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内科陷阱小结 Discussion by Interns/residents/Fellow
作者:USMedEdu
发表时间:2010-07-12
更新时间:2010-07-12
浏览:2055次
评论:0篇
地址:140.
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发信人: LiuDier (Dier), 信区: MedicalCareer
标 题: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Jul 7 00:02:11 2010, 美东)

【 在 yf (麦地fanfan) 的大作中提到: 】

想到几件事,提醒一下第一年的night float :
1。 护士通知你病人血糖高,不要随便就给多少units的lispro. 如果病人肾功能不好
,GFR很低,胰岛素会在体内很长时间,而且晚上病人不吃东西,胰岛素给了多了,早
上4-5点就会低血糖。病人因为低血糖昏迷,甚至脑死亡,在我们医院发生过,这样的
事情一出,intern一定会被开除。

2。Ambien 和Ativan之类的药不要随便给COPD或者Sleep Apnea或者肺部有病的人。这
些药抑制呼吸,等到病人retain CO2,你就要给他们插管了。

3。给病人Haldol之前,看看QTc是不是过长。

4。护士会push你给有些病人上restraint,因为病人aggitated,climb out of bed. 一
定要三思而行,想想为什么病人会aggitated.说不定PO2比较低。我们有个病人上了
restraint,半小时就死了。事情被通报到州里。所有病人死的时候有restraint的,州
里都会来查。所以你们看着快不行了的病人,赶紧D/C restraint.护士那一头一定要顶
住。你出了事,他们是不会管的。

night float写了什么医嘱,最好在progress note上写一笔,交班的时候也最好跟日班
的人说一下。我们一个intern晚上写了cardiazem的order,白天attending大怒,直接反
映给program director.


发信人: LiuDier (Dier), 信区: MedicalCareer
标 题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Jul 7 00:07:31 2010, 美东)

都是很响的警钟啊!启发我想到一些类似的陷阱,不小心掉进去的话,有可能出大麻烦
的。也不一定限于night float,小结如下:

1。如果糖尿病人肾功能不好而用胰岛素,就要格外注意低血糖的可能。不仅仅胰岛素
的用量要相应减少,而且紧急给药时的间隔也要相应延长;另外,就是 sliding scale
要相应调整。常规的sliding scale,血糖每升高50,要多加2 unit 短效胰岛素,而肾
衰病人,就要从1 unit开始,再相应调整;另外不要从BG>120就开始给胰岛素,而是从
BG>150开始。总之血糖宜高不宜低。

2。用长效胰岛素 (Lantus, levemir) QHS的病人,如果第二天有procedure(譬如手术
)而需要凌晨空腹,甚至连午餐、晚餐也免了,一定记得D/C头天晚上的长效胰岛素,
否则就可能因为第二天不进食而低血糖。如果麻醉的情况下低血糖了更麻烦,因为病人
没有临床反应,所以可能不被发现而造成脑损伤。当然,好的procedure操作者会监测
血糖,并相应静脉补糖,但是也有可能会疏漏而出事。

3。如果用静脉碘造影剂,一定注意肾功能。如果肾功能不好,就要仔细了:如果需要
诊断PE, 就用V/Q scan 取代CT-angio; 如果做腹部CT,那么就不用静脉造影剂,只用
口服造影剂,差不多也凑合管用了;如果要做冠脉造影,那就没法不用,只能和病人交
待清楚利弊,让病人决定。如果还是要上,那就选用好点的造影剂、再加肾脏保护。

4。给药时一定注意过敏史。最常见的当然是penicillin, 譬如ampicillin 或Zosyn;
各类 cephalosporin 最好也能躲就躲。我们这多数用Aztreonam 代替。

5。夜班时如果病人摔倒,一定马上去看,仔细检查。如果碰了头的,一定放宽做头颅
CT的指证,尤其是抗凝的病人。如果遗漏了颅内出血,是很大的事故。

6。Beta blocker for asthma/COPD patient:这个在过去,是很坚决的禁忌症,就连
选择性Beta-1 blocker 也不行,但现在不这么严格了。甚至非选择性的Beta blocker
,譬如常用的carvedilol, labetalol,虽然严重副作用栏里列着“bronchospasm,
asthma”,但是在asthma/COPD patient(甚至是exacerbation)也经常照用不误。当
然,这一点很大程度上是attending dependent。 我个人经验是以前的propranolol严
重一点,别的还好。不过也还是尽量慎用吧,譬如asthma/COPD patient在高血压急症
的时候,尽量不用labetalol iv。

7。如果患者Hb sharply drops, 立刻亲自肛门指检做stool occult blood test。我们
这里很奇怪,病房里没有guaiac kit,所以我们很多人都从急诊室拿一些,装在口袋里
,随时备用。如果只开医嘱,等护士让患者留大便送检,往往会耽误很久,或是根本没
人送---如果患者消化道出血的话,就可能给耽误了。

※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 69.84.]


发信人: stomach (stomach), 信区: MedicalCareer
标 题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Jul 7 00:20:16 2010, 美东)

总结得真好!“night float写了什么医嘱,最好在progress note上写一笔,交班的时
候也最好跟日班的人说一下。”这个尤其重要,我们这里有个值夜班的senior被护士叫
去看病人,搞不清她到底看了还是没看,反正没写进病历,被前一位肺科的头质疑根本
没看病人,活活第三年要求重做一遍,极度郁闷。不过说到底也算是潜在的legal
documents,大家干了活别忘了写一笔,保护自己也对病人负责任。
--

※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 75.9.]







发信人: lzumc2008 (麦地乖乖虎), 信区: MedicalCareer
标 题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Jul 7 01:58:50 2010, 美东)

病人sign out AMA之前,很多病人喝酒的,吸毒的。先想一想要不要psych consult,
psych clear了之后,在sign out AMA也不迟。
--

※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 166.137.]


发信人: usmle (), 信区: MedicalCareer
标 题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Jul 7 10:33:44 2010, 美东)

这个好像不对,如果病人平时用50units lantus,全部d/c掉那第二天血糖要飙到天上
去了。我们一般是减到一半。即使是空腹,还是需要一些basal insulin的coverage,逆
风是专家,要指正一下。

【 在 LiuDier (Dier) 的大作中提到: 】

: 2。用长效胰岛素 (Lantus, levemir) QHS的病人,如果第二天有procedure(譬如手术
: )而需要凌晨空腹,甚至连午餐、晚餐也免了,一定记得D/C头天晚上的长效胰岛素,
: 否则就可能因为第二天不进食而低血糖。如果麻醉的情况下低血糖了更麻烦,因为病人
: ...................



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※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 173.88.]


发信人: usmle (), 信区: MedicalCareer
标 题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Jul 7 10:37:55 2010, 美东)

这些病人,我们都巴不得早点赶走,要psych consult,还要在医院拖上几天,会被
attending骂死的。每个医院都不一样。

【 在 lzumc2008 (麦地乖乖虎) 的大作中提到: 】
: 病人sign out AMA之前,很多病人喝酒的,吸毒的。先想一想要不要psych consult,
: psych clear了之后,在sign out AMA也不迟。



--

※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 173.88.]




当然病人明显psychotic的就不一样了,我一次值班早上3点被叫起来说病人要leave
AMA,晕,要走也不要凌晨走吧。去一看病人很躁狂,差点要动手打我,只好叫了
security把他放倒了,直接pink slip,就不用等psych.


你们是用什么好点的造影剂?因为时常因为要r/o PE而病人Cr高而很纠结,V/Q不太准
的,尤其是病人本来就有COPD之类的。如果真有不损伤肾脏的造影剂就好了。有时V/Q
scan很变态的给个intermediate probability,上抗凝也不是不上也不是。如果不是临
床怀疑度很高,我一般就直接忽略V/Q......


发信人: abcd2010 (abc), 信区: MedicalCareer
标 题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Jul 7 13:20:57 2010, 美东)


4。给药时一定注意过敏史。最常见的当然是penicillin, 譬如ampicillin 或Zosyn;
各类 cephalosporin 最好也能躲就躲。我们这多数用Aztreonam 代替。
.............

感觉Aztreonam 抗菌谱很窄,一般只适合用Gram negative rods, cannot be used against gram positives or anaerobic bacteria;能替代cephalosporins 吗?


--

※ 修改:·abcd2010 於 Jul 7 13:23:34 2010 修改本文·[FROM: 129.82.]
※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 129.82.]


发信人: LiuDier (Dier), 信区: MedicalCareer
标 题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Jul 7 19:51:36 2010, 美东)

按我的经验,如果睡前血糖得到控制的话,譬如说那么全部停掉晚上的lantus的话:

1。第二天早上血糖一般升不太高,超过300 mg/dl 的都比较罕见。

2。即便升得很高,到400、500水平,也基本不会引起DKA(酮症酸中毒)或 HHS(高渗高
血糖状态) ,所以基本不会造成永久脑损伤或死亡。
3。sliding scale 早上还在啊,用速效胰岛素把血糖降下来就是了。因为空腹,所以
血糖很容易降下来的。

而相反的,即使lantus减到一半 ,但由于lantus作用时间持续24小时,第二天又可能整天不进食(或者因为等到下午才开始procedure,或者因为procedure一直持续到晚上),所以从白天直到晚上,还依然有低血糖的危险。越接近晚上,低血糖的危险就越大。

所以,根据yf chief的警告:

【 在 yf (麦地fanfan) 的大作中提到: 】
: 病人因为低血糖昏迷,甚至脑死亡,在我们医院发生过,这样的
: 事情一出,intern一定会被开除。

为保证不被开除起见,还是宁可让血糖高些,而对低血糖 zero tolerance。


Procedure过程中的血糖控制,掌握在做procedure的医师手里。这要分两种情况:有麻
醉师和没有麻醉师。

1。有麻醉师就好得多,因为麻醉师会集中注意在患者的生命状态上,问题是手术过程
中的血糖监测与控制,好像并没有普遍接受的常规,很大程度上取决于麻醉师个人。据
麻醉主任说,糖尿病人上手术,一般在术前测个血糖,100 - 200 不太管,200以上每
一两小时测一次血糖,太高的给insulin drip。

如果头天晚上lantus 减半,那么第二天手术前血糖真可能控制在200 以下,麻醉师在
手术过程中就不太管,这就有可能血糖一路低下去,直到在麻醉状态下发生低血糖,昏
迷了都没法知道。

所以,我们和麻醉主任的共识,宁可头天全停Lantus, 第二天早晨,根据当时的血糖,
按sliding scale相应给速效胰岛素,这样因为是有的放矢,所以不会出现术中低血糖。

2。没有麻醉师就比较麻烦,如果是短时间的procedure,譬如内窥镜倒也罢了;时间长
一点的,譬如Cardiac Cath,尤其是interventional radiology,只有操作医师一个医
生,他的注意力都集中在操作上,你还能指望他分多大的心神来注意血糖?

所以,还是要依靠自己的预防性考虑,把操作中发生低血糖的危险减到最小。




--

※ 修改:·LiuDier 於 Jul 7 20:46:58 2010 修改本文·[FROM: 69.84.]
※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 69.84.]

发信人: yf (麦地fanfan), 信区: MedicalCareer
标 题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Jul 7 21:02:49 2010, 美东)

不好意思让大家误会了。我们这里每个值班的第三年住院医都叫Chief,但是还有另外的
管行政的CMR,我不是那种CMR。

关于血糖,我们内分泌的attending是说如果病人NPO,那么长效胰岛素就减半。但是具
体问题具体分析。我自己的血的教训是这样的:

我以前有个病人是CKD stage 4,她第二天早上要做胃镜和肠镜,所以NPO,D5 1/2NS @
50ml/hr when NPO, 她原来用NPH 20units BID。我给减了半。早上护士就给了10units
NPH,但是病人不久就出冷汗,浑身颤抖,发软。血糖50。赶紧让她喝了果汁,推了
50ml D50,血糖还是上不去,推了两次D50血糖勉强100。我被第三年的骂得半死。
同样这个病人,有一次路上昏倒又被送到医院,又是我收的,病人因为是Syncopy被收
到TELEMETRY,rule out arrythmia and ACS。但是其实病人HB 只有7.5,她没有心脏问
题,昏倒是因为严重贫血,加上刚来过月经。结果我一心扑在她的Rule out arrythmia
,rule out seizure, r/o CVA, r/o ACS, ECHO, EEG, serial EKG, CT head 全做了
, 就是没有做stool guiac, 所以又被senior抓了典型,狂骂了好几遍。后来我一看到
这个病人就吓死。而且每个病人我都stool guiac.

回到胰岛素问题上,如果病人septic shock or severe sepsis, 然后又是NPO, 那么就
不用减半胰岛素,相反可能还需要加量。但是要记住 tight control of glucose in
septic pt doesn't improve matality.所以血糖160-200就可以了。如果在ICU, order
insulin drip 反而更容易。

以上经供参考,逆风专家请指正。
--

※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 68.198.]


发信人: LiuDier (Dier), 信区: MedicalCareer
标 题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Jul 7 22:31:06 2010, 美东)

【 在 yf (麦地fanfan) 的大作中提到: 】
: 我们这里每个值班的第三年住院医都叫Chief,但是还有另外的
: 管行政的CMR,我不是那种CMR。
: 关于血糖,我们内分泌的attending是说如果病人NPO,那么长效胰岛素就减半。但是
具体问题具体分析。


叫Chief就是Chief,您可别谦虚,尤其我们出了事需要Chief罩着时候,您可千万别推让
。:-)

透过表象看本质,减半和全停,根本区别在于低血糖危险性的大小;主治医和Intern,
根本区别则在于对医疗事故的承受力的大小:同样是减半,万一低血糖发生了,甚至昏
迷死人了,发生在主治医身上,不过malpractice insurance 赔笔钱,他还照当他的主
治;而发生在Intern/resident身上,就可能被开除,终生再难进这个门槛。

所以很多时候,主治医和Intern/resident的立场会有本质区别,说白了就是个赌博下
注,输得起输不起的问题。对这一点,最好要有个清醒的认识。

但是主治的医嘱又必须服从,所以有时候真的会碰到两难的处境。


--

※ 修改:·LiuDier 於 Jul 7 22:33:40 2010 修改本文·[FROM: 69.84.]
※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 69.84.]


发信人: soaplover (~wake me up in san francisco~), 信区: MedicalCareer
标 题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Jul 7 22:55:32 2010, 美东)

we dont do ct contrast here for pe if cr is elevated. echo will help
sometimes if pt have a new right heart strain, although it is not diagnostic
. it helps to make you more comfortable to start anticoagulation.

to do or not to do v/q scan? remember that pretest probability? if it is
intermediate or high, get a v/q scan, if it is low, get a d-dimer.

【 在 usmle () 的大作中提到: 】
: 你们是用什么好点的造影剂?因为时常因为要r/o PE而病人Cr高而很纠结,V/Q不太准
: 的,尤其是病人本来就有COPD之类的。如果真有不损伤肾脏的造影剂就好了。有时V/Q scan很变态的给个intermediate probability,上抗凝也不是不上也不是。如果不是临
: 床怀疑度很高,我一般就直接忽略V/Q......

my psych attending told me you have the capacity to tell if the patient has
the capacity to make medical decision:) if you think he/she has the capacity
, he/she can leave AMA.the key is if the patient has the capacity at the
moment when he/she wants to leave. psych won't help because they won't be
there at that moment. we have to make our own decision.

【 在 usmle () 的大作中提到: 】
: 这些病人,我们都巴不得早点赶走,要psych consult,还要在医院拖上几天,会被
: attending骂死的。每个医院都不一样。



--

※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 174.60.]


发信人: LiuDier (Dier), 信区: MedicalCareer
标 题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Jul 7 23:09:58 2010, 美东)


【 在 usmle () 的大作中提到: 】
: 你们是用什么好点的造影剂?因为时常因为要r/o PE而病人Cr高而很纠结,V/Q不太准
: 的,尤其是病人本来就有COPD之类的。如果真有不损伤肾脏的造影剂就好了。有时V/
Q
: scan很变态的给个intermediate probability,上抗凝也不是不上也不是。如果不是临
: 床怀疑度很高,我一般就直接忽略V/Q......


Commonly used iodinated contrast agents

Compound Name Type osmolality Level
Non-Ionic Iopamidol (Isovue 370) 796 Low Osmolar
Non-Ionic Iohexol (Omnipaque 350) 884 Low Osmolar
Non-Ionic Ioxilan (Oxilan) Non-ionic Low Osmolar
Non-Ionic Iopromide Non-ionic Low Osmolar
Non-Ionic Iodixanol (Visipaque 320) 290 Low Osmolar

我们一般用Iohexol (Omnipaque 350),肾功能不好的,用Iodixanol (Visipaque 320)
。Visipaque 实际上是唯一一个等渗的,很多研究说会减少肾脏损伤,有的还真说得挺
邪乎的。但是今天刚问了interventional cardiologist和 radiologist,他们却都说
Visipaque 用是用,但肾脏损害好像也没减少到哪去。但是Visipaque 贵多了。

明天再找个 肾科大夫问问。;-)

V/Q scan的确很变态。做V/Q scan,就像歌里唱的:“找个理由,让我接受”,总得
做点啥不是。要是high 或low probability,就好办了。intermediate probability,
就当没做呗。


--

※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 69.84.]


那个echo sign叫谁的名字来着?我们好像半年多以前热过一阵,可现在没人提了,所
以连名字都记不住了,都没法查。好像是敏感性很低的,但特异性还行,所以阳性了比
较支持抗凝,但阳性不多见。对吗?

不知道为什么,我们这儿pretest probability从来没人提,我还是看MedStudy看来的
。好用么?

d-dimer我们实在没法喜欢,因为假阳性太多了。如果临床pretest probability (我猜啊)很低了的话,我们就不愿做d-dimer。因为做出来太可能阳性了。当然也知道多半是假阳性
,但是下一步怎么办呢?又不能视而不见,最后还得做V/Q scan。

--

※ 修改:·LiuDier 於 Jul 7 23:28:32 2010 修改本文·[FROM: 69.84.]
※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 69.84.]


发信人: soaplover (~wake me up in san francisco~), 信区: MedicalCareer
标 题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Jul 7 23:59:39 2010, 美东)

pretest probability就是usmle说的是不是临床高度怀疑啊,你有个number帮你决定
order哪个test, attending问起来总不是我凭空想的嘛。是不是过时了我不知道,反
正我们这还用。我的理解主要是PE跟CP 一样,喊狼来了喊得太多了,就没人在意了。

D-dimer本来就是rule out不是用来rule in的。阳性结果是没什么帮助,所以要low
probability才做嘛。经常看到 ct chest w/ contrast: rule out PE,严格来讲, ct
是rule in的嘛:)

echo 有时实在没办法了,病人啥也做不了,check一下也没什么不好吧。反正你高度怀
疑PE的病人你总是想看看他的心不是:)我有一个病人PEA coded, kidney不行不能做
CT,echo right hart strain, 我们刚好有几个月前normal的echo,这种就比较
comfortablely抗凝了。


--

※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 174.60.]


发信人: LiuDier (Dier), 信区: MedicalCareer
标 题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Thu Jul 8 00:43:49 2010, 美东)


pretest probability 在去年的Board 复习录像MEDSTUDY里还在强调,不应该过时吧?
我自己还是挺喜欢的,不过查房时提过,却没人理我这碴,郁闷。

D-dimer本来就是rule out不是用来rule in的。是啊,如果阴性了万事大吉;如果阳性
了,虽然说没什么帮助,但总有可能是因为PE而阳性呢,按我们这的惯例,就必需进一
步做CT-angio 或V/Q scan。所以,我们如果临床考虑low pretest probability,可又
不想多事的话,就把D-dimer省了,就此打住。

倒是high pretest probability 时候,假如肾不好,或者别的什么原因不能做CT-
angio,那还不如做个D-dimer赌一把,万一D-dimer阴性呢,那就理所当然地rule out
PE, 把CT-angio省了。

- 高度怀疑PE的病人,干嘛反正总是想看看他的心呢?:)

--

※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 69.84.]


发信人: meanwhile (meanwhile), 信区: MedicalCareer
标 题: Re: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Thu Jul 8 01:24:43 2010, 美东)

我们那儿非得要scan w/contrast,一般都上bicarb


【 在 LiuDier (Dier) 的大作中提到: 】
: 都是很响的警钟啊!启发我想到一些类似的陷阱,不小心掉进去的话,有可能出大麻
--

※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 98.203.]


发信人: againstwind (逆风而行), 信区: MedicalCareer
标 题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Thu Jul 8 07:49:29 2010, 美东)

还在西部面试,竟然倒时差,天不亮就醒了,晕,上来凑个热闹,讨论一下术前
insulin的用法。
没有具体的guideline,但是有几点值得讨论一下。

1.手术前病人都是stressed的,糖尿病病人这时候的血糖,不是像同学们担心的bottom down,更多见的是sky high.特别是术前本身血糖就控制不好的病人。血糖控制不好,术后并发症就多,这个是被反复证明的。所以如果原来已经用basal/bolus regimen的病人,术前把basal insulin 停掉,肯定是要引起高血糖的。

2.Lantus是没有peak的long acting insulin, 如果剂量合适的时候,即使病人第二天fasting,也是不会引起低血糖的。问题是不少PCP喜欢用超过病人本身需要的lantus剂量来cover postprandial glucose, 这个应该是由short acting insulin来cover的。所以应该在术前合理调整病人的胰岛素regimen。而不能只是机械地说,给一半,还是不给。有的医院是根据病人的carb counting来给meal insulin,这样是很科学,可以很快地看出病人到底需要多少basal insulin,如果没有carb counting,而病人入院的时候lantus剂量和meal insulin剂量的比例不make sense,可以粗略地把basal估计在50-60% total insulin dose。

3。手术分大小,病人风险也都不同。大的手术,病人风险高的,估计术后要插管,禁食的,上tube feeding, 这类病人根本不用捉摸insulin dose,直接就应该上drip。我们这里CVS surgery,所有on insulin 的糖尿病病人,在open heart前一晚就不用lantus了,直接开始drip, 这是最科学最安全的方法。一般需要上全麻有麻醉师在场的,都会有protocol,调整术中血糖。一般术后第二天,病人开始进食了,我们才开始换回sub Q insulin.
如果是一般的procedure,没有麻醉的,除了停掉当天早晨的short acting insulin和所有的口服降糖药,前一晚上的lantus应该照给。如果是insulin pump病人,应该也让他们继续自己的basal rate。

我见过几个地方说,术前cut down basal rate 20%,但是这个跟cut down 50%一样,好像有点aribitrary,不是很evident base,当然我可能没读到相关的文章欢迎大家补充。


--

※ 修改:·againstwind 於 Jul 8 08:17:59 2010 修改本文·[FROM: 67.136.]
※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 67.136.]


发信人: LiuDier (Dier), 信区: MedicalCareer
标 题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Thu Jul 8 14:23:14 2010, 美东)


按风专家和yf Chief的指导原则,我们具体问题具体分析。按我个人的有限经验,术前
头天晚上停一次basal insulin而引起第二天凌晨高血糖的,主要是自身basal insulin
分泌不足的患者,譬如1型糖尿病。可事实上,有很多用胰岛素的2型糖尿病患者,主要
问题是餐后胰岛素不足,而basal insulin分泌还可以。这类患者的表现是餐后高血糖
,而空腹血糖不很高。一个间接证据, 是当初在国内,没有 Lantus的时候,很多患者
只给三餐前bolus 短效胰岛素,空腹血糖照样控制得很好,靠的就是残留的自身basal
insulin分泌。那时候,这类病人若要上手术的话,头天晚上也没有Lantus,第二天凌
晨也没见空腹血糖高是个问题。这类病人说实在的,平时就不需要给Lantus,可事实上
,这边现在不知咋搞的,只要一上胰岛素治疗,个个病人都从Lantus开始。你说的这个:

【 在 againstwind (逆风而行) 的大作中提到: 】
:问题是不少PCP喜欢用超过病人本身需要的lantus剂量来cover postprandial :
glucose, 这个应该是由short acting insulin来cover的。

和你一样,我也觉得是问题,可这样的方案很常见。抄两段uptodate:

(DM type2) SWITCHING TO INSULIN MONOTHERAPY — Patients with persistent
hyperglycemia despite oral hypoglycemic therapy may stop the oral drug and
begin insulin monotherapy. This approach is cheaper than combined therapy…
but results in more weight gain and more episodes of hypoglycemia.

Once-daily regimens — For patients receiving insulin monotherapy, a once-
daily dose of intermediate- or long-acting insulin is sometimes sufficient.
As an example, insulin glargine is effective when used alone for once-daily
therapy in patients with type 2 diabetes,and may be associated with less
nocturnal hypoglycemia and less weight gain than NPH

这样的病人,如果自身basal insulin分泌还可以的话,那么Lantus 就像你说的,实际
上也是用来cover postprandial hyperglycemia,所以在几餐之间(也就是相对空腹的
时候)会有episodes of hypoglycemia. 好处是只注射一次。

类似的道理,这一类的病人,如果术前头天晚上继续原剂量Lantus,而又停掉早餐甚至
午餐的话,应该是增加了白天低血糖的危险性吧?

当然,你说的手术前病人的stress,的确是升高血糖的一个重要因素,不过也许我的病
人在我耐心细致的术前动员之下,没有那么stress了也未可知呢。:-)主要的stress 还
是应该来自手术本身吧,也就是说,手术过程中血糖才更容易升高。不过手术中的高血
糖就是麻醉师的事情了,他们自有他们的办法。

这是到了这边,我的一个很大困惑,也没看到很好的解释。

恳请风专家及各位专家不吝拍砖。

--

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发信人: againstwind (逆风而行), 信区: MedicalCareer
标 题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Thu Jul 8 15:29:42 2010, 美东)

一个基本概念:lantus剂量过大,会造成什么结果?是造成空腹血糖低,这跟吃不吃早
饭没有关系。

insulin monotherapy本来就不是理想的治疗,只是因为病人或者医生不想go through
the trouble.给lantus不是因为cover meal insulin,而是因为这只需要一次注射,可
以把overall的血糖水平降一点下来,这样posprandial glucose也会相应地降一点。
如果病人only on lanuts,在几餐之中有hypoglycemia,这只能说明病人lantus剂量不
对,或者根本不需要lantus.和lantus本身并没有关系。

如果你收了病人only on lantus,一般都有口服降糖药,你可以把口服药停掉,看看他
postprandial glucose怎么样,一般都会高,术前几天可以给 meal short acting
insulin, 然后调整basal insulin,这样你就会更confident。

我之前已经说过了,如果是需要involve麻醉师的大手术,本来就应该用insulin drip
perioperatively,术前术后的血糖对手术的outcome都是同样重要的。如果不需要麻醉
师的procedure,procedure中血糖升高,你把他的basal insulin又停掉了,难道你去
cath lab给他侧血糖? inpatient糖尿病控制,最怕的就是血糖已经升高了再chasing
numbers, never a good thing.

【 在 LiuDier (Der) 的大作中提到: 】

这样的病人,如果自身basal insulin分泌还可以的话,那么Lantus 就像你说的,实际


发信人: soaplover (~wake me up in san francisco~), 信区: MedicalCareer
标 题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Thu Jul 8 17:00:32 2010, 美东)


【 在 LiuDier (Dier) 的大作中提到: 】
: ct
: pretest probability 在去年的Board 复习录像MEDSTUDY里还在强调,不应该过时吧?
: 我自己还是挺喜欢的,不过查房时提过,却没人理我这碴,郁闷。
: D-dimer本来就是rule out不是用来rule in的。是啊,如果阴性了万事大吉;如果阳性
: 了,虽然说没什么帮助,但总有可能是因为PE而阳性呢,按我们这的惯例,就必需进一
: 步做CT-angio 或V/Q scan。所以,我们如果临床考虑low pretest probability,可又
: 不想多事的话,就把D-dimer省了,就此打住。
: 倒是high pretest probability 时候,假如肾不好,或者别的什么原因不能做CT-
: angio,那还不如做个D-dimer赌一把,万一D-dimer阴性呢,那就理所当然地rule
out
: PE, 把CT-angio省了。
: ...................

你这什么逻辑啊,因为怕结果阳性就不做?如果阳性,要给这个阳性结果一个解释,是
不是继续chase,怎么
chase,每个个例不全相同,可是不能因为怕make decision就干脆一开始就忽略吧。如
果pre test hight
probability,d dimer有什么用,阴性就真stop了?这才是更让人难受的结果吧,总有
假阴性吧。倒是从没遇到过
这种情况,因为我们都直接送去imaging了。为啥echo,当然是鉴别诊断了,临床再高
度怀疑也只是怀疑不是。
你确定你们那儿都是向你那么做的吗?;)
--

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发信人: LiuDier (Dier), 信区: MedicalCareer
标 题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Thu Jul 8 17:53:23 2010, 美东)

【 在 againstwind (逆风而行) 的大作中提到: 】
大的手术,病人风险高的,估计术后要插管,禁食的,上tube feeding, 这类病人根本
不用捉摸insulin dose,直接就应该上drip。我们这里CVS surgery,所有on insulin
的糖尿病病人,在open heart前一晚就不用lantus了,直接开始drip, 这是最科学最安
全的方法。

唉,到底是省城里的大医院, 结棍啊。厄们这旮乡镇卫生院,大病房不能做insulin
drip的,只有stepdown,ICU,手术室才能insulin drip。要是我每个术前病人都转到
stepdown 去给 insulin drip,估计没多久他们就得把我stepdown了。我的病人早上血
糖要高了,就按sliding scale给速效胰岛素压下来,然后到了手术室,术前测血糖,
再相应处理。麻科主任是喜欢给insulin drip的,但是这里的麻醉主治,很多是
independent contractor, 各行其是,不太买主任的帐。他们有的就不愿意每个都给
insulin drip protocal,嫌占人手太多。也是的,一小时测一次血糖,还要相应调整
胰岛素剂量,是挺占时间的。

不过问题在这边的insulin drip protocol比较罗嗦。以前在国内也用insulin drip,
不过是把常规胰岛素放进葡萄糖瓶子里,按胰岛素:葡萄糖的比例给(没在国内干过的
朋友可能不大熟悉),一般用1:4,譬如是5%葡萄糖500 ml,有25 克葡萄糖,就加进
去6单位常规胰岛素,这样能维持血糖稳定。胰岛素抵抗的,就相应加多些,譬如1:3
,1:2,视个体胰岛素抵抗的轻重而定。一般试几瓶液体就摸出个人适宜的
比例了。这样的好处是,给葡萄糖和给胰岛素的速度是完全同步的,比一边输葡萄糖,
一边皮下给胰岛素好控制多了,也比这边的insulin drip protocol简便易行。可不知
道为什么,这边就极少人这么做,所以我也懒得多事。我只见过一个肾科大夫用这个法
子,聊起来他还颇感知己。还有就是TPN的时候,营养袋里面放常规胰岛素。


--

※ 修改:·LiuDier 於 Jul 8 18:40:37 2010 修改本文·[FROM: 68.16.]
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发信人: LiuDier (Dier), 信区: MedicalCareer
标 题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Thu Jul 8 20:07:19 2010, 美东)

【 在 soaplover (~wake me up in san francisco~) 的大作中提到: 】
: out
: 你这什么逻辑啊,因为怕结果阳性就不做?如果阳性,要给这个阳性结果一个解释,是
: 不是继续chase,怎么
: chase,每个个例不全相同,可是不能因为怕make decision就干脆一开始就忽略吧。

“A positive D-dimer indicates the presence of an abnormally high level of
fibrin degradation products in your body。。。An elevated D-dimer may be
due to a VTE or DIC but it may also be due to a recent surgery, trauma, or
infection. Elevated levels are also seen with liver disease, pregnancy,
eclampsia, heart disease, and some cancers.”

假设一个病人,胸痛待查,又有点气短,临床上PE 的可能性很低,这时候如果查D-
Dimer,阴性了可以除外PE;阳性了呢,你怎么给这个阳性结果一个解释啊?难道去
chase 所有的可能性:VTE(全身各处的Venous Thromboembolism), DIC, recent
surgery, trauma, infection,或者liver disease, pregnancy, eclampsia, heart
disease, and some cancers?

反正至少得做CT-angio或 V/Q scan 进一步chasePE 了,至多么,呵呵,就你说的“每
个个例不全相同”了。

还不如冒一点漏诊PE 的小小风险,别做D-Dimer了。


【 在 soaplover (~wake me up in san francisco~) 的大作中提到: 】
pre test high probability,d-dimer有什么用,阴性就真stop了?这才是更让人难受
的结果吧,总有
: 假阴性吧。倒是从没遇到过
: 这种情况,因为我们都直接送去imaging了。


对不起,我说过我们这儿没人计算pre-test probability score的,所以我说的pre-
test probability 是个模糊概念,和你头脑里的可能很不一样。其实我不应该用pre-
test probability这个词的,很抱歉混淆视听了。如果按你用的pre-test probability
score来说,Uptodate 里面很明确:

“Conclusion — Taken together, the evidence indicates that a D-dimer level
<500 ng/mL by quantitative ELISA or semi-quantitative latex agglutination is
sufficient to exclude PE in patients with a low or moderate pretest
probability of PE. ”

就是说moderate pretest probability of PE的情况下,如果D-dimer 阴性的话,就真
可以stop了。

我说的临床高度怀疑PE, 又没法做CT-angio和 V/Q scan,所以用阴性D-Dimer 除外的
case,现在回想,如果严格计算pre-test probability score的话,应该是在moderate
和high的边缘吧。

真正PE 而D-Dimer 假阴性的,Uptodate说是5%, 但是孤陋寡闻的我从没听过、见过任
何一例。;-)

--

※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 68.16.]


发信人: knockingdown (KD), 信区: MedicalCareer
标 题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Thu Jul 8 20:53:51 2010, 美东)

night float时接班后最好把sick patient自己看一遍,这样晚上被护士page的
时候心里就比较成竹在胸。如果有时间,可以也撩一眼不太重的病人。

yf说得对,遇到agitated的病人一定要自己亲自去看看。有一次还是在ICU里,一个
ESRD on HD的脑出血病人,血压高on cardene drip,有些agitated。baseline O2 sat
is low 90s, O2 pulse ox on an off due to poor wave form and patient
constantly pulling it off. Haldol was given but did not work, I ordered
another stat dose 3 hr later, plus a dose of benadyl, calm him down a little
bit. However, patient brady down to 30s, improved 2 min later. Review of
cardio monitor showed a prolonged QT to 570. I knew his QT was <400 before,
this case is an example that haldol can not be given too often even in the
case of a normal QT. In addition, patient was still agitated afterwards, I
decided to check his O2 again, it was 50s on his toe, changed to ear, still
low 70s. An ABG showed PaO2 50, Pa CO2 50. He happened to be due for
dialysis, I spoke with HD tech, 4.5L fluid was out. His O2 sat improved
afterwards. Review of his I/Os revealed that this guy got 4Ls positive
balance simply from the cardene drip on top of his PO intake.



发信人: soaplover (~wake me up in san francisco~), 信区: MedicalCareer
标 题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Thu Jul 8 20:56:35 2010, 美东)

您不至于那么本本先生吧:)你的病人是一个whole package,所以说怎么chase你是要自
己make decision的,没有一个简单的公式给你。去问问你的attending,他愿不愿意冒
那一点点漏诊pe的风险~~


发信人: jimtaipei (jim from taipei), 信区: MedicalCareer
标 题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Fri Jul 9 23:24:42 2010, 美东)


【 在 yf (麦地fanfan) 的大作中提到: 】
: 不好意思让大家误会了。我们这里每个值班的第三年住院医都叫Chief,但是还有另外的
: 管行政的CMR,我不是那种CMR。

值夜班的R3,有的医院叫night chief(夜里之最大,号令天下莫敢不从~)

chief (medical) resident通常是R4做

有的医院系统里,还有所谓的ACR(assistant (or acting) chief resident),
从R3里挑出几位协助administrative affairs...


: 关于血糖,我们内分泌的attending是说如果病人NPO,那么长效胰岛素就减半。但是具
: 体问题具体分析。我自己的血的教训是这样的:
: 我以前有个病人是CKD stage 4,她第二天早上要做胃镜和肠镜,所以NPO,D5 1/2NS @
: 50ml/hr when NPO, 她原来用NPH 20units BID。我给减了半。早上护士就给了
10units
: NPH,但是病人不久就出冷汗,浑身颤抖,发软。血糖50。赶紧让她喝了果汁,推了
: 50ml D50,血糖还是上不去,推了两次D50血糖勉强100。我被第三年的骂得半死。
: 同样这个病人,有一次路上昏倒又被送到医院,又是我收的,病人因为是Syncopy被收
: 到TELEMETRY,rule out arrythmia and ACS。但是其实病人HB 只有7.5,她没有心脏问
: ...................



--

※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 98.116.]


发信人: LiuDier (Dier), 信区: MedicalCareer
标 题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Sat Jul 10 12:56:13 2010, 美东)

【 在 jimtaipei (jim from taipei) 的大作中提到: 】
: documented PE 而 D dimer low的,两年中我见过五例...

不知是在多少例documented PE之中,What’s the rough false negative rate?

【 在 Uptodate 的大作中提到: 】
“Sensitivity — D-dimer levels are abnormal in approximately 95 percent of
all patients with PE when measured by ELISA, quantitative rapid ELISA, or
semi-quantitative rapid ELISA [31]. This falls to approximately 90 percent
when measured by qualitative rapid ELISA or quantitative latex agglutination
, 86 percent when measured by semi-quantitive latex agglutination, and 82
percent when measured by erythrocyte agglutination [31]. Among patients who
have subsegmental PE, D-dimer levels are abnormal in only 50 percent when
measured by quantitative latex agglutination”

可见不同方法测D dimmer,以及不同严重程度的PE , false negative rate 会从 5%
到50% 之间不等。


贵院用什么方法测D dimer?


--

※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 69.84.]



发信人: LiuDier (Dier), 信区: MedicalCareer
标 题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Sat Jul 10 20:14:41 2010, 美东)

【 在 usmle () 的大作中提到: 】
: Aztreonam 我们挺少用的,用的最多的是levaquin。。。。。。

【 在 meanwhile (meanwhile) 的大作中提到: 】
: same here


Aztreonam 的一个主要特色,就是很好的anti-pseudomonas 作用,而且可用在青霉素
过敏的病人。

当前抗生素应用的一个最常见的难点,是anti-pseudomonas,因为越来越多的multi-
drug resistance.

anti-pseudomonas antibiotics 如下:

1.Antipseudomonal penicillins (ticarcillin, piperacillin) , usually plus
beta-lactamase inhibitor (ticarcillin-clavulanate, piperacillin-tazobactam)
2.Third generation cephalosporins (ceftazidime, cefoperazone [not
available in the United States])
3.Fourth generation cephalosporins (cefepime)
4.Monobactam (aztreonam)
5.Carbapenems (imipenem, meropenem)
6.Fluoroquinolones (ciprofloxacin and levofloxacin)
7.Colistin (for multi-drug resistant P. aeruginosa)

一般情况下,首选顺序是piperacillin-tazobactam、cefepime 或ceftazidime、
Carbapenems。这几类药都是beta-lactam,青霉素过敏的病人,对这一类药都可能交叉
过敏。这时候的推荐替代,是aztreonam,因为它的antipseudomonal效果、药物结构和
杀菌机制都很接近,却偏偏和青霉素没有交叉过敏。另外正因为用的少(您几位都不用
),所以耐药可能性也低。

Fluoroquinolones (ciprofloxacin and levofloxacin) 的Antipseudomonal作用相对
较弱,可单用于轻症,也可用来和antipseudomonal beta-lactam 联合用药,以
cover possible multidrug resistance。

下面两种特殊情况下, Uptodate专门提到用aztreonam replace antipseudomonal
beta-lactam, if the patient is allergic to penicillin:

1. Pseudomonas aeruginosa pneumonia — Combination therapy with two
antibiotics from different classes to which the isolate is susceptible is
the recommended approach to the treatment of P. aeruginosa pneumonia:

(1) an antipseudomonal beta-lactam (piperacillin-tazobactam, cefepime,
imipenem, or meropenem) or, if the patient is allergic to penicillin,
aztreonam.

(2) One of the following regimens should be added to the beta-lactam or
aztreonam:
- Ciprofloxacin or levofloxacin (750 mg dose)
- An aminoglycoside plus azithromycin
- An aminoglycoside plus an antipneumococcal fluoroquinolone

2。HAP, VAP, and HCAP (hospital acquired pneumonia, ventilator associated
pneumonia, and healthcare associated pneumonia):

For patients with known MDR risk factors, we recommend empiric three-drug
combination therapy including:

ONE of the following:
· Antipseudomonal cephalosporin such as cefepime or ceftazidime
· Antipseudomonal carbapenem such as imipenem or meropenem or doripenem
· Piperacillin-tazobactam
· For patients who are allergic to beta-lactam antibiotics: aztreonam

PLUS one of the following:
· Antipseudomonal fluoroquinolone, preferred regimen if Legionella is
likely, such as ciprofloxacin or levofloxacin
· Aminoglycoside such as gentamicin or tobramycin or amikacin

PLUS ONE of the following (if MRSA is suspected, there are MRSA risk factors
, or there is a high incidence of MRSA locally):
· Linezolid
· Vancomycin



--
【 在 abcd2010 (abc) 的大作中提到: 】
: 感觉Aztreonam 抗菌谱很窄,一般只适合用Gram negative rods, cannot be used
against gram positives or anaerobic bacteria;能替代cephalosporins 吗?

现在cephalosporins 用来治疗gram positives bacteria的情况好像很少了,因为有很
多其他选择。想得起来常用的,好像就是用 first generation cephalosporin治疗非
MRSA的表面感染,还有用Ceftriaxone 治疗streptococcus pneumoniae 感染。

--

※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 69.84.]





发信人: jimtaipei (jim from taipei), 信区: MedicalCareer
标 题: Re: 内科陷阱小结 --- 受 Dr yf启发
发信站: BBS 未名空间站 (Sat Jul 10 22:00:28 2010, 美东)


【 在 LiuDier (Dier) 的大作中提到: 】
: 不知是在多少例documented PE之中,What’s the rough false negative rate?
: “Sensitivity ─ D-dimer levels are abnormal in approximately 95 percent
of
: all patients with PE when measured by ELISA, quantitative rapid ELISA, or
: semi-quantitative rapid ELISA [31]. This falls to approximately 90 percent
: when measured by qualitative rapid ELISA or quantitative latex
agglutination
: , 86 percent when measured by semi-quantitive latex agglutination, and 82
: percent when measured by erythrocyte agglutination [31]. Among patients
who
: have subsegmental PE, D-dimer levels are abnormal in only 50 percent when
: measured by quantitative latex agglutination”
: 可见不同方法测D dimmer,以及不同严重程度的PE , false negative rate 会从 5
%
: ...................

所以~如果只靠d-dimer想一体适用的排除PE 有一定程度的风险~ :)


uptodate挺有说服力的~
强力推荐~
--

※ 来源:·WWW 未名空间站 海外: mitbbs.com 中国: mitbbs.cn·[FROM: 98.116.]

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