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zt 铁路内部人士写的“4.28胶济线”惨剧原因,内幕
作者:dokknife
发表时间:2008-05-06
更新时间:2008-05-06
浏览:638次
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铁路内部人士写的“4.28胶济线”惨剧原因,很全很内幕!

http://gongwt.com/show.php?ID=62372


这个是我了解到的事故本来面目,希望记者根据这些素材,写出一篇有深度的报道。愿铁道部能汲取教训,不再发生类似的人间惨剧

  背景知识一:胶济铁路及施工便线

  1、对于已经百年历史的胶济铁路线,多次改造也达不到提速的要求。为迎接奥运会,必须新建新的高速客运专线,为迎接奥运,该工程应确保在2008年7月1日前通车。
   2、根据高速客运专线的技术标准,在跨越309国道处,应将原胶济客运线在原线位改造成跨线桥,即大尚庄特大桥。为保证施工期间胶济铁路的畅通,需修建 施工便线,穿越施工中的大尚庄特大桥,和两端原有胶济铁路相接。该便道的开工日期,施工时间和通车时间将直接影响大尚庄特大桥的施工进度,进而影响胶济铁 路高速客运专线的完工、通车日期。
  3、施工便线为一S形弯,由于大尚庄特大桥下面和家村拆迁受阻,同时为了充分利用与早期老胶济铁路已废弃的四个铁路涵洞,以及平行的胶济铁路货运线,S形施工便线的半径极短,大约仅400米左右。
  4、2007年10月,该施工便线开始施工,2008年3月,工程完工。
  5、由于是施工便线,各方面的技术等级明显低于正线,需要限速通过。

  背景知识二:机车长交路

  6、2007年4月18日,全国铁路开始第六次大提速,在这次提速前,司机及机车原来基本在本铁路局范围内牵引旅客列车,此次提速后,根据运行图,部分司机及机车开始跨局牵引旅客列车。
  7、对于部分直达特快(T字头列车),运行图规定由一辆机车跨局牵引长距离的路程,甚至是一辆机车两名司机工作十多小时,一路牵引到底。对于这种情况,铁路术语称为“机车长交路”。
  8、牵引本次事故T195次列车的SS9G-0182次机车即属于机车长交路。机车和两名司机属于北京车务段,事故路段属于济南铁路局辖区,该车及司机是当天通过事故路段的第一列外局的机车和司机。
   9、对于长交路的司机可以有多种搭配方式:20,两名司机轮流操作,虽规定不操作的司机必须协助观察,但在实际操作中,一名司机操作的同时,另一名司机 经常休息;21,两名司机一名副司机轮流操作,允许一名不操作的司机休息;22,两名司机两名副司机分两班轮流操作,允许不操作的司机休息。显然,22安 全系数最高,20最低,很不幸,T195次列车采用的正是20的模式

  背景知识三:保证铁路运行速度的措施。

  10、在机车内安装有运行监控器,机车在出发前,需将运行全线各路段的限速数据通过写入IC卡输入运行监控器,如果列车实际运行速度超过了运行监控器中设定的速度,火车将强制限速。
  11、按照铁道部有关技术规范,限速路段前一车站在接到调度命令后,应通过列车无线电与机车司机进行确认,即所谓“车机联控”,其标准呼答格式应为如下:“
机车:王村站,客车特195次接近
王村站:客车特195次王村站x道通过,区间293公里限速80km。
机车:客车特195次x道通过,区间293公里限速80km。司机明白
王村站:好。”

   12、根据《铁路技术管理规程》,在施工路段前,铁路工务人员应放置减速信号,晚上在施工路段前1400米处放置T字减速牌,在800米处放置黄色减速 灯。司机应加强了望,严格按减速信号执行,如发现减速信号与运行监控器数据不符,应立即并报告调度部门。很不幸,以上三条安全措施一条也没有执行到位。

  大背景:铁路内部的矛盾

  13、在上世纪90年代初,铁路职工的平均收入一般可达到社会的中等水平,但十几年来,由于铁路效益下降,铁路职工的工资增长十分缓慢,现在铁路职工的收入已经处于较低水平。
   14、同时,随着国民经济的发展,从1997年起,全国铁路已经经过6次提速。列车速度大幅度提高,前后列车间的间隔时间也有所缩短。如T195次列 车,在胶济铁路的正常区间的最高限速为140km/h,与前车的最短允许间隔为6分钟;而动车组的最高速度更是达到了200km/h,与前车的最短允许间 隔为5分钟;而1997年前,最高速度基本不超过80km/h,与前车的最短允许间隔特快为6分钟。需要说明的是,中国的铁路是客货混杂的,运行、组织、 调度的难度很大。
  15、全国列车司机正常的 一个月是167.4个工时,但迫于繁忙的运营任务,加之基础工资偏低,绝大部分司机都超额工作,每月工作200小时以上极其普遍,300小时以上也很正 常。司机疲劳行车等带来多起事故隐患。同样,调度人员、工务人员也普遍存在着超负荷工作的情况。
  16、目前,铁路仍采用计划经济时代的管理手段,一些铁路职工不认可这种管理模式,加剧了铁路内部的矛盾。

  中背景:动荡的济南铁路局

  17、2008年3月,新一届全国人大通过了《国务院机构改革方案》,铁道部虽得以保留,但“继续推进改革”等字样也写入了方案。铁路改革迫在眉睫。
  18、2008年3月底,济南铁路局将被撤并的传言四起,传言济南局将作为铁路改革的第一刀,将被分拆,山东省的部分并入北京铁路局,江苏省内的部分并入上海铁路局。4月,原徐州铁路分局并入了上海铁路局。传言得到了部分证实,济南铁路局人心浮动,思想不稳。
  小背景:调整运行图
  19、按惯例,每年4月中下旬,铁路运行图都会进行调整。如恰逢提速年,则由铁道部进行大范围的调图,如不是提速年,则由各铁路分局对运行图进行微调。济南铁路局决定的调整日为4月28日。
  20、调整运行图会涉及列车运行时刻、牵引机车、列车车辆、限速区段等等一系列变化。从铁路局到基层,当天的工作十分繁重。

  祸起疏忽:

   21、2008年3月,跨越309国道的施工便线完工通车,济南局发4240号调度命令:K290784~K293780(即施工路段)临时限速 80km/h。调度命令由于文件级别比较低,一般直接以文件、传真、电报的方式发送到各调度台、车站信号楼、机务段、机车,反而执行效率比较高。该调度命 令得到了执行。
  22、2008年4月,为结 合4月28日调整运行图,济南局决定将该路段的临时限速改为正式的图定限速,并将该项内容写入了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》(即154号 文件)中。2008年4月23日,济南局发布了调整运行图的154号文件,文件从2008年4月28日0点起执行。
   23、154号文件是涉及调整运行图的重要文件,按惯例应通过公文传递的渠道下达。由于北京机务段并非是济南局的下辖单位,根据一般公文的行文惯例,济 南铁路局没有把它列为了受文单位,只做为了抄送单位。按惯例,此类型公文应由受文单位北京局逐级传达至运输处、调度所,再传达到各相关的机务段、车辆段, 程序冗杂。
  24、对于4天后就要执行的154号文件,济南局抄送北京局却采用了车递的平信方式。信件目前在何处,尚不得而知。
  25、由于154号文件已将临时限速改为图定限速,济南局便于4月26日发布了4158号调度命令,废止了4240号调度命令。但遗憾的事,4158号调度命令没有提及154号文件中施工路段已改为正式限速的任何内容。同样,调度命令得到了快速执行。
  26、在事故前,北京机务段的执行人员没有看到154号文件,相反看到了4158号调度命令。于是,原本写入运行监控器的限速指令被删除了。同样的状况发生在2425次等多次列车的牵引机车上。
  27、4月27日22:50分,由北京开往青岛的T195次列车于北京站正点发车。

  一线生机:

  28、2008年4月28日事故前,一共有10列列车通过了事故路段。或许由于机车司机加强了了望,及时发现了限速信号;或许由于这些机车和司机都是济南铁路局的,对施工路段比较熟悉;或许这些列车本身的最大允许速度就比较低,它们都平安的通过了该路段。
  29、其中,2425次通过路段时发现了限速标志和运监数据不符,立即向行车调度报告。
  30、济南局行车调度于4:02分立即发布了4444号调度命令,将该段限速发给了各车站。
  31、由于运行图调整,T195次此时已晚点了约20分钟,此时正以131km/h的速度赶点向事故路段驶来。
  32、王村站调度员收到了4444号调度令,但是没有按照规范的格式进行车机联控,在呼答时没有对限速进行确认。(长期以来,各局的车机联控语言就十分随意,而不是按严格遵照规范,这点在济南铁路局特别明显),丧失了最后一次逃出生天的机会。大错铸成
  33、T195次车接近施工路段的时候,正是凌晨4点多,在操纵的只有一名司机,这是人生理上最疲倦,反应速度最慢的时候,131km/h的速度,很容易忽略路边的减速信号。
  34、4月28日4:38分,T195次列车在以131km/h的速度过施工便线的时候,由于转弯半径过小而形成了巨大离心力,致第9车厢与第10车厢间的连接头脱落,在后部车厢的强大推力下,使9-17号车厢脱轨,其中15-16号车厢正倒在了对面上行线的铁轨上。
  35、另有分析,当时司机可能忽略了1400m外T字减速牌,而发现了800m外的黄色减速灯,而采取了紧急制动的措施。在弯道处紧急制动更容易引起倾覆。
  36、据旅客言论分析,在T195次发生倾覆时,已经发生了伤亡事故,有部分旅客罹难。
  37、T195次倾覆时,由于部分车体架在上行线的钢轨上,促发了自动短路装置,使这个区间的信号机显示为红色停车信号,从而使这个区间自动闭塞。(应是“使该分区显示为占用”)
  38、不幸的是,当时从烟台开往徐州的5034次已经进入了这个区间。牵引5034次的,是DF11G-0400次机车。该机车的最高限速同样是140km/h。
   39、当时是黎明前的黑暗,列车司机只能凭借列车的前照灯观察前方铁轨。而国产列车的前照灯最大照射距离不超过300米;如果5034次列车按时速 80km/h的速度行进时紧急制动,则制动距离至少需要700米,显然5034次列车时间发现了危险,采取了紧急制动的措施,但已于事无补。
  40、4月28日4:41分,5034次列车撞上了已倾覆的T195次列车。从侧面撞击在15-16节车厢处,导致5034次列车1-5节车厢出轨。这一不幸的撞击,加大了事故的伤亡。

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