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医网情深:YJZ实习流水账 补遗 (续三-1)
作者:USMedEdu
发表时间:2017-05-21
更新时间:2017-05-21
浏览:763次
评论:1篇
地址:72.
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医网情深:YJZ实习流水账 补遗 (续三-1)

JZ


1. “Barrett’s esophagus (intestinal metaplasia identified by PAS/Alcian blue staining of goblet
cells within glandular epithelium)。”
—— 这儿PAS/Alcian把本来嗜酸的环境中碱性的goblet染成了蓝色,非常明显。我曾经认错,所以
印象深刻。

2.“接着上周五(05-12-2017)那个很特别,罕见的solitary fibrous tumor的case,IHC的结果已经
拿到,何老师带我读了这些slides,其中CD34 diffuse strongly +++ (如Soft tissue tumor 5th
edition所讲的), vimentin +++, smooth muscle actin (SMA)focal positive, Bcl2 focal
positive, CD31 (血管endothelial cell marker)+, CD99 (marker for Ewing sarcoma)-,
cytokeratin & EMA (epithelial marker)-, desmin -, S100 (用于 melanoma,神经系统肿
瘤,fat tissue,liposarcoma的诊断和鉴别诊断), Ki67 (marker for cell proliferation)nucleus
stain +. 这个教科书样的case很值得详细系统的学习记录”
—— 我能想到的补充是,1)vimentin是一种中等纤维,作为细胞骨架广泛存在,如果ICH这个没
染出来,往往要看一下是不是技术上出了问题。2)在排除转移性肿瘤时,往往要染S100,因为这
个是melanoma的marker,melanoma是个千变脸,而且在美国发病率又高,所以往往需要用S100
排除来自melanoma的转移。

3. “我加了一段:(5)再回到低倍重复观察整体结构特征。这样,低—中—高—中低,的往返循徊
观察,掌握并汇合大体和局部细节的所有特征,进行形态学判断和最后诊断。”
—— 何老师曾几次提到过低倍镜下的pattern是不是ugly,是不是杂乱的小腺体,使得我基本上能
有一点点判断良恶的感觉,当然我知道自己连门都没入,只是扒着门缝瞧了瞧而已。

4.”何老师明确地给出了几点理由
(1)低倍镜下腺体pattern是规则的,well circumscribed;
(2)周围有炎症细胞,而不是fibroblast proliferation;
(3)腺上皮细胞核无明显dysplasia。
何老师又讲解了real invasion的特点, 何时应该多考虑一点儿-考虑real invasion
(1)腺上皮细胞high grade dysplasia;
(2)同时腺体较小,无黏液(因不成熟,而失去分泌黏液的能力);
(3)周围存在fibroblast proliferation。
当出现细胞高度异型,应考虑黏膜内invasion的可能,尽可能多切、深切specimen,仔细寻找浸润
灶,因为这关系着诊断,以及截然不同的治疗和预后。”
—— 这里我学到的是,首先强调良恶,如果腺体low grade,不像是恶性,那就可能不存在
invisioin;如果非常ugly,有恶性的风险,那就不要随便call peudo-invasion,宁肯多切深切;另
外,由于恶性肿瘤的各种生长因子的旁分泌作用,包绕瘤组织的fibroblast往往被刺激的疯长,但这
并不是说fibroblast本身是癌细胞;而包绕良性瘤组织的fibroblast要温和得多。

火车上摇啊摇,好的是免费按摩,不好的是不好打字,就要到了,所以只好续三待续。


5/19/2017 美国纽约
美国病理会诊中心:

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共有1条评论
1   [USMedEdu 于 2017-05-23 21:45:35 提到] [FROM: 72.]
补充Y的实习流水账 (续三-2)
5.”自己读片时才学习到在duodenum,ileum,and colon的黏膜固有
层允许见到inflammatory cells,这不同于stomach。 而在colon固有
层中,inflammatory cells太少,则可能提示水肿,而too dense则可
能提示lymphocytic colitis。”
“今天见到一典型lymphocytic colits-50岁,女,水样便...可用
Trichrome stain (可stain collagen in collagenous colitis)鉴别。”
---跟YJZ搭伙的好处之一就是笔记记得好,记得勤,我好多都是跟着
YJZ的笔记消化。这里我查了查: 1) “Lymphocytic colitis is a
subtype of microscopic colitis”,所以虽然病人水样便,但内镜下正
常,显微镜下才能看到问题;2)何老师提到这个和collagenous症状
一样,有人怀疑是同一个病的不同阶段或者形态,唯一的区别是镜下
的那条胶原带; 3) Etiology unknown, “Some reports have implicated
long-term usage of NSAIDs, antidepressants specifically Sertraline
(Zoloft), and other drugs. Overactive immune responses are also
suspected.”

6.今天何老师不厌其烦地三次给我看ectopic pancreatic tissue在
stomach以及gatroesophagus junction(我终于在第三次时能辨认
出),这与chronic gastritis以及intestinal metaplasia密切相关。
---这里,何老师让我作homework自己研究下pancreatic tissue的形
态特点。
Exocrine gland classified to:
1. Simple tubular
2. Simple acinar
3. Simple tubulo-acinar
4. Compound tubular
5. Compound acinar
6. Compound tubulo-acinar (-alveolar)
上消化道是典型的simple tubular,管状;“The exocrine pancreas is
classified as a compound tubuloacinous gland. The cells that
synthesize and secrete digestive enzymes are arranged in grape-
like clusters called acini.”怪不得看起来确实扎眼。

7.”今天何老师在NYCH, 带我们练习了frozen section/cryosection...
何老师留下一张,让我们自己保留了两张作为纪念。”
---补充总结,小刷子不要往下按,免得切下来的section往下粘住
了,而是要随时往外扒拉;扒拉得不能太快,要让组织片拱起来走。
但是,虽然我们切的看起来还不错,但是镜子下有典型的国度冷冻的
问题:裂隙和胞浆空泡。要学和体会的还很多。

8. “今天在医院见到一例testicular seminoma...感觉touch imprint更能
方便直观的看到两种细胞组成。”
---对于这么个好例子,何老师一直懊悔没做冰冻来对照着教我们。说
得我也确实想看看一个好的冰冻是什么样子,如何石蜡出来前提供必
要的信息。总之,经过何老师的不断强调,贴片,冰冻和石蜡三位一
体的概念算是深入我心了。

9.“见到一例sarcomatoid squamous cell carcinoma,有明显keratin
pearl。何老师提到如果未见到keratin pearl,应首先考虑melanoma
(multiple faces),而sarcoma和SFT则相对罕见。”
---总之,keratin pearl是squamous的路标,以前考过很多次,没想
到在实际工作中这么重要;melanoma则是千变脸。

10.“见到一例,女,50-60岁,腹痛,切除右侧髂窝mass,mass送病
理,显示poorly differentiated malignancy with adenosquamous
features presented。何老师立刻通知此患者的外科医生,并询问临
床有无其他肿瘤的证据,并通过查找病人的history中影像资料获取更
多rule in/rule out的证据,遗憾的是此患者没有这些证据。还是首先
考虑转移癌,补做免疫组化(ER/PR, CA125-考虑老年女性,髂窝
mass应考虑GYN tumor,也要rule in/rule out其他肿瘤,如CA19-
9-胰腺marker,CAM 5.2-myofibroblasts and smooth muscle cells,
S-100-melanoma, CDX2-GI origin, TTF1-lung等等)。”
---虽然种种...,仍然很sad。想象下其他故事,如果病人早就感到胃
病,时好时坏,二十年后一个二十分钟的胃镜发现已经到了先化疗才
能切的地步;或者ulcer colitis的病人经年没有抗免疫治疗只是花钱一
次次作内镜。。。

11. “non-small cell carcinoma, favor poorly differentiated squamous
carcinoma. Non-small cell carcinoma包括squamous cell
carcinoma(smoking,central,and cavity)以及lung
adenocarcinoma (non-smokers, peripheral)。”
---这个我这么记,中间是大气管,烟熏火燎,上皮变squamous;周
围是腺泡, adenocarcinoma.

12.“duodenum ulcer, 镜下见大量中性粒细胞浸润,腺体上皮细胞核
大,不规则深染,这时候腺上皮的变化的诊断要注意step back,因
为这是炎症条件下的reactive atypia,而不是adenomatous change。
感谢何老师为我们创造的每个动手机会,我们非常珍惜。”
---许多何老师讲的都是实战中的体会,不是书本上能看来的。希望有
那么一天我也能有机会这么作。
 
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