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凌志:美国的医疗费用为什么居高不下(上)——医改闲谈(二)
作者:USMedEdu
发表时间:2009-09-09
更新时间:2009-09-09
浏览:1394次
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美国的医疗费用为什么居高不下(上)——医改闲谈(二)


                             ·凌 志·

美国的医疗费用不断高涨是促成医疗改革的原因之一。2007年,美国花在医疗健康上的费用达到$2.26 trillion,占GDP的16%。按目前的速度计算,十年内美国花在医疗健康上的钱将接近GDP的20%。这种趋势令朝野十分不安,有人惊呼这会拖垮美国的经济。作为一个终极的目标,我想国会两党都不会反对控制医疗费用的高涨。奥总把控制医疗费用的增长作为他的医改计划的目的之一,确实代表了很多人的心声。然而,他的医改计划能够降低美国的医疗费用吗?如果能,能降低多少?

我不是经济学家,我不想在这里鼓捣数字。我只是想从我个人的经验,谈一下美国医疗费用高涨的原因。至于怎样才能消减这些费用,另文再谈。现在各种数字漫天飞,尽管天晓得这些数字是怎么来的。有兴趣者,尽管可以去查查有关的数据资料。我只希望致力于医疗改革者,不要光喊口号,而是坐下来,仔细看看哪个方面的费用是可以缩减的,并想一下缩减以后会出现的情况。

报上和网上很多文章,都提到美国国民人均医疗费用,比其他实现了全民医保的工业化国家高很多,而美国的平均寿命,却低于这些国家,因而得出结论美国的医疗费用可以减低,向这些国家看齐。其实这是一个假命题。人均医疗费用,牵涉了两个方面,分子和分母。分子是费用,分母是人群。很多人往往把眼盯在费用上面,忘了这个“人群”是不同的,因而没有可比性。人常说,法国人就像埃菲尔铁塔,美国人就像国会大厦,你怎么比?就如一个人,如果吃喝嫖赌五毒俱全,头顶生疮脚底流脓,你砸多少钱在他身上,也无法让他起死回生。

我把这闲谈(二)分成两部分,上部分谈费用,下部分谈人群。

让我们先来看看美国人花在医疗健康上的钱用在什么地方。根据National Health Expenditure Accounts Team的计算(注),这两个多trillion的花费从大到小排列如下:

住院费用 32%
保险公司管理费和利润 13%
药费 10%
辅助医疗服务 10%
医生收入 9%
门诊花费 7%
老人疗养院 6%
临床实验室费用 5%
政府公共医疗管理费 3%
其他相关医疗产品 3%
家庭专业护理 2%
------
100%

下面将逐一谈一下各项费用的使用情况。因为是“闲谈”,不是研究文章,会只挑自己知道的或感兴趣的来说,肯定挂一漏万。欢迎读者补充你自己的亲身经验。

1. 住院费用(32%)。住院费用飞涨是医疗费用高涨的主要原因之一。住院费用占了全部医疗花费的三分之一。在美国,医生的收费,药房收费,放射科和特殊检查收费是和住院费分开的。住院费里包括了病床费,设施使用费,伙食费,治疗费,住院药费,消耗品费,和其他杂七杂八的费用。在这里面,病床费是相当贵的,普通病床住一个晚上就超过一千块,ICU病床更贵,是普通病床的两倍到三倍。自从HIPAA强调保护隐私以后,很多医院都把两床一房的semiprivate room改成一床一房的private room。住一个普通病房一天的收费超过了豪华酒店的总统套间。医院里任何东西都要收钱的,包括擦鼻子的纸巾。一盒纸巾charge超过一百元并不是新闻。医院overcharge是历来的诟病,医院对医疗资源浪费,滥用,和造假历来是CMS(Center for Medicare and Medicaid Service)监视的重点对象。不过别以为医院都赚了大钱,医院有医院的难处。医院收的这些钱除了给管理人员,护士,职员,技术员,其他专业辅助人员包括IT人员发工资外,还要包括医院建设,设备购买,各种消耗品的费用。各行各业都认为医疗系统是块肥肉,以医院为对象的商业公司众多,卖给医院的东西出奇的贵。医院也只好把这费用转嫁给保险公司。如一双list price是$38的pressure stocking,charge到了保险公司变成了$120。医院的设备不断更新换代,每更新一次,都是一大笔钱。CT和MRI都换了好几代了,更别提近年来的EHR。过去十年来物价飞涨,加上医院间竞争厉害,医院倒闭重组屡见不鲜,每个城市都有。医院CEO的日子并不见得好过,其工资也不高。

2. 保险公司的管理费和利润(13%)。保险公司的管理费和利润竟然占了总医疗费的13%,这真是有点太过分了。各位要砸保险公司尽管砸,我都不好意思替他们说话。我不知道买了保险公司股票的各位是不是分了一杯羹,但保险公司CEO们的年薪跟华尔街的老虎有得一比。不过不是所有保险公司都赚得盆满钵满,倒闭的保险公司还是挺多的。

3. 药费(10%)。世人都指责美国的药费太贵。确实同一个药在美国买比在加拿大或墨西哥买贵的多。其实应该说在加拿大或墨西哥买比在美国买便宜,因为他们有政府合同在手。美国药费在总医疗费用里的比例二十年内翻了一番,从5%增加到10%。不过各位的工资和房价是否也在二十年内翻了一番呢?美国药厂生产的药物,按照投入的资金,时间和销售量来计算药价。美国的FDA是全世界最严格的药物管理机构,美国的药物公司是律师们虎视眈眈的猎物。美国药厂从研发,细胞动物实验,临床试验,市场推销周期是世界最长的,在一个药物上花的钱是最多的。药价还包括了很多半途而废的药物所用去的费用,也包括打官司settlement所花去的费用。CND上在医药公司工作的网友很多,你可以问问他们的工资股票是长了还是退了。现在新药的药房价大概在$4-7/片,药厂不维持这个价位大概都要倒闭。现在有些药房推出 $4 prescription program,四块钱可以买30到60片药,这些药都是generic老药,早过了专利期,由一些小厂生产。在这个program里的药是有限的,只适合最常见的病。比如我的专业所使用的药,基本上不在其名单里。

关于generic药,要说明一下。Generic药一般来说还是有疗效的,但是质量不保证。同一个药名,可能有十多家药厂在生产。原料药可能在国外制造。原则上说,在美国的所有药物的生产过程都有检测,但每个厂家的工艺流程都可能不同。一个药片里的成分是很多的。比如一片阿司匹林,里面除了有主药Aspirin以外,还有粘合剂,中和剂,固化剂,稳定剂,填充剂,色素等。还包括aspirin提纯过程留下的杂质。这些事情在药厂工作的人应该比我更清楚。我常用的一个止痛药Fentanyl patch,generic的厂商据说有十多个,质量各不相同,其原因不在Fentanyl的质量,而在其药物缓释系统的质量,以及跟皮肤粘合剂的质量,因这药物要稳定和定量释放到皮肤里去才安全有效。他们跟不同的药房链签了合同。病人在不同的药房拿同一名称的药,制造商是不同的,因而效果也不相同。现在奥总主张从外国进口药物,这个决定应该慎之又慎。

4. 辅助医疗服务(10%)。这包括理疗师,语言和吞咽治疗师,营养师等等的服务。物理治疗是美国医疗系统一个很大的分支,从业人员很多,在病人的康复过程功不可没。其总费用竟然超过医生的总收入,有点出乎意料之外,大概是从业人员众多的原因吧。另外,电动轮椅等辅助设备的大量使用,也是费用增加的原因。注意,它的花费跟药费一样高,但几乎没有人有意见。

5. 医生收入(9%)。这是一个很敏感的话题。局外人以为医疗费用太高,医生的收入太高是主要原因之一。这个判断并不准确。二十年前,医生的平均收入也高于一般民众,那时并没有人认为医生的收入造成了医疗费上涨。二十年间医生收入增加的幅度,远远低于总医疗费用增加的幅度,特别是非手术医生的收入的增长幅度,基本与一般民众工资增长幅度平行。十年前,总的医生收入加上门诊花费占了总医疗花费的19%,现在只占16%,而同一时间医生的平均每周工作时间从47.2小时增加到50.1小时。医生里面,不同的专业收入的增长幅度大不一样。一般来说手术医生收入高于非手术医生,增长幅度也较快。在美国,保险公司是按照CPT code来付给医生的服务的。非手术的evaluation and management(E/M)类的codes一般被认为是undercompensated。在这里,我想提一下医生的付费是怎样定的,因为很多朋友对此都有误解。医生的每一种服务,包括手术和非手术,都根据复杂程度和需要时间的长短归纳在CPT codes里。如复杂的门诊会诊code 99205,结肠镜加活检 code 44389。每个code保险公司付多少钱,根据的是Fee Schedule。Medicare有个Medicare Fee Schedule (MFS),商业保险公司都拿它作参考。MFS每年都作一次调整。设定每个code 值多少钱的是Relative Value Update Committee(RVUC)。RVU的成员大多是专科医生,外科医生,proceduralist(麻醉师,放射医师等),手术有关的code值钱多点就顺理成章。MFS的设定时使用Relative Value Unit(RVU),每种服务有其固定的RVU。RVU乘以一个Conversion Factor(CF)就是medicare的payment。CF每年的update根据的是一个Sustainable Growth Rate (SGR),这个SGR的设定决定于四个因素。。。转头晕了没有?说这么多无非是想告诉你医生的服务收多少钱并不是拍脑袋决定的,也不是可以随便变来变去。另外想告诉你,Medicare明年要大幅度减低MFS的payment,瞄准的就是这个SGR。只有国会有权利改变这个SGR。过去十年Procedure量的大幅增加,特别是心脏外科,腹部外科,骨科,皮肤科的新手术不断增加,明显增加了医疗费用。比如美国的心脏搭桥术,像阑尾手术一样普遍。一千人中做过心脏搭桥术的人数在全世界遥遥领先。新的医改计划信誓旦旦要消减不必要的手术,但是,由谁,和怎样决定哪个手术是不必要的呢?

在美国,医疗官司的威胁,是悬在医生和医院头上的剑。医生和医院为了自保,往往会做一些并不是十分必要的检查,为的是“万一”有事,可以推卸责任。比如在急诊室,要是有人说头痛,急诊室医生一定会给你做CT,虽然100个里面,大概有99个都是正 常的。要是不做CT,万一有人正好是颅内出血,死了,那经手的医生和医院就惨了。为了防止漏诊,很多医生会order大包围检查(extensive workup),尤其是在教学医院。Mayo Clinic 传统上喜欢很fancy的检查,当然意味着很高的花费。奥总前一段时间想推广Cleveland Clinic的模式,我怀疑他们平均花在每个病人身上的钱也不见得低。医生和医院每年都要买巨额的malpractice保险,这些都要转嫁到医疗费用上去。据估计, medical liability和defensive medicine的费用占了美国医疗费用的10%。Torr Reform势在 必行,但律师们在国会和政府都有强大势力,他们是否同意呢?

6. 门诊费用(7%)。这是花在门诊,但不是医生口袋里的钱。以前非手术门诊的费用最大的部分是员工的工资,办公室房租,dictation转抄费用,coder和billing的费用。其他办公和消耗品的费用是小部分。使用EMR后,dictation,coding,和billing的钱省了,但多了EMR的费用。这问题在闲谈(一)谈了,不重复。

7. 老人疗养院(nursing home care)的费用(6%)。美国老年人口越来越多,baby boomer已到了退休年龄。Medicare的适用人群在过去的四十年间增加了五倍。2000年,65岁以上的人占总人口的17%,到了2020年,将达到22%。入住老人疗养院的人数还会持续增加。费用也只会增多,不会减少。很多人可能不知道,Nursing Home是一个很大,利润很高的business,正因为是这样,行内竞争也很残酷。Medicare每年付给Nursing Home的钱是巨额数字,然而入住老人却经常抱怨得不到适当的照顾。消减Medicare的支出,或者会给老人们带来更多的困难。或者政府应该多建一些非营利的老人疗养院,以解决这个矛盾。

8. 临床检验室的费用(5%)。按现代医学的发展方向,这方面的费用只能越来越高。新的技术,新的医学发现,促进了医学检验手段的不断发展。二十年前,谁能想到MRI的使用会这么广泛呢?以前测定血凝状态,不过测个PT/INR和platelet count,现在一个coagulation panel就有几十项。基因和疾病之间的关系的研究,使得基因测定将会成为临床检验的一部分。个性化用药personalized medicine,将成为以后的治疗方式之一。这会使得药费和检验费都会成倍增长。消减医疗花费,将在一定程度上阻碍医学发展。

这里我想澄清一下一些朋友的误解。检测手段的提高,会,但不一定,带来生命的延续。换句话说,钱花多了,并不一定长命。疾病控制的两个重要方面,一是诊断,二是治疗。以前的很多疾病,不知如何诊断,也没有治疗方法,现在很多是有了诊断,但不一定有治疗方法,至少在目前阶段没有。比如唐氏症Down's Syndrome,婴儿期查一查染色体就知道了。但没有治疗方法。因此,钱花多了,后果却一样。不同的是,以前你死得不明不白,现在让你死得明白。保险公司早就知道如何计算这里的利益关系,不能治的病,就尽量不付检查费。比如Athena Diagnostics公司提供的近三百个high tech的用于少见病罕见病(这些病很多是我专业范围里的病)的检查,保险公司愿意付钱的检查却没有几个。

9. 政府公共卫生管理费(3%)。这里指的是主要是Medicare和Medicaid的管理费。对比商业保险的13%管理费,当然是相当的低。不过,我是很怀疑3%这个数的,当然我不一定对。在我的印象中,对比其他的保险,Medicare的paperwork最多,Audit也最多。Medicare的paperwork多,reimbursement又低,是很多practice不看Medicare病人的原因之一。没有哪个接受Medicare病人的practice和医院不被Medicare audit过的。这些工作都需要大量的人力物力。Medicaid更烦,大部分检查和治疗都要pre-approve。办公室小姐一天到晚就在电话上跟他们的人打交道。BTW,长途电话费,以前也是办公室费用里的一笔重要开支。想一想,全国有多少医生办公室,要请多少人才能应付这么多工作?我不知道这3%包不包括这些人的工资,如果包括,那应该恭喜CMS(Center for Medicare and Medicaid Service),他们请的都是超人。

10. 其他相关产品Other Retail Product(3%)。我不很清楚这一部分的花费具体用在什么地方,应该是前面没提到的所有零碎花费。

11. 家庭健康专业护理Home Health Care(2%)。这部分也有上升的趋势。总的来说,home care的增加是减低住院期和住院费用的努力的结果,有助于减低总的医疗花费。

医疗健康产业是一块大饼,分享这块大饼的绝不止医生,制药公司和保险公司。各行各业都在这块大饼上分一杯羹。依赖医疗产业为生的非医疗产业公司为数众多。从某种意义上来说,医疗产业是一个小社会。实际上,很多小城市的医院是该城市的主要经济体,很多商业围绕其而生。医疗经费消减后,很多商业都要另谋出路,很多人员也会失业。

我想说的说完了。现在就请你们琢磨琢磨着,先拿谁开刀吧。

(注)Health Aff 2007;26:142-153

□ 寄自美国

相关链接:

凌志:从使用者的角度谈EMR的利弊——医改闲谈(一)
http://my.cnd.org/modules/wfsection/article.php?articleid=23563

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