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胃食管反流(Reflux)及胃食管反流病(GERD)
作者:home99
发表时间:2009-05-21
更新时间:2009-05-21
浏览:4204次
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异国他乡

前几天见JMs多次提到Reflux的有关问题,我也不知如何回答,只是觉得宝宝恐怕比我们想象得要顽强健康得多,而多些护理新生宝宝的常识,或许会避免一些不是问题的问题或不必要的担忧。从我在网上找到的资料来看,英文的似乎更能解答JMs的疑惑,这里先将有关的中文资料贴出来,仅供大家参考啊。

★ 胃食管反流(gastroesophageal reflux,GER)

胃食管反流(gastroesophageal reflux,GER)是指胃内容物,包括从十二指肠流人胃的胆盐和胰酶等反流人食管,分生理性和病理性两种。生理情况下,由于小婴儿食管下端括约肌(10weresopHagealspHincter,LES)发育不成熟或神经肌肉协调功能差,可出现反流,往往出现于日间餐时或餐后,又称“溢乳”。病理性反流是由于LES的功能障碍和(或)与其功能有关的组织结构异常,以致LES压力低下而出现的反流,常常发生于睡眠、仰卧位及空腹时,引起一系列临床症状和并发症,即胃食管反流病(GERD)。随着直立体位时间和固体饮食的增多,到2岁时60%患儿的症状可自行缓解,部分患儿症状可持续到4岁以后。脑瘫、21—三体综合征以及其它原因的发育迟缓患儿,有较高的GER发生率。

【病因和发病机制 】

1.抗反流屏障功能低下
①LES压力降低是引起GER的主要原因。正常吞咽时LES反射性松弛,压力下降,通过食管蠕动推动食物进入胃内,然后压力又恢复到正常水平,并出现一个反应性的压力增高以防止食物反流。当胃内压和腹内压升高时,LES会发生反应性主动收缩使其压力超过增高的胃内压,起到抗反流作用。如因某种因素使上述正常功能发生紊乱时,LES短暂性松弛即可导致胃内容物反流人食管。

②LES周围组织作用减弱例如缺少腹腔段食管,致使腹内压增高时不能将其传导至LES使之收缩达到抗反流的作用;小婴儿食管角(由食管和胃贲门形成的夹角,即His角)较大(正常为30º~50º);膈肌食管裂孔钳夹作用减弱;膈食管韧带和食管下端粘膜瓣解剖结构存在器质性或功能性病变时;以及胃内压、腹内压增高等,均可破坏正常的抗反流功能。

2.食管廓清能力降低正常情况下,食管廓清能力是依靠食管的推动性蠕动、唾液的冲洗、对酸的中和作用、食丸的重力和食管粘膜细胞分泌的碳酸氢盐等多种因素发挥其对反流物的清除作用,以缩短反流物和食管粘膜的接触时间。当食管蠕动减弱或消失、或出现病理性蠕动时,食管清除反流物的能力下降,这样就延长了有害的反流物质在食管内停留时间,增加了对粘膜的损伤。

3.食管粘膜的屏障功能破坏屏障作用是由粘液层、细胞内的缓冲液、细胞代谢及血液供应共同构成。反流物中的某些物质,如胃酸、胃蛋白酶、以及十二指肠反流人胃的胆盐和胰酶使食管粘膜的屏障功能受损,引起食管粘膜炎症。

4.胃、十二指肠功能失常胃排空能力低下,使胃内容物及其压力增加,当胃内压增高超过LES压力时可使LES开放。胃容量增加又导致胃扩张,致使贲门食管段缩短,使其抗反流屏障功能降低。十二指肠病变时,幽门括约肌关闭不全则导致十二指肠胃反流。

【临床表现 】

产生症状和体征的原因,主要是食管上皮细胞暴露于反流的胃内容物中所致。

1.呕吐新生儿和婴幼儿以呕吐为主要表现。85%患儿于生后第一周即出现呕吐,另有10%患儿于生后6周内出现症状。呕吐程度轻重不一,多数发生在进食后,有时在夜间或空腹时,严重者呈喷射状。呕吐物为胃内容物,有时含少量胆汁,也有表现为漾奶、反刍或吐泡沫。年长儿以反胃、反酸、嗳气等症状多见。

2.反流性食管炎常见症状有
①烧心:见于有表达能力的年长儿,位于胸骨下端,饮用酸性饮料可使症状加重,服用抗酸剂症状减轻;

②咽下疼痛:婴幼儿表现为喂奶困难、烦躁、拒食,年长儿诉咽下疼痛,如并发食管狭窄则出现严重呕吐和持续性咽下困难;

③呕血和便血:食管炎严重者可发生糜烂或溃疡,出现呕血或黑便症状。严重的反流性食管炎可发生缺铁性贫血。

3.Barrette食管由于慢性GER,食管下端的鳞状上皮被增生的柱状上皮所替代,抗酸能力增强,但更易发生食管溃疡、狭窄和腺癌。溃疡较深者可发生食管气管瘘。

4.其他全身症状

(1)呼吸系统疾病:流物直接或间接可引发反复呼吸道感染、吸人性肺炎,难治性哮喘,早产儿窒息或呼吸暂停,及婴儿猝死综合征等。

(2)营养不良:见于80%左右的患儿,主要表现为体重不增和生长发育迟缓,贫血。

(3)其它:如声音嘶哑、中耳炎、鼻窦炎、反复口腔溃疡、龋齿等。部分患儿可出现精神经症状:①Sandifer综合征:是指病理性GER患儿呈现类似斜颈样的一种特殊“公鸡头样”的姿势。此为一种保护性机制,以期保持气道通畅或减轻酸反流所致的疼痛,同时伴有杵状指、蛋白丢失性肠病及贫血;②婴儿哭吵综合征:表现为易激惹、夜惊、进食时哭闹等。

【诊断 】

GER临床表现复杂且缺乏特异性,仅凭临床症状有时难以与其它引起呕吐的疾病相鉴别,即使是GER也难以区分是生理性或病理性。凡临床发现不明原因反复呕吐、咽下困难、反复发作的慢性呼吸道感染、难治性哮喘、生长发育迟缓、营养不良、贫血、反复出现窒息、呼吸暂停等症状时都应考虑到GER的可能,针对不同情况,选择必要的辅助检查以明确诊断。

【辅助检查 】

1、食管钡餐造影可对食管的形态、运动状况、钡剂的反流和食管与胃连接部的组织结构做出判断,并能观察到食管裂孔疝等先天性疾患,以及严重病例的食管粘膜炎症改变。

2、食管pH值动态监测将微电极放置在食管括约肌的上方,24小时连续监测食管下端PH,如有酸性GER发生则pH下降。通过计算机软件分析可反映GER的发生频率、时间、反流物在食管内停留的状况,以及反流与起居活动、临床症状之间的关系,借助一些评分标准,可区分生理性和病理性反流,是目前最可靠的诊断方法。特别是用于一些症状不典型的患者,或用于查找一些症状如咳嗽、哽噎、喘鸣、呼吸暂停的原因。还可以同时检测食管、胃双pH,以判断食管下端pH不下降时的碱性GER和十二指肠胃食管反流。

3、食管动力功能检查应用低顺应性灌注导管系统和腔内微型传感器导管系统等测压设备,了解食管运动情况及LES功能。对于LES压力正常患儿应连续测压,动态观察食管运动功能。

4、食管内镜检查及粘膜活检可确定是否存在食管炎病变及Barrette食管。内镜下食管炎可分为3度:1度为充血;2度为糜烂和/或浅溃疡;3度为溃疡和域狭窄。

5、胃一食管同位素闪烁扫描口服或胃管内注入含有99mTc标记的液体,应用R照像机测顶定食管反流量,可了解食管运动功能,明确呼吸道症状与GER的关系。

6、超声学检查B型超声可检测食管腹段的长度、粘膜纹理状况、食管粘膜的抗反流作用,同时可探查有无食管裂孔疝。

【鉴别诊断 】

1、贲门失弛缓症又称贲门痉挛,是指食管下括约肌松弛障碍导致的食管功能性梗阻。婴幼儿表现喂养困难、呕吐,重症可伴有营养不良、生长发育迟缓。年长儿诉胸痛和烧心感,反胃。通过X线钡餐造影、内镜和食管测压等可确诊。

2、以呕吐为主要表现的新生儿、小婴儿应排除消化道器质性病孪,如:肠旋转不良、先天性幽门肥厚性狭窄、肠梗阻、胃扭转等。

3、对反流性食管炎伴并发症的患儿,必须排除由于物理性、化学性、生物性等致病因素所引起组织损伤而出现的类似症状。

【治疗 】

凡诊断为GER的患儿,特别是有合并症或影响生长发育者必须及时进行治疗。包括体位治疗、饮食治疗、药物治疗和手术治疗。

1、体位治疗新生儿和小婴儿的最好体位为前倾俯卧位,上身抬高30度。儿童在清醒状态下最佳体位为直立位和坐位,睡眠时保持右侧卧位,将床头抬高20~30cm,以促进胃排空,减少反流频率及反流物误吸。

2、饮食疗法以稠厚饮食为主,少量多餐,婴儿增加喂奶次数,缩短喂奶间隔时间,人工喂养儿可在牛奶中加入糕干粉、米粉或进食谷类食品。年长儿亦应少量多餐,以高蛋白低脂肪饮食为主,睡前2小时不予进食,保持胃处于非充盈状态,避免食用降低LES张力和增加胃酸分泌的食物,如酸性饮料、高脂饮食、巧克力和辛辣食品。

3、药物治疗包括三类,即促胃肠动力药、抗酸或抑酸药、粘膜保护剂。

(1) 促胃肠动力药(prokineticagents):能提高LES张力,增加食管和胃蠕动,提高食管廓清能力,促进胃排空,从而减少反流和反流物在食管内的停留时间。①多巴胺受体拮抗剂:多潘立酮(domperidone,吗叮啉)为选择性、周围性多巴胺D2受体拮抗剂,使胃肠道上部的蠕动和张力恢复正常,促进胃排空,增加胃窦和十二指肠运动,协调幽门收缩,增强食管蠕动和LES张力,常用剂量为每次0.2~0.3mg/kg,每日3次,饭前半小时及睡前口服。②通过乙酰胆碱起作用的药物:西沙必利(cisapride,普瑞博思),为新型全胃肠动力剂,是甲苯酰胺的衍生物,无拟胆碱能或抗多巴胺作用。主要作用于肠肌层神经丛运动神经原的5-羟色胺受体,增加乙酰胆碱释放,从而诱导和加强了胃肠道生理运动。常用剂量为每次0.1~0.2mg/kg,3次/日口服。

(2) 抗酸和抑酸药:主要作用为抑制酸分泌、中和胃酸以减少反流物对食管粘膜的损伤,提高LES张力。
①抑酸药:H2受体拮抗剂(H2-receptorblockers)常用西咪替丁(cimetidine)、雷尼替丁(ranitidine);质子泵抑制剂(protonpumpinhibitors,PPl)奥美拉唑(omeprazol,洛赛克)。
②中和胃酸药:如氢氧化铝凝胶,多用于年长儿。

(3)粘膜保护剂:如:硫醣铝、硅酸铝盐、磷酸铝等。

4、外科治疗:采用上述治疗后,大多数患儿症状能明显改善和痊愈。具有下列指征可考虑外科手术:
①内科治疗6~8周无效,有严重并发症(消化道出血、营养不良、生长发育迟缓);
②严重食管炎伴溃疡、狭窄或发现有食管裂孔疝者;
③有严重的呼吸道并发症,如呼吸道梗阻、反复发作吸人性肺炎或窒息、伴支气管肺发育不良者;
④合并严重神经系统疾病。

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★ 宝宝胃食管反流都有哪些症状

胃食管反流病是指胃、十二指肠内容物反流至食管引起的反酸、胃灼热感(烧心)等症状或组织损害,部分病人还可伴有食管外的表现。其内镜下表现可见食管黏膜糜烂、溃疡等炎症病变,称反流性食管炎;但也有相当部分患者虽然具有反酸等症状,但内镜下无上述表现,通常被称为非糜烂性或内镜阴性的胃食管反流病。该病对患者的生活质量影响很大,往往需要长期治疗。病人的反复就诊及重复检查,对有限的医疗资源造成很大负担,因此近年来日益受到重视。

1、反酸:每于餐后、躯干前屈或夜间卧床睡觉时,常有酸性液体或食物从胃、食管反流到咽部或口腔。此症状多在胸骨下烧灼感或烧心发生前出现。

2、烧心感或疼痛:为本病主要症状。症状多在食后1小时左右发生,可放射到肩胛区、颈、耳或上臂;或在身体前屈、仰卧或侧卧、剧烈运动时诱发;直立位或服制酸剂后症状可消失。过热、过酸食物可使症状加重。

3、咽下困难:初期常可因食管炎引起继发性食管痉挛,出现间歇性咽下困难;后期则可由于食管瘢痕形成狭窄,烧心感或疼痛逐渐减轻而为永久性咽下困难替代。进食固体食物时可在剑突处引起堵塞感或疼痛。

本病除可导致食管狭窄、出血等并发症外,还有许多食管外症状,包括非心源性胸痛、哮喘、慢性咳嗽、声嘶、慢性声带炎、咽喉炎、胃液反流;反流物吸入呼吸道,尚可引起吸人性肺炎、肺纤维化,甚至龋齿等。

★ 胃食管反流病的成因

胃食管反流病是与酸或胆汁相关的上胃肠动力障碍性疾病,是由于食管对胃、十二指肠内容物反流的防御机制下降,引起攻击因子酸以及胃蛋白酶、胆盐、胰酶等对食管黏膜的攻击作用。胃食管反流病的病理生理机制,主要是由于抗反流防御机制下降和反流物对食管黏膜攻击作用增强的结果。

■ 抗反流防御机制下降

1、下食管括约肌功能失调:下食管括约肌是食管末端长3~4厘米的环形肌束。正常人静息时为一高压带,防止胃内容物反流入食管。一些因素可导致下食管括约肌压降低,如某些激素(如胆囊收缩素、胰高血糖素等)、食物(如高脂肪、巧克力等)、药物(如钙拮抗剂、安定等)。另外,当怀孕、腹水、呕吐、负重引起的腹内压增高及胃内压增高(如胃排空延迟),均可引起其压力相对降低而导致胃食管反流。一过性下食管括约肌松弛是近年研究发现影响胃食管反流的一个重要因素。正常情况下当吞咽时,下食管括约肌松弛,食物进入胃内。一过性下食管括约肌松弛是指在非吞咽情况下括约肌出现自发性松弛,而且松弛时间明显长于吞咽时松弛的时间。因此易出现胃内容物反流入食管。

2、食管清除能力降低:生理状态下,吞咽后食管体部出现由上向下蠕动,将食物向胃内推进。遇有反流时,内容物使食道扩张,通过神经反射也可促发蠕动,达到清除作用。而胃食管反流病患者的这种清除功能常减弱,酸性的胃内容物长时间作用于食管黏膜产生损害。唾液能有效中和胃酸,到达食管起化学清除作用。各种原因导致的唾液分泌减少,可导致食管炎的发生。如干燥综合征患者食管炎的发病率非常高。

3、食管黏膜屏障功能下降:反流性食管炎仅发生在部分有反流症状的患者。有的反流症状虽然突出,却不发生食管组织损害,提示有较强的组织抵抗力。食管组织抵抗力包括上皮前、上皮和上皮后三部分的屏障作用。任何导致食管黏膜屏障作用下降的因素(如长期吸烟、饮酒以及抑郁等),将使食管黏膜不能抵御反流物的损害。

■ 反流物的攻击作用

在上述防御机制下降的基础上,反流物刺激、损伤食管黏膜。受损的程度与反流物的质和量有关,也与黏膜接触的时间、体位有关。其中损害食管黏膜最强的是胃酸和胃蛋白酶,尤其在pH<;3时,使黏膜上皮蛋白变性,同时胃蛋白酶呈活化状态消化上皮蛋白。当胃内pH为碱性时,胆汁和胰酶则成为主要的攻击因子。

■ 与发病有关的其他原因

1、自主神经功能失调:约40%的胃食管反流病患者的自主神经功能异常。自主神经功能受损可导致食管清除功能和胃排空功能延缓。

2、心理因素:对只有烧心症状患者的问卷调查表明,60%的患者认为应激是致病的主要因素,因此推测心理因素在本病中起着一定的作用。对胃食管反流病的患者进行放松训练,不但反酸的症状明显减轻,而且食管酸暴露的时间也缩短;而患者的焦虑、抑郁、强迫症等发生率,与健康对照组比较显着升高。目前推测本病和心理因素之间的关系可能存在两种机制,即内源性心身因素的影响,心理因素导致胃肠道的敏感性增加,食管内感觉神经末梢对酸的敏感性增加;以及免疫和内分泌系统异常激活的机制。

3、幽门螺杆菌:两者之间的关系尚有争议,多数研究支持幽门螺杆菌感染可降低食管炎的发生率,提出该菌可能具有保护作用。可能机制主要有以下两方面:幽门螺杆菌可提高食管下段括约肌的压力;胃窦部感染可致血清胃泌素升高,而根除后胃泌素浓度降低,胃泌素具有升高括约肌压力的作用;幽门螺杆菌可降低胃内酸度,其产生的尿素酶分解尿素产生氨,氨中和胃酸,胃内pH值升高,胃蛋白酶原激活减少,反流物对食管损伤作用减弱。

★ 胃食管反流病的易发人群

1、中老年人:目前普遍认为,胃食管反流病的发病随年龄的增长而增加,40-60岁为发病高峰年龄。国内调查显示,30岁以上者的反流症状发生率明显高于30岁以下者;1997年台湾进行的研究发现,反流性食管炎的发生随着年龄的增长而增加,在60岁和70岁达到高峰。

2、男性:多数报道认为,反流性食管炎患者中,男性患者显着多于女性。调查显示其男女发病率之比为2.4:1。

3、肥胖:肥胖是反流性食管炎主要症状发生的中度危险因素。超重是胃食管反流病患者中普遍存在的现象。在对西班牙全国人口中随机抽取的2500名40-79岁的被调查者进行电话访问后发现,短期(1年)内的体质量增加与该病症状显着相关,体质量增加越多,越易出现反流、烧心等症状。

4、吸烟:经常吸烟是胃食管反流病的危险因素。1997年台湾曾进行一项研究,对455名有上消化道症状的患者进行内镜检查,检出50例反流性食管炎患者,其中50%的人吸烟,平均20支/天。

5、饮酒:很多研究发现,饮酒与胃食管反流病显着相关。调查发现,每周饮酒7次以上与频繁的反流症状相关,大量饮酒与有症状的胃食管反流病相关。

6、裂孔疝:食管裂孔疝和反流性食管炎的关系令人注目。大的食管裂孔疝常伴有中至重度的反流性食管炎。食管裂孔疝可降低胃食管交界处的张力,增加胃底的感觉刺激以至触发一过性下食管括约肌松弛。患者随年龄增加(尤其是50岁以上),膈食管韧带萎缩、松弛发生食管裂孔疝。长期腹腔内压增高是诱发食管裂孔疝的因素,如妊娠、肥胖、慢性便秘及剧烈咳嗽等。

7、精神因素:研究显示,离婚或寡妇和有沉重生活压力的人易患本病。而另一项研究也发现,劳累、精神紧张、生气都与症状性胃食管反流病的患病关系较大,提示心理压力可能会是其危险因素。

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★ 胃食管反流病:胃食管反流病的诊断与处理
胃食管反流病(GERD)在西方国家中十分常见,国内发病情况报道不一,但临床并不少见。对于有典型症状(反酸、反食、胃烧灼感及胸痛)和不典型症状(非心源性胸痛、咳嗽及哮喘等,同时伴有腹胀和恶心等消化不良症状)的患者,适宜的检查和治疗是十分重要的。最近,一些学者分别就GERD的诊断和临床处理提出了一些新观点,对临床医师处理类似情况可能有一定的指导意义。

■ 胃食管反流病的检测手段

目前,用于诊断GERD的检测手段很多,主要有内镜检查、病理改变和食管功能检查等。质子泵抑制剂治疗试验(Losec试验)对于GERD的诊断也是非常有帮助的。对于确定患者是否存在GERD,主要依据患者是有典型症状还是有不典型症状,选择进行内镜检查或Losec试验,如果结果为阴性,则需对患者进行24小时的pH监测,如结果仍为阴性,则需对患者进行随访。有些患者的症状并非由反流引起,除内镜检查外,还需要进行影像学等相关检查。

因此,临床医师需要有放射学、病理学、生理学及内镜学等相关知识,这不仅有助于临床医师正确诊断患者是否有食管反流及其与患者症状的关系,而且有助于了解食管损伤的严重程度、损伤机制,合理选择检测手段,达到提高诊断准确率、方便患者及降低费用的目的。

■ GERD的食管外表现

临床上,通常将GERD和食管外疾病之间的关联称为食管外反流(EER)。

Napierkowski等以哮喘、咳嗽和咽炎———证据最令人信服、研究最为透彻的一组EER相关疾病为重点,探讨了EER的流行病学、病理机制、诊断和治疗。

Napierkowski提出,虽然EER是病因、病理机制及临床表现多样的一组疾病,但有关EER的研究,仍可以归纳出以下几个特点

首先,虽然已知GERD和食管外疾病有关,但因果关系的确定仍缺少确定性的证据,这就造成有关GERD食管外流行病学资料的缺乏。

其次,根据EER的发病机制,可以采用这两种基本模型进行研究:①通过酸及胃蛋白酶暴露,造成食管外组织的直接损伤;②通过食管反流机制来介导食管损伤。

第三,由于EER患者常无胃烧灼感及反流症状,因此,GERD的诊断往往被忽略,即使怀疑有GERD,也很难明确诊断。虽然内镜和食管钡餐目前还是检测食管并发症的重要手段,但这两种手段也难以确定GERD的存在;即便根据内镜或食管钡餐结果作出GERD的诊断,也不能确定GERD与食管外症状之间的因果关系。另外,食管pH监测是GERD最敏感的检测方法,在EER的诊断中也有重要作用,但是,它也不能确定GERD和食管外症状之间的因果关系。

因此,能明显改善或缓解食管外症状、针对GERD的有效治疗,为GERD是一些食管外症状的病理基础提供了最佳证据。

最后,与典型的GERD相比,EER需要更长、更积极的抗分泌治疗。

■ 胃食管反流病的处理

GERD是一种需要进行长期治疗的慢性疾病。

简单的生活方式调整是GERD患者首先应该接受的治疗措施,生活方式的调整费用低、简便易行,应作为进一步治疗的基础措施,长期坚持强力抑酸仍是目前最有效的治疗手段。虽然任何单剂量的质子泵抑制剂(PPI)治疗均可使80%的患者食管黏膜损伤愈合,但PPI对患者症状控制不够理想。接受治疗的患者,如果症状持续存在,应对症状与酸、非酸或胃食管反流的关系进行检测最好采用联合多导联腔内阻抗与pH测定的技术。长期随访研究表明,PPI有效、安全性好,患者对其耐受性好。

迄今为止,促动力剂治疗GERD的疗效仍有限,副作用往往超过其对患者的益处。

对于一些经谨慎选择的患者(如年轻、有典型GERD症状、异常pH及对PPI有良好反应的患者),抗反流手术治疗与PPI疗效相同,因此,抗反流手术应作为该类患者替代药物治疗的另一种措施。但应让患者知晓抗反流手术的风险,如术后吞咽困难、嗳气能力下降、可能发生腹胀及胀气加重等。

由于临床医师的内镜下抗反流治疗技术的经验相对较少,因此,这一治疗措施仅适用于经过精心挑选的患者,还应对接受内镜下治疗的患者进行严格随访。

★ 胃食管反流病:胃食管反流病的中西医结合诊疗

当胃内容物(包括胃酸、胃蛋白酶)和十二指肠液(包括胆汁、胰液)反流入食管产生症状或并发症时,称为胃食管反流病(GERD)。GERD在西方国家十分常见,约占人群的7%~15%,而GERD患者中48~79%有反流性食管炎。流行病学调查发现,北京地区成年人胃食管反流典型症状(烧心和反酸、反食)的发生率为10.19%,上海地区成年人胃食管反流相关症状发生率为7.76%,据此推测两地区GERD的患病率为5.77%,反流性食管炎的患病率为1.92%。胃食管反流病包括内镜阴性的GERD和内镜阳性的GERD。内镜阴性的GERD指胃镜下食管黏膜正常的胃食管反流病,约占GERD的1/3。内镜阳性的GERD又称反流性食管炎,胃镜下可看到食管黏膜充血、水肿,有食管黏膜破损的表现。部分重度反流性食管炎可发展成为Barretts食管,后者为癌前病变。

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一、胃食管反流病的发病原因和病理生理

GERD是上消化道动力障碍性疾病,是抗反流的防御机制下降和反流物对食管黏膜的攻击作用增强,保护因子与攻击因子建立的动态平衡被打破所致。抗反流防御机制包括食管下端括约肌压力、食管的廓清能力、食管黏膜组织的抵抗力等,反流物指胃内容物(包括胃酸、胃蛋白酶)和十二指肠液(包括胆汁、胰液)。研究表明,下食管括约肌(LES)功能失调、食管的清除功能及组织抵抗力下降在GERD发生中起着重要作用,可表现为自由反流、用力性反流和反射性反流,分别由下食管括约肌压力低下、胃排空延迟、腹内压升高使跨膈压增加、一过性下食管括约肌松弛、食管体部收缩振幅下降引起反流。最近研究表明,一过性下食管括约肌松弛是引起GERD的重要原因,而胃排空障碍、胃内压增加是一过性下食管括约肌松弛的主要机制。GERD不仅可以有消化期的动力减缓,而且还可以有消化间期移行性复合运动的异常,不能清除胃内容物和十二指肠反流物,并存在着胃电节律紊乱。GERD还是一种酸相关疾病,但研究发现其胃酸分泌不一定增多,实际上是酸的错位。多数反流还伴有十二指肠液、胆汁的反流。

二、中医病因病机

胃食管反流病以反酸、烧心、胸骨后痛、吞咽困难、咽异物感为主,本病分属于中医学之“吐酸”、“嘈杂”“胸痹”、“胃痛”、“噎膈”“梅核气”等范畴。发病原因多考虑与邪气侵扰、酒食所伤、情志失调、痰气郁阻、脾胃虚弱、胃阴不足等有关,病机为肝失疏泄,肝胃不和,胃失和降,胃气上逆。病位在食管,涉及肝、脾、胃等脏腑。《医家心法·吞酸》说:“凡是吞酸,尽属肝木曲直作酸也。”肝主疏泄,主升发,调畅气机,疏畅情志,促进脾胃的消化功能;胃主受纳,以和降为顺,腐熟水谷,与脾相表里,共司升清降浊。郁怒伤肝,木失条达,横逆犯胃,胃失和降,即出现嗳气吞酸,胸胁胀痛。

1、感受风寒,脾阳受遏,湿邪不化,内阻中焦,土壅木郁,肝失疏泄,气机不畅,胃失和降,木气上泛作酸。

2、烟酒过度,嗜食肥甘厚腻,湿热内生,停滞中焦,胃失和降,胃热郁而上犯作酸。

3、忧思伤脾,脾不化湿,痰浊内聚,气机失调;或恼怒伤肝,情志不畅,气机郁滞,横逆犯胃,胃失和降而作酸。

4、先天禀赋不足,脾胃虚弱,或内伤劳倦,脾胃受损,脾失健运,水湿不化,气机不畅,胃失和降,肝气上泛而作酸。

三、临床表现

1、食管症状

反酸和反食:餐后、弯腰、平卧时,有酸性液体或食物从胃、食管反流至咽部或口腔,症状多在烧心前出现。

烧心和胸骨后疼痛:多在食后30分钟至1小时左右发生,半卧位、躯体前倾或剧烈运动可诱发,有时疼痛向背部、肩胛区、颈、耳部、甚至双臂放射;以前认为烧心是由于胃酸刺激食管深层的感觉神经末梢所致,但现在发现胃酸缺乏者也有同样感觉,且烧灼感严重程度不一定与病变的性质一致。其机制可能是由于食管动力障碍,反流物对食管黏膜直接刺激所引起。

咽下疼痛和吞咽困难:初期常可因食管炎引起继发性食管痉挛而出现间歇性咽下疼痛、吞咽困难;后期可由于食管瘢痕形成狭窄,引起永久性吞咽困难。

癔球感:即咽异物感,中医称之为“梅核气”。现在认为可能与食管动力异常,食管运动节律不协调有关。

2、食管外症状

胃食管反流可引起与上呼吸道、头、颈、胸等部位有关的症状和疾病。如易诱发和加重诱发哮喘,原因是反流物直接刺激上呼吸道迷走神经感受器,使气管平滑肌紧张性增高,或微酸吸入肺部,使气道反应性升高而诱发和加重哮喘。另外,本病还可引起咳嗽、咽喉痛、声嘶、中耳炎、心动过缓、吞咽晕厥等,甚至可出现反复发作性肺炎,严重者可出现肺间质纤维化。引起这些症状的机制可能为:(1)吸入少量胃内容物,引起肺部损伤,发生继发感染;(2)反流时对食管刺激引起神经反射异常。

3、心理障碍

胃食管反流病患者更易出现焦虑、抑郁,甚至强迫等心理异常。

四、辅助检查

1、胃镜:内镜阳性的胃食管反流病也叫反流性食管炎。可见食管黏膜充血、水肿、条状或片状红斑,甚至糜烂、溃疡。伴齿状线上移、贲门口松弛等。

2、食管压力测定:食管测压并不直接反映反流,但是能显示下食管括约肌和食管体部在静息时和吞咽后的动力情况。食管下端压力正常为1.33~2.67kpa,若低于1.33kpa,或有频繁出现的一过性下食管括约肌松弛,提示有胃食管反流。

3、24小时PH监测:食管PH监测是诊断GERD的金标准。正常值是14.72分,大于15分为阳性。轻度为15~50分;中度为51~100分;大于100分为重度。

4、24小时胆汁监测:主要观察胆汁反流次数和时间。

5、钡餐造影:食管炎患者可见食管下端黏膜粗乱,或有食管蠕动减弱、运动不协调或不规则收缩,重症患者可见食管龛影或食管狭窄。此法不敏感,假阴性较多。

6、食管滴酸试验:可在15分钟内,胸骨后出现烧灼感或疼痛。

7、胃—食管闪烁显像:可估计胃—食管的反流量,敏感性与特异性约为90%。

五、胃食管反流病的诊断标准

1、反流症状典型,无幽门梗阻及系统疾病,可从临床诊断。

2、如符合以下条件之一,可以确诊:①反流症状(反酸、反胃和烧心)典型,内镜检查存在食管下段炎症,无十二指肠溃疡、幽门梗阻、呕吐等继发的反流性食管炎,此为内镜阳性的胃食管反流病;②反流症状典型,内镜检查食管正常;或症状不重或不典型,内镜检查食管正常者,若有有关检查支持,可以诊断为内镜阴性的反流病。可酌情选用食管PH监测、胆汁监测、核素胃食管反流检查、食管钡餐、食管测压、食管滴酸试验等。

另外,还可选用质子泵抑制剂(PPI)试验:奥美拉唑20mg,每日2次口服,共7天。患者症状消失或显著好转,提示为明显的酸相关性疾病,在除外消化性溃疡等疾病后,考虑GERD诊断。

反流性食管炎的内镜诊断分级(1999年8月25日烟台全国反流性食管病/炎研讨会制定):0级者镜下食管黏膜正常;Ⅰ级有点状或条状发红、糜烂、无融合现象;Ⅱ级有条状发红、糜烂、并有融合,但非全周性;Ⅲ级病变广泛,发红、糜烂融合呈全周性,或有溃疡。

胃食管反流病需与下列疾病鉴别:(1)消化性溃疡:以胃痛、反酸、烧心为主要表现,与胃食管反流病症状有相似之处。借助胃镜、钡餐造影可以诊断。(2)食管裂孔疝:食管裂孔疝易并发胃食管反流,上消化道造影可以确诊。(3)冠心病心绞痛:食管源性胸痛易与心绞痛混淆,可根据病史、伴随症状、诱发因素、缓解因素、心电图、胃镜、PH监测等鉴别诊断。(4)功能性烧心:没有病理性胃食管反流、病理性基础的动力障碍或结构性异常所致的发作性胸骨后烧灼感。

六、治疗

本病的治疗首先要减轻或消除症状,其次要治疗食管炎,防治并发症,三要预防复发。

1、一般治疗:改善生活方式:低糖、低脂饮食,减肥,戒烟酒、咖啡、巧克力,避免饱食,必要时少食多餐,餐后不要马上卧床,睡眠时抬高床头20cm。腰带不要过紧,保持大便通畅。慎用抗胆碱能药物、多巴胺受体激动剂、钙通道阻滞剂、硝酸盐类药物、茶碱、安定麻醉药等,以免降低下食管括约肌压。

2、西医治疗:

■ 抑酸剂:质子泵抑制剂(PPI)如奥美拉唑20mg,每日12次口服,疗程8周。维持量1020mg,至少6个月。轻度也可选用H2受体拮抗剂。

■ 促动力剂:吗丁啉10mg,每日3次;莫沙必利10mg,每日3次。

■ 黏膜保护剂:硫糖铝1g,每日4次。

本病轻度可选用抑酸剂或促动力剂单独使用;中、重度可联合两种或三种药一起使用。目前提出阶梯疗法。(1)下梯治疗:开始用奥美拉唑,2~3个月控制病情后,减少剂量或改用H2受体拮抗剂/促动力剂;(2)上梯治疗:开始选用一般治疗,或H2受体拮抗剂/促动力剂单用,必要时合用,如仍无效,则采用质子泵抑制剂(PPI)如奥美拉唑治疗。病情严重者,选用下梯治疗,病情较轻者,选用上梯治疗。

因GERD是一种慢性疾病,易反复发作,需长期维持治疗。轻度需间歇性按需治疗;中、重度宜长期维持治疗,至少6个月,一般维持一年左右。反流性食管炎合并食管狭窄时,可考虑内镜扩张治疗;内科保守治疗无效或有严重并发症时,需手术治疗。

3、中医辨证论治

陈泽民等在《中医胃肠病学》中将本病分为肝胃不和、脾虚气滞、脾虚胃热、肝郁化热、气虚血瘀证。段氏提出分为肝胃郁热、肝胃不和、脾胃虚弱、胃热气逆、痰气郁阻证。我们认为,辨证时应首先分清辨寒热虚实,临床常有以下五种证候:

■ 肝胃郁热证:证见口中泛酸,胃脘胀痛,两胁胀闷,嗳腐酸臭,口干口苦,心烦易怒,大便秘结,舌质红,苔黄腻,脉弦滑。此为肝胃郁热,胃失和降。治用清肝泄火、和胃降逆法,方用左金丸加减:黄连6g,吴茱萸5g,栀子10g,黄芩10g,乌贼骨20g,煅瓦楞30g。

■ 肝胃不和证:证见反酸嗳气,两胁胀痛,胃脘胀满,胸骨后疼痛,食欲不振,大便不畅,舌淡红,苔薄白,脉弦。此为肝气郁结,胃失和降。治宜疏肝理气,和胃降逆,方用柴胡疏肝散加减:柴胡10g,白芍10g,陈皮10g,枳壳10g,香附10g,川芎10g,炙甘草5g。

■ 脾虚气滞证:证见反酸或泛吐清水,胃脘胀满,胸骨后隐隐作痛,嗳气则舒,食欲减退,大便不调,舌质淡,苔薄白,脉弦细。此为脾虚气滞,胃失和降。治宜健脾消胀,和胃降逆,方用健脾消胀方加减(我院传统药方):党参20g,茯苓20g,枳实10g,厚朴10g,炒白术20g,焦三仙30g,丹参15g。

■ 脾胃虚寒证:证见泛吐酸水,呕吐清涎,胃脘隐痛,胀闷不舒,喜暖喜按,纳差,喜热饮,大便稀溏,舌质淡,苔白腻,脉沉迟。此为脾胃虚弱,肝气犯胃所致。治宜健脾温中,疏肝理气,方用理中汤加减:党参20g,茯苓20g,炒白术20g,干姜10g,炙甘草5g。

■ 气虚血瘀证:证见反酸日久,胸骨后疼痛难忍,吞咽困难,饮食不下,咽中可有异物感,面色不华,倦怠乏力,形体消瘦,口干咽燥,舌质暗,有瘀点,脉弦涩。此为气阴两虚,血脉瘀阻。治宜益气养阴,化瘀散结,方用启膈散加减:沙参10g,茯苓15g,郁金10g,砂仁壳5g,川贝10g,丹参15g,荷叶蒂10g,杵头糠10g。

七、中医临证经验

侯冬梅等用消噎汤(苏梗、半夏、枳壳、代赭石、蒲公英等)治疗反流性食管炎疗效好,尤其对脾胃升降失调、气机紊乱者更佳。喻秀兰等用黄连汤加味治疗反流性食管炎疗效较好,而且发现黄连汤加味还可治疗其他消化道相关炎症。马立德用小陷胸汤加味治疗反流性食管炎有一定疗效。杨勇用四逆散加奥美拉唑治疗难治性反流性食管炎,发现内镜下及食管黏膜病理组织均有较大改善。董志芳以公英白芨膏(蒲公英、白芨、三七参、鸡子清、蜂蜜等配成膏药)噙咽治疗反流性食管炎疗效达98%。

我们在临床治疗本病,也积累了一些经验。如典型病例黄某某,男,50岁。2001年11月初诊。主诉“反酸、烧心、胸骨后疼痛3年”。曾做胃镜示:反流性食管炎,慢性浅表性胃炎,长期服奥美拉唑、西沙必利等疗效不佳。初诊时症见反酸烧心,夜间为甚,胸骨后灼痛,两胁胀闷,咽异物感,口干口苦,心烦易怒,胃胀,早饱,嗳气,无恶心呕吐,纳可,二便调。舌红,苔黄腻,脉弦滑。辨证为肝胃郁热,胃失和降。治用清肝泄火、和胃降逆之法,药用黄连6g,吴茱萸5g,栀子10g,黄芩10g,乌贼骨30g,煅瓦楞30g,浙贝10g,旋覆花10g,代赭石30g,枳实10g,厚朴10g,丹参15g。连服7付。二诊时反酸烧心、胸骨后灼痛等减轻,但仍有咽异物感,口干口苦,胃胀嗳气。舌脉同前。上方加玄参10g,炒莱菔子30g。连服7付。三诊诉反酸烧心、胸骨后灼痛减轻同二诊,余症较前减轻。苔黄腻较前好转,脉同前。上方加三七粉3g冲服,白芨10g。连服7付。四诊有轻度反酸、烧心,胸骨后灼痛基本消失,咽异物感减轻,余症消失。舌苔薄黄腻,脉滑。上方去炒莱菔子、旋覆花、代赭石,加射干10g,连服7付。五诊时症状基本消失,仅受寒凉及饮食不慎时轻度反酸、烧心。上方连服14付。以后电话随访,症状消失。随访半年,病情未再复发。

食管反流病的病因、发病机制目前尚未完全明了。对食管动力学改变与异常反流的因果关系,以及食管清除能力下降的机制等问题,尚无明确结论或存在争议。目前还未有一个统一、规范、公认的中医辨证分型方法和标准。对胃食管反流病与中医证型的关系,缺乏大规模循证医学依据。

在中医临床研究中,大多用单方、验方进行临床观察,极少采用24小时PH监测和食管压力测定,缺乏严格科研设计下的多样本、大规模、多中心、双盲、对照研究。临床报道不够严谨,缺乏科学性和可重复性。今后需在基础医学的纵深研究上加强力量,在临床上从循证医学角度研究胃食管反流病的病因病机、辨证分型、预后转归;从分子生物学水平研究和筛选治疗胃食管反流病的中药,研究中药药理,开发新的剂型。

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★ 关注宝宝胃食道反流

大部分未满周岁的正常婴儿,都会有轻微的溢奶现象,主要原因是食道下括约肌控制不好,使得食物容易从胃逆流而上——胃食道反流。但大多数的胃食道反流会在宝宝5、6个月开始添加辅食的时候减轻,在一岁或一岁半时完全消失。

如果到了5、6个月,宝宝的呕吐反胃的现象没有任何减轻,那么多半是由于喂奶方式的不适当,让宝宝吞入大量的空气;也可能是在换尿布的过程中动作不正确,压迫到宝宝的肚子。一般如果不严重,没有影响到宝宝正常的生长发育,妈妈只要调整自己的动作方式即可,不必过于担心;对于症状较严重的、突发的、或有其他不舒服的吐奶,最好带孩子去医院,看是否有其他的原因。

■ 症状
每次发生的时间不固定,在喂奶中或者喂奶后,也有的宝宝睡觉起来一活动就会吐;还有一种情况也比较多见,比如在换尿布时。宝宝由于经常吐奶,还可能出现贫血、营养不良的症状,他们的生长速度、体重增加方面都不够理想。

■ 妈咪呵护
1、喂过后抱30分钟。宝宝每次进食后,妈妈要把宝宝以直立或半直立的姿势抱着,大约20~30分钟后再轻轻放下。

2、少量多餐。每次少吃些,但可以增加每天进食的次数。

3、维持呼吸道畅通。吐得比较厉害的时候,呕吐物会从鼻腔喷出,妈妈要立刻清除鼻腔里的异物,保持呼吸道的畅通。同时保持宝宝身体前倾的姿势,让呕吐物易于流出,不至于让宝宝吸入呕吐物,以免造成窒息或吸入性肺炎。

4、保持口腔清洁。用湿纱布沾开水清洁口腔。

5、短暂禁食。呕吐过后不要急着让宝宝进食,暂时先禁食一段时间,包括开水都不喝,等待呕吐反应过去后再喂。

★ 宝宝溢奶当心胃食管反流
新生儿时期,许多因素都能影响宝宝的智力发育。其中,对宝宝影响较大的因素分为先天性与后天性两大类。

一、先天性因素
先天因素中又包括孕期胎儿受到不良影响和孩子患了遗传性疾病两方面。

遗传性疾病如先天愚型、苯丙酮尿症、半乳糖血症、性染色体畸形所致的智力障碍及维生素B6依赖症等都会使孩子呆傻。

因胎儿期受到不良因素的影响导致的孩子智力差的原因有:孕妇营养不良,胎儿脑发育迟缓;孕妇患甲状腺功能低下,影响了孩子智力;孕妇经常酗酒、吸烟使孩子脑发育受损等。此外,怀孕期间如果孕妇服用了某些药物、患过风疹等疾病、接触过有毒有害气体及放射线照射、常处于过度焦虑及忧伤状态都对胎儿有不良影响,另外,精子质量因父亲酗酒或接触有害物后入房等出现问题,都能使孩子智力发育受到不良影响。

二、后天性因素
后天因素主要有产伤所致的新生儿颅内出血;产间、产后孩子出现窒息;新生儿血糖过低使脑细胞受损;孩子出现严重的核黄疸;新生儿患感染性疾病危及脑部等等。

新生儿一旦出现了智力低下,治疗起来就很难了,所以,应将重点放在预防上,孕妇应定期做产前检查,防止及积极治疗妊娠并发症,有遗传病家族史的要在医生指导下决定是否怀孕、何时怀孕等等,在此不打算细说。关键的是,当孩子已经降临人世,就要积极想办法补救,使智力已经出现低下的孩子不继续发展或有所缓解。

当出现下列疾病时,只要处理及时,就可以防止孩子智力低下。例如,患了苯丙酮尿症的孩子,在新生儿期即开始吃低苯丙酸饮食,可以使孩子智力不受损。此外,甲状腺功能低下的孩子、患半乳糖血症的孩子,在早期被发现并采取措施都能收到较满意的效果。由于核黄疸是引起新生儿智力低下的一个重要原因,所以对黄疸儿(非生理性的)应早期给予治疗。

★高危婴儿中窒息常早发于胃食管反流

内容:对有生命危险婴儿(ALTE)应用多导睡眠和pH监测,研究者发现不到20%的窒息与反流同时发生,1/3的婴儿窒息多在反流之前发生。在以色列位于海法的BnaiZion医疗中心的EmanuelTirosh博士及其同事评估了67名患有“明确的ALSE病史”的婴儿,包括窒息、肤色或舌质改变等,目的在于对有关窒息和胃食管反流(GER)关系的长期争论做新的探索。

67名婴儿(平均年龄8周,范围3至18周)均在医院用包括24小时pH值监测在内的标准诊断指标进行评估。在最初的婴儿组中,32例无GER,14例有“严重夜间GER延长(大于该时间的25%),这干扰了对胃食管反流和窒息关系的评估。”其余21名接受了较详细的研究。这些婴儿均接受至少6小时持续录像记录的多导睡眠和pH监测。

作者报道了21例婴儿的741次窒息事件,81%与反流事件无关,在反流出现后60秒内所发生窒息的94%发生于反流之前。先于自然状态下反流的窒息中67%为梗阻性,其余为混合性(中央型和梗阻型)。在中央性和梗阻性窒息中,与GER相关的窒息持续时间比与GER无关者长,这一现象与氧的稀释有很大关系。

在其发表在9月的儿科学杂志的文章中,Tirosh博士及其同事讨论道,认识到成年患者梗阻性睡眠窒息与GER有关有助于提高的睡眠窒息的疗效。这些婴儿中同时发生GER与梗阻性窒息的机制与成人模型所显示的相似:梗阻性窒息导致腹内压升高及胸内压和食管内压降低,因而产生了“一种负压效应,导致胃内容物吸入食管。”

研究人员注意到他们的研究结果与既往研究所显示的GER先于窒息的结论不同,建议所有伴有ALTE的婴儿均应接受pH检测,对于许多“同时伴呼吸性梗阻和GER的婴儿,更应考虑先缓解梗阻(如占位病变),而不是治疗GER。”作者建议进一步评价针对梗阻性窒息的不同治疗方案及其对所伴随的GER的影响。

在同一文章的相关评论中,俄亥俄州辛辛那提的RaoufAmin博士指出,在该领域的临床研究中仍存在分歧,认为对那些有窒息倾向婴儿的同类人群的评估更易显示“GER和窒息存在着时间相关性”。Amin博士注意到,包括上述研究在内,这些研究均未能证实这种关系,因为研究对象不同。尤其是这篇研究中的婴儿伴有梗阻的持续时间“惊人”,反映出存在未知的病理基础。

Amin博士也提供了关于GER引起窒息病理基础的一些假设,动物研究显示上气道粘膜吸附力参与维持气道通畅,而随时间迁移,GER相关炎症将改变这种吸附力。他推测,有可能上气道与低位食管括约肌共同参与一部分婴儿的成熟性延迟。他说,“总之,GER和窒息之间可能有一种并非时间性的因果关系,或者说这两种现象由一个共同原因造成。”

F.WaynevanSaun博士称,争论正在激烈进行,该项研究及其相关评论应建议医护人员对那些伴有ALTE(即过去所称的“未致死的婴儿猝死综合症”)的婴儿,需要考虑婴儿存在反流以及反流与窒息的时间关系。如果GER作为一种次要情况出现时,应尽可能避免患儿接受胃底折叠术或西沙比利等有危险的药物治疗。有待深入研究证实。

★孕妇如何预防胃食管反流

女人怀孕对于全家来说都是一件幸福而充满期待的事,但是,怀孕期间所经受的磨难也许只有准妈妈自己知道。反酸、烧心、恶心、腹胀,甚至咳嗽、咳痰、喘息,多数人都以为这是妊娠期的正常反应,扛一扛就过去了。其实这是胃食管反流病在作祟。但只要准妈妈提高警惕,及时治疗,完全可以缓解。

当胃、十二指肠内容物反流入食管,会引起反酸、烧心;而反流至咽喉部,甚至进入气管,则会引起咽喉异物感、咳嗽、咳痰甚至呼吸困难等。如今,患胃食管反流病的人越来越多,而孕妇更是高发人群。

国内首家胃食管反流病专病治疗中心第二炮兵总医院胃食管反流病中心主任吴继敏说,孕妇易患该病的原因很多:首先,由于体内孕激素增多,使食道下段括约肌的紧张度下降,胃内容物就易反流至食管;其次,孕妇的食物摄取量大大增加,当过多食物积存在肠胃中不能消化时,就易形成反流;再次,由于胎儿不断长大,孕妇腹腔内压力逐渐增加,胃受挤压后胃内压力也随之增加,当超过食管内压时就会出现反流;最后,由于孕妇的活动量减少,胃肠蠕动减弱,容易便秘,从而增加患胃食管反流病的几率。

吴继敏告诉孕妇,预防胃食管反流的发生,应做到以下几点:1.少量多餐。一天6—8顿,每次不要吃太饱;2.饭后不要立即卧床,至少2小时后才可躺下,睡眠时适当抬高床头;3.避免便秘;4.尽量不食用巧克力、咖啡、浓茶等;5.适当运动。饭后散步是最佳的活动方式,每天可散步1小时以上。

出现上述症状的孕妇,可以去胃食管反流病专科就诊,根据症状轻重,在医师指导下服用药物。

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儿童胃食管反流病发病机制及诊治研究进展
首都医科大学附属北京儿童医院丁召路

一、胃食管反流病的概念和分型

(一)胃食管反流病的概念
胃食管反流病的概念(astroesopHagealrefluxdisease,GERD)主要是指胃和或者十二指肠内容物反流到食管的基础上,引起反酸、烧心和胸痛等临床表现,并导致反流性食管炎以及食管外组织、器官损害。

(二)胃食管反流病的分型
胃食管反流病可分为三种类型,非糜烂性反流病(nonerosiverefluxdisease,NERD)、糜烂性食管炎(erosiveesopHagitis,EE),也称反流性食管炎(refluxesopHagitis,RE)和Barrett食管(BarrettsesopHagus,BE),以前认为这三种类型是一个疾病的不同阶段,是一个延续性的过程。但现在的研究认为,这三种类型实际上是三个独立的疾病,不是一个疾病的不同阶段的临床表现。

在儿童GERD中,NERD占绝大多数,在50%以上,小部分是RE,Barrett食管所占的比例很小。

通过对儿童以及成年患者的观察发现,GERD患者不论是何种类型,经过治疗好转后,如再复发,其类型还是和原来一样,不会转化为其它类型。同时,对于GERD患者无论治疗与否、治疗反应如何,三型之间没有明确的转化关系。研究还发现Barrett食管是相对独立的类型,与遗传易感性有关。

(三)NERD与RE的区别
1、流行病学和临床特征:NERD的发病要明显高于RE,其临床特征上,NERD的患者食管外表现要重于RE的患者。

2、心理因素和内脏敏感:NERD的患者有显著的心理因素和内脏敏感性的异常。

3、酸和胆汁的反流模式:NERD和RE患者食管酸反流和胆汁反流的模式有所不同,NERD患者单纯反流,多为酸反流;RE的患者酸和胆汁的混合反流比例要高于NERD的患者。

4、PPI反应:NERD患者对PPI的疗效反应要比RE患者弱,而且经PPI治疗以后容易反复。

5、食管动力:NERD和RE患者的食管动力是不同的。NERD的患者食管起始部和胃食管交接部的动力功能要比RE患者好,也就是其抗反流屏障要优于RE患者。

6、胃电和自主神经:NERD患者与健康人相比,具有明显的胃电活动异常,并且损伤功能严重。由于明显的交感和迷走神经功能失衡,NERD患者比RE患者异常表现得更为明显。

(四)NERD的亚型
根据有无异常酸反流以及症状指数(symptomindex,SI),NERD又可以分为三部分:
1、异常酸反流:酸暴露异常;

2、食管对酸高敏:酸暴露正常,SI阳性;

3、功能性烧心:酸暴露正常,SI阴性。

但是这里的功能性烧心需要与罗马Ⅲ中“功能性食管疾病”里的功能性烧心(FH)相鉴别,鉴别方法是使用PPI治疗,如果PPI有效,考虑其为NERD,如果PPI无效,考虑为FH。但NERD和FH都可能与内脏高敏和精神心理异常有关。

(五)儿童胃食管反流(GER)
1、分类:
(1)生理性GER:生理性GER在新生儿期和2岁以下儿童特别多见,占60~70%以上。
(2)病理性GER:即GERD,同样包括RE、NERD和BE三类。
(3)继发性GER:包括继发性食管。

2、临床表现:
儿童GERD典型的临床表现包括易激惹、纳差、反食、上腹痛、体重下降、咽痛、反酸、呕血和贫血,非典型临床表现有呼吸暂停、喉支气管炎、喘息、喘鸣、反复肺炎、慢性咳嗽、Sandifer's综合征、声音嘶哑以及鼻窦炎等。

3、转归:
2岁以下的儿童,胃食管反流非常多见。随着下食管括约肌和食管体部功能的健全,50~60%的患儿在2岁左右可以自行缓解,30%的患儿可以持续至4岁左右,还有较少一部分持续到青少年甚至成人水平。GERD的并发症主要包括营养不良、食管狭窄和消化道出血。

二、GERD的发病机制

(一)食管清除能力降低
食管清除能力包括推进性蠕动、唾液的中和与食团的重力。其中推进性蠕动最为重要,当蠕动强度降低30mmHg以下时反流物无法被排空。食管裂孔疝患者因LES位于膈上,膈肌松弛时发生反流,而收缩时反流物又不易排空,不可复性裂孔疝尤为明显。

(二)抗反流功能下降
一过性食管下括约肌松弛(transientloweresopHagealspHincterrelaxation,tl.ESR)食管下括约肌松弛患者有频发的tLESR,tLESR是与吞咽无关的食管下括约肌(LES)松弛。这类GERD患者LES无解剖学异常,但tLESR频繁发生,多为酸反流,而正常人为气体反流。胃扩张、腹内压增加可通过迷走神经反射诱发tLESR的发生。

LES压力降低:正常人静息状态下的LES保持张力性收缩(高于胃内压),如LES压力降低(小于6mmHg)可造成胃内容物自由反流至食管。GERD患者LES压力降低多见,但无解剖结构异常。

胃食管交界处(EGJ区域)结构异常:胃食管交界处的膈肌脚、膈食管韧带、食管和胃之间的His角等是抗反流功能的重要保证。这个部位最常见的异常为食管裂孔疝,它是指部分胃经过膈肌的食管裂孔进人胸腔,相当多的食管裂孔疝患者有RE。

(三)食管粘膜屏障减退
食管粘膜防御屏障包括:①上皮前因素:粘液层、粘膜表面的HCOa浓度;②上皮因素:上皮细胞间连接结构和上皮运输、细胞内缓冲系统、细胞代谢功能等;③上皮后因素:组织的基础酸状态和血液供应情况。当粘膜防御屏障受损时,即使正常反流也可导致RE。

(四)食管感觉异常
研究发现,GERD患者有食管感觉过敏,特别是NERD患者食管对球囊扩张感知阈和痛阈降低、酸敏感增加,抗酸治疗后食管对酸的敏感性恢复。

(五)胃排空延迟
胃排空延迟使tLESR增加、胃食管压力梯度增加、胃内容量增加、胃分泌增加,从而增加胃食管反流的发生。

三、诊断方法
1、临床表现:
除了观察GERD的典型临床表现之外,还要注意分析GERD的不典型临床表现。很多GERD患者特别是儿科患儿,会因为出现龋齿或口腔异味等问题而到口腔科、耳鼻喉科或呼吸科就诊,如果这些科室中的医生不能及时考虑GERD的诊断,患儿得不到及时的治疗,就会影响疗效。
临床可以通过设计调查问卷的方法,评价患儿的相关症状,初步筛选儿童胃食管反流病的患者,减少误诊率和漏诊率。
2、X线检查:
X线检查的无创性,使得儿科患者较容易接受。但X线检查对于GERD不太敏感,只能发现较为明显的功能或结构异常。
3、胃镜:
胃镜可以区分NERD和RE患者,同时可以做组织学检查,查找幽门螺杆菌。对于食管内狭窄区功能或结构异常的观察,胃镜优于X线检查。
4、24小时食管pH监测:
24小时食管pH监测是比较经典的判断胃食管酸反流的诊断手段,其重复性和敏感性相当高,重复性在儿科可达到77%以上。
5、Bravo胶囊:
使用无线技术,较易耐受,但仅适用于6岁以上患儿,重复性较低。
6、impedance测定:
能区分胃食管反流是液体反流、气体反流或混合反流。
7、食道测压:
如果发现食管体部压力明显减低,可以支持GERD的诊断。但食道测压缺乏敏感性和特异性,只能作为辅助的诊断手段。

四、治疗
1、一般治疗:
(1)体位治疗:将床头抬高15~30°,婴儿采用仰卧位,年长儿左侧卧位。
(2)饮食治疗:适当增加饮食的稠厚度,少量多餐,睡前避免进食。低脂、低糖饮食,避免过饱。肥胖患儿应控制体重。

2、药物治疗

(1)抑酸剂:疗程8~12周,推荐降阶“step-down”方案,先用质子泵抑制剂(PPI)1.0mg/kg·d4周,有效者减量至0.5mg/kg·d或用组胺受体阻滞剂(H2RA)维持4~8周,必要时可延长至6个月以上。无效者可适当增加PPI剂量或延长用药时间,或改用其他PPI。
①PPI:奥美拉唑(omeprazole),0.5~1.0mg/kg·d,早餐前半小时顿服。
②H2RA:雷尼替丁(ranitidine)4~6mg/kg·d(每日最大剂量300mg)。
西米替丁(cimetidine)10~30mg/kg·d(每日最大剂量800mg,婴幼儿期单次剂量不超过300mg);法莫替丁(famotidine)0.6~0.8mg/kg·d(每日最大剂量40mg),分2次,12h或睡前1次服用。

(2)促动力剂:疗程4周。多潘立酮(domperidone),每次0.2~0.3mg/kg,每日3次,饭前15~30min服用。

(3)黏膜保护剂:疗程4~8周。可选用硫糖铝、蒙脱石散剂等。
单纯的抑酸治疗不能改善食管抗反流屏障,如病情反复发作,则需要持续或间断维持的治疗,这样就会对胃动力功能有不利的影响,但远期副作用尚不明确。因此,加强抗反流屏障,尤其是EGJ动力屏障,是GERD治疗的研究热点,也是最终解决胃食管反流的关键。

3、非药物治疗:抗反流手术

抗反流手术是开展较早,已非常成熟的治疗GERD的手段,其疗效也十分可靠。

抗反流手术的适应症包括保守治疗无效、食管狭窄、反复肺部感染、严重影响生活质量的GERD、食道闭锁以及明显的食管裂孔疝。美国儿科的胃肠和营养学会调查数据显示,手术的疗效为57~92%,手术死亡率0~4.2%,近年来开展腹腔镜手术,手术死亡率有明显的减低。手术后有2.2~45%发生并发症,主要并发症有食道狭窄、闭塞、感染、腹胀、小肠梗阻以及肺炎、肺不张。

2、膈肌生物反馈训练

通过人为地呼吸训练对隔脚的功能进行强化,从而巩固EGJ区域的抗反流作用,改善GERD患者的抗反流屏障的功能。

研究发现,2小时膈肌训练可改善食管EGJ屏障功能、食管酸暴露,但对近端胃功能无明显作用,8周的膈肌生物反馈治疗可减少PPI用量,可能有利于GERD的维持治疗。但对于儿童,特别是年龄小的儿童,不宜进行膈肌训练。

3、胃肠电起搏
通过改善胃电节律,来改善胃肠道的蠕动,对胃食管反流病的康复有促进作用。

五、展望

作为临床医生,应重视儿童不典型GERD的诊治,减少误诊、漏诊情况的发生。但是,目前儿童GERD诊断手段仍有一定侵入性,临床科研上缺乏敏感性、特异性和准确性高的相应问卷筛查技术。同时,针对不同年龄段的儿童GERD,应建立相应不同的诊断和治疗体系。我国对儿童GERD患者的诊断和治疗需进一步规范化,提出合理的基于循证医学的诊治流程。我国对儿童GERD的非药物治疗、预后、长期随访、病程演变转归方面的研究也较少,GERD对于学习、生活质量的影响,还尚缺乏系统研究。

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