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kawalee: CS笔记:PN填空式写法之既往史
作者:USMedEdu
发表时间:2010-09-09
更新时间:2010-09-09
浏览:1066次
评论:0篇
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发信人: kawalee (kawalee), 信区: MedicalCareer
标 题: CS笔记:PN填空式写法之既往史
发信站: BBS 未名空间站 (Sun Jul 26 18:52:49 2009, 美东)

ROS: Neg. except as above
- 不管你有无给SP系统回顾,写上这么一句就OK,因为你阳性的都写在上面了,所
以来
一句“Neg. except as above”是万能的。FA上的Case绝大多数都如此。

All:NKDA or allergic to sulfa drug, skin rash
- All不是急淋,是allergy的缩写。NKDA是no known drug allergies. 一般case可以
这么写,如果有,就写allergic to XXX + allergic Sx

Med: aspirin,trazodone when needed
- Med就是medication的缩写,列举病人常用的药。一般像HTN、DM、CHD、asthma的病
人都是长期用药的,就写“XXX”就可以了。
- 如果是sleeping pills, laxatives, antacid, pain killer,是有需要才吃的话,
就加上“when needed”

PMH/PSH: UTI 3mo ago, treated w/ TMP-SMZ
- 既往史格式就是“XXX (病) YYY (时间,如果是急性病,就用ago,慢性病就用
for),treated w/ ZZZ (药)”

SH: 1 PPD for 15yrs, social drinking, no illicit drug. Sedative lifestyle &
mainly
on junk food. Sexual active w/ her husband. Work as a clerk.
- SH是social history缩写,可以写得非常variable。但主要包括
Smoking/EtOH/illicit drug,lifestyle/diet,sexual activity, occupation。其他
的,可
根据实际case再做删减,或者根据你当时记得多少,问得多少为准。
- Smoking:PPD是Pack per Day,不是结核菌素试验。格式是:n PPD,n yrs,
(quitted n ago)
- EtOH是酒精的缩写,一般没有就写No EtOH,不太像滥用的,就写social
drinking,
有关键意义的就写 “XXX per D”,包含什么酒,多少量。CAGE也要写,写成CAGE n/4
就行,
不用详述
- Illicit drug,包括cocaine,heroin,PCP,LSD等,格式是:cocaine for 3yrs,
last time was 2ds ago
- 如果有些特殊的case,像失眠、心悸、焦虑、便秘,应该问一下coffee的用量
- Lifestyle/diet,阳性的一般写sedative lifestyle,也描述一下食物内容(其
实大
多数以junk一言蔽之,垃圾食物)。阴性的一般写regular exercise, balanced
diet/diabetic diet/HTN diet
- Sexual life: 一般就是active or inactive/ how many sexual partner, M or
F/
condom
- Work主要是stressful与否,跟abdo. pain, upper GI bleeding, chest pain等相
关。另一个就是职业病,像SOB考虑尘肺和TB感染时

FH: Father died of stroke at age of 56. Otherwise noncontributory
- FH是family history的简写,一般没什么阳性的,就写noncontributory就行。
- 如果有,就写“XXX died of YYY at the age of ZZZ”

病史写完了,舒一口气吧,你已经完成了80%的工作量了


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