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springstep: 下壁心梗的诊断问题
作者:dokknife
发表时间:2011-06-16
更新时间:2011-06-16
浏览:1234次
评论:0篇
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发信人: springstep (春天的脚步........), 信区: Pre_Resident_Club
标 题: 下心梗的诊断问题......
发信站: BBS 未名空间站 (Wed Jun 15 11:34:21 2011, 美东)

下壁心梗,是个非常重要的临床问题。理论上貌似简单,但,小弟小妹们记住:下壁心
梗的诊断,是搞冠脉的人一生中注定不可避免的暗礁和险滩,不少做学问非常严谨的大
专家,都出在这个问题上。

有不少同学再关注这个问题,很好!

因为我要拿两个小故事来说明这个问题,其中之一,涉及“政治”,中国人都不敢谈“
政治”,所以,我另外起一贴说明这个问题。

从空间心电向量的角度来说,I, aVL导联是II, III, aVF的“对应导联”或者说叫“
镜像导联”。

所以,一旦下壁的ACS、STEMI过程开始后,面对下壁的II、III、aVF导联,因为面对血
液供应几乎中断的下壁,理论上应该出现持续的演进型损伤电流,表现为——ST-T抬高
,ECK上象一面红旗,我们称为死亡之旗。此时,其“镜像导联”I,aVL也应该有变化。
表现为:原离坏死区的侧壁或者高侧壁,因其空间心电向量也对着、但又远离、背离坏
死区,因此,ST-T出现相反的改变:R波增高、ST段降低、T波直立。

对80%左右的所谓“右冠优势型”患者,当然归之于RCA。

下壁ACS的理论方面问题,就这么简单。

但说它是一个心内科冠脉专业医生的暗礁、险滩,待继......——我的老师进门啦!

对下壁心梗的诊断,大部分病例比较明了,但有部分病例很难,这是许多搞冠心病的大
专家最头疼、最怕的问题。

先说不典型下壁心梗的诊断,遇到这种情况,这是大专家很犹豫的时候,你一句很得体
的提示,也是你闪光之时。

请小弟小妹们牢记以下情况,

不典型的下壁心梗,绝不少见,Step武断定义为:

II、III、aVF的ST-T演变非常迟钝、不明显,cTnT、cTnI床旁定性也可能是阴性。当然
,心梗的EKG证据最终会表现出来的,但Q波都表现出来的时候,晚了,你作为一个医生
,这时候才做出诊断的,是很失败的。

这时候,怎么看EKG?

II、III、aVF R波的演变(逐步降低,出现也很迟钝)、镜像导联I、aVL R波、ST-T相
反方向的演变!也许,这是很重要的诊断线索。

如果,以上演变都不明显,cTnT、cTnI的定性也可疑,还无保留,果断指出,立即冠脉
造影——千万别犹豫!

——此时,用“老奸巨猾”的刀客之法,轻轻地以提问的方式,提醒一下你的主治医,
最强的推荐信在你兜里了。别象Step,还对人家说“你这点水平,你的推荐信,我不要
......”

下壁心梗EKG演变不典型的原因之一,是梗死的面积比较小。这小的梗死面面积,虽然
、不足以引起明显的心室重构、不足以构成明显的血液动力学障碍,但别忘记了,心脏
是个电器官,任何坏死的瘢痕组织,对心电生理的稳定性来说,都可能是灾难性的!


两个教训非常深刻的Stories:

Story 1:

当年,一个我们国家重要的党和国家领导人(就是说话有点结巴、似乎有点运动性失语
那个!)急诊来了,高度怀疑是下壁心梗。小弟小妹想想,这人的保健医生是什么级别
?!我们国家都非常注重临床实践,他诊断学功夫绝对不会在美国这面任何医生之下。

但EKG II、III、aVF 导联的演变始终不明显,其他诊断学证据也始终不明显。

犹豫犹豫犹豫.......悲剧:下壁心梗,梗死面积并不小,但坏死性Q波出来的时候,已
经晚了!Q波出现后、心肌梗死,不过是个回顾性诊断!

为什么当时不当机立断,立即做冠脉造影?

我能够理解、又不能理解那位大专家、保健医当时为什么这么犹豫。

小住院可能是比较同情“64”什么的,高兴得不得了,第二天把病历和病情告诉了香港
记者,让香港人民和全国人民暗中很“悲痛”了一把.......有点家庭背景,只被判三
年!

我多年来一直在寻找这最可爱的小弟,要批评他:“泄露患者的隐私是严重违法的,但
小奥黑如果得了心梗,也不能隐瞒美国人民的,因为你是名人!”。也想培养这小弟,但找不到他.......

我是很喜欢这位领导人的,因为我师姐每年把空总发的军大衣帮我穿上后,总是要训斥
我:这领导当初其实也是很Nice的,那次,他当国务委员的时候,他和他夫人与其他病
人一样,坐在这里排队候诊,没有任何一点特殊。我总是回嘴“那是那时......”

扯远啦!但,下壁心梗的诊断,有时比较Tough吧?!

Tough的下壁心梗——Story 2:

当年,我和我老板在五洲大酒店的主席台上的时候,师姐匆匆忙忙上来说:老院长、资
深院士刚到急诊室,怀疑下壁心梗。我老板何等中国式“老奸”,让我传话:老院士的
同班同学刚下主席台,赶紧追。

老院士的同班同学,按照辈分,比吴阶平院士还高一倍,很精神,不糊涂,会诊后的意
见:“急性下壁心梗”。

医院不放心,请了同时在会场上的、我们北医系统<<现代冠心病>>的主编去会诊,会诊
意见:“不是下壁心梗”!

晚上,我和我老板一同到了医院的CCU,也认为是:“急性下壁心梗”,但,两个我师
爷、师祖祖的的诊断相矛盾.......

最后结果出来了:下壁心梗!有啥用——心肌已经坏死!

美国这面有个好处,什么都按照Guideline走,但同时也会出些非常幼稚的错误:II、
III、aVF导联ST-T抬高,不查cTnT 和cTnI就拉到导管室,直接做冠脉造影。完了后还
敢纠结急诊科、心内科一大帮人写病例报道,对这种东西,Step的审稿意见是:死刑,
立即就地执行!有次Section Editor得罪不起对方,请总编找我说情,我的回答很简单
:这种低级错误,对任何一个心内科医生来说,是不可原谅的,还敢写Case Reporter,
接不接受这破文章,你自己看着办吧。你可以把我的名字和审稿意见直接告诉对方。—
—因为,II、III、aVF导联ST-T抬高,还可能是Brugada Syndrome的变异型,你们连
cTnT 和cTnI这最基本的心肌损害的标记物都不看,就把病人拉到导管室做有创检查,
低级、庸俗、没文化!

——结论1:少数下壁心梗,是专家的暗礁和险滩。怀疑但又不典型的时候,看R波演变
,看“镜像导联”的演变。对cTnT 和cTnI床旁定性都阴性但有怀疑的病例,果断冠脉造
影。

——结论2:对上级医生都下不了决心、很犹豫的病例,小弟小妹们很客气、很巧妙地
提醒一下你的上级医生,他会在内心你对你产生一种油然而生的敬意,那时候,推荐信
这些乱七八糟的东东,Sputum!

——结论3: 看不惯本人的个别老ID,滚远点!

--
静静地走进,一个没有喧嚣的世界......
心的足音,踏着被浣净的脚步,艰难地随着那些先哲们的足迹啦,
去寻找一个WHO定义的“五星级医生”那源头......

http://www.tudou.com/programs/view/1zv_S6Q9S_k/


※ 修改:·springstep 於 Jun 15 15:54:25 2011 修改本文·[FROM: 174.111.]

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