能像正常的孩子那样处于竖直正中位置,而是习惯于偏向一侧,或者左右前后摇晃。

3、智力障碍:在所有的脑瘫儿童中,智力正常的孩子约有1/4,智力轻度、中度不足的约占1/2,重度智力不足的约占有一席之地/4。

4、语言障碍:大多数的脑瘫儿童可能伴有不同程度的语言障碍,有的表现为语言表达困难或构语困难,有的表现为发音不清或口吃,有的还表现为失语症,即能理解别人的语言,但自己无法讲话,这种情况尤其以手中徐动型的脑瘫占比例为大。

5、视、听觉障碍:不少脑瘫儿童伴有近视或斜视,其中以内斜视为多见,听力减退以徐动型脑瘫较为多见。脑瘫儿童往往对声音的节奏辨别存在困难。

6、生长发育障碍:一部分轻型脑瘫儿童生长发育可以基本或接近正常,但大多数的脑瘫儿童都比同年龄的正常孩子个子长得矮小,生长发育显得落后。

7、牙齿发育障碍:脑瘫儿童牙齿多数发育不良,牙齿质地疏松、易蛀,各种牙病的发生率较正常孩子为高。
8、口、面功能障碍:一部分脑瘫儿童脸部肌肉和舌部肌肉均出现明显痉挛或不协调收缩。从而导致孩子咀嚼和吞咽困难,口腔闭合困难以及流口水。

9、情绪和行为障碍:不少脑瘫儿童特别是手足徐动型和孩子性格比较固执、任性,情绪波动变化大,善感受易怒,有的甚至孤僻,不合群。异常行为表现为:
A、强迫行为:自己强制自己作某一动作。
B、自伤行为:自己打自己或用头不停地撞墙。
C、侵袭行为:欧打他人,但较少见。

10、癫痫:约有39%~50%的脑瘫儿童由于大脑内的固定病灶而诱发癫痫,智力重度低下的孩子癫痫的发生率尤其突出。

【小儿脑瘫合并症状的几种表现】

1、智力低下:据报道,约有2/3以上患儿智力落后,其中约50%患儿有轻度至中度智力低下,给25%为重度智力低下。痉挛型四肢瘫及强直型脑瘫者智力常更差,手足徐动型患儿智力严重低下者极少。

2、视力障碍:约半数以上患儿伴视力障碍,最常见者为眼球内斜视和屈光不正,如近视、弱视等;少数有眼震,偶尔为全盲;偏瘫患儿可有同侧偏盲。视觉缺陷可影响眼~手协调功能。

3、听力障碍:部分患儿听力减退甚至全聋,以新生儿患高胆红素血症引起的手足徐动型患儿最为常见。多数对高音频的听力丧失,需做脑干听觉诱发电位测定才能被察觉。

4、其他感觉和认知异常:脑瘫患儿常有触觉、位置觉、实体觉、两点辨别觉缺失。患儿往往缺乏正确的视觉空间和立体感觉,其认知功能缺陷较为突出。因而,在康复医疗训练中,对学习新的运动技巧和学习各种知识和活动,常常会发生某些困难。

5、语言障碍:脑瘫患儿的语言缺陷与出生前后大脑受损和受损后继发大脑发育迟缓密切相关,也可因听力缺陷等因素引起。据报道,约1/3~2/3患儿有不同程度语言障碍。表现为语言发育迟缓、发音困难、构音不清,不能正确表达,有的患儿完全失语。手足徐动型和共济失调型患儿常伴语言障碍;痉挛型四肢瘫、双侧瘫患儿也常伴语言障碍。

6、癫痫发作:小儿脑瘫合并癫痫的发生率文献报道差异甚大,至少有1/4~1/3或1/4以上的患儿在不同年龄阶段出现癫痫发作,以痉挛型四肢瘫、偏瘫、单肢瘫和伴有智能低下者更为多见,手足徐动型、共济失调型患儿则很少见。

7、口面、牙功能障碍:有些脑瘫患儿吸吮无力,吞咽、咀嚼困难,口唇闭合不佳,经常流涎,有些患龋齿或牙齿发育不全,这些症状以手足徐动型患儿最为多见。

8、情绪、行为障碍:大多数脑瘫患儿有情绪或行为异常,此与大脑功能受损有关。大量临床资料表明,大脑的边缘系统(特别是海马回)受损时,可引起患儿情绪异常。患儿表现为好哭、任性、固执、孤僻、脾气古怪、情感脆弱、易于激动,有的有明朗感、快活感、情绪不稳定等。这些症状以手足徐动型患儿较为常见。此外,多数脑瘫患儿表现有活动过多,注意力分散,行为散乱等。偶尔见患儿用手猛击头部、下颌等自身伤害的“强迫”行为。

9、其他:多数患儿有体格发育落后,营养不良,严重运动障碍的婴儿患者更为常见,且因免疫功能低下,常易患呼吸道感染性疾患等。多数患儿因因身体运动、感觉、智能、语言、情绪、行为等单项或多项缺陷,以致常有学习和社交困难。通常脑瘫患儿的运动障碍与上述并存的相关缺陷相互影响。例如,听觉、智能障碍加重语言障碍,各种感觉、认知障碍癫痫发作、学习困难等又加重智能障碍,这些因素的叠加影响,使脑瘫患儿的康复训练很困难。

【弛缓型小儿脑瘫的特征】

弛缓型脑性瘫痪患儿的一个比较明显的特征就是呼吸困难。患儿的呼吸由于呼吸机能的障害,使人总是感到患儿本身的呼吸运动比较浅,没有力量,咳嗽也无力,容易发生呼吸道的堵塞,因此这一类病人呼吸系统的疾病发病率比较高。

弛缓型脑瘫患儿由于肌张力低下,患儿易发生吸吮和吞咽运动的困难,还易出现进食困难。

一般情况下,弛缓型脑瘫患儿对外界的反应较平淡。由于肌张力低下,抗重力能力的低下和维持某种姿势能力的低下,患儿头部、躯干的上拾,四肢的支撑均较困难,所以这类患儿多喜欢采用仰卧位。仰卧位时,他的上肢、下肢均处于外展外旋的状态,头部偏向一侧,看起来的好象一只“青蛙”,俗称“青蛙姿势”。弛缓性脑瘫,其实只是一个阶段性的特殊表现。一般在2~3岁以后,大部分患儿可能会转换成手足徐动型和痉挛型,有个别的可能会转换成共济失调型。

此外,由于弛缓型脑性瘫痪患者缺乏抗重力的能力而造成自主性运动的能力低下,所以弛缓型脑瘫几乎没有维持姿势的功能,这种患儿肌张力变化的幅度比较大,在没有外界刺激时,患儿处于完全瘫软状态;可是一旦受到突发的外来刺激,或者受某一因素的影响,患儿的肌张力就会立即迅速升高,出现肌张力的亢进。这时主要是以背部伸肌为主,呈角弓反张的状态。

五、检查与诊断

脑性瘫痪的诊断主要依靠病史及体格检查、脑电图、 CT及 MRI等。

CT及 MRI能了解颅脑结构有无异常 ,对探讨脑性瘫痪的病因及判断预后可能有所帮助 ,但不能据此肯定或否定诊断 ,脑电图可以了解是否合并癫瘸 ,对治疗有参考价值。诊断脑性瘫痪应符合以下几个条件:
1、致病因素发生在母妊娠时 ,围产期或新生儿时期。
2、婴儿时期出现的中枢性瘫疾。
3、除外进行性疾病(代谢病、肿瘤等)所致的中枢性瘫痪。
4 、除外正常小儿一过性运动发育落后。

脑瘫的相关检查

(一) 病史采集

病史采集主要针对脑瘫病因询问产前、产时及产后情况。

1、产前史
询问患儿父母的家族中是否有类似疾病,父母是否是近亲结婚。患儿父母妊娠时的年龄,妊娠时的伴有疾病,如有无高血压、糖尿病、贫血、肾脏疾患、梅毒等,尤其要注意有无宫内感染。询问患儿母亲有无吸毒、接受放射治疗、腹部外伤史、先兆流产史等。询问患儿母亲妊娠时是单胎、双胎还是多胎。

2、生产史
患儿是自然分娩还是剖腹产,是顺产还是难产,生产时是否有窒息、是否应用产钳,患儿母亲是否被应用了催产素、止痛药、麻醉等,患儿是早产儿、低体重儿,还是过期产儿、巨大儿等。

3、围产史
患儿在出生一个月内是否患过胆红素性脑病、脑膜炎、吸人性肺炎等疾病,是否有头部外伤史。

总之,脑瘫患儿可由一种高危因素引起,也可由多种高危因素引起,而有的患儿则找不到病因。一般认为发达国家脑瘫的病因多以产前因素为多,发展中国家则以产时及产后因素多见。

(二) 脑瘫体格检查

主要检查患儿的神经发育状况。脑瘫患儿主要表现为发育落后和解离 o发育落后是脑瘫患儿的必然症状, vojta认为落后 3个月即为异常。发育解离指发育上各个领域的发育阶段都与正常儿童有很大差距。脑瘫患儿会有运动发育与精神发育之间的解离。

脑瘫患儿的发育特征为 3个月以上的发育迟缓和异常发育,即脱离正常发育路程,由异常的姿势、运动模式决定的病态发育。脑瘫患儿的运动发育如抬头、独坐、爬、站、走显著落后于同年龄儿童,同时还有原始反射的持续存在,姿势反射出现推迟以及肌张力的改变,这些神经运动发育异常可引起患儿运动方式和姿势的改变。

1、姿势异常
有的患儿静卧时即表现明显的异常姿势,有的患儿则在运动时表现出明显的姿势异常。静止时姿势异常包括紧张性颈反射姿势、角弓反张姿势、偏瘫姿势等;运动时姿势异常包括舞蹈样手足徐动及扭转痉挛、痉挛性截瘫步态、小脑共济失调步态等。

A、紧张性颈反射姿势
是头部位置变动时,影响四肢肌张力、眼位的变化。分为对称性紧张性颈反射姿势与非对称性紧张性颈反射姿势。非对称性紧张性颈反射姿势在新生儿出生后 1周左右出现, 2~3个月呈优势,以后受上位中枢的控制而逐渐消失,若生后 3个月仍然持续存在则为异常;对称性紧张性颈反射姿势出生后 6个月仍存在则为异常。

B、偏瘫姿势
患儿常表现为一侧肢体运动,而另一侧肢体的废用,左右肢体有明显的不对称。

C、角弓反张姿势
患儿表现为四肢肌张力增高,头背屈。

D、舞蹈样手足徐动姿势
患儿表现为不自主的动作,其运动常以舞蹈的形式或扭动的形式,不间断地出现。运动外观显的持续而松散,幅度大而无法控制。

E、共济失调步态
患儿呈醉汉步态,他们常不能保持一个固定的姿势,当站立时为维持站立姿势,必须不停地进行调节。

F、其他
2个月以后的小儿仍有手紧握拳现象,患儿上肢内旋位,双下肢呈硬性伸展、交叉,尖足位。有的患儿安静时无明显的姿势异常,而当检查者突然扶患儿腋下,使其足底着床时,可见患儿下肢内收、交叉,同时双上肢内收、内旋。超过 6个月的小儿仍不能呈现正常的坐位姿势,而表现出特殊的异常坐位姿势,如前倾坐位、后倾坐位等。

2、反射异常

A、原始反射不消失
(1) 觅食反射、吸吮反射:觅食反射指触碰婴儿口唇,婴儿会出现张口寻找母亲乳头的动作。吸吮反射指将手指或奶嘴放入小儿口腔内,小儿会出现有节律地吸吮、咽下动作。这两种反射在足月新生儿都存在,新生儿期的反射或消失应怀疑脑损伤, 6个月后仍存在则为异常。脑瘫患儿若两种反射存在 1年以上,提示摄食障碍。

(2) 手抓握反射:指将手指从尺侧放入婴儿手中,其手指屈曲,会出现从中指→无名指→小指→拇指顺序紧握;轻轻向上方拉时紧张性向上肢、颈部扩延,几乎可提起几秒钟,牵引反应力量常常能达到提起患儿整个身体。该反射一般出生后 2个月开始减弱,出生后 4个月消失。

(3) 紧张性颈反射:是头部位置变动时,影响四肢肌张力、眼位变化的反射,分为非对称性紧张性颈反射与对称性紧张性颈反射。

非对称性紧张性颈反射是婴儿仰卧位旋转头部时,颜面侧上、下肢伸肌张力增高成伸展位,后头侧屈肌张力增强,上、下肢屈曲。对称性紧张性颈反射是婴儿仰卧位呈头部前屈时,上肢屈曲、下肢伸展;后仰时则上肢伸展、下肢屈曲。前者 3个月后仍存在为异常,后者 6个月后仍存在则为异常。

(4) 紧张性迷路反射:指头部位置变动及其引起的重力方向改变时,出现四肢、躯干的肌张力紧张的反射。该反射在俯卧位表现出完全屈曲张力,仰卧位则表现为完全伸直能力。正常婴儿阳性反射持续到 4个月左右, 4个月以后仍存在则为异常。

B、该出现的生理反射不出现
(1) 保护性伸展发射当小儿受到突然的外力作用而致重心移动时,其会伸展上肢做自我保护的动作,这种反应称为保护伸展反射。若小儿 lO个月后仍不出现该反射,则有病理意义。

(2) 背屈反射:从背后拉立位小儿使之向后方倾斜,其踝关节和足趾出现背屈的反射。正常小儿于 15~18个月出现,若 18个月后阴性为异常。

C、Vojta姿势反射异常

Vojta 姿势反射是西德学者 Vojta博士首先提出的用于婴幼儿神经发育检查及脑瘫早期诊断的 7种姿势反射的总称,其原理是依据小儿神经发育的各个不同时期有不同的姿势反射形态。如果运动发育年龄较生活年龄落后 3个月以上或出现异常姿势,则为早期诊断脑瘫的重要临床依据。依顺序检查患儿,参考正常标准进行判定。具体内容见本节后所附内容。

D、病理反射的引出

可引出的病理反射有 Babinski征、Chaddock征、Oppenhaim征及Gordon征,这些反射在12个月以内的健康婴儿运动系统发育没有完善时也可为阳性,但 2岁以后的小儿若还能够引出这些反射则为病理状态,代表锥体束受损害,可见于痉挛型脑瘫患儿及徐动型脑瘫患儿。

3、肌张力异常

肌张力是指肌肉静止状态时的肌肉紧张度,检查方法是用触摸患者肌肉硬度及被动伸屈其肢体时检查者所感知的阻力来判断。

小儿脑瘫定义规定的姿势、运动异常,实质是损害了网状结、基底核等肌紧张调节系统,皮质脊髓束的损伤而导致牵张反射统异常,姿势反射的异常基本由于肌张力异常。

肌张力异常主要表现为肌张力增高、降低或动摇性。肌张力增高时肌肉较硬,被动运动时阻力增太,关节运动的范围缩小。肌张力降低表现为肌肉迟缓柔软,被动运动时阻力减退,关节运动的范围扩大。肌张力的动摇性指患儿安静时肌紧张完全正常,但在随意运动肌肉活动时,肌紧张明显增强,从低紧张到高紧张来回变化。

锥体束损害时所致的肌张力增高为痉挛性肌张力增高,即上肢的屈肌与下肢的伸肌张力增高更为明显,被动运动开始时阻力大,终了时阻力小,称为折刀样肌张力增高。锥体外系损害时所致的肌张力增高为强直性肌张力增高,即伸肌、屈肌张力均等增高,被动运动时所遇阻力是均匀的,故称为铅管样肌张力增高。

无论脑瘫患儿的肌张力是增高还是降低,都可以引出腱反射,这一点可与肌原性疾病相鉴别。

(三) 头颅CT检查

头颅 CT是脑组织形态学变化的影像学反映,脑瘫患儿头颅 (t检查常有异常,其 CT表现因脑瘫的类型、不同致病原因及合并症而不同。

1、头颅CT的异常率
小儿脑瘫头颅CT异常率有多高,国内各家报道不一。安徽医科大学第一附属医院儿科刘德云等对本院 83例脑瘫患儿进行头颅口检查,异常率为 51.9%;杨欣伟等观察 66例脑瘫患儿头颅 CT结果,发现其异常率为 74.2%;郑州大学第三附属医院张小安等对 1 112例脑瘫患儿进行头颅 CT检查,异常率为 79.1%;傅燕娜等对 407例脑瘫患儿进行头颅 CT检查,发现其异常率为82.5%;张有年等对 1 120例脑瘫患儿进行头颅 CT检查,异常率高达90%。

2、头颅CT异常的主要表现
分为非脑畸形表现及脑畸形表现。非脑畸形表现主要有脑萎缩,脑室扩大,脑沟增宽、增深,脑软化灶、脑积水,空洞形成等。脑畸形多由于胚胎期神经系统发育异常及神经元移行异常所致,主要有脑裂畸形、巨脑回畸形、灰质异位及脑穿通畸形等。

3、不同致病原因头颅CT的不同表现
有窒息史者 CT异常主要表现为脑萎缩,皮质、皮质下软化灶及室旁脑白质软化灶,侧脑室扩大。室旁白质软化灶是早产儿及其相关合并症导致的缺血缺氧损伤的典型表现。母亲患妊娠中毒症者,患儿常可见到脑的中间部异常如胼胝体缺损。’产伤所致者可出现一侧低密度区,也可伴脑室扩大或出现硬膜下积液表现。新生儿早期颅内感染者主要表现为脑积水和硬膜下积液。

4、不同类型脑瘫头颅 CT的不同表现
(1) 痉挛型脑瘫头颅 CT的异常率最高,主要表现为脑萎缩或皮质及皮质下软化灶,其病变部位、大小与临床肢体瘫痪基本一致。
(2) 徐动型表现为第三脑室扩大,基底节区病变。
(3) 失调型表现为第四脑室扩大及小脑低吸收区为主,并可见小脑萎缩及蛛网膜囊肿。
(4) 低张型表现为侧脑室扩大,脑积水及胼胝体发育不全,而出现侧脑室大,预示将来可反正成痉挛型。
(5) 混合型其表现多种多样,大多较严重,常在侧脑室扩大基础上伴第三脑室扩大、脑萎缩、脑积水或实质内脑软化灶等。

5、不同肢体功能障碍头颅 CT的不同表现
痉挛型双瘫者,可见到对称性侧脑室扩大。痉挛型偏瘫者,可见对侧侧脑室扩张及低密度影,四肢瘫表现为脑发育畸形、基底节病变、脑软化、脑积水、空洞样改变等。

(四) 头颅的 MRI检查

头颅磁共振成像 (MRI)检查较 CT更为敏感,具有多方向切层、多参数成像的特点,能更精确地显示病变部位、范围大小及组织学特性,是发现脑内部结构病变的首选方法,但价格较为昂贵。张邵军对 110例脑瘫患儿进行头颅 CT检查,其异常率为 59.1%,对头颅 CT检查正常的 45例脑瘫患儿再进行头颅的 MRI检查,发现异常者为 23例。

方安安等对 137例脑瘫患儿进行头颅 (CT检查,异常 87例,异常率为 63. 5%,在 Ct正常的 50例中对 30例加做了头颅 MRI检查,异常 12例。并且他们还发现脑瘫年龄与 C1、 MRI形态学改变具有相关性: 1岁内阳性率为 82.4%, 1~3岁阳性率为 75%, 3岁以后的阳性率为 65%,随年龄增长, CT、 MRI检测阳性率降低, (CT、 MRI检查阳性率与年龄呈反比。在 CT、. MRI检查未发现异常病变的 38例中,有 4例脑瘫患儿程度严重,且伴有听力、语言障碍、癫痫、智力低下。 2例脑瘫患儿为双重性偏瘫,而 CT、 MRI检查表现为单侧病变。说明脑的形态学改变并不完全与脑功能改变一致。分析其原因可能是:①随年龄增长,部分脑瘫患儿脑组织被代偿,但脑功能未改善,尤其是病变部位中枢神经递质仍异常。② CT、 MRI不能显示相应皮层功能区的损害。③随年龄增长、病程延长,患儿异常姿势固定化,长期失去运动功能、继发病愈加严重、心理障碍等因素加重临床症状。

(五) 脑超声检查

1、脑瘫患儿脑超声异常率
国内文献报道,脑瘫患儿脑超声下脑室扩张率为 81%,且与病情程度呈正相关,病情越重,异常率越高,异常程度越明显。另有材料介绍, B超对小儿脑瘫病变检出率为 79%。两者结果基本一致。

2、脑超声对于脑瘫诊断的意义
婴儿前囟未闭,这为超声检测提供了一个天窗。婴儿随着年龄的增大其脑室也渐增大,因此,不同年龄的婴儿应有不同的侧脑室正常值。据此可以判断不同年龄婴儿脑室扩张情况。相关资料表明,脑室改变与发病原因有关,尤其与颅内出血相关,与病型及并发症无关。脑超声检查的优点是对脑室改变较 CT灵敏,对脑室周围白质软化的诊断优于 CT及 MRI。它主要用于脑损伤的筛查及连续观察病情变化,且无损伤,经济方便。但对皮质、髓质萎缩的鉴别逊于头颅 CT。

(六) 神经诱发电位检查

诱发电位通常是指利用计算机将神经系统对感觉性刺激所产生的瞬间电反应进行平均处理,从而获得一种恒定反应电位波图形的电生理检测技术。通过对反应潜伏期、波幅和其他参数的判定,了解感觉传导通路完整性及其邻近区域的相关损害。由于刺激的感受器不同而分为脑干听觉诱发电位、视觉诱发电位和体感觉诱发电位。这些检查可选择性地观察特异性传入神经通路的功能状态,可用于各种感觉的客观检查。

1、脑干听觉诱发电位 (BAEP)检查

BAEP 检查是反映由声音刺激引起的神经冲动在脑干听觉通路上传导功能的一项检查。目前尚无统一的诊断标准。郑州市儿童医院的孔峰等在参照潘映福标准的基础上,按小儿不同年龄组有关的 PL波作为正常参考值,将 BAEP分为四级:①正常范围为 I~ V波波形稳定整齐,各波 PL正常;②轻度异常为 I一 V波存在,但部分 PL和 IPL延长均超过平均值 +2.5个标准差;③中度异常为仅 I、 V波存在,全部间期延长,波形不整;④高度异常为 I~ V波分化不清或消失。首都儿研所的杨健等则以阈值增高、 I波潜伏期延长和 V/工波幅比值小于 0.5占多数为异常。

有文献报道,脑瘫患儿脑干听觉诱发电位异常率为 31.6%,其中周围性损害 24.3%,脑中枢性损害 3.68%,混合性损害 3.68%。

脑干听觉诱发电位的诊断意义:一般认为 I波源于听神经,Ⅱ波源于耳蜗核,Ⅲ波源于上橄榄复合体,Ⅳ波源于外侧丘系核, V波源于中脑下丘,而Ⅵ波、Ⅶ波则分别代表着内侧膝状体及听放射的电位。因此上述这些部位的异常就可表现出听觉诱发电位的变化。

脑瘫患儿常不合作,因此传统的听力检查往往容易漏诊,因而延误治疗时机。有报道脑瘫患儿约有2/3存在有周围或中枢听路损害 (尤其是前者),提示其病变主要涉及耳蜗和听神经远端纤维,极少数属单纯中枢性。由于脑瘫患儿主要表现对高音频听力丧失,不同程度保留一般讲话中低频音响反应,致使一些家长误认为患儿没有听力异常,而延误诊治。 BAEP正是在高音频为主的短声刺激下诱发一系列反应波,因而能相当敏感地发现脑瘫患儿听觉神经通路中的损害,是超早期脑瘫诊断的重要标准之一,对尽早开展矫治具有重要意义,是头颅 CT无法替代的检查。

2、视觉诱发电位检查

视觉诱发电位检查可应用于脑性瘫痪儿伪盲及癔病、视网膜病、前视路病变、视交叉部病变的鉴别,特别提示视神经萎缩。

3、体感诱发电位 (SEP)检查

感觉通路和运动传导通路分别属于传入神经和传出神经,无论在中枢部位或在外周神经,两种神经传导束走行都很接近。运动传导通路的损害可能影响到感觉传导通路的完整性。另外,正常运动功能产生与感觉传导功能,尤其与深感觉密切相关。因此,脑瘫患者虽然以四肢的运动与姿势异常为特点, SEP检查仍可对脑瘫的早期诊断有重要的临床价值。

临床所做的 SEP检查一般是检测上肢正中神经的体感诱发电位。浙江残疾儿童康复中心的陈星所选取的 SEP异常标准为:①各波绝对潜伏期异常;②某一波成分的消失或波幅较对侧低 50%以上。天津市儿童医院的孔洁等确立 SEP的异常判断标准为:以对照组为依据,凡 PL及 IPL大于对照组均值加上 2.5个标准差者为延迟; N20波形缺失、分化不清或波幅峰值低于正常 50%为异常。

陈星对 52例脑瘫患儿做了: BAEP及 SEP检查,前者的异常率为 76%,后者的异常率为 90%,后者明显高于前者。 SEP主要反映了大脑皮层电位,对于病变累及大脑皮层后而出现各种电生理变化能够灵敏、准确地反映出来。并且,在实验中还发现脑瘫患者症状严重程度与各项检查的结果不成正比,与临床分型也无直接关系。结合临床康复治疗,发现凡是 N20~ P25潜伏期延长,或 N20、 P25、 N35、 P45等波形缺失或波幅过低,患儿的康复效果较差。

(七) 脑电图(EEG)与脑地形图(BEAM)检查

1、脑电图的异常率
脑电图是检查小儿脑瘫的一个重要方法,但文献报道脑电图诊断的异常率差别较大,为 40%~ 90%。解放军第 466医院进克效等对 145例小儿脑瘫的脑电图研究显示,脑电图检出的异常率为 78. 6%。它的高低与年龄、脑瘫的类型及有无并发癫痫或智力障碍等有关。年龄增大,临床表现明显,脑电图的异常率增高。郑州市儿童医院的孔峰等对 204例脑瘫患儿进行脑电图检查,异常率为 100%。

文献报道,混合型脑瘫的脑电图异常率较高,痉挛型次之,手足徐动型较低。小儿脑瘫合并有癫痫或智力障碍者脑电图的异常率明显增高。

2、脑电图的主要特征
文献报道,弥散性低电压性节律失调是脑瘫患儿脑电图表现的特征之一。第四军医大学西京医院的杨欣伟认为:脑瘫患儿的脑电图改变主要表现为。 EEG的“不成熟现象”,基本频率变慢,规律性变差,慢波明显增多,多呈两侧弥漫性出现,伴有癫痫发作者可有癫痫波的存在。 Gibbs报道,本病常为低电压低波幅驼峰波,低波幅睡眠纺锤波或驼峰波与睡眠纺锤缺如。

3、脑电图在脑瘫诊断上的意义
脑电图检查对于脑瘫的诊断具有辅助作用,它的异常改变对预测脑瘫是否已合并癫痫、智能障碍等有重要价值。

4、J脑地形图检查
脑地形图是由脑电图和诱发电位等生物电形成的,较之脑电图更为敏感些,它对于脑瘫的诊断也是一个敏感的辅助检查指标。

杨欣伟等对 66例脑瘫患儿进行 BEAM及头颅 CT检查,对比结果显示:脑瘫患儿 BEAM改变主要是 S或 0频段功率升高, a频段功率降低。对 CT有局灶性改变的患儿, BEAM多能显示与 ct变部位一致的局灶 6或 e高功率区,范围较叮大。因此他们认为对怀疑有颅脑形态改变,神经系统体检有定位体征者,可首先用经济、简便的脑电图及脑地形图检查做初步的筛选,如检查有阳性发现时,再进一步做凹、 MRI等形态学检查。

(八) 小儿脑瘫患者运动功能障碍的评定

1、运动发育障碍的评定
正常小儿的运动和姿势发育有一定时间和顺序如2~3个月时卧位能抬头,4~5个月能主动伸手触物两手各握一玩具。6~7个月能单手或两手支撑坐起。8~10个月能爬。1岁能独自站立,1岁~1岁半能独走。2岁会跑。3岁会骑三轮车。4岁能爬梯子。脑性瘫痪者在以上年龄阶段,一般达不到正常小儿或表现为主动活动减少。

2、肌张力及关节活动度的评定
人体肌肉和肌群一直存在着持续的肌张力活动。正常情况下,肌张力的变化是有限度的,否则人体就丧失了运动的可能性。脑瘫者肌张力机制受到损伤。学儿由于反应过激或过迟而表现出肌张力过高或过低的状态。这便决定了对患儿肌张力评估的重要性。肌张力的异常又对关节活动度发生影响。肌张力增高时,对关节活动产生较大的抵抗感。肢体摆动幅度小,关节伸屈受限,反之,肌张力降低时,活动关节无抵抗等,肢体摆动幅度大,关节屈伸过度,此外,可通过以下关节活动度,间接了解肌张力的情况。

小儿取仰卧位,头和身体居中
A.内收角:患者两下肢伸直,外展至最大限度,两大腿间的夹角
B. 腘窝角:将小儿一侧下肢拉直,抬高,屈髋关节,大腿与小腿在间的夹角.
C.足背屈角:尽量被动背曲踝关节,足背与小腿间的角度
D.足跟耳试验:牵拉患儿一侧足使尽可能向同侧耳部靠拢,足跟与臀部连线与桌面形成的角度 。

正常小孩的关节活动度
关节活动度  内收角    腘窝角    足背屈角
1~3月    40~80    80~100     60~70
4~6月    70~110    90~120     60~70
7~9月    100~140    110~160    60~70
10~12月   130~150    150~170    60~70

3、协调功能与精细动作的评定
通过对患儿协调功能及精细动作的评定可了解四肢的共济活动,协调能力及手指基本功能状况。较常用有以下几种方法:
A. 指一鼻试验:小儿在任何体位将臂伸直再用食指触鼻尖。有共济失调时难以准确完成
B. 对指试验:任何体位患者用拇指与其余指依次对指,有共济失调时难以准确完成
C. 轮臂动作:快速,反复作前臂的旋前,旋后动作,有共济失调时难以准确完成

4、原始反射与自动反应的评定
这一评定非常重要,通过检查可判断神经发育与动作发育水平,是指导训练的依据

A、原始反射评定
● 紧张性迷路反射:头取正中位,上,下肢伸展,仰卧位时头后仰,全身伸肌张力增高,呈“伸展模式”,俯卧位时头前曲,四肢屈曲,全身屈肌张力增高呈“屈曲模式”则为阳性,3~4月消失。持续阳性可阻碍小儿正常的运动发育

●紧张性颈反射(TNR)
⑴ ATNR:仰卧,头居中,四肢伸直,将小儿头转向一侧。阳性表现为面朝向侧肢体伸展,枕向侧屈曲。3~4月消失
⑵ STNR:俯卧,头颈尽量前屈和背伸,前屈时上肢屈曲,下肢伸展,背伸时上肢伸展,下肢屈曲则为阳阴性。5个月左右转阴。
若TNR持续存在则可影响小儿四肢运动发育,平衡能力及抬头。

●握持反射:刺激患儿手掌侧,引起小儿手指迅速屈曲,紧握,该反射2~3个月消失 。

●交叉伸展反射:仰卧,头居中,让一侧下肢屈曲,后伸展,阳性表现为另一侧下肢则与之相反,该反射1~2个月消失 。

B、自动反应评定
自动反应评定包括翻正反应,平衡反应及保护性伸展反应的评定。

翻正反应又称调正反应是小儿头和身体位置在空间发生变化时,小儿头颈,躯干和肢体立即恢复到正常姿势和体位的反应,它包括颈旋转翻正反应,迷路,立直反应及躯干翻正反应等。

平衡反应包括倾斜反应,坐位反应,立位平衡反应。可通过FUGL~MEYER 评定法了解患者的平衡反应能力。

保持性反应:抱住小儿腋下,使他向高处向下接近桌面,小儿出现双上肢支撑床面反应,该反应于6个月出现。

5、肌力评定
对不同年龄阶段的患者,肌力评定的要求不尽相同,发育前期,患者主动运动较少,对其进行肌力评定,其治疗意义不大,但当患者会坐爬,甚至会站,走路对其进行肌力评定有重要的实用价值。

★ 下面是患儿一岁以内出现的一些异常表现,可作为诊断参考:

【小儿脑瘫的表现:6个月以内脑瘫婴儿前半期的早期症状】

1、身体发软及自发运动减少,这是肌张力低下的症状,在一个月时即可见到。如果持续4个月以上,则可诊断为重症脑损伤,智力低下或肌肉系统疾病。
2、身体发硬,这是肌张力亢进的症状,在一个月时即可见到。如果持续4个月以上,可诊断为脑瘫。
3、反应迟钝及叫名无反应,这是智力低下的早期表现,一般认为4个月时反应迟钝,6个月时叫名无反应,可诊断为智力低下。
4、头围异常:头围是脑的形态发育的客观指标,脑损伤儿往往有头围异常。
5、体重增加不良、哺乳无力。
6、固定姿势,往往是由于脑损伤使肌张力异常所致,如角弓反张、蛙位、倒U字形姿势等。在生后一个月就可见到。
7、不笑:如果2个月不能微笑、4个月不能大声笑,可诊断为智力低下。
8、手握拳:如果4个月还不能张开,或拇指内收,尤其是一侧上肢存在,有重要诊断意义。
9、身体扭转:3~4个月的婴儿如有身体扭转,往往提示锥体外系损伤。
10、头不稳定:如4个月俯卧不能抬头或坐位时头不能竖直,往往是脑损伤的重要标志。
11、斜视:3~4个月的婴儿有斜视及眼球运动不良时,可提示有脑损伤的存在。
12、不能伸手抓物:如4~5个月不能伸手抓物,可诊断为智力低下或脑瘫。
13、注视手:6个月以后仍然存在,可考虑为智力低下。

【小儿脑瘫的表现:6~12个月脑瘫婴儿后半期的症状表现】

有些脑损伤较轻微,在婴儿早期往往无明显症状,但在婴儿后半期(6~12个月)则有一些其他症状表现:

1、不能翻身:6个月以后还不能翻身,有诊断意义。
2、不使用下肢:6~7个月不用下肢短暂地支持体重。
3、不用单手:7~10个月的婴儿不用单手抓玩。
4、手笨:手的精细动作,如捏小东西、解扣、系腰带不灵活,不协调,在7~10个月出现有诊断意义。
5、不能独坐:7个月不能独坐。
6、不能抓站:10个月不能抓站。
7、不会与人再见:10个月以后有诊断意义。
8、使用脚尖站立10个月还用脚尖站立。
9、不能迈步13~15个月以后,还不会迈步。
10、流口水及"吃手"12个月以后有诊断价值。

六、治疗方法及原则

1、综合康复医疗:如运动(体育)疗法,包括粗大运动、精细运动、平衡能力和协调能力训练;如爬行、有目的的指认(鼻、耳等)、训练抓物、持物、起坐、摇摆、扶行(背靠墙、面朝墙)、原地运动(弯腰拾物、抬脚训练、单脚独立、原地起跳)、行、跑;再如物理疗法,包括神经电刺激疗法、温热疗法、水疗法;还有作业疗法即能力训练,现在这种专门化的医院或诊所在城市也有了,经济条件好的家庭可以选择,但疗效一般。

2、药物疗法:口服或注射有关药物:脑神经营养药、肌肉松弛药、活血药等。包括构筑和修复脑组织(细胞)的药物,如卵磷脂(包含磷脂酰胆碱、脑磷脂、鞘磷脂等),每次0.1g/1片,每日三次,能修复因外伤、出血、缺氧造成的脑细胞膜损害,保护神经细胞,加快神经兴奋传导,改善学习与记忆功能。还可以选择能促进脑细胞DNA合成,促进脑细胞对氧的利用率,改善脑细胞能量代谢,增强脑功能,供给脑组织修复再生所需的各种氨基酸,调节脑神经活动的药物;如古立西(脑酶水解片),每次1~2片,每日三次;螺旋藻片(胶囊)每次1~2片每日三次。再就是积极补充多种维生素,如 21~金维他,每次1片,每日1~2次。有条件的医院的可交替选择如下注射针剂(作用与片剂一样):脑活素,脑多肽,乙酰谷酰胺,胞二磷胆碱等。

3、选择性脊神经后根切断术(简称SPR手术)是治疗痉挛性脑瘫的一种非常有效的方法。 1978年由意大利一名外科医生创立并很快在全世界推广。因为大脑皮质的上运动神经元损伤后,不能控制下运动神经元的活动,某些神经纤维是造成肌张力增高的主要原因,因而作SPR手术就是运用现代电生理技术和显微外科技术寻找出并切除这些神经纤维,令过分活跃的反射弧回复稳定,改善痉挛。成功率大约在 50~80%。手术后还要进行康复训练和肌力平衡协调训练。该手术的适应症是年龄 5~7岁,单纯性痉挛性脑瘫,智力基本正常,肌张力 3 级以上,有一定的控制运动能力,同时没有肌张力低下、手足徐动、共济失调、肌肉挛缩等情况。

4、中医药疗法:包括针刺疗法(肌张力高的脑瘫慎用);按摩疗法;中药疗法。
A、针灸治疗本病的轻型有一定效果,可以改善症状,并应重视早期治疗。
B、针刺治疗的同时要加强功能训练和智力培训。

5、按摩配合药物治疗
小儿脑瘫是先天性神经病,其发病率在1.5~5%,在国内外治疗比较棘手。中医运用针灸、按摩,疏通经络,有一定效果。

A、临床症状:
有的患者经CT检查脑枕部较大,会说话,能坐,能站,脚后根落地,仰睡,脚跷起,有些发抖,手伸出去也发抖,不敢走路;
有的患者全身痉挛,四肢僵硬,手腕屈曲,两脚内收,有时惊慌,睡觉时全身不痉挛,膀子向前伸,不能向后伸。
有的患者不能说话,能站起来,脚后根落地,脚尖落地,扶着东西可以走,手不扶东西,敢站不敢走。

B、按摩穴位:
大脑基底神经节,中枢神经(两眼内角从发际处推至百会穴旁),脚神经(两眼正中推至发际),丘脑,百会,延髓神经(上星穴上三分处),神庭,太阳穴(双侧),风府,风池,合谷,曲池,手三里,浮郄,足三里,脑清。

C、药物治疗:
茯苓8g,白芍10g,红枣10个,甘草6g。

D、小儿脑瘫按摩特点
小儿具有脏腑娇嫩,形气未充,生机蓬勃,生长发育迅速的生理特点和免疫力低下,容易发病,传变较快,易趋康复的病理特点,手法宜轻快柔和,平稳着实。常用的

E、手法有以下几种。
①推法术者以指、掌、拳、肘、足等部位着力于患者体表一定部位或经络上,做前后、上下、左右直线推动。小儿常用拇指平推法。
②揉法以中指或拇指指端或掌根或大鱼际定位于一定部位或穴位作柔和的旋转动作。
③拿法用指或全手合力相扣,提拿肌肉或穴位。小儿常用指拿法。
④摩法手掌附在体表一定部位做环形或往返而有节奏的轻柔摩动,使局部产生温热舒适感,有止痛作用。
⑤击法以拳、指、掌或背等做拍打或捶击,须用轻柔的指劲或腕动。
⑥攘法用手背或腕部附着于一定部位,往返连续滚动,适用于肌肉丰厚处。
⑦拨法以指端侧面置于肌肉或肌腱的一侧,做横向或垂直方向的刮动或拨动。

6、现代医学疗法:
A、手术
B、矫形器
C、水、电、光、声疗法
D、语言、交流的治疗
E、运动功能的治疗
F、ADL训练

日常生活活动是人们维持生活最根本的活动。根据日本康复医学会总会的意见,狭义的ADL是指人们在家庭生活中进行自身照顾活动,如进食、更衣、整容、入厕和入浴;以及移动活动如床上改变体位,床椅间转移,步行等。广义的ADL还包括与ADL相关的一些活动、如家务活动、交通工具运用等。

人们在ADL中,均具有以下共同的基本动作,如移动体位,独坐,坐着进行上肢和手的活动、站立、行走等。脑瘫患儿往往存在多方面能力缺陷,在进行运动康复时,促使上述运动功能的恢复,也需同时进行ADL训练,ADL训练使患者在现实生活环境里,把学到的上述各种动作结合起来,运用到实际生活中去。

既能使两者的康复疗效相互促进,也使患者最终达到生活自理目的。当前,ADL训练已列为康复医学的重要目标。对脑瘫患儿的康复也不应忽视ADL训练。

【小儿脑瘫的日常生活训练】

日常生活活动是人们维持生活最根本的活动。根据日本康复医学会总会的意见,狭义的ADL是指人们在家庭生活中进行自身照顾活动,如进食、更衣、整容、入厕和入浴;以及移动活动如床上改变体位,床椅间转移,步行等。广义的ADL还包括与ADL相关的一些活动、如家务活动、交通工具运用等。人们在ADL中,均具有以下共同的基本动作,如移动体位,独坐,坐着进行上肢和手的活动、站立、行走等。脑瘫患儿往往存在多方面能力缺陷,在进行运动康复时,促使上述运动功能的恢复,也需同时进行ADL训练,ADL训练使患者在现实生活环境里,把学到的上述各种动作结合起来,运用到实际生活中去。既能使两者的康复疗效相互促进,也使患者最终达到生活自理目的。当前,ADL训练已列为康复医学的重要目标。对脑瘫患儿的康复也不应忽视ADL训练。

(一) 进食训练:正常进食与生长发育和语言发育有关。正常小儿生后即会吃奶,6~7个月时会吃饼干,10个月能握住杯子喝水,2岁会熟练用汤匙进食,3~4岁后会用筷子吃饭。饮食训练应根据患儿具体情况而定。以便达到应有目标。脑瘫患儿进食时常遇到不少困难,例如:咀嚼、吞咽困难或因头、身体等处姿势异常,上肢和手的控制障碍,眼、手、口之间协调困难等,影响进餐活动。饮食训练时,首先要处理好一些功能障碍和顺序训练。

1.口面功能障碍的处理:治疗师将食物喂到患儿口内时,立即用手指托起小儿下颌,促使他闭嘴。治疗师可用手指在患儿口周围皮肤上进行按摩,叩击刺激,每日数次,每次10分钟,以增强患儿的口腔闭合能力。当食物喂入小儿口中时,若患儿不能及时吞咽,治疗师可轻轻按摩其颌下舌根部,以促进小儿吞咽动作。

2.咬合反射的处理:当治疗师将匙中食物喂入小儿口中时,若他立即出现咬合反射,治疗师应等待他自动松口时,迅速将匙抽出,切勿在患儿牙齿紧咬情况下将匙硬行抽出,以防损伤牙齿。

3.依靠喂食:喂食时要使患儿保持坐位或半坐位。治疗师将食物从患儿正面喂入其口中,保持其头处于中线位。患儿头后仰时喂食物可致异物吸入。治疗师要尽早使患儿脱离他人喂食的境地,让他学习进食动作。

4.辅助喂食:进食训练必须进行实际操作练习。治疗师坐在患儿身旁,手把手教他进食,先握住患儿手腕,帮他将食物送入口中,逐渐减少辅助。对偏瘫患者,可教他自己用健手协助患手进餐。治疗师可将进食动作分为几个分动作,逐项训练。当他熟练掌握每个分动作时,再将它们串连成整体进行训练。有时可借助自助装具进餐。现以训练握匙进餐为例,分为握住匙勺,舀取食物,将食物送入口中,将空匙从口中取出等步骤。要让患儿掌握进餐时手臂的协调动作,如抬肩并轻度屈曲、外展;屈肘;前臂旋前;腕部稍伸屈和向桡侧或尺侧偏斜。教患儿另一手要把握盛器如固定碗和盘子。当小儿学会用匙进餐时,可教他使用筷子。先让患儿练习用筷子夹起小布条,纸团等重量轻的物品。

5.独立进餐:首先要激发患儿自喂的兴趣,小儿在饥饿时自喂的动力要大些,为了便于患儿自喂,可将餐具进行改造。若左手握餐具困难,可将碗底加宽,装上防滑橡皮垫,碗边按上把手。因关节活动受限,手指不灵活,不能把食物送入口中时,可将匙柄加长、加宽、匙口浅平或使用不易倾翻的食具。带有单耳或双耳环的杯子便于患儿握住杯子喝水。杯子的一边口缘为斜面向上的切迹(也称剪口杯)则较适合吞咽和口唇闭合不佳的患儿使用。

(二) 大小便训练:正常小儿的如厕发育过程为:1岁时排尿前有预感(表示烦躁)。1岁半前后排尿时能表达。2岁起能及时表达如厕意愿,白天很少遗尿。

3~3岁半起大小便时会使用便盆,能自己褪下和拉上裤子,晚上不再遗尿。4岁时如厕后能自行清洁,但欠完善。5岁后能独立如厕。脑瘫患儿常因肢体活动障碍或因智能、运用障碍,大小便训练较为困难,一般从1岁半起进行如厕训练,可根据患儿实际年龄和正常小儿如厕发育过程,进行上述各方面的训练。

首先对脑瘫婴儿定时把尿,养成定时大小便习惯。教患儿在排泄前向大人预示和控制大小便能力,训练其坐在痰盂和便盆上排泄,教他将双肘伸直握住椅脚坐稳。学习使用手纸清洁和褪下或穿上裤子的动作等。

为了帮助患儿在便具上坐稳,可将便具安放在木箱内,装上扶手便于患儿抓握。为了保持患儿大小便通畅,注意饮食调配,排泄前半小时给他喝水,使大小便训练顺利进行。

(三) 穿脱衣服训练:正常小儿1岁后会配合大人为其穿脱衣服,1岁半能自己脱去鞋袜,手套和帽子(不会解带)。2岁起能脱去宽松外衣(不会解钮)。3岁时会穿鞋(不系带子,不分左右),尝试穿外套和解开大钮。4岁起学会穿简单外衣和扣上大钮,对衣服前后辨别有时需提醒。5岁起学会穿脱一般衣服,解开和扣上细小钮子。6岁后能独立脱衣物。脑瘫患儿常因肢体僵硬,头和身体缺乏控制力,眼手不协调,智力低下,认知、运用障碍等原因,不但自己不会更衣,治疗师给他穿脱衣服和进行此项训练时,常会遇到很大困难。因此,需针对患儿具体情况,给予相应措施。训练穿脱衣服时,需注意以下事项:

1.注意穿脱衣服时患儿的体位:通常坐着穿脱衣服较为方便,患儿也能看清穿脱衣服的顺序,不能坐稳的患儿可采取侧卧位或扒在治疗师腿上,由治疗师帮穿。
2.选择穿脱方便的衣服:例如,宽松的前开口上衣,袖口宽松,钮扣大些,直式钮孔比横式钮孔易于操纵。有时可用尼龙搭扣、揿扣、半环形搭钩代替钮扣和拉链等。
3.注意穿脱衣服顺序:一般瘫痪侧或病重侧的肢体先穿,后脱;健侧或病轻侧的肢体后穿,先脱。通常让患儿先学脱、后学穿。
4.让患儿了解衣服性能:首先教患儿自身各部位的名称;让他明确穿脱衣裤的的含义,教他识别衣服名称、种类、用途、颜色,衣服的上、下、左、右和里、外面。
5.培养患儿独立更衣能力:激发和培养患儿主动学习穿脱衣服的兴趣和能力。治疗师由全助到半助,直到患儿自立为止。

在进行更衣训练时,最好将穿脱衣服程序分解为几个步骤,手把手地教,让他跟着治疗师反复实践及复述动作要领。以下例举几种穿:

脱衣服的方法:
偏瘫患儿穿套头衫或背心的程序:患手先穿上袖子,健手再穿上另一袖子,然后以健手为主将衣服套入头部,拉下衣角。脱的方法与穿法程序相反。

偏瘫患儿穿裤程序:取坐位,将裤筒套进患儿侧小腿,再套另一裤筒于健腿,然后躺下,边蹬健足,边向上提拉裤子到腰部并系好。脱裤程序与穿法相反。

截瘫患儿穿裤程序:取坐位,双腿套上裤子,转右侧半卧位时,提拉左侧裤筒,再转左则半卧位时,提拉右边裤筒。左右侧交替进行至将裤子穿好。脱裤方法与穿法程序相反。

四肢瘫患儿也可效仿上述方法训练更衣。

(四) 卫生梳洗训练:对2岁后患儿的卫生梳洗训练目标主要有洗手、擦嘴、拭鼻子;3岁起训练洗脸、拧毛巾、使用肥皂;4~5岁训练梳头、刷牙、将水倒入面盆和用后将水倒掉,拧开和关闭水龙头等操作;对6岁以后儿童可教他学习洗澡、擦干身子、剪指甲和整容等。

梳洗操作的基本条件和训练措施如下:①让患儿认识头、脸、五官等身体各部位名称,位置及上下、前后、左右等方位;②熟悉常用的梳洗用具如梳子、牙刷、毛巾等名称和使用方法;③让患儿掌握上肢的伸屈、旋转能力,手指抓握能力,手腕的灵活性和保持肩关节的稳定性等;④给患儿使用便于抓握、运用的梳洗用具,如粗齿梳子,软毛牙刷等。

(五) 书写训练:为了使学龄期脑瘫患儿能上学接受教育,首先要教他掌握书写动作。例如:用拇、食指与中指对合挟持笔杆的正确握笔姿势;腕关节轻度屈曲和伸展活动;肘关节置于屈曲90度肢位;肩关节处于轻度外展和屈曲的位置。训练时,治疗师要帮助患儿控制上肢的这些关键部位。

【小儿脑瘫的站立训练步骤】
1、单膝立位训练;
2、双膝立位训练;
3、单、双膝立位转换训练;
4、扶站训练;
5、姿势转换训练;
6、立位姿势控制训练;
7、骨盆控制训练;
8、从坐位到立位转换的训练;
9、从立位到坐位的转换训练。

【小儿脑瘫的康复治疗的六项原则】

1、循序渐进原则。由于脑性瘫痪是一种慢性疾病,需要日复一日,有耐心地训练。各种功能的恢复主要靠在医生和家长的帮助下由患儿自己锻炼。所以,各种动作必须先让患儿适应。如不会坐的患儿,让他自己坐.也可以把一个功能分解成几个动作让患儿联系,每天的训练时间要有计划且不要过长,以免患儿产生疲乏,厌倦,反感,不愿合作等不良情绪.训练要多样化,使患儿觉得有新鲜感,以提高他们训练的积极性。

2、不代替原则。脑性瘫痪儿童每一项动作不可能都能由自己来完成,家长必须帮助他们。但必须强调的是,帮助绝不是代替。如吃饭,有的患儿自己能慢慢吃,但姿势不正确,容易把衣服弄脏,家长只能帮助纠正其不正确的姿势,而不能喂他们吃。正确的方法应该是帮助患儿用正确的姿势来拿勺吃饭,时间长了就会习惯,孩子能自己吃饭了。

3、不过分照顾原则。许多患儿家长总因可怜孩子而不自觉的过分照顾;实际上这既无必要,又不利于孩子的训练。久而久之,过多的关照势必养成孩子的懒惰和依赖心理。因此,训练时一定要让患儿配合每一个动作。患儿注意力不集中时,家长可以拿玩具把他们的注意力转移到各个动作上,但切勿过分照顾;凡是患儿自己能完成的动作,尽量让他们自己完成。

4、不断重复原则。脑性瘫痪儿童每恢复一项功能,都要付出一定的代价,每一个动作都需要反复地进行训练,才能最终巩固下来。同时,只有待某一动作定性后才能进行下一个动作的训练。训练时要遵循示范,等待,鼓励,再等待,再示范的原则。因患儿每完成一个动作都相当困难,并且会经常出现反复(如有的患儿能独立走几步了,过几天却又一步也走不了)。所以,患儿对每项功能,每个动作,必须反复练习,才能得到最终的恢复。

5、避免不正常用力原则。由于患儿长期处于某种异常的活动范围之内,从而造成了不同程度的肢体异常。引起异常姿势的主要原因是不正常用力问题,不正常用力越严重,异常姿势也越严重。如果不正常用力得不到及时纠正,必然使患儿肌张力增高,导致功能障碍的加剧。因此避免不正常用力,是患儿康复训练过程中的一个关键性问题。如患儿在平路上勉强能够行走时,就不要急于让他练习跨越障碍物,或上,下楼梯。

6、正面激励原则。由于许多患儿因各种原因而从没有进行过规范的关节活动和训练。因此,一旦接受大运动量、分解式的强化功能训练,便难以接受。多数患儿会出现哭闹和不配合现象而影响康复训练效果。所以不仅要根据患儿的体质、心态等,合理地、有计划地安排训练时间,避免患儿过于疲劳而产生厌倦,反感情绪。日常训练中要尽量想办法引导患儿的注意力,要充分了解患儿心理,注意利用语言、儿歌或物品来引起患儿训练兴趣;注重少批评多表扬,练得好还可以适度奖励,让孩子经常保持一种成就感。必须明白,过于溺爱或吓唬打骂都会使患儿造成心理压力,进而逃避、拒绝配合训练,而最终影响康复效果。

[上一篇] [下一篇] [发表评论] [写信问候] [收藏] [举报] 
 
暂无评论
 
用户名: 密码:
发表评论
评论:
[返回顶部] [刷新]  [给home99写信]  [梦使宝贝@缘聚天涯首页] [博客首页] [BBS 未名空间站]
 
Site Map - Contact Us - Terms and Conditions - Privacy Policy

版权所有BBS 未名空间站(mitbbs.com) since 1996