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协和医生谈如何当好一名住院医师
作者:USMedEdu
发表时间:2014-12-25
更新时间:2014-12-25
浏览:1218次
评论:0篇
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协和医生谈如何当好一名住院医师
2014-12-25 中国医学论坛报


接受了漫长的医学教育后,我们终于成为住院医师,开
始独立工作。在医院内科担任住院医师,是极具挑战性
的工作,需要迅速掌握各项工作流程,还要了解很多成
文或不成文的规定。作为高年住院医师,我们在这一过
程中吃过不少苦头,一直希望能把自己的经验和体会告
诉新来的同事,愿他们不再犯我们犯过的错误。 因此写
下这篇小文章,希望能对低年住院医师们有所帮助。本
文的部分内容纯属个人经验,仅供参考;部分内容则是
医院规定,应认真遵守。

住院医师的自我定位

内科对住院医师有明确的要求,各病房都发放了“住院
医师手册”,我们也正在加紧编写新一版的《内科住院
医师临床手册》,这些都可供大家在工作学习中参考。
这里只想提一下“定位”的问题,建议大家不妨把姿态放
低一些,内心才会更踏实(心理满足程度=实际收获/心
理预期)。这不是阿Q精神,而是社会现实使然。不管
什么职业,都有一个入门问题,住院医师好比“初级
工”,不论是厨师还是律师,从“初级工”到“高级工”大约
都需要5~10年,与我们的成长年限也颇类似。

不相信?想想《Gray’s Anatomy》第一季,外科主任对
新来的住院医师说“You are interns. You are nobody.
You are bottom of the food chain”。可见,在这一点上
国外与我们没有任何区别,在医院工作,不讲资历是不
可能的。住院医师的工作繁重而琐碎,但态度必须端
正,必须对自己严格要求!首先是遵守工作时间。按规
定,每天早晨必须在交班前15分钟到病房并且看一遍病
人。而现在有的低年住院医师进病房比高年医师还晚,
这是很不正常的。如果比主治医师还晚进病房——What
a shame! 其次,不要挑剔。没有什么“脏、乱、差”的事
情是我们不能做或不该做的。我们都曾被病人喷过血,
都曾给病人倒过尿,我有一次甚至还一手扶住一位站不
稳的老爷爷,另一只手拿着杯子帮他留尿。不愿给打印
机换色带?其实这与安装一套血滤管路有异曲同工之
妙,而且可以培养细致、耐心的工作作风。谁说换色带
就没有技术含量呢?收病人更不能挑剔,不允许“挑肥
拣瘦”。主治医师让你收危重病人是因为他(她)信任
你,而且你会得到更多锻炼。有心学习的住院医师往往
会自告奋勇地收重病人,这就好比“见世面”,见过世面
越多,成长就越快,这是一条规律;更何况成功救治危
重病人的成就感是无可比拟的!反之,如果主治医师一
直不让你 收危重病人或VIP病人,千万别认为自己捡了
便宜,相反,很可能你的能力受到了怀疑,你需要反省
了。最后,快乐地工作着!工作中确实常有不开心的事
情,但保持心情愉快并传递给周围的人,你会受益无
穷。不要对前途悲观,更不要怨天尤人,我们的职业是
有成长性的。医生吃的不是青春饭,干好临床工作,努
力锻炼本领,将来一定会有回报。

如何与护士相处

护士是我们日常工作中接触最频繁的群体,与她们好好
相处,很多问题就能迎刃而解。

1.医嘱

处理医嘱一定要准确、迅速,这不仅反映工作作风,也
是医护合作的重要方面。有经验的护士可以在3天内对
所有新转来的住院医师作出基本评价,依据就是开医嘱
的水平。病房都有规定的取药时间,一般上午下午各一
次。上午查完房,要尽快开医嘱,如果来不及,至少也
要把重要的药物开出来,例如贵重药、化疗药、抗生素
等。下午新病人入院,如果有特殊药物也要尽早开。为
节约时间,可以先问病人的既往史并快速浏览一下门急
诊病历,开出长期医嘱和化验单,前者方便护士,后者
方便自己。周末通常只有上午半天可以取药,而一般病
房特殊药物都没有基数,开医嘱前最好问一下值班护
士。如果确实需要,向护士解释一下必要性(以示尊
重),请她到药房取药;不要为了一袋口服补盐液让护
士小姐跑一趟(别人的时间也很宝贵),因为有很多其
他选择。应当牢记口服和静脉药物的Bid、Tid、Q8h、
Q12h的具体含义。

2.医护配合

国外教育住院医和医学生常说的一句话是:“Be kind to
nurses ——they will be kind to you. Be unkind to
nurses——they will make your life a tragedy”。 这并非
夸张之言。住院医师经常需要护士帮助。例如晨起抽
血,如果遇到困难,应该对护士说“请”。对她们不应该
端什么架子,大家只是分工不同而已。清晨交班前短短
的一个小时大家都在忙,如果护士忙不开,为什么不能
帮她们记个出入量、买个早点呢(我甚至给病人叠过被
子)?将心比心,大家互相帮助,工作就会变得愉快。
医护配合中,还需要大家多留心工作中的细节。例如做
完腰穿主动告诉护士小姐腰穿的压力和脑脊液性状,方
便她们记录,下次她也会很愿意帮助你。选择口服或静
脉药物时,如果没有输液通路,优先考虑口服或肌注,
为了用退热药而单建一条静脉通路显然不值得。

危重病人更能体现医护配合的重要性。假设护士向你汇
报某个泵入多巴胺的病人血压偏低,漂亮的做法是床旁
看病人、自己调整泵速,血压稳定后告诉护士目前的多
巴胺剂量和血压,再回办公室(不要觉得自己干了护士
的工作,其实这样你可以很快了解病人对多巴胺的反
应,而且更节约时间,也许半个小时就搞定了)。愚蠢
的做法是床旁看病人,然后回来让护士调多巴胺剂量
(难道我们的手只会写病历?)。最糟糕的做法是坐着
不动,也不床旁看病人,口头指挥护士增加多巴胺剂
量,隔10分钟向你汇报一次。这样不仅浪费时间,而且
对病人不利。光动口不动手干不好临床工作。大家都是
一个战壕里并肩作战的战友,应该互相体恤。

3.掌握护理技术

一句话,护士会做的我们都应该会做。我们都曾给病人
翻过身、拍过背、换过药、吸过痰,配过输液泵,贴过
电极片、撕过蝶形胶布。看别人做10遍不如自己做1
遍,只有通过实践才能真正掌握操作技术。别小看这些
活,会干不会干大不一样,眼高手低绝对要不得!

举个例子,会吸痰的住院医师就知道万一负压泵故障应
该怎么办(检查负压瓶的活塞!)。如果不会吸痰,你
就不会了解这些细节,万一碰上气管插管时需要吸痰而
负压又没有,你肯定抓瞎,轻则被上级医师瞧不起,重
则可能直接害死病人,这可是实际发生过的事情!再举
个例子,一个静脉泵持续报警,护士调了半个小时也不
能 奏效,只好换一个泵,还是报警,上一班医师看了半
天也不明所以。实际上静脉泵的报警标志“OCC”已经给
出了提示,OCC是occlusion的意思,说明输液管路堵
塞。再看一下恍然大悟,原来输液三通是关闭的,这种
情况换十个泵也一样报警。

还有一些实用但常被忽视的问题:对于机械通气的病
人,除了关注呼吸机条件外,还要注意插管型号(同样
的压力支持,7#和8#插管的气道阻力明显不同);呼
吸机高压报警,潮气量下降,一定要看看管路的集液器
是否已经装满,是否冷凝水堵塞管路;静脉泵入药物重
要的不是泵入速度(多少ml/hr是没有意义的),而是
实际泵入剂量,护士会把浓度写在泵管上,你需要自己
计算一下。

4.相互鼓励,相互关心

无论是医师还是护士,抢救危重病人都会很辛苦,夜班
尤其如此。相互间肯定和鼓励会让对方倍感欣慰,医护
配合也会更愉快。记得自己刚开始学习气管插管的时候
总是不成功,失败了好几次,郁闷无比。护士们都是设
法鼓励我,让我觉得非常温暖。如果你收了一个传染病
病人,第二天交班时应告诉所有人,抽血或输液时做好
自 我保护,护士小姐们会心存感激的。有一点值得提
醒,不管多么棘手的医患问题,绝不可在病人面前相互
指责或埋怨。在任何时候,面对病人我们都代表整个协
和医院,我们必须是一个整体。如果确实需要讨论甚至
争辩,请到办公室去并关上门(对内练兵,一致对
外)。

如何配合主治医师

主治医师是病房工作的实际负责人,是所有诊疗方案的
直接决策者,他们有很大的责任和压力。每逢换班前我
们都向总值班打听,自己在哪个主治医师手下工作,其
实,主治医师更关心哪些住院医师在自己手下工作
(“一根线上的蚂蚱”)。

1.查房

要认真听取主治医师的查房意见,不论病人是自己的还
是其他医师的。查房时做一些相对紧急的事情,只要是
工作需要,主治医师一般不会说什么。国外也是这样,
大家都理解。但新病人和危重病人必须认真听,不仅有
利于尽快熟悉病情、也有助于了解主治医师的意图,值
班时万一病情变化能心里有数。再次强调交班之前的15
分 钟看病人,这一点非常重要。假设病人突然拒绝某项
检查或治疗,突然决定今天出院,或突然病情变化,而
你不知道,待主治医师查房才发现,就会非常被动。交
班时夜班护士和医师汇报的情况,主治医师都会听在
耳、记在心,回头问你,如果一问三不知,主治医师一
定会对你“刮目相看”。

有能力的住院医师可以自己汇报病历、分析病情、拟定
处理,提请主治医裁决(国外的住院医师就是这样),
总之一定要有自己的想法。不要让主治医师询问诸如:
WBC下 降到多少,血钾补到多少这样“低级”的问题。查
房前“预料”到主治医师可能会关心的问题,主动回答,
节省他们翻阅化验结果的时间,这样就能提高查房效
率。查房效率提高了,才能腾出更多的时间处理各项工
作。每次查新病人时我都争取以讲故事的方式“背病
历”,病史是自己问的,病历是自己写的,简短复述一
遍不是 难事,而且有很多好处:(1)既然是讲故事,
就不用像背书似的把病例重念一遍(能节约50%的时
间);(2)会给主治医师留下好印像;(3)再复习一
遍病史,就更熟悉新病人的情况;(4)可以锻炼总结
病例特点的能力。现在的条件好了,大家都打印一张入
院记录放在口袋里,但是切记不要照着念(除非你想催
眠其他人)。

查房是住院医师由“初级工”向“高级工”转变的契机。查
房时主动提出问题和想法,为主治医师出谋划策,看他
们是如何考虑的,从中可以学到很多东西。如果只是把
病历夹送到主治医师手里,认真记录他们的指示,并逐
一落实,这就消极了一些,只能当一个不错的“初级
工”;如果连病历都准备不好,一问三不知,执行查房
意见丢三落四,那就连“初级工”都没当好。有这么一种
说法:在病人数量和病情相仿的情况下,住院医师的水
平大致与他们占用的主治医师查房时间成反比。

2.加急

内科病人病情重,变化快,检查经常不能及时满足需
要,怎么办?加急!这都成了我们的一块心病。说实在
的,住院医师很多难处需要主治医师体谅,但主治医师
毕竟承担着主要医疗责任,我们也应该义不容辞地替他
们排忧解难。还记得我见习的时候,医院还没有外勤,
所有急查标本都是我自己送、自己取,一个月不到几乎
跑遍 了各个检验部门。现在回想起来,虽有些“不堪回
首”,但也有好处,就是熟悉了各项检查流程,从此知
道解决问题应该找谁。

加急检查来之不易,各环节一定要处理到位,要不厌其
细!假设你向主治医师汇报说检查加上了,那么
suppose你应该已经解决了以下问题:(1)when:何
时做?何时出报告?(2)where:在哪里做?(3)
who:谁答应了你?做的时候还要找谁?(4)what:
检查本身有什么要求?还需要什么准备?要是好不容易
约了一个胃镜,病人却吃饭了,多让人丧气!建立良好
的人际关系也非常重要!对别人的帮助应表示感谢,遭
到拒绝也不要介意,可以请其他人协调,千万不要当面
闹僵,都在一个医院,难道以后就不见面了吗?工作时
间长了,可能大家都有体会,有时“人情”比“病情” 更管
用。

3.求同存异

内科人才济济,竞争激烈,给予住院医师的机会有限,
无论申请总住院医师还是竞聘主治医师,都有很多困
难。在竞争中脱颖而出的,无一不具备了相当的能力。
但总住院医师也可能犯低级错误,主治医师也未必总是
正确。面对原则问题,如果上级医师的想法和我们不一
致怎么办?毫无疑问,我们应该不折不扣地执行上级医
师的 指示;但是我们毕竟在临床一线工作,最直接了解
病情,因此更应该勇于发表自己的意见,只要有理有
据,上级医师一定会考虑我们的建议。有一次,我在病
房抢救一个感染性休克的病人,气管插管时血压下降,
PICC输 液速度又无法满足要求,需要立即进行液体复
苏。主治医师并没有明确指示,但我还是提出了自己的
意见,征得主治医师同意后置入深静脉导管,快速补液
后病人血流动力学得以稳定。后来讨论病情,主治医师
明确表态,她缺乏处理危重病的经验,当时确实没有意
识到快速补液的重要性,后来查阅文献后才知道我的做
法是对 的。我非常敬佩这位主治医师有勇气主动承认自
己的不足。这也说明一切从病人出发才是临床工作的根
本,既然我们是一个team,就要互相配合,每个人都贡
献自己全部的力量,为病人谋求最大的利益。

值班

值班的很多问题可以参考《内科住院医师临床手册》,
但具体情况还得具体分析。举例来说,有一次刚上班就
听到呼吸机报警,见护士在床旁,还以为吸痰报警,但
呼吸机显示氧浓度错误。护士说已经报警一下午,白班
医师看过认为是机器故障,准备换机器。仔细看报警提
示才恍然大悟,原来压缩空气开关没有打开,只能输送
纯 氧,而设定的FiO2为60%,由于没有压缩空气稀释而
无法达到设定浓度,呼吸机这才报警!

如果说上面的例子是由于经验不足,有些就是能力问题
了:(1)病人呼吸困难,监护显示SpO2 80%,RR 40
次/分,住院医师不做任何处理,也不通知总住院医,
却叮嘱病人呼吸慢一点,难道病人是癔症?(2)病人
休克,血压70/40mmHg,住院医师简简单单地说了
句“加快补液速度”就去睡觉了。一根细细的头皮针能输
多快?别忘了叫总住院医呀?抢救车里还有多巴胺和去
甲肾上腺素呢!(3)胸痛病人,病程记录写着“……考虑
ACS,予西地兰0.4mg静推……”。说这些不是为了责怪
谁,没有任何一本书能囊括值班时所有可能遇到的问
题,关键是要掌握临床决策的方法。好的方法是:牢记
原则(下班后不要忘了读书)+把握整体病情(需要一
定的经验)+合理的经验性处理(必须在临床实践中提
高)。举例来说,如何判断80/50的血压对病人是否足
够?应了解:(1)平时基础血压(160/90mmHg和
90/60mmHg意义明显不同);(2)心率;(3)尿
量,神志和皮温。这三点虽然很不全面,但简单易行,
大多数情况下足以应付。

内科总住院医师是住院医师的坚强后盾,也承担考察住
院医师的重要工作。通常不到半年时间总住院医师就认
识了所有的低年住院医师(负责排班的那位所需时间更
短),对各人的能力也有了初步评价。总住院医师的评
价标准就是看住院医师处理病人的表现。什么时候呼叫
总住院医师?原则只有一条:遇到问题无法处理或处理
困难而需要总住院医师支援,但还是那句话——必须要
有自己的想法。

成长比较快的住院医师通常第二年时就很少呼总住院医
了,但我在第三年时也曾半夜请示过老总,具体经过可
以与大家分享一下。CCU病人M70,晚8:30突然黑便、
呕咖啡样胃内容物,总量约1000ml。生命体征:BP
120/80mmHg(基础130/80mmHg),HR 80bpm(基
础70bpm)。追问病史,半年前曾有上消化道出血,内
镜发现胃溃疡。嘱护士接心电监护,同时看病历,写明
3天前因ACS入院,昨日刚做CAG,三支病变,无法处
理。既往陈旧心梗,心功能不全,EF 48%。于是立即完
成以下工作:(1)下病危、心电监护、禁食水,停阿
司匹林、波立维、低分子肝素(尤其要确认今晚9点的
那一针不能打),开静脉液体、洛赛克、立止血并告知
护士;(2)抽血:血常规+血型、肝肾功、凝血Ⅰ,
再多带一管血作为输血配血用,查大便和呕吐物OB;
(3)建立静脉通路;(4)下胃管;(5)向家属交待
病情并签输血同意书。

根据目前情况估计是上消化道出血,且出血量不少。给
急诊化验室打电话催促血常规结果,约9:30pm拿到报
告,Hb从110g/L下降到80g/L,大便和呕吐物OB均阳
性,立即发出输血申请单,约4U RBC,并加快补液速
度。10:30pm病人再次黑便、呕血,BP 110/70,HR
95bpm。考虑容量不足,加用万汶快速静点,询问血库
RBC是否能取,得到肯定答复后马上通知外勤。病人开
始诉心前区疼痛,心电图:前壁导联ST段明显压低。这
时又得整理一下思路了。活动性上消化道大出血是肯定
的,需要复查血常规并增加配血量;出血诱发了心绞
痛,权衡各方面因素,********得用,倍他乐克有顾
虑,还是以扩容为主,补足容量后心率可能会下来;需
要监测尿量;急诊CAG不考虑,因为冠脉病变无法处
理。

开始干活:(1)嘱护士配********泵,10ug/min开
始,尽快输上RBC;(2)复查血常规、心肌酶,留置
尿管;(3)通知所有家属赶来医院,告知病情变化。
经过上述处理病人胸痛缓解,ST段回落,心情终于放松
了一些,但第二次血常规回报Hb下降至60g/L,再次紧
张起来。看来得找总住院医师了,不为别的,就是请示
是否需要急诊胃镜。但在请示总住院医师前还有一件
事,就是了解家属的态度。花10分钟时间交待病情和我
们的处理情况,花10分钟签抢救同意书,再花10分 钟
谈急诊胃镜(不能把话说死,千万不能说一定要做胃
镜,要理解消化科医师的顾虑,因为病人有严重的无保
护的三支病变,做胃镜时一旦心脏出问题怎么办?)。
家属终于表态:尽量不做胃镜,除非医师认为必须做。
万事俱备,这才向总住院医师汇报情况,表示自己不敢
擅自作主是否要行急诊胃镜,请总住院医师再把握一下
指征(让老总“担责任”)。

总住院医师问了几个问题:(1)冠脉病变的程度?
(2)消化道出血的量和部位?(3)目前生命体征?
(4)心电图表现?(5)目前的处理?(6)家属的态
度?问清楚后,总住院医师联系了消化科医师,最后意
见是除非血流动力学不能维持,否则暂不做。后面的事
情就简单了,总住院医师指示深静脉插管,泵洛赛克
(第一次知道洛赛克也可以泵入)。病人病情终于稳定
下来,未再出血,也未心绞痛,次日晨复查血常规,Hb
上升至90 g/L。相信大家都会处理消化道出血,但在突
发情况面前,尤其是多种矛盾交织在一起时,需要牢牢
抓住主要矛盾,才能快刀斩乱麻地解决问题。这种能力
只能在不断的临床实践中提高。

整个处理过程有几点值得大家注意:(1)医嘱不仅仅
是开药,停禁忌药物,开病危、心电监护、禁食水、绝
对卧床等都是非常重要的医嘱,而且危重病人的医嘱一
定要及时落实!(2)仔细阅读病历非常有用,能使你
很快对一个原本陌生的病人形成大致的概念;(3)要
权衡各方面因素,确实难以抉择时请示总住院医师,说
出自己的想法和顾虑;(4)按下号码之前先想想总住
院医师会问什么样的问题,准备好这些问题的答案,最
好把病历和化验结果放在手边。(5)除非是紧急抢
救,否则不要吝惜和家属谈话的时间。很多时候即使病
情无望,谈话到位了也能得到满意的结果。

值班是了解所有病人病情(包括家庭情况、性格特点、
心里预期值等)的最好机会。平时不值班,很难有时间
与所有病人面对面交流。我每次值班都会带上“师弟师
妹”去巡视整个病房,进到每个房间。如果病情较重,
则仔细询问症状并查体,心里则想着这个病人晚上可能
会出现什么情况,需要尽快解决什么问题。如果病情稳
定,可以和病人谈谈他们感兴趣的话题,比如诊断、预
后、治疗费用以及生活注意事项。这样的巡视每次可能
要花上1个小时甚至更长的时间,但是我认为这非常重
要,比在办公室里看书或写东西有意义得多。巡视完病
房,如果有时间,就坐下来浏览所有的病历,以求大概
了解;特殊病例则可仔细研究。

处理病人

关于如何处理病人,前面已经提到很多。怎样才算很好
地处理病人?其实看看病人的要求就明白了。病人评价
住院医师不外乎两条:医疗水平和服务态度。要建立和
谐的医患关系,良好的交流极其重要,甚至可能比医疗
水平更重要。

一个有用的经验:病情变化前花15分钟谈话,比变化之
后花2个小时谈话更有效。对于病情可能恶化的病人,
有经验的医师总是未雨绸缪地提前同家属沟通。即使是
临终的病人,有创抢救也都不做,我们也应该到床旁看
一下病人,安慰一下家属。这时家属往往非常无助,他
们并不知道应该怎么做,看见病人痛苦就会反复找医
生,而医生认为这是病情发展的必然结果,“还让我看
什么呀”,于是就产生了矛盾。其实我们多花几分钟时
间和家属谈谈,这样的矛盾就完全可以避免。可以预先
告诉家属病人可能出现什么情况,我们将会怎样治疗,
指标在什么范围内可以接受,超过多少就需要处理等
等,让他们知道情况都在掌握之中。我们为病人作的一
切都要告知家属——至少我们没闲着,大家都尽力了。

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