当前在线人数17525
首页 - 博客首页 - 美国医学教育博客 - 文章阅读 [博客首页] [首页]
springstep: 后Warfarin 时代来临,2010 AHA Summary
作者:USMedEdu
发表时间:2010-11-22
更新时间:2010-11-22
浏览:1282次
评论:0篇
地址:142.
::: 栏目 :::
现代医学vs“中医”
社会、艺术与医学
住院/FELLOW单位
中外医学网站精选
国内外医学交流信息
生物医学人物
力刀美加医学教育专
临床见习/实习/义工
医学生理学诺贝尔奖
医生助理(PA)职业
医学书籍照片及图谱
社会与医学瞬间定格
医学典故/医史杂谈
USMLE复习和考试
申请和面试住院医生
住院医生生活和工作
FELLOWSHIP
医生就业、工作及生
医学科普及问题解答
美加医学院申请/MCA
中美医学临床教育比
医学新进展及新闻
社会医学伦理

发信人: springstep (春天的脚步........), 信区: MedicalCareer
标 题: 后Warfarin 时代来临,2010 AHA Summary。。。。。。
发信站: BBS 未名空间站 (Sun Nov 21 10:39:03 2010, 美东)

2010 美国心脏病协会(AHA)Scientific Sections Nov. 13-17 在Chicago进行。

与会期间,因为我自己有其他任务,蜻蜓点水,这次听的是临床方面而不是基础方面的
报道,根据Daily News, 主要述评此次年会的临床的主要热点和焦点话题:一个深刻的
危机,二个Highlights和四个Hot Topics。

一个仍然非常深刻的全球范围内的危机:

开幕式上,以神经病学家身份担任AHA现任主席的Ralph L. Sacco强调:全球范围内的
心血管疾病危机正在日益威胁着我们心脏和脑的健康。AHA 2020年的冲击目标:“改善
全美20%的心血管健康和减少20%的卒中死亡病例”将是抗击这一危机的关键。AHA定义
的“理想的心血管健康”状态,既可控的因素和健康的行为,“Life’s Simple 7 (
可控的因素:理想的胆固醇、血压和血糖水平;健康的行为:不吸烟、适当的体重、规
律的运动和健康的饮食)”,是完成这一目标的现实的、可行的、有力的武器。然而,
从Sacco领导的、始于1990年的、以3,200人为观察对象的“北曼哈顿研究(Northern
Manhattan Study, NOMAS)”数据来看,“Life’s Simple 7”在人群中贯彻、实现的
形势令人非常不安:在这个队列研究中,没有一个人完全达到以上目标;仅0.5%达到以
上6个目标;82%达不到以上4个目标。血管疾病所导致的死亡,从2002年的1,670万上生
到2010年的1,810万;在成年人中,中风已经成为世界范围内第二位的死亡原因和首位
的致残原因。Sacco敦促:心脑血管健康是我们奋斗的目标,积极参与、努力提倡、共
同够筑“Life’s Simple 7”,是我们达到理想心血管健康状态的唯一途径。

Spingstep点评:加强科普力度,是减少人群心脑血管疾病的、让我们生活得更健康的
、节约大量社会财富的最有力的途径。“Life’s Simple 7”本来是现实的可行的方案
。但不知道我的祖国为什么总是周期性地Training出一些老实巴交的农民——如神医胡
万林、养生专家张悟本啊,大讲养生之道!一张破光盘在买价高达几百块钱、一个加急
挂号费在达到几千块钱之后——在幕后的黑手们把钱赚足之后,又很快把万林、悟本这
些老实芭蕉的农民送进监狱或杀掉。

一想起祖国的“霉体”下一步还要Training 出另外一个神医、在骗足老百姓的苦命钱
后,又要把这些神医——没有文化的农民送进监狱,一想到“Life’s Simple 7”这么
简单有效的措施反馈不到大量处于危险状态的、我的同胞中,Springstep就哭啊、哭..
....kaye,快给我order一只大的龙虾,好不好?!——青色的那种,红色的那种我吃不下
去——反正我请了你,Chicago你没来是你的事,欠我一顿饭,现在兑现!!

两个Highlights:

1:抗血栓治疗的“后Warfarin(华法令)时代”来临。

Duke University Medical Center 的Kenneth W. Mahaffey代表 ROCKET AF Team
Presented 的结果表明,在减少AF患者中风事件方面,无须监测INR(国际标准化比率
)的口服的Xa 因子抑制剂 Rivaroxaban,在预防AF患者的中风事件方面,疗效并不低
于Warfarin。

Warfarin需要监测INR值进行剂量调整,这一致命的缺陷和麻烦使得大量患者不能达到
有效得治疗靶标和强度,或冒出血性脑卒中的风险。寻找安全、有效和无无须监测INR
的Warfarin替代药物,一直是Cardiologists心中的梦寐以求的Dream。

Spingstep 点评:

A:ROCKET AF这一入选14,269例病例、由45个国家、1100多个医疗中心参加的、随机、
双盲、对照、double-dummy国际多大规模多中心协作临床试验为Warfarin这个麻烦点上
了一个美丽的休止符,并使以上Colorful Dream正在逐步变成现实。

B:Springstep之所以说Rivaroxaban/10mg qd替代Warfarin"正在逐步变成现实",是我们还面临一个冷酷的现实:我得到的消息是:目前的市场价格:100RMB Rivaroxaban/10mg/day!_____福利国家的许多欧洲人、美国人、中国的小江、小胡、小温和厅局级们、非洲某些帝国的将军、大臣、酋长们能沐浴到这一现代科技成果的洗礼,那我们大量需要抗栓治疗的的同胞们何时才能享受到这一现代文明的成果呢?!

大约10年前,中国刚进WTO的时候,我在《健康报》发表的《WTO和中国的制药产业》这
篇大文章中就一针见血地指出:除我国的Vit C在国际上还有点微弱的优势外,整个中
国的制药行业都处在国际制药行业R&D的下游,整个中国制药行业每年总厂值的总和,
仅相当于一个安万特。WTO对知识产权的保护,使得“仿制”是没有出路的。不知道为
什么,直到今天,高铁等动不动就是上百亿千亿的钱都投资下去了(让军版这疯人院的
XDJM们都很High,我每每换个MJ进去想给他们治治病,经常是话还没有说完,就被打出
来了,好痛!),民族制药工业还是那傻样——有时,真恨不得立即回国,把小胡、小
温、小胡(春华,据说是第六代“核心”)破格招收为我的M.D.和Ph.D.——不管他们
的文化考试成绩多差,我愿意好好带他们。可恨的是:除祖鹰将军、教授的学习兴致比
较高,还在弄Ph.D学位外,他们好象对M.D.,Ph.D不是很感兴趣,对民族制药工业的投资好象更不太感兴趣!

Springstep泪飞啊,泪飞啊,泪飞......

C:抗栓药物未来的开发方向:是针对凝血II、VII、IX、XI等激活的环节,开发出更特
异的、更安全的、更有效的抑制剂。

2:CPR 50周年的新概念:
今年是具有现代意义的、初级生命支持、心肺复苏(CPR)50周年。几个报告使与会者
意识到:第一:CPR此时此刻的新概念是:和以往任何Guideline 上写的东东相比,此
时更强调持续的心脏按压以及与之配合的除颤,而不是强调口对口人工通气! 第二:
不论是原发性VF引起的心脏停博还是其他原因引起的心脏停博,低温治疗将大大改善病
人的预后和存活!

Spingstep 点评:

“口对口”还是需要的,但没有那么重要!——在我们的行医生涯中,有几个XDJM见到
过、或者亲自实施过“口对口”CPR?!,在医院环境,都有面罩给氧吧?!

4个Hot Topics:

1.PCI:

A:临床实践中,对残留高度血小板活性且对标准剂量反应不佳的患者,氯吡格雷(
Clopidogrel)的用量增加,以期降低患者的血栓事件。但来自双盲、对照的GRAVTTAS
研究结果表明:PCI + 药物涂层支架(DES)植入后,对无反应的患者,高剂量氯吡格
雷不不优于常规剂量的氯吡格雷。但对这个结果的解释,也尚存争议。

B:第二代药物涂层支架安全性的评价。基于BASKET LATE的结果,对大血管(直径>3mm
)病变DES植入后,许多Cardiologists对晚期的心脏性死亡和心梗事件有所担忧。欧洲
的前瞻性、随机多中心协作试验BASKET PROVE结果表明:和裸支架(Bare Metal
Stents, BMS)相比,在两年的随访过程中,第一代药物涂层支架(Sirolinus-Eluting
Stents, SES)和BMS一样安全。这一结果同样可以类推到第二代药物涂层支架(
Everolimus-Eluting Stents, EES)。不必再为BASKET LATE的结果而担忧,事实上,
在支架植入后,在心脏性死亡和心梗方面,BASKET PROVE的结果更有利于第一、第二代
DES。

Spingstep 点评:

正如多年前Springstep在长城饭店大吼大闹时所指出的一样:在短期内防止再狭窄方面
,以西罗莫司为代表的药物涂层支架取得了空前的成功——这是继PTCA和支架植入后,
冠脉介入治疗史上又一座高高耸立的丰碑。

氯吡格雷是目前PCI + 支架植入后,强有力的抗支架内再狭窄措施,但氯吡格雷究竟该
用多长时间、该用多大剂量,实践中无法组织国际多中心临床试验来回答:患者血管的
条件不同、支架的长短不同、放置的支架的个数不同,导致了支架内血栓形成的概率不
同。加之遗传学的异质性——少见的情况:支架内反复的致命的或非致命的血栓形成,
导致了氯吡格雷的用量、应用的时间长短也各异——这个问题很大程度上的经验和直觉
来决定,无论是美国的经验还是中国的标准,都没有寻证医学证据.

今天看来,从长远的角度看,药物涂层支架内血栓形成,仍然是个难题。氯吡格雷等强
力抗血小板措施,固然部分解决了这个难题,但我们面临的形势还是: Long Way To
Go!
如何更铁血地阻断支架植入后的两阶段反应:支架内血栓形成和后期的炎症反应,仍然
是我们的未来的靶标。

2.心衰:

A:在中度收缩期和轻度症状的HF病人,因Aldosterone拮抗剂Eplerenone降低37%死亡
和再入院率、降低24%任何原因的死亡率、降低23%任何原因的入院率和降低42%的心衰
入院率, 因其独特而又优秀的效果,入选2,737例病例的EMPHASIS-HF被提前终止。在
EMPHASIS-HF多中心协作试验中,和安慰剂组和Eplerenone治疗组之间,高钾、因高钾
而住院、以及肾功能情况恶化的病例,无差别。

B:先前的临床多中心协作试验结果表明,对中到重度心衰(NAHA Class III/IV),心
脏收缩期的同步化治疗(CRT)+ ICD,有非常好的得益。此次科学年会上报道的入选1,
798例病例的RAFT多中心临床协作试验结果表明:对轻到中度心衰病例(NAHA Class II
/III),CRT + ICD 可减少25%的死亡和住院率。

C:对急性失代偿性心衰(ADHF),Nesiritde是安全的,并不增加死亡的风险,但并不
能降低再入院率和死亡率。

3.Vit D:

25-OH-D水平和周围动脉疾病、颈动脉内膜和中膜厚度以及冠脉钙化有关。普通人群中
30-50% Vit D不足。动物实验结果也表明,Vit D能防止并逆转心脏的肥厚。目前,不
少心内科医生在给病人测量Vit D水平并进行替代治疗。同时,不少专家认为Vit D在心
血管疾病中的价值是值得怀疑的,但未被证实。评价Vit D 在心血管疾病患者中替代治
疗作用的大规模临床试验正在进行并将于6年后揭晓。

——雌激素替代治疗的结果还记忆犹新,Vit E、叶酸和Beta-胡萝卜素的结果还历历在
目。。。。。。又来一个Vit D。 Springstep以后有机会也领导一个“辣椒素和心血管
疾病的关系”这样的临床大规模、随机、双盲、前瞻、对照的国际多中心协作试验——
吃重庆火锅的人群,心血管疾病的发生率似乎比同龄的北方人更低些,——自然,买买
提MD版和老刀版的XDJM都需要在分配在“重庆火锅组”,Dr. Newbie(Xiaoxiao)不听
我的话,我要下命令把你分到对照组!

4.P-OM3

前瞻性P-OM3临床协作试验的资料表明,高剂量(4mg/day)P-OM3并不能预防AF的复发
。这一二级预防的阴性结果,也基本上预示了P-MO3在一级预防中无益。

Springstep点评:深海鱼油都能预防AF——这一国际性难题的复发,你我还敢在MD版上
“混“吗?小美的东西,有时也很傻很天真!

尾声:

这次AHA基础方面的亮点和热点还不少,但与会期间,有其他更重要的事要办,就没有
怎么听会,是故,请各位大大斧正和补充。

对我发的贴,欢迎各位大大一起讨论,在相互争论的过程中,XDJM们一起进步。真理面
前人人平等。我先检讨自己:要在美国从头开始,要学别人先进的、好的东西,国内
1300病床医院心脏中心“生命绿色通道”长期住院总和Cardiac Attending的经历,何
足道哉?也劝美国这面600-700病床数那种医院的Cardiac Attending,不要动不动就拿
美国这面的东东来说话。600-700病床数那种美国的小医院的心脏中心的个例和经验,
以及医生在寻证医学不能覆盖的灰色盲区所产生的处理病人的风格,何足挂齿?

我们,说服对方的、一同进步的,是Guideline, 是随机、双盲、对照、国际多中心、
大规模临床协作试验的结果——那是多少专家们复习了多少文献、多少病人作为自愿者
而牺牲自己利益而产生的集体智慧的结晶!!!


--
你踏着冰雪,
你踏着冰雪走来......

※ 修改:·springstep 於 Nov 21 11:19:20 2010 修改本文·[FROM: 152.11.]
※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 152.11.]

[上一篇] [下一篇] [发表评论] [写信问候] [收藏] [举报] 
 
暂无评论
 
用户名: 密码:
发表评论
评论:
[返回顶部] [刷新]  [给USMedEdu写信]  [美国医学教育博客首页] [博客首页] [BBS 未名空间站]
 
Site Map - Contact Us - Terms and Conditions - Privacy Policy

版权所有BBS 未名空间站(mitbbs.com) since 1996