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scrub2008: ICU 轮转小结
作者:USMedEdu
发表时间:2009-04-06
更新时间:2009-04-06
浏览:1172次
评论:0篇
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发信人: scrub2008 (jobsmac), 信区: MedicalCareer
标 题: ICU 轮转小结
发信站: BBS 未名空间站 (Sun Apr 5 17:20:58 2009)

时间过得很快转眼一个月的轮转就结束了。ICU轮转对我来说是最开心的一个rotation.可能因为是护士都很出色,很多procedure,而且学了很多的东西,另外每天都有机会和家属接触,attending也都一直呆在病房里面,有问题随时都可以问他们。

先谈谈参考书,我非常喜欢Marino的The ICU book,通俗易懂。关于Washington manual of critical care以及tarascon critical care pocket book觉得一般,用处不是很大。


我们的ICU规模是20张床,1个fellow,2个resident带3个intern.我一般是管5-7个病人,最多的时候有12个病人。刚开始的一周最忙,因为不熟悉而且管得病人又多,好在fellow,resident人都不错给了我很多的帮助。我管得病人主要呼吸衰竭例如肺炎,肺气肿,ARDS,ALS,AML,再就是septic shock, angioedema,drug overdose.所以ICU轮转首先是对呼吸机要有了解,感觉自己现在也只是动了些皮毛。我们这里主要是用PRVC mode(volume control).各个医院都有不同的setting,如果是ARDS的患者会用Bi-vent,如果在不行的话就是oscillator.

每天早上第一件事看ABG,然后作出判断进行调整。刚开始的时候,不是很懂,我会常问RT,他们都很有经验,会给你很多建议。最主要的3个parameter是 tidal volume,FiO2,RR.当然还要看PIP,Cstat, Resistance等等。

如果病人好转就要考虑何时拔管,首先是T-piece trail或是pressure support,当然还要看weaning parameter,这些我就不细讲了,大家在网上都会找到答案的。因为你每天汇报的时候,attending很关心病人何时可以拔管。我一般是看完病人后和fellow,resident商量拔管的决定。最后还是attending拍板。

再就是sedation和analgesia,关于sedation主要是versed和ativan.再就是propofol一般是短期使用,有时用dexmetomidine,经常是拔管前用,没有respiratory depression的副作用,一般不要超过24小时,因为有withdrawal的side effect.记得我给resident提过这样的建议,他们还是用了2-3天,还好病人没有啥反应。

最后是haldol.关于analgesia,主要是fantanyl.我们这里写order很简单titrate to light sedation,你没有必要写剂量的。每天查房时attending肯定要问病人的sedation情况。跟这个相关的就是查体了,我一般是每天都算算glascow core.最简单的是让病人 open his eyes, squeeze your hand.查体前最好是问护士,因为他们对病人更了解,他们会告诉你change of mentation.


再就是pressor了,最常用的是levophed,在就是vasopressin,neo synephrine.大家可能都知道了levophed最适合septic shock,dobutamine用于CHF.关于abx,我们这里比较喜欢的是vanc+zosyn+levaquin,关于原因留给大家考虑吧。

最后就是procedure了。因为我们这里是university program,ICU常会有3-4个intern,如果你不积极主动地话,有时候无法sign off central line.我周围至少有3-4个intern还没有sign off central line.跟我在一起的另一个intern是ER的resident,他早就sign off 所有的procedure,我就和他商量,他是从尼日利亚过来的,人很好,马上答应他的病人我也可以作procedure,一个月下来完成了18个central lines.我本人还是喜欢IJ然后是subclavianz最后是femoral。

Attending还会问你的central line放了多长时间,一般10-12天后要change line. Femoral line最好4-5就要换一下。

这个月最大的体会是teamwork,因为我们的attending是所有ICU attending里最严厉的,之前常听说intern被她训斥。我们rotation前大家一起收集了情报,resident特意告诉我们如何汇报会令她满意。

Round的时候,如果有的问题我汇报不出来,resident马上会follow,决不会把你晒在那里,fellow最后也会出来帮忙,一个月下来,不但没有被训斥还遭到了表扬。结束轮转的时候突然感觉是不是要做做pulmonary的fellow.

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※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 67.173.]



发信人: diarrhea (二餅), 信区: MedicalCareer
标 题: Re: ICU 轮转小结
发信站: BBS 未名空间站 (Sun Apr 5 17:49:18 2009)

Femoral line最好4-5就要换一下. 4-5天?! It is too long!

We keep IJ and subclavial TLC for 3 to 4 weeks if there is no evidence of
cath related infection. But we change femoral line within 24 hours.
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※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 173.3.]



发信人: scrub2008 (jobsmac), 信区: MedicalCareer
标 题: Re: ICU 轮转小结
发信站: BBS 未名空间站 (Sun Apr 5 18:51:11 2009)

有文献建议不超过3天,我们这里好像没那么严格,而且routine change catheter 还有争议,好像没有guideline建议关于换central line的时间。 关键是避免用femoral line.



※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 173.3.]

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