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周晓军谈国内国外病理zt
作者:USMedEdu
发表时间:2008-06-06
更新时间:2008-06-06
浏览:1981次
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周晓军谈国内国外病理zt
( )


被访人:周晓军(南京军区南京总医院病理科主任、南京大学医学院病理学教授、博士生导师)

记者:你们病理医生也看病吗?
周:你的问题正好反映出很多人对病理认识的误区。一般老百姓十个有九个不知道病理科或不知道病理科是做什么的。很多小医院把病理科放到检验科,叫检验病理科。人们对病理科有两个误解,一是以为病理是搞技术、搞研究的。比如我曾经评为十大杰出青年,全国第一批医学百名科技之星(1992年),当时宣传较多,都把我定位成搞科研的。实际上我们病理科主要的作用就是看病。这是我们国家的一个误区。在所有的西方国家病理学都被当成临床学科,而我国一直把它定位为基础学科,现在正在慢慢地扭转。
还有一个误区,是把我们和检验科混淆,以为病理是搞化验、出数据的地方。这非常不好。这中间最大的不同是:检验科不直接对疾病做诊断,而病理科是要对病人的病做诊断的。检验科操作各种仪器设备,把需要检验的东西往机器上一放就可以自动出数据了;而且检验科出具的数据,包括影像科出具的图片,每个临床医生都会看,但是病理切片就不是一般的临床医生所能看的了。
病理需要一套专门的学识和经验,病理科医生在显微镜下看每个人的病理切片,同样是一个胃癌,每个人的图像是不一样的。反之,不同的疾病也可以表现为相似的图像,这就非常需要经验和直觉,西方国家甚至认为病理医生做的是艺术工作,对很小的形态差异,你要靠经验并要结合临床看出来。检验科出具的数据是一个参考指标,它不直接形成诊断,它是帮助临床医生来形成诊断的,而病理科的结果就是诊断,临床医生说不是癌,而我们说是癌,那他们得听我们的,所以西方把病理科医生称为“医生的医生”,或者称为医院里“说最后一句话的人”。

记:病理科在诊断上有这么重要的地位,我们还是第一次听说。
周:一般人看病是这样的,比如咳嗽,医生先进行初步的印象诊断,这是最初级的;第二阶段,是经过各种检验及影象学检查,比如血常规,胸片,又得出一些诊断,这是第二级诊断,很多病到这里可能就结束了。如果还解决不了,就要抽一点胸水啊,或者是做一点细胞学,或者是做一些活检,比如胃不舒服了,就去做胃镜,目的是肉眼看一下胃上怎么样,然后取一点组织,叫病理科来判断是不是胃炎,是不是胃癌,或者手术后将人体取下的组织送到病理科,等到病理科出具诊断,这就是第三级诊断了。所以,全世界公认第三级诊断是最后的诊断。在国内,还有一个对病理医生的戏称,说我们是判官。特别是对良恶性肿瘤来讲,但是在西方没有这个说法。

记:这么说我们都想起来了,凡是家里有病人长了肿瘤开刀的,都会很紧张地等待一个判断,那就是良性恶性,但我们不知道是谁在做这个判断,都是临床医生告诉我们的。
周:病理科医生有个特点就是幕后英雄。说他们是医生的医生,有两个含义,一是病理医生主要跟临床医生打交道,我们的报告给临床医生,临床医生有什么不懂的地方问我们,我们一般不直接跟病人打交道。病人得到诊断,是临床医生告诉他“得了什么病”,病人感谢也感谢不到病理医生。但要是出了事,就要打到病理医生这里了,临床医生会说“这不是我的诊断,是病理医生的诊断”,这个时候病理医生就显出来了。好的事情没有病理医生的,一旦出了错,闹起医患纠纷来,那医院领导就比什么时候都重视病理(笑)。
说老实话,一个医院要是病理科老出错的话,或病理报告出得不准的话,那整个医院都不得安宁。所以说一般大的医院都比较重视病理科。可是病理科不直接创造效益,所以你要是不出错,干得好好的,大家就注意不到你。这回,物价局来调物价,把手术费用提高,护理费用提高,挂号费提高,尊重知识尊重劳动,反而不把病理科的知识和劳动算进去,反而把我们当成检验科的,还要病理科降价。如今检验科、影像科的好多机器都是国外买来的,它的物耗、成本一算进去,定价都在几百几千,我们病理科主要是手工劳动,主要是消耗一些水啊电啊,收费的定价以这个消耗来定,本来就很低,出一份病理报告不过几十块钱。还要我们降价!我们的知识、我们的教育成本都不算,我们有时候为了出一份报告,要查很多的资料、很多的文献,真正没见过的病例,非常困难的病例,都是要花大量功夫的,而且出了错有时要赔很多的钱。所以一开全国会议大家都非常生气,我们承担这么大的风险,作出这么大的贡献,一点也不被理解,还有谁来做病理医生了!

记:看来“医生的医生”也需要走到幕前来。
周:对,不过我们的名啊利啊倒在其次,我想强调的主要还是第二个含义,这关系到老百姓的利益,但在我们国家是非常欠缺的,那就是临床和病理的结合问题。病理报告是我们出的,对肿瘤的生物学行为,也就是良性恶性的程度,在良性中也有很良性的和不良性的,在恶性中也分高低度恶性,那么需不需要治疗,是放疗好还是化疗好?虽然同样是恶性的,有的恶性需要进一步治疗,有的恶性不需要进一步治疗,现在有的良性肿瘤还需要进一步治疗。
在对肿瘤的认识方面,由于所有肿瘤都是我们病理医生分类命名的,最后诊断是我们出的,所以说我们对每个病例的认识最深刻。当然,关于这个病人的临床情况,比如肿瘤得了多长时间,具体有什么临床表现,前面还有过什么治疗,我们就需要问临床医生。在西方国家,一个好的病理医生首先是一个好的临床医生。医学生五年大学读完,先要经过三年临床医生的培训,在各个临床科里轮转,然后再做病理医生,做病理满了五年,当上了主治医师才有独立诊断权。反过来说,一个好的临床医生,必须有一个好的临床病理基础,我们老一代的医生是非常懂得这一点的。而现在不少医生有一个非常大的缺陷,有些临床医生把病理报告看的很简单,所有的恶性他都是一样的治疗,而现代的医疗已经很强调个体化治疗了。所以病理不但要参与诊断,在治疗方面(治疗原则方面)病理医生的建议常常也有十分重要的作用。
很多疾病我们诊断出来,临床医生可能听都没听说过,查书也查不到,这种情况很正常,他应该问我们,我们可以告诉他。由于病理知识的更新是很快的,像我们可以直接读外文书,又处于第一线,还能勉强跟着,否则我们跟国外先进知识的差距就是10年,临床跟病理的差距再有10年。加起来就是20年。在国外,临床和病理就结合得非常好,我在英国的那家医院每个肿瘤病人都是内科、外科、病理科的医生共同组成一个组,共同负责对他治疗,这才真正可以实施个性化治疗。现在一些大人物或者有影响的人得病后会诊都常常请病理医生参加,普通老百姓为什么不能这样做呢?

记:国内对病理医生有“判官”的说法,而国外没有,是否跟我们对肿瘤的认识比较简单有关?我们看肿瘤就是良性恶性,中间有一道生死线,但在你们病理医生看来,这个生死线其实是参差交错,并不那么分明的。
周:老百姓认为只要是恶性肿瘤就是癌,都是很可怕的不治之症。实际上对我们病理来说,不是这样的。早期的癌做了手术,几乎跟良性肿瘤完全一样。反过来说,如果长在人体要害部位的良性肿瘤,那它跟癌的致命性是一样的。还有一些现在看来良性但以后很可能转变成癌,也很可怕。
同样是癌,它分化的程度不尽相同,它对治疗的反应也是不一样的,比如,过去的淋巴瘤分高度恶性和低度恶性,现在国际上不分了,只分侵袭性和惰性的。惰性的就是很懒惰的,也就是说它原来是低度恶性的,发展很缓慢,但是观察10年、20年,如果同样经过治疗,惰性的、低度恶性的病人不少去世了,而侵袭性的也就是高度恶性的病人却有不少活下来了。这是什么原因呢,实际上高度侵袭性的淋巴瘤,若不治疗发展的非常快,半年可能就死亡了,但如果及时有效的治疗,这类肿瘤反应比较敏感,反而可能治愈了。比如小孩的淋巴母细胞淋巴瘤,家长非常恐惧,实际上现在这类淋巴瘤不少是可以治好的。而惰性的淋巴瘤,它对治疗反应比较弱,可能治疗不治疗,长期生存率都不高。这就反映,同样一个肿瘤,同样一个名称,它的生物学行为差别是很大的。这种差别很多在病理报告上是反映不出来的。另外,还有不少肿瘤至今谁也无法分清是良性还是恶性,我们只好诊断为“良恶交界性肿瘤”或“潜在恶性肿瘤”,究竟生物学行为如何?只能具体病例具体分析了。

记:在综合性医院里,只有一个病理科,你们岂不是要看所有专科的病?
周:所以病理医生必须是一个全科医生。我面临的是所有疾病,只要是人体的疾病,我都要知道,不知道的话怎么对这个疾病进行诊断?临床的知识面要特别宽,诊断时思路要开阔,这就是病理医生的基本功。比如在鼻腔里取了一个活检,它实际上是一个转移癌,从哪儿来的,可能是肾脏方面转移到鼻腔来的,如果我只想到头颈部的肿瘤,就可能会误诊了。同样是个脑肿瘤,长在脑子里的,起初可能当成原发肿瘤开刀开下来,但我们看它像是肾脏转移过来的,就可能会问临床,病人有没有血尿啊,有没有腰疼啊,也许临床医生还没意识到,我们提示他,再做一个CT看看,会不会是肾脏问题,做完后,果然是肾脏有东西。比如会碰到这样的老人,腰疼,他就去当地医院看骨科,当地医院一直没引起注意,当普通疾病治疗很长时间,最后拍片子,有了肿瘤,还是没想到是转移来的,而是想到是骨头原发的,就做了手术,取了那个组织,我们一看,是转移癌,而且现在的免疫组化可以判断它是从哪里转移来的。我们告诉他之后,让他叫病人去查PSA,另外查一下前列腺,最后证实果然是前列腺癌转移。病理医生难就难在要对几乎所有疾病有所了解,要知道它的临床表现是什么样的,在显微镜下的长的是什么样,肉眼下它长得又是什么样,你送什么标本我要看什么标本,都要接受,病理医生是没有办法选择的。

记:我想到一个问题,临床医生现在不用“视触扣听”四诊了,一看病就是开单子检查,最后的诊断又由你们来做,那他们诊断的本事岂不是越来越小了吗?
周:这是医学界一直在讨论的,过去是听诊器,我们当时学医的时候,这是我们的基本功,现在很多医生不戴听诊器了,过去的什么小扣锤也不用了,其中一个原因是医院要效益,效益只能从各种检查上出。第二,在处理医患纠纷时,要举证倒置,什么都要证据,这个证据怎么来,只能叫你做各种检查,所以他没有办法。但主要的原因我认为还是科学的进步。你再扣诊,在现代仪器面前,人都几乎变成透明了,你还要他扣什么。我不能说基本功不重要,但是科学的进步取代它也是必然的。临床医生现在强调的是操作技能和动手能力。过去只有开刀才能获取病理标本。现在的医生可以做穿刺,在CT引导下,获取标本,临床医生的水平就反映在这里。好的医生一钳子就准。比如胃镜活检,好的医生一取就取到了,非常小的癌,很早期的癌,肉眼几乎看不到,凭经验和感觉他竟然取到了,一次就能确诊。不合格的标本取多次都查不出结果,还有的医生手重,挤压得很厉害,明明知道是肿瘤,但是他手太重,把组织细胞挤压变形了,病理医生就没办法判断了。谁是好医生谁是差医生,病理科的人心里最清楚。这就是临床医生技术的差别。

记:这么说,你们诊断的准确与否,跟取材准不准确还有很大关系?
周:每个器官都不一样,标本种类也不一样。有的还比较简单,尤其是手术下来的标本常常容易判断,但是小活检如胃镜标本、淋巴结活检有时就不那么容易了,这要看临床医生取材准不准,病理技术人员制片是否优良,病理医生是否有经验,如果各方面都做得很好,那不能判断的几率就很低。
最难的是手术当中的活检,打官司打的最多的也是这类,是病理诊断中风险最大的。因为,在手术台上,把病人患病部位打开了,比如从骨头中取出病变,送给病理医生,要求在20分钟之内做出报告,我们说良性的可能就刮一刮,说恶性的可能就要截肢,如果截错了病人会有多大的肉体和精神上的损害!可想而知病理医生本身已承担了多大的风险,还要求我们在短时间内做出判断,这是很难的。平常一个标本正常过程要做十几个小时,现在要浓缩到20分钟内,这必然要采取特殊方法,所做的标本就远远不如常规的好。在这种压力之下,我们没法商量,连翻书的机会都没有,必须非常独立的完成,这其中的风险很大,压力很大,时间很紧,医生出错误的几率当然就比常规检查高,即使在世界上最好医院的病理科也是这样。这种错误为什么病人事后会打官司,主要牵涉个告知权,病人或家属事先不知道,一旦有了事感到很突然,不能理解。
目前国内如北京的一些大医院已推行术前告知,术前签字时,医生要告诉病人家属,术中快速诊断是有风险的,会出错的,这个错误的几率是多少,但又必须要做。话说到前面,错了有心理准备。此外,手术中还可能遇见无法判断的情况,比如让你判断一个淋巴结病变是淋巴瘤还是反应性增生,几乎是不可能的。这种病变非要切片切得非常好,还要做免疫组化后,最后才能判断。有时即使这样做了都难以确诊,怎么能在20分钟内做出准确判断呢。

记:关于病理的问题这么复杂,在一般小医院看病的老百姓有没有权利要求把他的病理报告或切片送到大医院来看?
周:应该说是允许的,问题是现在很多老百姓都不知道。媒体关注临床太多,关注这块太少,这需要通过大量的宣传,让大家真正认识到这点,让病人想办法学会保护自己。现在很多病人都是自己怀疑了,然后才拿着病理切片慕名前来的,结果发现确实是错了。现在还有不少病人直接拿着病理报告单来咨询,想从病理角度了解怎么治疗才好。病理报告单在过去病人是不可能拿到的,而现在国家的法律允许了,病人有这个权利拿病理报告单。他看不懂上面的内容,他就会来找病理医生咨询。我现在接受的都是熟人托我来了解的,其实病理医生也应该从幕后走到幕前,直接面向病人,开设病理门诊,挂病理专家门诊号,我市一家大医院已开创先河,我们也准备开这样的专家门诊,为广大病人提供更多、更好的服务。

记:前两次访谈登出来以后反响很大,读者说,他们从中看到了一个疾病真实的诊断过程,这非常有助于沟通医患关系,以前很少听到病理医生的声音,大家都觉得您说话很实在。
周:病理是非常注重实际的。这个职业要求病理医生必须说实话。临床医生为了安慰病人,可以不对病人说真话,病理医生不能,法律上也不允许病理做假报告,否则是要负法律责任,要赔偿的。所以说,病理医生有一说一,有二说二,那怕对方再难接受,病理医生也不能说假话的。这也是病理医生不直接跟病人打交道的一个原因,实际上也是对病人的一种医疗保护。病理医生常常是很低调的。曾经有个笑话在病理医生中广为流传:文革期间一位病理科老主任的儿子看到社会上种种有权势的人可以开各种各样的“后门”,然后问他父亲,“怎不见你这个主任能有什么后门好开?”老主任回答:“谁死了做尸检,我可以提前做。”这虽然是一个笑话,也说明病理医生这个职业是很难以权谋私的。

记:其他医院、规模比较小一些的医院是不是会把病理切片送到你们这儿来会诊?
周:对,现在很多。过去每年200多会诊病例,现在院外会诊将近3000例。这里我想谈一个误区,就是医院分级管理,大家都想做二级医院、三级医院,大小医院都成立病理科,于是不具备成立病理科条件的医院也成立了病理科。有的医院病理科只有一个病理医生,甚至全科只有一个人,既做医生又做技术员,这非常非常危险。且不谈他的水平怎么样,他是一个人做决定,他错一个在病人身上就是100%的错误。而大的病理科有一群人,大家有个商量,一般来说,不可能大家同时出错误,所以大医院出错的几率当然相对是比较低的。还有,综合大医院的年轻病理医生往往要跟着高年资医师干5年才有资格独立发病理报告,而有些小医院的病理医生一到那里就要求他挑大梁,发病理报告,他受的训练、他的见识跟大医院也是没法比的,一个大医院一年可以看到1万个病例,而很小的医院一年才几百个病例,出去开会交流的机会也很少,你还叫他不犯错误,这几乎是不可能的。因此我建议小医院不要追求小而全,小医院可以开展外科手术,但是不一定都要建立病理科,可以把标本送到大医院做,送到病理中心去做,这在国外是非常流行的做法。
  另外我想通过媒体提醒病人,现在有的医院对病理标本不重视,没有病理科就将标本扔掉,而病人也从未想到向临床医生索取病理诊断报告,这是不对的。按照医疗规范,人体所有离体组织都必须做病理检查。你说不是癌,没有经过病理检查怎么知道?你说是癌,最后是否得到病理的证实了?所以病人一定要向临床医生追问,这不仅是将来复查的一个依据,也是打官司的一个重要依据了。一块处理很好的标本尤其是石蜡包埋好的组织块、病理切片可以长期保存。病理报告也属于病历中的一部分,同样重要。

记:现在病理报告的准确率大概是多少?
周:美国医院对其所有的病理科都有严格的质量控制,所以绝大部分医院病理科诊断准确率能达到95%以上,而国内缺乏质量控制,所以各家医院大不相同,好的医院准确率完全能达到95%以上,差的医院就很难说了,这个差别是很大的。当然,病理诊断的准确率与临床相比还是高多了,如果不做病理,国外器质性疾病临床诊断的准确率一般也是60%左右,误诊率是30-40%。做了病理,误诊率将大大减少,但出错误仍在所难免,世界上没有哪家医院的病理诊断的准确率达到 100%。
  当然低级的错误比如把两个人的病理切片弄混了,这种错误我们是慎之又慎,从来没出现过的。但病理诊断既然强调经验,那就要允许有差错。毕竟疾病的复杂性在那儿摆着呢,有时甚至是一个世界性的难题,比如在癌变的过程中,有个良恶交界性的病变,我们叫它灰区,就是黑和白的交界区,这是很复杂的,什么时候已经从良性变成了恶性,不同的医生可能有不同的看法,很难统一。此外医生的状态也存在一些问题。大医院病例多,医生的劳动强度也大,一年上万例或几万例病例,有时一天要在显微镜下看一、二百张切片,天天思想高度紧张,怕看错了、看漏了,但常在河边走,哪能不湿鞋。有时一张切片上,成千上万个细胞都是良性的,但其中就有几个是癌细胞,稍有疏忽漏掉了、看错了,就可能造成误诊。
  因此,虽然临床医生公认病理诊断是疾病诊断的金标准,但绝对的纯金事实上是绝不存在的,只是含金量相对有所不同。经验少的医生出的诊断的含金量也许比年长医生少一点,普通医生诊断的含金量或许比某一领域的专家少一点,但人不是神,最高明的病理医生一生当中也会犯有大大小小,多多少少的错误——虽然并不都造成误诊或误治,难怪国外有位病理权威说道“世界上不犯错误的病理医生还没有出生”,我国的一代名医张孝骞不也曾说过他的医术是在无数次失败的经验教训中得出的。我说这些是想提醒病人,一方面要相信病理诊断,另一方面也要理解病理医生的难处。

记:这里有个问题,既然有些错误是难免的,而另外有些错误又不是难免的,我们怎么来判定该不该容忍它呢?
周:比如说,一个年轻的病理医生看到一个非常少见的良性病例,错误地把它当成恶性的了,结果造成了过失,比如病人的部分器官或组织已经切下来了,或者过度治疗了,这就牵涉到赔偿了。如何判定这个医生是否有错呢?或有错但该不该原谅呢?在国内是把这个病例拿给几个专家一级的医生看是不是错误,结果大医院里的专家一看,当然很容易就看出来是良性的了,那么就会判你承担责任。国外打官司不是这样的,他是让同级别的医生,比如让5个跟你同样资历的医生过来看,这是良性的还是恶性的,结果都没看出来,或者5个有4个没看出来,那么你虽然是错了,但这个错误是可以容许的,法律上可以不立案、不起诉。至于怎么赔偿,那是你跟保险公司的事情。我认为这样的判罚就比较合理,一个年轻医生,知识经验达不到那样高的要求,你非要把他跟大医院的名医专家比,做错了还要赔钱,他就不要成长了。再者,这种医疗鉴定也是事后诸葛亮,人家可能当时是在手术正在进行的过程中做的诊断,时间急迫,容不得多想,而专家鉴定时间相对宽松,又知道了答案,当然就不会错了。

记:这对病人也不公平,因为差错发生在他身上他已经很倒霉了,他还要用很大的精力去向医院讨赔偿,而医院方面觉得错误难免,肯定是要千方百计地逃避这个赔偿,这对双方都是很大的折磨。
周:所以国外有一种行医保险,从医生行医的第一天,就开始交保险。这个保险不是为了保医生得病的费用,而是保你赔偿的费用。在定价方面会考虑到:培养这样一个医生的周期是多少年,一旦赔了,要赔多少钱;这个专业的风险有多大,风险大的专业(如病理、外科、妇产科等)自然保费就高。当然国外风险大的专业医生收入也很高,不象国内医生的收入及收费都与风险无关,可能还负相关。国外出了医疗纠纷,都是由法院和保险公司来调解、赔偿的。而我们这里一出了医疗纠纷就找到科主任、院长那儿了,我们国内医院的管理者如今不得不把相当一部分精力耗在了医疗纠纷上,门口动不动就贴横幅或围攻医院、科室,你不管怎么办?在国外听起来是很可笑,无法理解的事情。

记:我们看到你们走廊上的图表,把尸检率也标在那里,尸检很重要吗?
周:很重要,通过尸检,可以最终检验临床医生(包括病理医生)的诊断是否错误。病理尸检的作用首先在于提高临床工作的诊断及治疗质量。国内外许多资料表明,即使在诊断方法和设备日益先进的今天,临床诊断不清或误诊率仍占相当数量。据国外尸检结果统计,尽管现在检验医学和影象学诊断有了很大进展,但从30年代至今临床误诊率并没有明显下降,一直保持在30%左右,尸检可以使1/5以上的病例在死后得到确诊。即使病人死前曾通过活检或手术标本检查得到了病理诊断,尸检仍能提供更全面,更准确的病理诊断。同时,尸检还对病人的疾病演变过程,发病机制,临床病理联系,治疗的作用等提供详尽的信息。迄今为止,通过尸检结果总结诊断、治疗中的经验教训仍是提高医疗水平最重要的一个手段。从某种意义上讲,一个医院的医疗水平的高低常常与尸检率的高低相平行。过去我们医院尸检很多,现在国内绝大部分的医院都不怎么做尸检了。我国把8%的尸检率定在三级甲等医院的标准内,可是现在基本上医院都做不到。主要是中国人有个观念,人死了就死了,保个全尸吧。另外医院也怕尸检找到错误引起不必要的医疗纠纷。这种状况很令人担忧,长此以往会严重影响我国医疗技术水平的提高和临床医学的教育。

记:最后想问您一个关于您个人的问题,您和病理医生这个职业是怎么结缘的?
周:我在农村插队时做过赤脚医生,文革后考大学想学工科的,没有想到会上医学院。当时我们学院有一个病理科的老师,讲课讲得非常好,我崇拜他,就对那门课感兴趣。病理是一门古老的学科,有医学就开始有病理了。我曾想它是研究疾病发生和发展机制的一门科学,为了更多地了解人类疾病发生的原因,我入了这一行,但现在做病理医生其实主要的精力和时间在解决病人的实际问题,倒也有很大的兴趣,感到很充实。尤其是一个很疑难的病例最终得以确诊,或是一个误诊得以纠正,或是发现了一个少见的病例时我都感到十分的喜悦。前段时间医院要求我们这些获得政府特殊津贴的专家每人写一句心愿刊登在一家报纸上,我写的是:“让我的所有病人都能够得到最后的确诊。”这是很难做到的,但它的确是我最大的心愿。

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