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中国医改:医院药厂齐叫苦 谁为患者说话?
作者:USMedEdu
发表时间:2010-08-23
更新时间:2010-08-23
浏览:1757次
评论:2篇
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中国医改:医院药厂齐叫苦 谁为患者说话?

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万维读者网 2010-08-23 06:01:41

  万维读者网无痕综合报道:8月19日-21日,由卫生部、国家药监局、国家中医药局主办的“中国卫生论坛”在北京举办,作为该论坛的核心议题之一,8月21日上午举办的“市长圆桌会议”、“院长圆桌会议”、“企业家圆桌会议”分别从不同侧面探讨了医改的热点、难点问题。医院药厂一齐叫苦,却没有谁为患者说话。

  望京医院院长陈珞珈 观点如下

  医改主要是六个方面,我编了六句话:

  第一是政府高调。中共中央国务院把医改作为中国市场经济三大保障支柱之一来抓,这是高调。

  第二是新农合较好。新农合农民一年的保障费用水平从50块现在做到了100多块,很快要发展到200快,也给了政策。

  第三是叫做社区齐称妙,社区卫生服务中心和社区卫生服务站给了投入,给了政策,保了人头经费,提高了报销比例,所以中国的社区卫生服务在医改里面我觉得是解决得比较好的。

  第四是医院都叫苦。

  第五是民营医院的政策好,给非盈利机构的政策,比以前任何时候都要好,都要宽松。

  第六是医保全覆盖,病人都往医院跑。

  医改人人叫好 只有医院叫苦

  改革中,新农合也叫好,社区也叫好,医保也叫好,只有医院在医改里面叫苦,我认为有三个问题:一是等了60年,医院补偿机制的问题这次还没有解决。二是医院补偿的一个重要支柱“药品加成率”要取消,实现收支两条线,这个在补偿方面就有了新的问题。三是执业医生可以多点执业,实现多点流动。

  当然政府的想法是想把过高医药费用,特别是医院药品的费用降下来,在医改里面采取了三个措施:

  2/3的基本药物进目录就大涨价 仅1/3略降

  第一是实行国家基本药物制度。这是一个好的办法,也是一个好的政策,但是政府的初衷是想通过建立国家基本药物制度把药品的价格降下来,但是细节决定成败,现在实际的运作里面就出现了问题。药品在参加评估的时候价格都很低,现在据《健康报》的报道和我到内蒙、山东这些地方看到的情况,药品进了国家基本药物目录以后,2/3的药品价格上涨,上涨的幅度比较大;1/3的药品价格是下降的,下降的幅度比较小。我们想通过国家基本药物制度来降低中国过高的药品费用,结果他们进来了以后2/3的厂家拼命的涨价,最后这个药价比建立基本药品制度之前的费用还要高,这样政策就会失败。我有一个感觉,药企进目录之前说他是良民,进来以后马上就变成刁民了,这样大幅度涨价的话,发改委等部门有没有一个机制和措施来控制?生产的成本,中间营销的成本,包括到医院的价格应该是多少?凭什么进了基本药物目录就可以大幅度涨价?即使我们以前没有这方面的制度也要赶快跟上,要不然控制药品价格这个好的设计,好的思路,最后反而比医改之前要贵了,要高了,这是一个问题。

  取消药品加成省的钱 招标采购都给花了

  第二是基本药物以省为单位集中招标采购,然后进行配送。这里面也有一定的问题,集中招标采购有一个招标采购的成本,这个成本是比较大的。招标完了以后,这些厂家中间的经营公司代理商要配送,在各省配送的成本相当高,给我们医院配送的厂家拿到的利润是3%,但是各省一般都在8%到10%。医院的药品加成率也就是15%左右,医改把医院药品的加成率全部拿掉,结果现在搞配送就占到了8%,招标再用2%到3%,就占到了11%。也就是说我们取消的药品加成率,在招标采购的过程当中差不多损失消耗了绝大部分。我们的目的是想把价格降下来,如果招标成本在地方上过高的话,我建议主管部门应该注意这个问题。

  医改取消医院的药品加成率的政策很明确,但是怎么补偿医院比较模糊。目前说了三条意见,一是收取一定的药事服务费,收多少也没有要求。二是可以提高一部分诊疗服务项目的收费标准,取消了药品加成率想把价格降下来,但诊疗项目要提价了,病人这个口袋的钱少了,又从那个口袋拿回来了,还会骂我们看病贵。三是财政补偿,这个补偿是多少?现在也不太明确。

  改革试点都是有钱的市 没钱的地方怎么办

  第三,医改说实在的就是政府、老百姓和医院者之间利益关系和政策的调整,没有医院这一块的积极参与和动力的话,中国的医改是很难推进的。政策、体制这些问题不是院长能够解决的,我认为公立医院的改革成也政府,败也政府。这次试点有的地方做得比较好,内蒙古自治区的试点城市鄂尔多斯,发改委、计划部门只要立了项的都做了,设备政府也承诺了,在人头工资方面,蒙医院是百分之百保,综合医院是保90%,而且和其他的内地不一样,政府的一个正高,国家的工资标准大概不到2千块钱,内蒙古的正高工资也是2千块钱,但是地方补贴鄂尔多斯给了5千,所以他们正高拿到手的工资是7千块钱。鄂尔多斯医院的救护车都是奔驰的,有的护士开的宝马,是200万的宝马。鄂尔多斯搞这种试点没有问题,财政能拿钱,医院的问题也都改善了。

  鄂尔多斯和神木这些地方试点做得比较好,因为政府有大幅度的投入。我觉得下一步的试点还要考虑一个问题,现在16个城市的试点,各省都是把经济条件最好,政府有承受能力的市拿出来做,别的不敢拿出来做,也做不了。如果我们这部分城市试点成功以后,他们的经验在一般中等地区和贫困地区能够推广,还要在中等地区和贫困地区做一些试点。全国推广试点16个省区都试点完了,咱们再推广我觉得是没有问题的。鄂尔多斯财力和个人收入我觉得远远超过深圳,那个地方真的是一个神话,他们的教育、医疗很多地方都搞免费。

  补偿机制问题,计划经济年代是按床位,现在各地基本上机电和设备政府没有怎么管,预算拨款里面人员工资也比较低,人员经费问题用什么方式用什么原则还是要补,如果不补的话地方的医改是很难推进的,药品又搞了零差价,这几个问题我是比较关注的。

  我觉得中国的院长是非常辛苦的,我给院长写了一对对联,我也是自嘲自己,我是这样写的:怨声骂声赞扬声,声声都要听;好事难事窝囊事,事事都要干,横批是优秀院长。

  药厂老总叫苦:药品招完标还要降价

  安斯泰来总经理卓永清

  我代表中国外商投资协会药品研制和开发行业委员会(RDPAC),针对医改当中发现的一些问题,提出一些建议。今年卫生部7月16号出台的药品招标规范再次强调坚持公开、公平、公正的原则,以及医疗机构药品集中采购必须坚持质量优先、价格合理的体制,体现政府在制定这个规范时注重质量、患者利益至上的宗旨。但是实际上在我们各省的招标中,我们观察到并没有真正落实这个精神,我举几个例子,第一个,没有真正落实质量优先、价格合理。很多省份还存在招完标以后,还要厂家降价,这就造成实际上医院并没有把得到的好处放在病人身上,而是用在他自己内部的资源上。第二,是在招标评审流程不通,一些省份在招标过程中参考的价格是采集全国六省市的中标价格,但是他既不公布采集哪些省的,又不公布设定的参考价格,并且在规定中第一次报价高于设定的参考价格,第二次马上要优先下降1%,增加了采购过程当中的不确定性。第三个,我们知道,一个新药的开发,要耗费很大的资源和很长的时间。但是,在中国这样一个新药得到批准之后,它真正要让医师用到病人身上,还有非常漫长的过程。特别在中国,我们现在虽然有备案采购,但是备案采购往往是在各省市非常不透明,而且医院很多,比如北京的招标,要是有产品,四年前没批准你,三年当中要合理合法让病人用上全世界的新药你是没有办法的,这违反了我们国家鼓励创新的原则。对病人来讲,对医生来讲是非常痛苦的一件事情。作为研究开发的厂家来讲,他们本来在中国在注册过程当中已经做的时间上更多的投入更费用更大的投资,但是往往在招标的过程当中,因为备案采购的规定不清楚,不明确,很多非常好的治疗药品,大夫们想要用,没办法用在病人身上,这就可以说是反映了我们跟国家医药鼓励创新的原则一个很大的差异。我们希望在未来这是我们研究开发制药的企业最关心的一个问题之一。

  最后一个,我想还是跟我们药品的价格有关系的一个问题。在过去几年当中,药品的质量实际上是我们全国老百姓关心的,就像我们最近关心食品质量问题。药品是用来治疗病人的,它的要求应该比食品要求更高。但是,就刚才我们所说明的,在招标过程当中,因为一味迁就低价,而且低价结果不见得反映在病人能够获得好处上。这里面就造成了劣币驱逐良币的现象出现。我们协会最近也跟几个专家咨询机构,对于怎么样来确保药品质量有一些建议。

  药品的质量可以通过对质量体系的严格管理和实施来不断提高。我们中国的医药产业政策,是要通过监管,逐步分阶段完善管理体系,确保药品质量,促使企业进步,提高世界竞争力。大家到全球旅游,看到很多的产品都是中国制造,但是你到哪一家药房看到有中国制造的药品吗?为什么?因为我们没有达到WTO的规定,咱们的药品出不了门,所以要有一个成熟的制药市场,政府的监管和支持对医药行业至关重要,企业进一步增加投入的动力不复存在,行业的发展必将走入一个恶性循环,在中国要提升药品的质量,也需要政府有力的政策。

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1   [DrNewbie 于 2010-11-05 02:05:40 提到] [FROM: 98.]
力刀评注:

这是个很有趣的案例,在住院医生面试时时有发生和遇到或类似的场景。这种情况
的应对常常是面试者有意无意地从你反应回答、面部和BODY语言来考察你的反应能
力和个性特点及成熟的素质。表现得好和应答从容合适到位可以让面试者大为开心
或对你留下深刻良好印象,你就得了高分;而相反,应答错误或不当,轻的引起对
方不快或疑虑,严重的,可以说立即被面试者在心里判了死刑--你出局了!

这个CMG提出了个很好得问题,在我所印的下列讨论里,ChiUSMD和Dojo的发言非常
出色,值得大家认真思考和进一步充分讨论,学习提高自己的面试及对这样问题得
脑筋急转弯能力,以及自己的为人处事成熟能力培养。

值得指出的是:那个在麦地喋喋不休到处卖弄她的所谓“英语”并爱好给人改错的
蠢人的发言更充分地反映出其愚蠢和无知,她的所谓良好英语在她的愚蠢脑袋支配
下成了砸她自己脚的石头。此人在麦地已经贩卖了无数的垃圾和错误得东西。我实
在无法忍受这种蠢人无休无止地误导CMG,所以不惜大开杀戒痛砍此ID,得罪了麦地
版规和版主。

说来是坏事,但这也成就了俱乐部的诞生,这里不会再有这种苍蝇和垃圾的泛滥横
行而不受制止。

*****************************************************************************

发信人: kaye ([email protected][email protected]~埋底海豚~热爱游泳), 信区: MedicalCareer
标 题: [合集] 面试碰到的尴尬事
发信站: BBS 未名空间站 (Tue Nov 2 02:42:11 2010, 美东)


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ZXCVBNMWUJI (无极) 于 (Sun Oct 31 22:38:21 2010, 美东) 提到:

面试碰到的尴尬事:

我的第一个面试的一个面试官是一个看上去很和蔼的老先生,进去后他一上来就笑眯眯
的问,你是怎么认识Dr.XXX的?Dr.XXX是我到美国后的第一个老板。我说,您认识他?
他微笑地点头,说Dr.XXX跟他一起在XXX做的resident。我于是精神为之一振,把我当初
出国如何联系Dr.XXX到他那儿做POSTDOC给绘声绘色了一遍,末了还加了一句类似“He
is the nicest person I've ever met.”之类的评论。面试官耐心听我说完,然后仍
然笑眯眯地说:“Well, I was not getting along with him very well at that
time.”然后就是blah blah blah blah.我当场差点晕倒。

☆─────────────────────────────────────☆

DrNewbie (NN) 于 (Sun Oct 31 23:33:50 2010, 美东) 提到:

You could have said back, Ohh, he must have changed quite a bit.
Or he only gets along well with suck-ups. I jam him up real good.

【 在 ZXCVBNMWUJI (无极) 的大作中提到: 】

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fionaww (加州无鱼) 于 (Mon Nov 1 00:00:52 2010, 美东) 提到:

第一句还好,第二句就不行啦。万一人家说,感情你是suck-up阿,不然人家怎么看上
你,把你从国内招来呢?不更晕倒了?


【 在 DrNewbie (NN) 的大作中提到: 】
: You could have said, Ohh, he must have changed quite a bit.
: Or he only gets along well with suck-ups.

☆─────────────────────────────────────☆

DrNewbie (NN) 于 (Mon Nov 1 00:03:49 2010, 美东) 提到:

hehehehe.

Third one: Am I such a charming person that I get along so well with him? Or Am I personable that we get along so well.

Fourth one: You should be happy with my people skills now right? Since I can get along with this snob.

If you love my answers and you get my sick humor, please join my club:

Pre_resident_english_corner.

☆─────────────────────────────────────☆

DrNewbie (NN) 于 (Mon Nov 1 01:25:54 2010, 美东) 提到:

The rest are for professionals only. No imitation by amateurs.
The 1st is witty. The 2nd is humor.


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dojo (麦地里的豆角) 于 (Mon Nov 1 20:34:37 2010, 美东) 提到:

楼上大哥,你是来搞笑的还是来做广告的?你的这些自以为幽默的答案不是too judgemental ("he must"...lol) 就是自我吹捧。

这个情况下,面试官故意不在开始的时候就说合不来,而是在等楼主说了一大堆以后才
说,其实就是想看楼主遇到尴尬时的反应。象楼上大哥这种回答,把球踢回去,反让面
试官尴尬,我以为不好。我的建议是回答"oh, sorry to hear about that" 就行了,
最多再加一句"I don't know why he treats you and me differently",把这话题带
过就得了。Dr.XXX或者任何一个普通人都不可能跟所有人都合得来,这本是正常现象,
何须画蛇添足

☆─────────────────────────────────────☆

ChiUSMD (治病救热) 于 (Mon Nov 1 20:56:20 2010, 美东) 提到:

I agree. I assume you are a cute girl, and probably got a high remark from
him, otherwise he won't say this political incorrect thing. Go back ask your
boss whatever he said is true or not, then Send him a nice followup email
and make up something 拍一下马屁.

if your boss can send him a short email, 100% you are in or prematched.
My personal experience you will be ranked very high by that program. 美国人的尊师是骨子里的

☆─────────────────────────────────────☆

sfkitty (meow) 于 (Mon Nov 1 21:12:16 2010, 美东) 提到:

这真的是个需要脑筋急转弯的问题,我觉得理想的答案是结合NN和豆角的智慧。“sorry to hear that" ,加上适当的表情(让面试官觉得你的确 feel sorry about it, 而不是随口说说),再加上 “well, I guess he must have changed a lot“, 然后以一个beautiful smile to wrap it up。



☆─────────────────────────────────────☆

dojo (麦地里的豆角) 于 (Mon Nov 1 21:28:20 2010, 美东) 提到:

对的,表情要搭上。但这个must就免了,我对NN第一个答案不满意的就是这个must,显
得好象你多知道Dr.XXX的过去似的。你用"I guess"就对了。

说到底,我觉得这个回马枪问题固然尴尬,但老实应对,或者就是尴尬在那儿傻笑没有
答案,也比表现出自大和judgmental要好,这些性格可是要命的。尤其在正式面试问答
的时候,玩幽默是玩火。

☆─────────────────────────────────────☆

kaye ([email protected][email protected]~埋底海豚~热爱游泳) 于 (Mon Nov 1 23:09:01 2010, 美东) 提到:


dojo(豆角)和chiusmd的分析都很有道理,谢谢!
个人认为是这个问题的正解吧。

☆─────────────────────────────────────☆

ChiUSMD (治病救热) 于 (Mon Nov 1 23:45:44 2010, 美东) 提到:

The old people always have some 童心,he tried to say "got you", just be his
way and do something satisfy his joke. Now matter how smart you are, just
pretend "he got you".

"oops" then smile, or slightly 夸张一下,any other words might turn the
table completely opposite.
American would anwer: "you are good" or "you got me".

在中国,就自罚杯酒。
中美情况差不多,就是不能充大拿。
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共有5条评论
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1 [DrNewbie 于 2010-11-02 14:27:31 提到][删除][修改]
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Does it matter whether he has changed or not? NO! The best way is to switch gears right away with a neutral, courteous comment. 'Sorry to hear that' is NOT nice at all. Either is 'u got me'. You really have no idea what happened between these two. Could be something nasty. Or his reply could be just a joke. Either way, it is best not to get involved. Along this line, there is no reason to be 'SINCERELY' sorry for it. The 'sorry' line can be interpreted in a bad way: 'You are sorry because I am an ass?'. Better say something neutral without offending either side. 'You got it' works only when he was really joking. What if he was serious? It would be even more awkward.

There isnt any good answer for this awkward situation. Only an immature person would give you a hard time like this. If a person reply in a courteous way, he wins votes. My answer shows integrity, honor and wit. It wins respects from others. The best dealing with this situation is a polite short answer and a quick switch to other topics.

The beauty of my reply is that it does NOT offend either party. Of course, the tone and your body language determines how the msg is delivered and how it will be received. It is saying I dont know his past. All I know he is the nicest person. If what you said about him is true that he was hard to get along, he is very nice now.

'"I don't know why he treats you and me differently" could be taken as very offensive. Right? 'It is because I am an ass?'


2-4 are for laughs only. Hope everyone here knows when to chuckle on a joke. For the people who cant figure out when a joke is told. Here are some clues: suck-ups, jam-up, snob.

All you can brag is how other people drooling over your job. How pathetic.

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4 [DrNewbie 于 2010-11-02 13:44:06 提到]
Ur foul mouth cost your job already. You just never learn. You will lose
your job again if you dont know when to hold back your filthy mouth.


You can only take pleasure in getting even by your bragging how the wife of
the boss who fired you left him. You are just plain sick.


BECAUSE YOU HAVE WRITTEN ABOUT THESE FACTS ON PUBLIC WEB SITES, YOU HAVE FORFEITED YOUR PRIVACY.

You are nobody compared with your peers.

Even a monkey can get a score of 50 by throwing darts on a board. So you
think you are smart with scores of 70s? You just got lucky. Period.
Nothing to be proud of.

Talk to anyone who got scores of 70s and ask them whether you just got lucky
or it just doesnt matter. Dont use one case to counter me. Lets talk
about trend or stats.

Your numerous scum filled posts have been deleted by BanZhu. You were so
out of line that even BanZhu was ashamed of you and deleted your mean post
about your ex-boss right after you posted it.

There are many precedents of accomplished people turning into monsters in
their senior years When you were biting every bystander on the street, I
suddenly realized its not me, it is you.

Yes, there are plenty of very smart yet generous, decent people here.

They shoot for much higher goal than you. With your lousy 70s score, no
wonder the best advice you gave to them is to take the less satisfying
prematch. Because you could only get lucky once.

So stop misleading people by using you as an example.

To exclude me from getting info on the medi board, you tried to drag
everyone into ur private club. It just shows how childish you are. Only a
sick person would devise such an evil plan. Even your buddies think you
have gone too far and opened ur private club for public viewing.

You are just a plain sick old man.

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4 [snowfox01 于 2010-11-02 17:25:32 提到] [FROM: 134.74.]
Dr.Newbie:Please be nice to this old man。
难道你没看见你把他生命中唯一的支柱----收集各种贴子,然后大言不惭的copy&post 到自己的网页。给打碎了。同时,他在麦地的“一手遮天” 用那二十年前的狗屁经验来误导新人,也让你给揭穿了。我能理解他的恼羞成怒。他也没几天了,就让他乐呵乐呵吧。

他的英语很好。中国人特别是我们河南人一听就懂。 像“welcome u join my club" 和his is a very unique 8-gua I enjoy to read”还有“I'm sure there you will get more benefits=我坚信在这里你将得到更多的好处。”多么容易的“直”译呀
---------------------------------------------------------------------
5 [DrNewbie 于 2010-11-02 23:00:52 提到]

His best English is:

Bless the God. No wonder people call him the GodFather.
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1 [DrNewbie 于 2010-11-03 23:04:34 提到][删除][修改] [FROM: 98.119.]
REPLY TO THE ATTACHED COMMENT.

"Must" is perfect here. "May" is NOT.

Would anyone use suck-ups, jam-up in a formal interview as in Joke #2? Would this be a clue that it is a joke? Would anyone use snob in Joke #4? A good joke teller does not start with Hey, I am telling you a joke?

The 'Sorry' line could be interpreted in the wrong way. It is Not like you say sorry when some1 is sick.

Your 'I dont know why he treats us differently' is clearly very OFFENSIVE. It insinuated that the interviewer is an ass cause the Boss is the nicest person in the whole world, right? It is so pathetic that your answer is so appreciated by the MadDoc and put on the front page for people to spit at. Have u noticed that Not a single person responded to the MadDoc's comment? Why? So many people hate me to their guts. Why nobody jumped out and LOLed like you? Simple! Cause your answer is offensive.

Read my reply please before you comment. MadDoc initially made the club private. Only under the protests from some righteous people who think he has gone too far, he made it public a few days later.

Because I use 'real world' examples for English writing practice, a private English club is best suited for this purpose. If you didnt know, a couple of thugs on medi routinely harassed me for correcting their English. Btw, your English is superb. Thats why I thought you would want to help us. But you refused. I am truly sorry for this.

Some people get dark humors. Some dont. It is just a matter of personal tastes. Yes, many did think it was funny.

Clearly, you have got the bad influence from MadDoc. You had a very lousy attitude with your LOLs towards my posts. You are smart enough to have got into a medical school. But your lack of manners will hurt your personal and professional life. Doc is a prime example. Hope you dont follow his path.
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2 [dojo 于 2010-11-03 22:31:32 提到][删除] [FROM: 71.163.]
Okay, now you say #2-4 are for laughs only, why didn't you say that in your originial post? You could see that fionaww challenged your #2 answer, but you did not tell her you were kidding. Instead you gave two more answers "for laughs", but did any one actually laugh in that thread, before I responded? Your humor is really sick.

I made it clear that your #1 answer is fine except that you shall not say "must". "Maybe he has changed a lot" is an okay answer, but how could you use "must"?

Your comment on my "sorry to hear that" shows that you don't even understand what "sorry" means here. It is a very common, sympathetic response to any kind of misfortune. If you ever tried to describe something unfortunate in your life to an American, you should have heard this sentence before. The sympathetic American saying this would never ever think that he is sorry because you are an ass. Your thinking is ridiculous.

Finally, your conspiracy theory "To exclude me ... you tried to drag everyone into ur private club" really makes me sick, even though I was never a fan of Lao Dao. Lao Dao's club is PUBLIC, everyone in the world can read it, and I joined it on my own without Lao Dao's any email. YOUR club is PRIVATE, and YOU sent me email twice to try to drag me into ur club.
 
2   [USMedEdu 于 2010-08-23 12:58:28 提到] [FROM: 140.]
赵强:解析美国医疗费用高昂的诸种原因
发布者 siyu 在 10-08-23 09:22


  在讨论美国医疗制度的困境的时候,很多人往往会看到“危机”(Crisis)这个词,暗示着如果不采取行动,灾难可能就要发生。那么现实是不是就是这样呢?在研究这个问题之前,我们必须确认美国的医疗在很多领域是领先世界的,特别是在生物医学研究、绝大部分医疗科技、严格的医科教育、最尖端的医疗服务(当然并不是所有人都能享受)和严密的监管和管理等方面。并不能因为美国医疗的某些问题而抹杀或忽视这些优势和成就。这些在本书的有关章节中都详细地介绍过,也不是本章的重点,这里不再重复了。

  关于美国医疗制度总体现状中的问题,本书开头第一章就涉及到了,最主要的挑战是医疗费用步步升高,医疗福利和医疗保险覆盖不完全,医疗提供过程中存在重复浪费和低效率,疾病预防和长期管理没有受到应有的重视等。其中重中之重是日益高涨的医疗费用和医疗覆盖的缺口。

  美国的医疗费用无论是总数、人均还是占GDP比重都是世界第一,而且每年的增长幅度将持续超过国民生产总值的增长。1960年,美国全国医疗费用超过当时GDP的5%;1980年代初,这一比例超过10%;2001年,超过15%;到2018年,美国的医疗费用将超过GDP的20%1。也就是说医疗费用占国民经济比重差不多每二十年增加5个百分比,而且呈现出一种加快的趋势。按照这样的速度发展下去,医疗费用将成为一个无法承受的负担,必然拖垮整个社会。这将是无法持续的。从这点上来看,把美国医疗费用形容成是一个“危机”,或者即将变成一个“危机”,应该是不过分的。

  从美国的人口结构来看,战后从1946年以后到1964年出生的“婴儿潮”(Baby Boomer Generation)一代人逐渐开始进入老年。美国前总统克林顿、小布什和电影明星史泰龙(Sylvester Stallone)都生于1946年。这一代人有7,800万之众,占美国现有人口的26%2;而目前美国65岁以上的老年人不到3,887万人3。也就是说,“婴儿潮”这代人成为老年人时的数量将大大超过现在这代老年人的数量,他们所花费的医疗费用也将大大超过目前这代老年人的数目。如果说现在的医疗费用就已经不堪重负的话,那么再过十年、二十年,当“婴儿潮”这代人都进入老年之后,情况将更加不可想象了。

  由于65岁以上老年人享受联邦医保(Medicare)福利,由政府支付或补贴大部分的医疗费。2008财政年度,联邦医保支出3,860亿美元,约占联邦政府全年支出的13%4,平均每位老人支出约一万美元。如果老年人口的数量和在人口中的比例增加50%,那联邦政府必须将总预算的20%用于老年人的医疗。所以医疗费用将是悬在美国政府和社会头上的一把达摩克里斯之剑(Sword of Damocles)。

  从微观的角度来说,医疗费用对于一般家庭来说也是一笔沉重的负担,特别是有重病的时候。医药费用和无法工作带来的经济损失往往给家庭收支带来很大的压力,甚至可以导致破产。一份2005年发表在《医疗事务》杂志(Health Affairs)上的调查报告发现,2001年美国约146万个人破产案中有大约一半与疾病和医疗有关5,约有200万人的生活由于医疗引发的破产而受到严重影响。

  2008年美国人口调查局统计,包括购买医疗保险在内的家庭医疗开支达到3,600亿美元,占美国当年全国家庭总开支的5.9%6,超过了美国人在娱乐(5.6%)上的开支,也超过了他们在服装(3.6%)和教育(2.1%)上开支的总和,几乎达到了食品(12.8%)支出的一半。也就是说,即使对于相对健康的家庭,医疗保险和医疗费用也是一笔不菲的开支。

  医疗费用高速增长的原因是什么?

  这是个值640亿美元的问题7。(It’s a 64-billion-dollar question.)这个问题的答案肯定不止一个,这是一个多项选择题,而且选择项可能有几十个,从不同的角度,不同的层面,互相联系,互为因果,非常难以理清,而且极其难以量化。不同行业,不同利益集团的研究报告也互相指责,把责任推向其他行业,但也许其实医疗行业中的所有参与者,包括政府都有一定的责任,必须共同协作才能找到缓解这一危机的措施。我认为医疗费用上升的理由有如下一些。

  医疗是一种非常特殊的消费行为。医疗所消费的是医疗服务,这个服务需要专门的医疗人员运用特殊的器械和药品等医疗产品对消费者,也就是病人本身进行实施。医疗消费与其他普通服务和产品的消费有非常本质的不同。

  普通的服务和产品,其消费决策掌握在消费者手中。消费时间、消费金额、产品选择、退、换、修、弃等等构成一次消费过程的决策一般都由消费者作出。但是医疗消费的时间大部分情况下是突发的,具体需要什么样的诊治服务通常也不取决于消费者(病人),消费的价格和金额更是不能事先谈判协商,而且这种消费的后果往往是不确定和不可逆转的。在医疗消费之中,销售方和购买方的相对地位也与一般消费完全不同。作为销售方或销售方代表的医生在医疗知识方面处于权威地位,这种买卖双方的高度信息和地位的不对称性使得销售方在消费过程中牢牢占据着主导地位,而消费方和付费方则处于非常软弱和被动的地位。

  医疗服务中的消费心理也与普通消费有本质不同。由于医疗服务直接关系到消费者的健康,甚至生命,正在病中的消费者及其家属在这种遭受到健康和潜在生命威胁的非正常状态下,往往会失去平常消费时的理性,更加陷于被动地位。

  同时医疗服务消费的预期效果是不确定的,实际的效果也无法作对比评价,每一个病人的每一次医疗服务都只能做个案处理。这就使得医疗服务提供方总体的医疗质量评估十分困难,增加了消费者群体进行选择的难度。

  医疗消费的这些特点决定了医疗服务和产品的提供方和销售方在消费过程中的强势主导地位和医疗消费方和接受方的被动地位。这种情况的逻辑后果就是过度消费、强迫消费和欺诈消费的发生。只要医疗服务和相关产业继续作为盈利性产业,医疗人员的收入与实施医疗服务的数量,而不是与公众的健康和医疗的质量挂钩,这些不良后果是无法避免的,只能通过严格的监控减少发生的频率。美国的医疗机构大部分私营,医疗产业大部分控制在大公司手中,从这点上来看,医疗费用的上涨就是必然的了。

  经过一百多年的发展,美国的医疗财政体系基本形成了按照人口年龄划分,两头靠政府,中间靠雇主的模式,也就是说老人,残疾人,贫困人口,特别是贫困的未成年人医疗由政府承担大部分,而18岁至65岁之间的人口靠雇主补贴的私营医疗保险的模式。除去购买保险的保费和联邦医保税(Medicare Tax),病人在实际医疗过程的自付部分从1965年医疗总支出的52%下降到目前的15%左右8。这种模式的结果是病人往往其实并不知道,也不关心医疗实际的费用,只关心自己需要支付的部分,无形中在心理上误解了医疗的真正费用。医疗价格被扭曲加重了医疗决策中的过度消费倾向。

  也正由于这个原因,这种医疗财政体系也间接地提高了医疗服务和产品的定价。因为消费者失去了大部分价格对于需求的制约因素,也不关心第三方实际支付的费用,而作为主要支付方的医疗保险公司和政府医疗福利机构虽然也努力试图控制价格,但无法使用价格谈判的最有效办法,拒绝购买。最终,医疗服务和产品的提供方在这场围绕医疗价格的战争中,始终占据优势,不断地制造理由和借口提价,加剧了医疗费用的逐年上升。

  1960年代以来的50年,正是生物医学研究高度发展、日新月异的时期,特别是以基因技术、内窥镜手术和显微外科、化工制药、心脏起搏器、各种放射诊断和治疗设备等为代表的新技术的研发、制造和普及根本地推进了现代医疗的进步,救治了无数的病人,提高了他们的生活质量,其成就是令人叹为观止的。然而这些成就的取得除了数以十万计的科研人员辛勤工作之外,还需要大笔的资金进行投资,研发、制造、推广和维护,这些新技术、新设备和新药公司也要尽可能地取得最大的利润。因此,这些新技术、新产品虽然好,但是其价格不菲。与此同时,美国新技术的普及相当快,医疗机构之间经常在新技术的采用上进行竞争,于是在病人很快地享受到新的医疗科技的好处时,整个社会的医疗费用当然就水涨船高了。有些学者甚至认为,新技术的发展和普及占医疗费用的上涨因素的50%左右。

  近50年来,美国人口健康状况的显著变化也是医疗费用增长的另一个重要因素。一方面由于医疗技术和水平的提高,老年人的寿命越来越长,自然地老年人消耗的医疗资源就比青壮年时期要多得多。而且,原来很多致命的疾病在现代医疗手段的治疗下可以控制,或者患者的生命得以延长,当然其代价是医疗费用的增加。同时,美国患糖尿病、心血管疾病等慢性病人群不断增加。从1980年到2006年,美国糖尿病发病率几乎增加了一倍,在65到74岁的人群中达到了18.4%,几乎每五个人中就有一个10。根据美国糖尿病协会2007年的数据,美国一共有糖尿病人2,360万人,占全国人口比率7.8%11,也就是每13个人中有一个糖尿病患者。而且,美国青少年糖尿病患者人数在急剧增加。糖尿病引起高血压、心脏病、失明、肾衰竭、神经系统疾病、截肢等,而且在医治其他疾病时造成很多并发症。2007年,糖尿病导致的直接医疗费用达到了1,160亿美元12。

  糖尿病和心血管疾病与病态肥胖(Obesity)有密切的关系,病态肥胖是糖尿病和心血管疾病等疾病的重要诱因。而导致病态肥胖的关键是高糖、高盐、高脂肪、高热量的连锁速食食品、加工食品和软饮料的泛滥,以及不健康的生活方式。根据美国疾病控制预防中心(CDC)2006年的调查,美国成人病态肥胖率从1990年代初的22.9%迅速升高到现在的34.3%13,增长了50%,而且在低收入群体和黑人中尤为严重。病态肥胖也是美国医疗费用上升和将持续上升的一大因素。

  除了上述一些原因以外,美国医疗体制本身的一些特点也是引起医疗费用持续上升的原因。医生的收费是根据工作的数量计算的,与医疗的质量基本无关,因此医生有很大的经济动因进行过度治疗,导致对医疗资源的过度利用。这个问题在医院中也不同程度地存在。更为恶劣的是医疗产品和服务提供方针对政府医疗福利的医疗欺诈。医疗提供机构和商业保险行业往往指责频繁的医疗责任事故起诉案件迫使医生进行防御性治疗,是造成过度医疗的主要原因。这种指控不能说毫无道理,但是这些起诉案件到底对医生的过度医疗到底起了多大的影响,并没有坚实的研究数据。虽然医生们对医疗责任诉讼律师恨之入骨,但这些起诉案客观上起到了保护病人权益,监督医生和医疗机构医疗质量的重要功能。

  美国的医疗提供领域内的竞争程度相比其他行业是比较低的。绝大部分医疗是一种局限于当地的产业,在一个时间内,需要服务的人群相对是小比率的,因此医生,特别是专科医生人数,在一定的区域内往往人数很少,可以通过种种方式形成非正式的垄断。各地的医学会和专业医师协会就如同封建行会一样,限制同业医师之间的竞争,统一医疗价格。不同的专科之间,互相介绍病人;对外来医师的进入设置障碍;并限制医学院的规模,采取种种办法提高入行门槛,控制入行医师的数量。所有这些做法无一不是为了减少竞争,维护医生的高额收入,最后的结果是医疗费用的上升。由于医生并不受雇于医院,反而医院要有病人必须由医生介绍、收治,医生对医院的建立和管理有相当大的发言权。医院之间的竞争也往往是寡头竞争,或者叫寡头垄断(Oligopoly),也就是说在特定的市场范围内只有为数很少的几家医院存在。医疗提供领域内缺乏竞争是医疗费用上升的另一个原因。

  由于医疗的重要性、不确定性和复杂性,对于医疗的监管也就变得非常繁琐和复杂。我已经在医疗监管这一章中有了详细的介绍。这些监管要求需要医疗过程中各行业、各机构和人员去实行、监察,而所有实施这一切的监管的成本当然最终也必然包含在医疗费用中。

  由以上的分析可以看到,造成美国医疗费用几十年来迅猛上涨的原因是多方面的,这些原因相互作用,相互强化,最终导致了目前的所谓医疗费用的“危机”。我认为,在所有这些原因之中,医疗保险和政府福利降低消费者(病人)的自付比例,同时医疗服务和产品的提供又以私营为主是美国医疗费用居高不下,节节升高的罪魁祸首。如果这一对“买卖”双方的关系不作调整,真正的医疗价格被隐蔽,不能起到调节市场的作用,任何降低医疗费用的讨论都是白费口舌,任何其他措施都将以失败告终。我想这其中的道理是不难理解的。

  仍然是世界唯一超级大国的美国有4,500万到5,000万人没有任何形式的医疗保障,占人口比例15%以上14,被认为是美国医疗制度的第二大问题。这在世界上所有发达国家中是绝无仅有的。其他的工业化国家都实行全民医疗(Universal Healthcare),虽然具体实施的方式略有不同。

  无保险人群中,白人占46.9%;拉丁裔占32%,几乎是拉丁裔在总人口中比例的三倍;黑人占16%,略高于黑人在总人口中的比例;亚裔占 5.1%。居住在美国南部和西部的占70%,65岁以下的成年人占83%,移民占27%。家庭收入在2万5千美元以下的占30%,在2万5千到5万美元之间的占32%,在5万到7万5千美元之间的占17%,超过7万5千美元的占21%。在65岁以下无保险的成年人中有全职工作的占55%,有半职工作的占18%。上述统计数字说明,在没有医疗保险的人中,65以下的成年人占绝大多数,而且其中四分之三的人有工作,但大部分薪水比较低,相对集中在美国南部和西部,拉丁裔移民占不小比重。这部分人可以被称为“低薪劳工”(Working Poor),他们的雇主大都不提供医疗福利,又无力自行购买。还有大约五分之一的人收入比较高,但是选择不购买医疗保险。其中很多是自由职业者,或小公司经营者。

  美国还有一个庞大的非法移民群体,一般的估计人数在1,200万左右15。这部分人由于是非法入境,没有任何身份证明,自然也就没有医疗保险和医疗福利。美国的非法移民81%来自墨西哥和中南美洲国家16,9%来自亚洲,6%来自欧洲和加拿大,4%来自其他地方。来自中国的非法移民大约有20多万,占总数的2%左右。

  没有医疗保险的人游离于正规的医疗体系之外,有了小病,不是拖延,就是自己买点非处方药自行治疗,或用一些传统或非主流疗法。如有急病,就去医院急诊室,一般的非军方医院都必须进行救治。这是1986年国会通过的急诊医疗和活跃产程法案(Emergency Medical Treatment and Active Labor Act of 1986)规定的。虽然医院不能因为病人没有保险拒绝救治,但是治疗过后,病人在民事上仍然有承担医药费的责任。病人不允许故意提供不实的个人身份信息以逃避医疗机构账单,否则要负刑事责任。由于没有保险和福利,病人就无法享受医疗服务折扣价格,同样的治疗,费用比保险公司要付的价格更高。因此一旦病情稍重,便会很快倾其所有,宣布破产。

  是否要为无保险人群提供医疗福利一直是美国一个非常有争议的话题。左派民主党认为美国应该为所有国民提供医疗福利,这是一个政府的责任,医疗应该是公民的权利。而右派共和党认为买不买医疗保险是个人的责任,不是政府的责任,政府不应该提供全民医疗,也不应该过多干涉私营医疗产业。事实上,这个问题是美国历史上一个争执不休,悬而不决的老议题,历任民主党总统和国会都试图在这个问题上有所突破,虽然有所进展,但直到现在都没有彻底解决。2009年奥巴马政府所要进行的医疗改革,也正是围绕这个问题进行的。

  美国医疗体制造成的两大问题,过高的医疗费用和不完全的覆盖一直是制定医疗政策和医疗改革的核心问题。但是如果要增加覆盖,为没有保险的4,500万到5,000万人提供医疗福利而不改变医疗制度中的其他变量,就势必要增加整体医疗费用和联邦政府的开支。要既扩大覆盖又降低费用,在现有的体制下,是一个不可能完成的任务。

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