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JAMA:宫颈癌筛查指南
作者:USMedEdu
发表时间:2014-12-04
更新时间:2014-12-04
浏览:701次
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JAMA:宫颈癌筛查指南
2014-12-04 丁香园肿瘤时间


2014年在美国预计有12000个宫颈癌新发病例,因宫颈
癌死亡4000例。年龄小于50岁的女性宫颈癌发病率最
高,在西班牙裔和黑人女性中更为普遍。诊断出患有宫
颈癌的女性有50%从未接受过筛查,另外有10%在确诊
前5年未进行筛查。

数十年来,宫颈癌筛查系通过在宫颈上皮移行带取细胞
进行的细胞学检查(巴氏涂片检查)。最近, HPV检查
也成为筛查方法的一部分,HPV是与大多数宫颈癌发生
有关的病原体。

在2014年12月3日出版的JAMA杂志上,发表了美国妇
产科医生协会(ACOG)制定的宫颈癌筛查指南。

推荐意见要点:

宫颈癌筛查应从21岁开始,不论是否有性行为或是否为
风险人群。

21-29岁女性,每三年进行一次宫颈细胞学检查。

30-65岁女性,每五年进行一次宫颈细胞学检查以及人
乳头瘤病毒(HPV)联合检查,或每三年进行细胞学检
查作为替代筛查方法。

宫颈癌高危女性须增加筛查频率(HIV感染、免疫功能
不全、子宫暴露于己烯雌酚或有宫颈上皮内瘤样病变
[CIN]2、CIN3或癌变)。

如筛查阴性结果明显并且没有CIN2级或以上的病变,年
龄超过65岁的女性可停止筛查(此前10年的最近5年
间,连续3次细胞学检查结果阴性或连续2次联合检查结
果阴性)。

宫颈细胞可经由液体或传统的宫颈涂片收集。

单独的HPV检查不可作为筛查结果。

如联合检查的结果出现意义不明确的非典型鳞状细胞
(ASCUS)的细胞学结果及HPV阴性,仍按年龄继续常
规筛查。

如联合检查的结果出现阴性细胞学结果和阳性HPV结
果,则应在12个月内再次进行联合检查或进行HPV基因
型特殊检查。

不论女性是否注射了HPV疫苗,筛查推荐意见一致。

指南的源特征

宫颈癌筛查指南由ACOG发布,后者是一个非公立性非
营利的志愿组织,有55000医生会员。由妇产科医生组
成的两个临床评审小组参与了这一指南的制订,最终版
本由ACOG的执委会审查并批准。

本指南与美国癌症学会/美国阴道镜和宫颈病理学学会/
美国临床病理学会(ACS/ ASCCP/ ASCP)以及美国联
邦预防医学工作组( USPSTF)的宫颈癌筛查指南更新
在同一年度发布。

循证基础

ACOG审查了1990年1月至2012年3月发表的有关文
献。优先选取原创性研究文章的同时,也纳入综述、评
论和前期的指南。由于研究有限,卫生保健研究与质量
机构的模型研究为确定筛查的起止年龄和筛查的时间间
隔提供了依据。

21岁以前开始筛查或65岁以后继续筛查,或筛查频率小
于3年或5年一次,对于接受了足够筛查的人群来说对结
果没有明显影响。

两项随机试验证明,传统方式和液体方式进行宫颈细胞
学检查以确定CIN2+或 CIN3+,两种方法并没有差异。
观察性研究证明,HPV检测用于检查CIN2+和CIN3+,
比宫颈细胞学具有更高的灵敏度但特异性较低。

30岁开始进行联合检查的推荐意见是依据宫颈细胞学假
阳性结果的风险以及已知的宫颈癌流行病学特点决定
的。临床试验还表明,联合检查比单独的细胞学检查对
宫颈腺癌有更高的检出率。专家意见指南反对根据HPV
疫苗接种史改变筛查计划时间。

利与弊

宫颈癌筛查旨在确定癌前病变和侵袭性癌。鉴于HPV感
染的短暂性和惰性,早期发现癌症的好处须与阳性筛查
结果进一步随访所需进行的创伤性检查的危害之间获得
平衡。较早开始筛查和增加筛查的频率可导致更多的假
阳性结果,这意味着对于患癌风险的一点小小改变必须
进行额外的检测和治疗。

异常的筛查结果带来更频繁的检查、创伤性检查(如阴
道镜检查或组织活检等)。这些检查的不良影响包括阴
道出血、疼痛和感染。诊断为癌前病变或癌症的心理影
响(如焦虑和污名)以及检查成本值得注意。

讨论

ACOG、ACS/ ASCCP/ ASCP和USPSTF于2012年发布
了宫颈癌筛查指南更新。不同的组织均采用流行病学、
建模和原创性研究的数据来确定平均风险无症状女性的
适当筛查方法和时间,并使筛查的益处和检查的害处取
得平衡。对于宫颈癌筛查开始于21岁、终止于65岁(如
果有足够的阴性筛查结果且没有CIN2+或以上的历
史),各版指南的意见一致。

研究显示出每3年进行单独的细胞学检查与检查更频
繁,降低患癌风险的效果相似,各版指南均反对每年检
查。每5年一次的HPV和细胞学联合检查,已证明在30
-65岁女性中有相似的癌症病例、检查操作和死亡比
例。然而由于假阳性率较高,这一方式显然不太适合年
龄为21-29岁的女性进行筛查。不同机构发布的指南中
的差异在于联合检查的推荐力度。

ACOG和ACS/ ASCCP/ ASCP推荐每5年进行一次联合检
查,而USPSTF建议将此方法作为单一细胞学检查的替
代方法,每3年进行一次。

今后需要研究或正在研究的领域

新版的推荐意见在新数据的基础上对前版指南进行了修
改。 HPV检测已成为一个高敏感性筛选方法,与细胞学
检查相比它能更好地识别腺癌,但出现假阳性的风险较
高。HPV检测正进一步结合到临床实践中,对于不同筛
选策略(包括那些结合了HPV检测的方法),需要检验
其结果以确定风险与危害。

初步研究也证明了无细胞学检查的高灵敏度HPV检测;
然而,但在实践中采用高灵敏优度HPV检测作为筛查方
法之前,须要更进一步的数据和方法开发。必须对不同
方法所取得效果进行长期研究,根据宫颈癌高危女性的
风险、目标采取适当的筛查方法,对低风险女性采取替
代方法以化获益和使风险最小化。

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