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评论小樵医生“确定病原与疾病的因果要求满足三个条件”的说法——兼谈如何确定病原体与疾病的因果关系
作者:dokknife
发表时间:2007-08-10
更新时间:2007-08-10
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评论小樵医生“确定病原与疾病的因果要求满足三个条件”的说法

        ——兼谈如何确定病原体与疾病的因果关系

                ·力 刀·

  首先声明本人对小樵医生在《华夏文摘》中文网络论坛所做的有关SARS疫情宣传报告义务工作表示钦佩和赞赏,这对广大未接受医学专业教育的平民百姓及时了解这一具强烈传染、致病甚至致死性的新疾病有着积极的作用。

  笔者阅读了4月17日《华夏快递》中小樵医生的“SARS的现况综述和评论”一文后,发现其文内有部分阐述和结论不慎严密,不符合医学细菌学和流行病学的要律,并有自我矛盾之处。作为也是医务工作者的同道,本着实事求是对大众负责的科学态度,笔者将对其有关不恰当论点有必要指出并予以阐明。

  在4月17日华夏快递小樵医生的“SARS的现况综述和评论”一文中有如下一段文字:

  “从SARS患者分泌物中游离出的冠状病毒的DNA序列分析已经完成。而且,将游离病毒给入试验动物(猴)后,产生了类似SARS的临床表现。WHO将此病毒命名为SARS病毒。这是重要的一步,因为正式确定病原与疾病的因果要求满足三个条件:1.在病人身上找到该病原;2.引入该病原可使健康者染病;3.消灭该病原后病情好转。然而,虽然第二步是鉴定病原必须做的,但是实际的意义并不一定有多大。比如,HIV病毒是爱滋病病原早就确定,迄今仍没有特效药。而且,病毒致病机理并不完全在于微生物入侵破坏,而更在于宿主(受染者)对病毒的反应。很明显的例子就是,同样感染SARS,结局可以非常不同。第三步,消灭病原才是最实际的,但是,抗病毒药是制药业的传统弱项”。

  笔者就这段文字里几处错误和不实之处做如下阐述和评论:

  第一:正式确定某病原与该疾病的因果要求满足的不是小樵医生所说的三个条件,而是被誉为“细菌学之父”的德国医学科学家、外科医生、1905年诺贝尔医学生理学奖得主ROBERT OCH(1843-1910)于1882年提出至今仍被认为是金科玉律的KOCH四要素:1.必须在所有患病宿主体内找到该病原体;2.从患病宿主体内分离出病原体并在体外培养得到繁殖;3.将培养所获得的病原体接种到敏感实验宿主体内可导致或复制出该疾病;4.在接种病原体后所感染发病的实验动物(人)体内再次分离出该病原体。当年KOCH正是以此四要素确定了引起结核、疟疾等疾病的病原体,而稍后,另一位伟大的细菌学家法国人巴斯德依此原则确定了炭疽杆菌导致炭疽病,KOCH的学生也依此四要素发现和确立鼠疫杆菌是导致20世纪初发生在中国云南、广东、和香港并进而引发全世界第3次鼠疫病(历史上称为“黑死病”)大流行的病原体。

  第二:小樵医生所说的三个条件中的1和2是对应了KOCH所述四要素的1和3,但却忽视了要素2——而这是不可缺少、对要素3和4的存在的前提!当然,小樵医生也可能是为了使大众易懂而简要地叙述,把KOCH四要素的1和2融为一条来说明了。这未尝不可,但还是有差别的。而且,具体说四要素并不是多么难理解,在世界卫生组织(WHO)4月16日情况通报(UPDATE 31)中就是列出了KOCH四要素的(可见本文末所引参考文献)。而其所言“虽然第二步是鉴定病原必须做的,但是实际的意义并不一定有多大。”这一带结论性叙述是不恰当的,甚至是错误的,详见下段叙述。

  第三:小樵医生所说的三个条件中的第3条“消灭该病原后病情好转” 对于病原与疾病的因果确定是不存在的,也是其所述标准的自我矛盾所在:因为只有当某病原体与某疾病的因果关系搞清楚了,才谈得上对因治疗。临床治疗有对症治疗和病因治疗之分。对症治疗就是头痛医头,脚痛医脚,对症处理,治表不治本是也;而对因治疗是根据引发疾病原因着手治疗,对于细菌病毒等引起的传染疾病就是应用相应抗生素消灭引发疾病的该病原体而达到治疗和治愈目的。怎么能说“虽然第二步是鉴定病原必须做的,但是实际的意义并不一定有多大”呢?而目前很多病毒引起的疾病如小樵医生自己引用谈到的爱滋病,其为HIV病毒引起——病原和疾病的因果关系80年代中期就搞清楚了,但直到目前,仍未有彻底杀死HIV病毒的药物,对于爱滋病只能一定程度地延缓和控制而尚未能达到治愈的最终目的。其它,如狂犬病毒引起的狂犬病、相应肝炎病毒引起的甲、乙、丙型肝炎、出血热病毒引起的出血热、一种蛋白空间构相改变的慢病毒引起的疯牛病等许多病毒性疾病,都是病原与疾病的因果关系已经搞清但仍无有效病原治疗药物。

  第四:就目前SARS病毒引起SARS病因确定而言:正是荷兰鹿特丹ERASMUS医学中心研究人员在其它9个国家12个实验室合作协助下,在SARS病人体内分离出病原体,经培养后接种到实验猴体内引发类似人SARS病症,又从发病的猴体内再次分离出相同病原体。这样,经过发现可疑病原体->分离该病原体->培养、接种该病原体->诱发相似疾病->再次分离出该病原体的步骤,其正是执行了KOCH四要素所制定的确定病原与疾病因果关系,最终确定一个新的、以往从未在人体发现过的冠状病毒株为导致SARS的病原体,而于4月16日正式被WHO所认可和定名为SARS病毒。在这里,同样不存在小樵医生上述引文内所说的“消灭该病原后病情好转”这一条件。

  最后声明一点:笔者在国内接受5年医学本科教育获学士学位,后经5年研究生教育获得医学外科博士学位。从事临床普外科及器官移植临床工作8年(包括在美国芝加哥大学医学院附属医院一年的普外科住院医生训练),现为纽约大学附属北海岸大学医院2年级病理系住院医生。笔者虽尚无教职头衔及独立行医执照和资格,但本着在科学真理面前人人平等原则,愿对本文内容负责。如小樵医生和各位同道认为本文有不妥和错误之处,欢迎指正。 4/18/2003 于纽约

  参考文献:

1 WHO REPROT:SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME (SARS)-MULTI-COUNTRY OUTBREAK-(UPDATE 31):CORONAVIRUS NEVER BEFORE SEE IN HUMAN IS THE CAUSE OF SARSUNPRECEDENTED COLLABORATION IDENTIFIES NEW PATHOGEN IN RECORD TIME。http://WWW.WHO.INT/CSR/DON/2003_04_16/EN/

2 Cambridge World History of Human Diseases.1992年版

3 Roy Porter:The Greatest Benefit to Humankind:A Medical History of Humanity from Antiquity to the Present.1997.p.436,Harper Collins Pub.



寄自美国 刀客论坛 www.dok-forum.net 刊登在 2003 华夏快递 kd030421

附录:

SARS综述与呼吸疾病预防常识

                ·小 樵·

2003/3/26,世界卫生组织(WHO) 报告SARS(Severe Acute Respiratory Syndrome)在世界多处继续扩散。为此,多国按烈性传染病处理,颁布了大规模检疫令。以新加坡为最,强令几百人不得自由行动。WHO还派员赴广东,并发布了广东SARS的数字 (表1)。广东的病例从2002/11的195例(死亡5)翻了4番,到2003/3/26已有病例792(死亡31),一举使全世界病例总数增长3倍。广东的非典型肺炎正式确定属于SARS。因为广东发生最早,且香港和越南最早的病例都和中国有关,广东可能是发源地。迄今仍然没有中国其它地区的数据。

WHO在3/26举行了13国,80几位医生参加的电讯大查房,总结SARS现况。综述并略加评论如下。

1、病原

香港和德国发现副黏病毒(PARAMYXOVIRUS),依据的是主要是电镜形态,但美国疾病防治中心(CDC)试验室则认为是花冠病毒(CORONA VIRUS)。虽然美国有只听自己的传统,CDC的报告却是最为详尽,除了电镜,还有免疫和基因鉴定的数据。但还没有正式的科研报告,细节(何种样品,怎样鉴定等)还不清楚。因此,到底是哪种病毒,还是两种病毒都有关,尚无定论。目前,WHO组织了9个国家的11个试验室参与研究。

病毒是最小的生物,大的直径也只有90nm左右,只是一层蛋白外衣包着DNA(或RNA),无细胞结构。再加上电镜观察需要特殊处理样本,因而通过形态鉴定病毒种类不很可靠,不能轻易结论。而且,在一个特殊的病例里发现一种特殊的病毒,虽让人激动,但按科学严格地讲,却只能提示,并不能肯定因果关系。正式确定病原与疾病的因果关系要满足三个条件:1 在病人身上找到该病原;2 消灭该病原后病情好转;3 引入该病原可使健康者染病。很显然,找到病毒只是第一步。

一月前我不幸言中,广东早时称流行的是衣原体引起的“非典型肺炎”其实是根据X光表现的推测,现已肯定非典型肺炎是误诊。根据目前情况,广东已经犯了浅尝辄止的错误(也许有其它比如安定团结的考虑?),WHO和CDC都不敢断言是否上述两种病毒就是病原。

2、传播形式和预防

虽然呼吸道疾病由空气飞沫传播,但令人心宽的是,迄今传染都是通过局部密切接触。但是,因为病原未定,WHO和CDC都建议做呼吸和接触预防。接触预防针对消化系统疾病,主要包括洗手,清洁饮食。

空气(呼吸)传播,比起血行和消化道(接触)传染,要难控制得多。但是,只有吸入病毒颗粒对于某个人来讲足够多才会引起疾病,因此,不是接近SARS病人就会得病,而且预防呼吸传染的一般措施仍然适用。清除过滤空气虽然不容易,但只要把空气中的病毒颗粒浓度降至尽量少,仍可达到预防效果。

呼吸传染途径有三要素:距离,时间,封闭程度。因此,飞机是各国检疫的重中之重。不仅因为旅客中可能有病人,而且,和病人坐在一个不大的密闭舱里几小时,如有病人在机上,所有旅客都可能是受染带毒者,理论上讲都是可能传染源。目前,虽然证据还不足以让官方出面禁止SARS患者旅行,CDC暗示航空公司他们有拒绝任何人登机的权力,而且针对广东,香港,河内的班机在所有机场设立了检疫入口。

从预防角度讲,保持居所空气流畅,避免公共场合,隔离可疑病人等都应该是有效措施。SARS的潜伏期为2-7天,如果必须去SARS流行地区,返回后应该保持警惕。如果7-10天后无高热,基本不会再有事。但如有症状,去看医生时一定声明曾去过SARS流行地区。

3、临床表现

SARS的表现很有特徵,在各国相似(详见我上篇简报)。一般都是3-4天不适之后,骤发高热。许多人有头痛,肌肉酸痛,寒战,和咳嗽。大多数人有X光特徵表现。

初发症状过后,X光继续加重,最终形成双侧纹理粗重(这也是非典型肺炎的特徵)。至此,病人可分为两类。大多数(80-90%)的人在6-7天时好转。小部份人,恶化为SARS重型,出现呼吸窘迫而需要人工通气。这组病人死亡率高,但仍有不少人在人工通气支持下存活至今。死亡率似乎与健康状态有关(是否同时患有其它疾病)。

4、预后

40岁以上,伴有其它疾病者预后差。

5、治疗

迄今,各种抗菌素都已试过,都无效。RIBAVIRIN加激素虽用于很多病人,也不能证明有效。RIBAVIRIN是一种抗病毒药,对某些呼吸道病毒(如RSV)有效,香港台湾起初怀疑SARS由RSV引起,曾试用RIBAVIRIN并曾宣称有效。

SARS病人的治疗仍应以支持为主,包括防止脱水,治疗并发症等。

6、参考

www.CDC.gov 和 www.WHO.org都设有SARS专页。


表1.SARS 病例总计 (2003/2/1 - 2003/3/25)

国家  总数  死亡数  局部播散
加拿大 19   3    Yes
中国 广东792  31    Yes
法国  1    0    None
德国  4    0    None
香港  316   10    Yes
意大利 3    0    None
爱尔兰 2    0    None
新加坡 74    1    Yes
瑞士  2    0    To be determined
台湾  6    0    Yes
泰国  3    0    None
英国  3    0    None
美国  40    0    To be determined
越南  58    4    Yes
总数  1323   49

因为诊断SARS靠排除其它疾病,病例数随时可能变化。一些以前的病例可能不是SARS。
□ 寄自美国


刊登在 2003 华夏快递 kd030328.

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