当前在线人数8569
首页 - 博客首页 - 温柔一刀客 - 文章阅读 [博客首页] [首页]
清衣江: 行医杂记 (1 - 14)
作者:dokknife
发表时间:2013-12-19
更新时间:2013-12-19
浏览:2068次
评论:12篇
地址:72.
::: 栏目 :::
小材大用
医学图片瞬间定格
Med_Hx_医史典故杂
US/CAN_Med_Sch_美
EASTvsWEST_东西方
MedEdu_医学科普
Med_Arts_Social_医
MD_行医生涯
FELLOWSHIP_专科研
RESIDENCY_住院医学
MATCH_住院医申请/
USMLE_考版
他山之玉_好文收藏
刀客本色_温柔一刀
陈糠烂谷
胡说八道
附庸风雅
医学新闻与进展

行医杂记 (1)

发表于 2013 年 09 月 16 日 由 清衣江


当医学生时,曾经在一个县医院实习外科。顶头上司李医生,北方人,个子不高,肚子滚圆。那个年代,只有书记、主任、刀儿匠、医生肚子上有点板油。李医生总是不紧不慢。说话时面无表情,头往后仰,眼皮下垂,只见眼白。

一天,该我们这个组值班。送来一个病人,30岁左右,从建筑工地二楼摔下来,昏迷不醒,头部血迹模糊。第一次遇到这种病人,我有点紧张。用生理盐水把他的头部洗干净,酒精消毒。然后用纱布从头顶绕过下巴,把出血的伤口包扎起来。

正在包扎,李医生来了。等我包扎完,他简单地问了一下病情,检查了一下病人。然后对病人的妻子说:你的男人是颅内出血。必须马上做开颅手术。不作手术,他肯定会死。作手术,成功的可能性也非常小。如果你同意,赶快签字。

病人的妻子看起来精明强干。听李医生这么一说,脸色苍白,半天说不出话。

李医生回到办公室,说我的包扎方法是错误的,是从电影上学的。把纱布从下巴绕过,病人一张嘴,纱布马上就松了。随后他笑着说:老子把他的婆娘吓得半死。

国内的医生,有夸大病情的习惯。滥发病危通知书也是表现之一。夸大病情,是为了自我保护。国外的医生也自我保护,方法不同而已。

我认为那个病人活下来的机会非常小,倒也不觉得李医生夸大了病情,

病人下午2-3点入院,7点左右头部X 光片才出来。李医生把片子在读片荧光屏上读,对着电灯泡读,眼睛凑得很近地读。始终不紧不慢。最后他指着光片说:硬膜下出血,就在这里。我们今晚作手术。

晚上11点钟才开始手术。李医生主刀,我和另一个同学当助手。在颅骨上钻一个洞,然后锯开一块颅骨。找到出血的地方,吸去血块,开始止血。小一点的出血点用电烙止血,大一点的用银夹止血,不能用丝线结扎。止血很不顺利,一个出血点止住,另一个出血点又冒出来。不能止血,病人就会死在手术台上。这是外科医生的忌讳。李医生不停地骂娘。到了5-6点钟,我已经昏昏欲睡,只是机械性地拉住拉钩,不知道他在骂什么,作什么。7点钟,听到李医生说:好了,终于完了。

手术后4-5天,病人开始清醒。一个半星期后,开始和护士调情。

一个朋友的母亲,现在90岁左右。多年前患脑部胶质瘤(?),在学校附属医院作了切除手术。在国外看家庭医生或其他科医生。问起过去史,得知当年她的医生就是问问病史,查查体,作个X光,就把脑袋打开,作了脑肿瘤切除手术。这些医生感到惊讶。

当年一些老医生,老教授(当时也就40多岁,还没有教授头衔),特别是脑外科胸外科医生,在病人眼中,在我们这些学生眼中,是传奇人物。不仅因为他们似乎有高超的手术技巧,一刀下去,起死回生。更因为他们的诊断本事,问一问,敲一敲,听一听,看看X光片,就自信地告诉病人,告诉学生:这个病人有风心病、二尖瓣狭窄;这个病人有脑胶质瘤,位于左侧中央后回。

问病史、查体,是医生的基本功。中国、美国、加拿大的医学生,对于问病史查体,都有详细严格的要求。American Board of Internal Medicine (ABIM) 的考试没有查体,而 Royal College of Physicians and Surgeons of Canada (RCPSC) 的口试就有不厌其烦的查体。

问题是,没有任何医生在行医时,会按照学校所教,考试所考的那样查体。重要的原因之一,是没有时间,而且没有必要。查体的准确性多高也是问题。神经系统查体的准确性可能比较高,心血管就低得多。

我曾经注意过被其他医生送来作心脏超声波(Echocardiogram)的病人,把他们的听诊诊断与心脏超声波的结果比较,医生听诊的正确率不会超过40%。我把我自己的听诊诊断与心脏超声波结果也比了一下。算了,不说了。

今天的医生,没有谁查查体,看看X光片,就敢把脑袋锯开,胸腔打开。但是,在CT, MRI, PET, DNA 等等流行的今天,问病史,查体是不是就过时了?

一天查房,护士说一个病人抱怨头痛。这个病人入院前,在家里摔倒,入院时作了脑部CT,结果正常。我问学生怎么办?学生说再做一个头部CT,排除脑外伤。

我问道:首先,病人在医院损伤的可能性有多大?病人、或者家属、或者护士有没有向你报告,病人曾经在医院摔倒?你是不是检查过病人,有没有局部运动、感觉异常?有没有局部疼痛、血瘀?如果这些都没有,你想通过CT发现什么损伤?

仅仅靠病史、查体来诊断,自然不可行。但是病史、查体仍然是最基础,无法绕过的手段。至少60-70%的信息可以通过病史查体获得。没有病史、查体奠定基础,发现线索,一来就上一大堆昂贵的检查,只是浪费钱财,让病人吃射线。而医生仍然可能是 Shooting in the dark。 唯一的优点是,医生可以节省几分钟。

行医杂记 (2)

发表于 2013 年 09 月 22 日 由 清衣江


一天,急诊室医生要我收一个肺动脉栓塞(Pulmonary embolism PE) 病人。

病人40岁左右。几个月前被人毒打,引起脑蛛网膜下腔出血。收到附近一个大医院神经外科,2-3个星期后出院。病人几天前开始气紧。今天来到急诊室,CT发现肺动脉栓塞。急诊室医生已经给了病人抗凝药物 Lovenox 和 Warfarin。

肺动脉栓塞是血液凝块堵塞肺动脉,或肺动脉的分枝。后者更普遍。血液凝块或者在原地形成,或者来自下肢静脉,偶尔来自上肢静脉。严重的肺动脉栓塞可以致命。现在CT应用普遍,许多偶尔发现的小动脉栓塞,对病人有什么不良后果,治疗有什么好处,很难说。 治疗主要是用抗血液凝结药物 Warfarin。服用Warfarin 最初几天,血液凝固性反而增高,要用Lovenox 或者 Heparin 控制。现在出了几个新的抗凝药物,没有这些麻烦。抗凝药物并不能使血栓溶解,只是让血栓不扩大。机体可能产生纤溶酶(plasmin), 溶解血栓。

急诊室医生把事情都给我干完了,我去看看病人,写个病历(History & Physical) 就交差。 问了病史,查完体,开始读CT 报告。除了栓塞外,CT还发现肝脏有几个小囊肿。

我想起病人几个月前的事。头部外伤,一般引起硬膜外或硬膜下出血。蛛网膜下腔出血,往往是小动脉瘤破裂所致。这个病人有没有脑动脉瘤?

从颅骨向内,脑膜分为3膜3腔:硬脑膜,蛛网膜,软脑膜。硬脑膜与颅骨之间是硬膜外腔,与蛛网膜之间是硬膜下腔。蛛网膜与软脑膜之间是蛛网膜下腔。

我准备作一个脑部核磁共振血管造影(MRA),又感到有点反应过度,肝囊肿和血管瘤是两回事。心想,还是听听专家意见。于是写了一个会诊单,找神经科医生Dr. Steven会诊,询问是否需要做MRA。

收完病人,开车回家。第二天上班,护士告诉我,那个病人昨晚已经转走。10点钟左右,碰到Dr. Steven,他看起来有点激动,说:他昨天晚上作了一个头部CT,发现几个部位出血。他赶快和病人以前的神经外科医生联系,把病人送回那个大医院。

我问他为什么没有做MRA,而是作了CT。他说他也觉得没有必要作MRA, 也不知道为什么,就作了CT。

“颅内出血,又在用抗凝药物,这个病人差点就完了”。说话时,Dr. Steven看我的表情,好像是在说:“ See, I saved your ass.”

病人不用抗凝药物,肺动脉栓塞扩展,可能导致死亡。用抗凝药物,可能引起颅内大出血而死亡。这样的病人,神经外科大概不肯作手术。手术是否有效,也是个问题。如果是血管瘤破裂,导致蛛网膜下腔出血,可以堵塞血管瘤而止血。

这个病人的肺动脉栓塞和颅内出血不算太严重,很可能会活下来。

我和Dr. Steven,鬼使神差一个念头,不知道是否救了这个病人一命,但很可能救了我和急诊室医生一场官司。



行医杂记 (3)

发表于 2013 年 09 月 29 日 由 清衣江


有时候病人只有两个选择:
1. 治疗,后果可能良好,但是风险大。
2. 不治疗,避免了治疗带来的风险,但是疾病本身发展可以带来严重后果。
医生应该选哪一个?或者什么都不选,让病人/家属决定?



下午两点,急诊室医生Susan传呼,要我收一个缺血性中风(Ischemic stroke) 病人。

Susan 介绍说:病人70岁,女性。早晨10点以前完全正常。10点钟从沙发上站起,突然摔倒。在急诊室检查,神志迷糊,失语,左嘴角下垂,左侧肢体肌肉力量0/5。 头部CT 没有发现异常。

大部分中风(Stroke) 是缺血性中风(Ischemic stroke),是血栓(原地形成)或栓塞(从心脏或颈动脉脱落流向下游)堵塞颅内动脉,导致脑细胞缺血坏死。针对性的治疗,是静脉注射溶解血栓的药物Alteplase,使血栓溶解。赶在脑细胞死亡前,重新开通血流。Alteplase 必须在中风发作4.5个小时内使用。除了溶栓药,其他都是辅助性或支持性治疗。

头部CT正常,表示没有颅内出血,但是不能排除缺血性中风。需要24-48小时后重复CT,以确诊或排除。

现在这个病人的关键是时间。我必须弄清楚,病人中风发作是否真的在4个半小时内。我只有半个小时的时间。

简单检查了一下病人,和Susan 说的一样。病人自己不能说话。她的男朋友当时在场,提供病史。老头有老年痴呆,说话不连贯,我只好不停地打断他,把他拉回主题。可以肯定的是,病人10 AM站起来摔倒。但是10 AM 以前,究竟正常不正常,他说不清楚。

我估计,10 AM 前,病人坐在沙发上时,中风已经发作了,但是不会太久。虽然如此,已经超过了4.5小时的限制。

我认为,即使超过了一点,我还是应该给这个病人溶栓药。只有瓜娃子才那么机械,4小时30分可以给药,4小时45分就不能给药。 但是给了药,病人如果出血大出血,我就会有麻烦。

病人的几个女儿都在旁边。我给她们解释了诊断,溶栓药的利弊,特别是大出血死亡的可能。此外,强调时间的不确定,使我难以决定是否注射溶栓药。但是我认为应该用药,因为即使有时间误差,误差也就是30-50分钟。

其中一个女儿是护士,首先表示同意。其他几个也跟着表示同意。

给药以后,病人当晚开始恢复神志,说话开始正常。瘫痪的左侧肢体,第二天恢复正常。48小时后重复CT,没有发现脑梗塞。



晚上10点,急诊室医生John 呼叫,说有个心肌梗塞病人,是ST段上抬性心肌梗塞(ST elevation myocardial infarction STEMI)。

我问他给了病人TNKase (Tenecteplase)没有。他犹豫一下,说:这个病人两个星期前作了手术。

John 能干而且仔细,往往在把病人给我以前,该做的检查都作了,改用的药都上了。 今天不给药,有他的原因或顾虑。

赶到急诊室。 病人是个60多岁的女性。直肠癌肝脏转移。4个月前做了直肠癌切除术,两个星期前做了肝脏右叶切除术。那天下午,严重心绞痛发作,但是她拖了几个小时才叫救护车。

病人躺在担架上,闭着眼睛,表情疲倦而痛苦。我看看心电图,典型的严重心肌梗塞,STEMI:电极II、III、 aVF, V 4、 V 5、V-6 ST 段上抬 3-4 mm。 这个病人3支大冠状动脉,至少有两支堵塞。就在我的面前,她的大面积心肌,正在死亡。

STEMI,是血栓堵塞冠状动脉,导致心肌缺血坏死。最好的治疗,是马上(90 分钟内)作冠脉造影(Coronary Angiogram); 发现堵塞,安装支架(Stent) (Percutaneous Coronary Intervention PCI) 。 在心肌死亡前,使血流再通。

可惜,我在的地方,无法及时作冠脉造影、PCI。溶栓药是唯一的选择。

溶栓药溶解血栓,也可以引起大出血,因此禁忌症很多,例如内脏出血,2个月内作过颅内手术或脊柱手术,脑肿瘤等。并非所有的心血管医生都同意这些禁忌症。

3 周内作过大手术,是相对禁忌症。相对禁忌症不是说这个药物不能用,但是医生要慎重考虑利弊。很多时候,相对禁忌症成了绝对禁忌症,就象副总经理就是总经理一样。

病人两个星期前作了肝脏大手术。 在我看来,大出血的可能性比脊柱手术、脑肿瘤高。

如果我不给她溶栓药TNKase , 她很可能就死在我面前。或者大面积心肌梗塞,然后是心衰,短期内死亡。 如果我给她溶栓药TNKase, 她可能大出血,也可能不大出血。一旦大出血,又会面临其他困难的选择。 病人很可能因出血而死亡。

我自己认为,给TNKase,病人存活的机会大的多。但是我自己的风险也更大。吃官司的可能性更大。如果我选择不给TNKase,我不会吃官司。没有人会责备我,除了我自己。

我试着给病人和她的几个姐妹解释用溶栓药及不用的后果,让她们思考选择。她们都怔住了。不用,很可能死亡。 用,也可能死亡。 让她们怎么选择?她的姐妹说让病人自己决定。病人哭着说:“我不知道。”

我看着病人:刚刚作了两个大手术,又来了大面积心肌梗塞。被心绞痛折磨得神志不清,还要马上要做出选择。 每个选择都生死难测。她能不哭吗?

我对她说:我认为应该使用溶栓药。

给药10分钟后, ST 段开始下降,表示血管开始疏通。化验结果:病人有大面积心肌梗塞(Troponin >50)。病人一直没有出血失血的迹象。

几天后,病人作心导管造影,发现两条惹事的血管,左冠状动脉回旋支(Left circumflex LCX) 和右冠状动脉(Right coronary artery RCA )。 LCX狭窄50%。 RCA没有发现异常,可能是血栓已经完全溶解。此外,左心室收缩功能正常。心血管医生的报告说:虽然病人两个星期前作了部分肝切除术,还是给予了溶栓药。尽管如此,病人恢复的非常好。

一个多星期后,病人出院。一个月后病人回访,看起来和正常人差不多。我庆幸自己运气好。不管我作什么或不作什么,她都可能是另一种结局。两个月后,给病人作直肠癌切除术的外科医生碰到我,问我一个小问题, 与溶栓药有关。分手时她说:We all heard.

此条目发表在 未分类 分类目录。将固定链接加入收藏夹。


← 雅典民主 (十):梭伦改革(上)

雅典民主 (十一):梭伦改革(下) →


《行医杂记 (3)》有 6 条评论


jenny 说:

2013 年 09 月 30 日上午 11:10


一直跟踪阅览你的博客,很敬佩你的专业精神和道德,敬佩你的高超医疗诊断和技术,为世上有你这样的好华人医生感到骄傲。

回复


清衣江 说:

2013 年 09 月 30 日下午 5:53


谢谢过奖。 说不上高超。尽量不出错而已。

回复




老牛 说:

2013 年 10 月 03 日下午 12:21


尽管我是外行,也能清楚看出你的科学精神。感谢你有时间写出案例与网友分享。读你的博文收益良多!

回复


清衣江 说:

2013 年 10 月 03 日下午 2:28


谢谢网友鼓励。

回复




Sanyuan Li 说:

2013 年 11 月 30 日上午 3:02


I don’t have good Chinese software. So I type English.

I really enjoy your articles on handling medical cases. I wish more doctors are as modest and as caring as you are.

I happen to know Beidao in Beijing in the 70′s. May be we can talk a little about some of the events of those years. You might find them interesting.

My e-mail: [email protected]

Regards

Sanyuan

回复


清衣江 说:

2013 年 12 月 01 日下午 8:34


谢谢Sanyuan 过奖。

好医生还是很多的。

不好意思,我现在对北岛已经没有多少兴趣。我以为,北岛是和上个世纪70、80、90 年代连在一起的。后来的北岛,只是当年的一点回声而已。



行医杂记 (4)

发表于 2013 年 10 月 06 日 由 清衣江


2-3月份,在杂记(1)所提到的县医院实习内科,第一次遇到自己治疗的病人死亡。

病人是一个20多岁的农妇,患风心病,二尖瓣狭窄,心力衰竭。宽宽的脸颊,带有二尖瓣狭窄病人特有的红晕。刚入院时,人虽然虚弱,还有精神说话。每天查房时,对着我们笑笑。她丈夫总是坐在病床边的矮板凳上,不太说话。被他老婆支过来支过去,急了骂他几句。 他脸红一红, 也不还嘴。

二尖瓣狭窄,导致血液不能从左心房回到左心室,没有足够的血液射出左心室,机体没有足够的营养和氧气,四肢冰冷。血液滞留在左心房,久而久之,导致左心房胀大,肺部充血。右心室右心房胀大,血液滞留在静脉中。导致水肿,发绀。

治疗只能是手术,或者分开粘在一起的瓣膜,或者换人工瓣膜。如果心脏已经一塌糊涂,只有心脏移植。

手术对于这个病人,是不可能的事。

心衰的药物治疗只有洋地黄,加上支持性治疗,例如维持电解质平衡等等。现在也没有什么有效的药物。到了心衰晚期,可以用人工心脏维持,等待心脏移植。

病人入院后,病情一天天加重。学校附属医院心脏科的老师,下来查房。我把她当救星,报告病例,失望和挫折感显而易见。等我说完,她一点两点三点,从病因、体检、到化验、X光,讲到治疗。有条不紊,清清楚楚。听完以后,我的感觉好多了。老师走了以后,我照着指示,一条一条地作。病人没有一点改善。

病人一天比一天衰弱。到后来,说话都有气无力。每天早晨查房,见到我,她就说:清医生,救救我。她说这句话时,眼睛并没有看着我,没有看着任何地方。她与其说是在向我求救,不如说是在下意识地喃喃自语。声音里没有一点希望,衰弱迷糊的没有悲伤。她下意识地知道,死亡离她越来越近。

声音如此微弱,查房的一组人中,大概只有我才知道她在说什么。

一天晚上9点左右,病人死亡。

运尸体的工人晚上不上班。这是一个大病房,有8张病床。病房里其他病人和家属大声吵闹,要我们马上把死者搬走。

停尸房是一座小房子,距离住院大楼200-300 米。我和上司卢医生抬着尸体,向停尸房走去。外面只有几盏昏黄的路灯。晚风刮来,全身起鸡皮子疙瘩。停尸房没有电,不知道架子上有没有尸体。黑暗中在一个又一个架子上摸,终于摸到一个空的架子,把这个病人的尸体放上去。

也许是第一次见到我自己的病人死亡。也许是眼睁睁看着一个年轻美丽的生命,在我的面前枯萎、消失。我总是忘不了这个病人,忘不了她临终前几天,求救的声音。 我一直对心血管疾病感兴趣。这是原因之一吧。


行医杂记 (5)

发表于 2013 年 10 月 13 日 由 清衣江


网友天津老乡问我下一篇是不是要写胃和肝。胃和肝都不太令人激动, 想到一个关于胃的病例。

一天下午,正在收病人。急诊室医生 Doug 过来说:抱歉,还有一个病人。

他介绍说:病人男性,30多岁,每隔6-7个月就来一次急诊室。每次来,都是因为剧烈呕吐。病人没有其他疾病。

半个小时后,我去看那个病人。他正在呕吐,表情痛苦而烦躁。问了他几句话,回答很不耐烦,敌意明显。我意识到他一方面是吐得厉害,一方面是不信任医生。 根据他以往的经历,医生不能解决他的痛苦。

看他除了呕吐以外,还算稳定。简单问了几句,然后去查他以往住院的情况。

病人两三年来,住院4-5次。每次入院和出院的诊断都是:剧烈呕吐,病因不明。每次入院后,都作胸腹部CT,胃镜肠镜,都没有发现异常。

如果我重复同样的过程,没有什么错。但是, 明知以前的检查处理不解决问题,对病人没有帮助, 为什么还要重复?每次都告诉他:抱歉,我们查不出原因?

不知道他究竟是什么毛病。到网站 Uptodate.com 搜索vomiting。 扫一扫列出的标题,有一个叫周期性呕吐综合征(Cyclic vomiting syndrome CVS),好像是我要找的内容。

周期性呕吐综合征(CVS)的临床表现是:1. 固定模式的呕吐发作。周期性急性发病,症状持续几小时到几天。2. 发作间歇期间无症状。

其它支持证据包括偏头痛病史或家族史,发作往往自我终止,发作时伴随恶心,腹痛,头痛,眩晕,怕光,嗜睡等等。

不同病人临床表现不同,但同一个病人往往有相同的模式。

发病机理不清楚,可能与偏头痛(Migraine) 类似。偏头痛的主要症状就是周期性头痛。可能还有其它机制。

急性期治疗是控制呕吐,必要时静脉输液防止脱水。至于预防发作,临床试验还没有发现有效的药物。可以试用治疗及预防偏头痛的药物,例如sumatriptan、amitriptyline ,还可以服用辅酶 Q10等。

一边读一边对照这个病人的病史,觉得非常吻合。我不相信我的运气。又想到以前的几个医生,每次重复同样的检查,没有一点犹豫?惯性?惰性?

偏头痛属于神经科疾病,机制类似的CVS也应该是神经科疾病。保险起见,给神经科医生打了个电话。神经科医生大概也是第一次碰上这个疾病,电话里顿了一下,然后同意我的诊断,承诺第二天来会诊。

回头去找病人,告诉他诊断可能是什么,怎么治疗,怎么预防。他的表情缓和下来。把病人收入院,开始输液。第二天神经科医生来看他。几天后病人出院,交给神经科医生随访。

行医杂记 (6)

发表于 2013 年 10 月 20 日 由 清衣江


和Ann打了几年交道。

Ann 70 多岁,患糖尿病、肺心病、冠心病/心肌梗塞、中风、乳腺癌、淋巴瘤,作了多次手术。左肺完全切除,右肺塌陷了三分之一。Ann患有阵发性痉挛性肌肉麻痹。睡觉时,呼吸随时可能自发停止。因此,她作了气管切开术,到了晚上就连上人工呼吸机。此外,Ann 下肢瘫痪,只能坐在轮椅上或者床上。

对她来说,肺部一点轻微感染,就可能致命。我告诉Ann, 只要有一点感染的迹象,例如发热发冷、咽喉疼痛、咳嗽咳痰、呼吸困难稍微加重,就赶快来医院。医生好马上用抗菌素,尽早控制肺炎,避免发展为不治之症。

Ann 每年要住院3-4 次。因为晚上要上呼吸机,Ann每次入院都收入ICU。遇到我值班,就由我收她入院,负责她的治疗。我一般不喜欢矫枉过正,对Ann 是例外。每次她入院,总是用广谱、强效的抗菌素。往往入院第二天,Ann 就恢复正常,4-5天就出院。

虽然一身重病,随时都可能死亡,Ann 看起来总是很平静。 很少在她脸上见到一丝悲伤、压抑、惊慌。每天查房,她总是给我一个安静的笑容。她的笑和镇静,具有传染性。我也笑一笑。一笑之间,感到她的病情似乎很轻,容易对付。护士说每次她见到我,都很高兴。

ICU的护士们都和她很熟悉,不管年轻年老,都叫她:My girl。有时候几个老护士说:Ann 就是她们家庭的一员。每天早晨,给她作完个人卫生,就把她的头发梳出发式,脸颊上抹一点脂粉,套一件嵌花边的粉红色睡衣,再和她开几句玩笑。Ann 也跟着无声地笑。

Ann 又一次住院。和以往不一样,一入院就昏睡,抗菌素用了几天,也不见改善。担心她过不了关。一个多星期以后,Ann 逐渐恢复。 10 多天后出院。我写完出院誌,和她说再见。她的神情不再淡定。 她脸色憔悴,笑容勉强,心灰意懒。我有种不祥的预感。

两个多月以后,Ann 再次入院。入院后一直昏迷不醒。她 的儿媳妇告诉我:Ann的女儿患有同样的疾病,一个月前去世。以后,Ann 常常说她活不过圣诞,不想活下去。

治疗了3-4天,Ann的病情不断加重。她儿子、媳妇来到医院,和我谈是否放弃治疗。她儿子也患遗传性疾病,坐在轮椅上。她儿媳妇是我的病人,其它疾病外,还有抑郁症。在Ann 的病床边,看着他们,想象他们的日子,我感到呼吸沉重。这是一个被命运诅咒的家庭,一代又一代,笼罩在疾病、贫穷和死亡之中。

她儿子告诉我:Ann 一直说,如果几天内病情没有好转,就停止治疗。

我写下医嘱停止治疗。呼吸治疗师拔出气管插管,护士拔出静脉插管。两个护士眼睛红红。我在计算机上记下谈话经过。写完以后,忍不住加上一句:have known Ann for a couple of years. She’s a strong, loving and caring lady. May she have peace in heaven.

Ann 是不幸的。Ann 又是幸运的。她生活在一个富裕、充满人道情怀的国家,生活在充满人道情怀的人群之中。

[上一篇] [下一篇] [发表评论] [写信问候] [收藏] [举报] 
 
共有12条评论
1   [dokknife 于 2014-03-13 16:12:38 提到] [FROM: 72.]
清衣江:行医杂记 (26)
发表于 2014 年 03 月 12 日 由 thchen

在美国、加拿大,看过几次医生。



Dr. Schneider 是我的第一个家庭医生,也是时间最长的家庭医生。 当时我还在大学里涮瓶瓶罐罐。Dr. Schneider 60多岁,头发灰白,长脸,宽额头,尖下巴。脸和手,像是用香皂洗得翻白。他没有多少微笑,但是平静而温和。说话不紧不慢。我习惯了他的风格,后来才知道,这种不急不燥接待病人的医生,是多么难得。

一年就去Dr. Schneider的门诊一两次,主要是年检。根据现在的研究,年检没有多大用。

多年来我有头痛的毛病。或者是无知,或者是回避,一直认为自己的头痛是感冒所致,从来没有想到要追究一番。有一天,一个同事偏头痛发作,躺在一个小房间里,关掉所有的灯。我突然意识到,我也有偏头痛。

预约了一个门诊,说我可能有偏头痛。去看病时,Dr. Schneider问了我30-40分钟:头痛发作的诱因、位置、性质、强度、持续时间、缓解因素、有没有呕吐……,问我中学大学时候是否曾经晕厥,其他亲属类似病史。很多细节,我早就忘了。 经他一问才想起。问完,他说:我同意你有偏头痛,准备给你开一个药, Sumatriptan。直到现在,我还在服用这个药。

偶尔开车时胸痛,虽然不典型,总是不放心。去找Dr. Schneider,想作一个运动心脏超声波(Exercise Stress Echocardiogram)。他的门诊有个实习生。实习生问诊查体至少半小时。Dr. Schneider进来,又问了半小时。然后他说,根据你胸痛的性质、定位,你的胸痛不是心绞痛,没有必要进一步检查。

虽然信服Dr. Schneider的诊断,还是不完全放心。过了半年,胸痛似乎发作更频繁,又去看门诊。Dr. Schneider 度假去了,Dr. Sharp 顶替。

在房间里等了10几分钟,Dr. Sharp冲进来。一边听我说,一边在病历上记录。听我说了几句,就说:你需要作一个Stress echo。检查单同时也开出来了。又问了几句。所有我关心的事,她都没有漏掉。说话写字迅速果断。10分钟不到,她就消失了。

Dr. Sharp口碑比Dr. Schneider好。我认为Dr. Schneider是更好的医生,但是有时候我希望碰上Dr. Sharp 而不是Dr. Schneider。



习惯了Dr. Schneider,Dr. Sharp 这样的医生,偶尔还要抱怨一下。到了纽约,才知道林子大了,什么医生都有。

到了纽约几个月后要洁牙。在电话簿上,找到附近一个牙科诊所。诊所在一栋旧大楼里,天花板很高,地板墙壁灰蒙蒙的。走廊和洁牙的房间空空荡荡,灯光灰暗,似乎随时可以闪出一个接头的特务。 在牙科椅子上躺了半天,牙医终于从什么地方钻出来。看不清他的模样, 他30多岁,脸大概呈椭圆形,头发不太干净。他居高临下看着我,从牙缝里挤出一句:I’m doctor XXX斯基。然后用3根手指头,抓住我2根手指头,摇了一下。

我想起以前碰到一个Chiropractor, 见面也是非常自豪地说:I’m doctor XXX。Chiropractor、Dentist、physician assistant 在美国都不是医生,人们常常称他们Doctor。他们其中一些人,自我介绍时,斩钉截铁的“Doctor”, 挺起的胸膛,挡不住的自豪感澎湃而出。

Dr. XXX 斯基把一根管子塞进我嘴里,开始洁牙。管子位置不对,洁牙管喷出的水,和口水一起,从嘴角流出,流到脖子后面,流到肩膀。老婆给我买的实习生新衬衣湿了一大团。

过了两个星期,这家诊所寄来一张账单。除了保险公司出钱外,我还要出20多块钱。

我皮毛火燥,给这家诊所回了一封信,叙述了一下我的遭遇。然后说,这种服务,我不控告他,就是便宜了他。居然还有勇气来找我要钱。

过了一个星期,受到回信。里面没有任何回答,只是一张账单。以后,每隔一两个星期,就收到同样的账单。回了他们一次信,告诉他们别指望我会付钱。以后还是一如既往地给我送账单,一如既往地不作任何回答。

缠不过,最后还是给他们寄了一张支票。



从高中开始,一上课就打瞌睡,一拿起教科书就打瞌睡。几十年过去,我终于怀疑自己呼吸不畅通,脑缺氧,智商低下。在纽约,去看耳鼻喉科。

纽约不少门诊,预约只有两个时间,早晨8点,下午1点。你早去几分钟,马上就可以看医生。晚去10分钟,你就可能排在几十个人后面,一直等到12点或者下午6点。

等了2个小时才轮到我。耳鼻喉科医生是个老中,脸宽而扁,60岁左右。他问我:什么毛病?
我说:我的鼻中隔向左偏移。
他问:你怎么会知道?
我说:我把指头伸进鼻孔发现的。

他拿起耳镜在我鼻子前面晃了一下,说:你需要手术。我给你安排,下个月来作手术。

说完他就离开了房间。

整个过程花了2分钟。他连我的鼻子有一个还是两个孔都没有看清,更不用说我的鼻中隔在哪里,有没有偏移。这样的医生,别给我作手术。

收到保险公司的账单,200多美元。我想起那个俄国佬 Doctor XXX斯基,真是太可怜了。



在纽约实习最后一年找工作。医院的神经科医生,犹太人,问我在什么地方找工作。然后说:你为什么不在纽约找工作?看看那些病人,你绝对不用担心吃官司。一边说,一边给我一个意味深长的微笑。

在中国当医生,是店大欺客,客大欺店。纽约穷人多,大部分时候是店大欺客。

在纽约当医生,我将和Doctor XXX斯基,那个老中耳鼻喉一个德性。

—完—

【行医杂记至少告一段落。 谢谢读者、网友阅读、鼓励。】
 
2   [dokknife 于 2014-02-27 14:39:07 提到] [FROM: 72.]
清衣江: 行医杂记 (24)
发布者 wy 在 14-02-27 08:17


每2-3个月,制药公司就邀请医生药剂师参加学术讲座(Seminar, Lecture, CME …… )。讲座或者在一个餐馆的包间,更多时候是在不同的家庭旅馆。20 几个人先在客厅,family room 聊天喝酒吃点心。喝的迷迷糊糊,讲座开始。讲完,问答完毕,开始上菜,再侃大山。晚上10-11点左右,灌一杯咖啡或爱尔兰茶,稀释血液中的葡萄酒,然后带着小半碟知识回家。回到家想跳一跳Persian Zumba,烧掉一点超标的热能,肚子太胀,只好作罢。

大厨往往是老板或老板娘,只会作几个家常菜,这就是特色。端出的点心常常是面包块、饼干盖上生鱼片、或者番茄酱。还有Costco 的春卷、菠菜奶酪烤饼。据说Costco 的商品质量都高,至少炸春卷的油不是地久天长,没有炸焦的面粉臭。

Dr. Dimitrova身高1米54,体重42公斤。咬了半口春卷,皱了皱眉,然后只吃小红萝卜。药剂师Sharon 一直和大家聊天,忘了吃点心。看见我端了一盘点心,突然醒悟,也去装了一盘点心。吃完一盘,又去装一盘。我本来下了决心,这是最后一盘。看见曲线优美的Sharon 吃得痛快,吃得无所畏惧,我也再去装一盘。

有一次来作报告的是 Professor Campbell,和大家不熟悉,不去聊天。一个人站在点心桌子旁边没事干,没话说。吃了一根春卷,再吞一个大虾,再咬一卷烤熏肉裹香肠……

近来的讲座,发言人是我敬重的几个心血管教授。

第一个讲座,是关于糖尿病患者高血压的治疗。教授列出了7-8个药物的实验资料,声明他并不偏向任何一个药物。从列出的表格看,两个组合药物Perindopril/ indapamide (Coversyl Plus) 特别醒目,效果好,副作用少。

我问邻座,猜一猜这个制药公司卖什么药?

邻座笑道:Coversyl。

第二个是关于新的抗凝药。抗凝药用于治疗静脉血栓,肺动脉血栓,心房纤颤预防中风。多年来只有一个耗子药华发素(Warfarin) 可用。Warfarin 最大的麻烦,是必须经常检查抗凝程度(International Normalized Ratio INR)。运气好,Warfarin 代谢稳定的病人,可以2-3个星期查一次。运气不好,一个星期查2-3次。

近几年,批准了几个抗凝药,Dabigatran, Rivaroxaban 和Apixaban。新抗凝药最大的优点,就是不需要查INR。缺点之一,远比Warfarin 昂贵。

随着研究越来越多,临床上使用的时间增长,对新抗凝药的疑问也多起来。主要的质疑是:

1. 无法检查药物抗凝程度。不需要检查INR, 本来是优点,是开发这类药物的动机,好像又成了缺点。

2. 一旦抗凝过度引起出血,没有解药。 Warfarin 可以用 维生素K,或者新鲜冷冻血浆(Fresh Frozen Plasma FFP) 扭转抗凝。

3. 价钱太贵。

4. 出血特别是大出血的几率超过Warfarin。

这个讲座,就是针对这些质疑而来。讲座的大意是,不能检查抗凝程度,不是问题。虽然没有解药,这些新抗凝药作用时间短,一天以后就会过去。价钱正在降低。用的人多,价钱会进一步降低。研究表明,大出血,颅内出血的发生率并不比Warfarin 高。

材料使人信服。教授声明几个新药都有效,相互之间没有进行过比较。他认为任何一个药物都行。

我知道,在这个省,官方只批准了一个药,或者说只给一个药出钱,Dabigatran。

第三个讲座介绍新药Nebivolol。这一次教授痛快,一开讲就说:医药公司花钱让他来讲演,材料都是公司准备的。但是他列出了两个医生的证词,证明材料经过严格考证。他并没有说自己对那些材料是否做过一番研究。

估计前面两个讲座的材料,也是制药公司准备的。

听完这些讲座,我大概不会马上大量使用这些药物,但会比讲座前用的多一些。

通过医生,名家推荐药物、医疗器械,是大公司的传统。吃几顿饭,是小意思。写入治疗指南(guideline) 才是大手笔。不过,现在医疗界,政府医疗部门,对这些指南盯得越来越紧。

现在影响最大,争议最大的,可能是American College of Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA) 2013 年11月发表的胆固醇治疗指南[1]:

根据指南:

患动脉粥样硬化心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease), 或者低密度脂蛋白(LDL-C) ≥ 190的人, 都应该用高强度(High intensity)的Statin (他汀类药物) 治疗。

糖尿病患者,LDL-C 在70-189 之间 (大部分人的LDL-C都在这个范围)。高强度或中等强度(moderate intensity) Statin 治疗。实际上只要是糖尿病,都得服用Statin。

对于没有糖尿病,40-75岁,LDL-C 在70-189 之间。

1. 使用公式预测10年内动脉粥样硬化心血管疾病的危险性。
2. 如果危险性≥ 7.5%,高强度或中等强度Statin 治疗。
3. 如果危险性在5%-7.5% 之间,可以(reasonable) 采用中等强度Statin 治疗。
4. 其他人群,要考虑其它因素,以帮助决定是否需要Statin 治疗。

对于心衰和血液透析病人,不置可否。

指南建议采用新的公式 (new Pooled Cohort Risk Assessment Equations developed by the Risk Assessment Work Group)[2],估计10年动脉粥样硬化心血管疾病的危险性。

指南引起医疗界和媒体广泛的质疑[3, 4]。争议最大的几点:

1. 新的计算方法,过高估计了心血管疾病危险性。照这个计算方法而服用Statin的人,其中50%,10年危险性也许低于7.5%。此外,选择5% 或7.5% 作为治疗起点,没有实验依据。

2. 需要治疗的人群庞大。按照指南及其计算公式, 1.01亿40-79岁,没有心血管疾病的美国佬,3千3百万人10年内心血管疾病危险性 ≥ 7.5%, 需要服用Statin。此外,1千3百万危险性在5%-7.4%之间,也要考虑服用statin。 换句话说,这个年龄段,将近一半的人口都需要服用Statin。照这个比例推算全世界人口,全球9.2亿人需要服用Statin,全球Statin 化。

3. 利益冲突。15个写作成员,8个与制药公司有联系。这已经好多了。以前的指南写作成员(ATPIII),所有成员都与制药公司有联系。

最热门的Statin 是Lipitor。 2011报道,销售总额是$131 billion (generating lifetime sales of $131 billion), 当年销售额是$9 billion。 2011年底 generic 进入市场。预测2015年销售额是 $3 billion。[5]

我以前对专家,对指南总是盲目崇拜,现在半信半疑。虽然如此,大部分时候,还是得靠指南。因为我不可能要从众多冲突的资料中,得出自己的判断。此外,你要不照指南,打官司没有人能够替你辩护。

参考
1.https://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1770217
2.http://my.americanheart.org/professional/StatementsGuidelines/PreventionGuidelines/Prevention-Guidelines_UCM_457698_SubHomePage.jsp
3. More Than a Billion People Taking Statins? Potential Implications of the New Cardiovascular Guidelines. John P. A. Ioannidis, MD, DSc. JAMA. 2014;311(5):463-464.
4. Experts Reshape Treatment Guide for Cholesterol. http://www.nytimes.com/2013/11/13/health/new-guidelines-redefine-use-of-statins.html?pagewanted=1&_r=0
5. Rx Price Watch Case Study: Efforts to Reduce the Impact of Generic Competition for Lipitor.

 
3   [dokknife 于 2014-02-21 11:55:04 提到] [FROM: 72.]
华夏快递 : 清衣江: 行医杂记 (23)
发布者 thchen 在 14-02-20 08:17


同事度假,转了一个病人给我。

病人Oscar 40 多岁, 一天,旁人发现他躺在路边,昏迷不醒。救护车送到医院,作了气管插管。以后无法拔管,作了气管切开。一两个月后,终于拔掉插管,自主呼吸。由于插管太久,造成吞咽困难。又作了胃插管手术(Percutaneous Endoscopic Gastrostomy PEG),通过插管进食。Oscar四肢基本瘫痪,只有手脚可以作一些曲伸活动。头部CT没有发现异常。病人主要的问题是常常高烧、腹泻,低血压,血液培养反复发现细菌。

Oscar 的名字听起来熟悉。查了一下,Oscar 有糖尿病,抑郁症,几年前我曾经收他入院一次。那一次他吞服大量安眠药。几个月后,同事又把他收入院。这一次是注射大量胰岛素。

Oscar的抑郁症,精神科医生有详细的记录。Oscar小时候受过性虐待。成人后求职求学,累受挫折。这些记录使人压抑,看不出Oscar 有多少希望。抑郁症的发病机制之一,是中枢神经系统突触间隙的神经递质五羟色胺,去甲肾上腺素和多巴胺减少。药物可以增加这些神经递质,但是无法改变病人的经历,生活环境。

对于不少企图自杀的病人,我常常感到矛盾。一方面同情他们绝望的人生。另一方面,不少所谓自杀病人,往往是生活中有点不如意,就要服药自杀,服药不到一个小时,就大呼小叫他们服了药。于是家人,朋友,赶快呼叫救护车。送到医院,医生护士,又是一阵忙碌。这种自杀,常常是成为注意中心的一种方法。他们所能得到的并不多,而社会为之付出的代价却不小。

对Oscar 而言,当务之急是要稳定他的病情,控制感染、腹泻。

Oscar 的模样,唤不起一点熟悉的感觉。头发已经掉了1/3, 额头突出,苍白的脸又宽又扁。长相平平,不能给人留下什么印象。Oscar 处于半睡眠状,和他说话,没有什么反应,只是含含糊糊重复几个简单的句子。上肢水肿,大概是输液漏出。 整个人躺在床上,没有声音,没有动静,没有多少生命。我不能判断,他会一天一天衰弱下去,然后无声无息地死亡。还是逐渐恢复。

不管他的预后如何,我只管尽我的责任。 治疗感染比较简单,根据血液培养/敏感性结果选择抗菌素就行。液体平衡有点为难。Oscar 上肢水肿,似乎应该出大于入,以减少水肿。但是病人血压低,可能的原因之一是腹泻脱水,应该入大于出,我决定搞中庸之道,量出为入。出稍大于入,只要血压不继续下降。

病人反复腹泻。每次腹泻发生,就停止胃管进食。我告诉营养师,不管病人是否腹泻,不要停止胃管进食。一方面,病人需要营养,才能帮助恢复,才有抵抗力。另一方面,我并不认为胃管进食会引起腹泻。胃管食品都是些半流体,小分子,不是重庆火锅,引起腹泻的可能性不大。用进废退,胃肠道长久不用,就可能丧失功能,一用就腹泻。坚持使用一段时间,胃肠道逐渐恢复功能,腹泻也可能减少。

一两个星期,病人仍然时时腹泻。查不出原因是什么。长期住院,特别是长期用抗菌素的病人,容易引起难治型梭状芽孢杆菌(Clostridium difficile)感染、腹泻。查了几次,也没有发现Clostridium difficile。营养师在给病人进食的同时,还每小时50 ml 水, 冲洗胃管同时补充水分。理论上说,50ml 水/小时不应该引起腹泻。虽然如此,我把50ml 水/小时 改为 每4小时50ml 水。以后腹泻停止。

2-3个星期后,低血压变成高血压,感染腹泻基本控制。下一步,我希望Oscar 的说话、饮食、 肢体活动,尽量接近正常。这大概比治疗感染腹泻更困难。首先得提高他的情绪,让他有动力。

职业习惯,每次查房,总是会做出一副微笑。对 Oscar, 做出一副熟人朋友,久别重逢的模样。不管他是否在听我说话,能不能听懂,总要说几句鼓励的话。最初1-2个星期,Oscar 没有什么反应。 慢慢地,Oscar 也以微笑回报。似乎听懂了我说的话。他的微笑越来越多,常常点头,重复我说的话。他的表情,不再那么呆板、毫无生机。我发现他的微笑很真诚、单纯。不禁开始喜欢他。每天和他说话的时间更多。在床边分析他的病情,虽然他不一定能听懂。说他有希望恢复。鼓励他和护士、理疗师、语言治疗师(Speech Language Pathologist SLP)配合。

病人不能整天躺在床上不动。我要护士每天把病人搬到椅子上,坐在窗前。其次是活动他的肢体。我不清楚他为什么四肢瘫痪,也许是入院前脑缺氧。理疗师曾经试过几次,活动病人肢体。最后放弃,说病人根本不合作。我对理疗师说,病人现在能够交流,可能会合作,再去试试。以后Oscar 每天理疗。

又过了一个多星期,我决定再碰碰运气。我告诉SLP ,再检查病人能不能经过口腔进食。SLP作了一个钡餐透视,钡剂顺利进入胃,没有进入气道。SLP当天先让Oscar喝水,第二天开始经口腔喂药喂食品。营养师问我,是不是要停止PEG进食。很多时候,我嫌SLP太保守,很久不让病人吃东西。这一次,我倒是担心SLP太积极。Oscar一下子就吃太多,会不会呛住,导致吸入性肺炎。 如果发生吸入性肺炎,Oscar 的病情又会迅速恶化,一切又得从头开始。 我把PEG进食的速度减少一半,告诉护士不要喂太多太急。每次喂食,一定要把上半身抬到45度。如果第一天顺利,第二天再增加喂食量。

2天以后,停掉胃管,Oscar 吃东西没有问题。他的脸色出现一点红润,情绪似乎也不错,手脚活动的范围似乎增加了一些。

这些改善都是些微小的改善,我还是认为我的运气好。不清楚是他本来就会改善,还是我的鼓励起了作用。Oscar 这样的人,不仅需要药物治疗,也需要人注意、倾听、鼓励。可惜大部分人,包括我自己,不会在他身上花太多时间。

Oscar 没有什么大问题,我把他转给Hospitalist Dr. Lopez。在转病人的记录上列出他的一系列问题和处理以后,我写道:病人需要尽可能多的鼓励。

过了两天,碰到Dr. Lopez, 问他Oscar 怎么样?他说,病人现在的问题,是没有人愿意接受他,他的家人都不愿意收留他,他以前的房东早就把房子租给了别人。

Oscar的未来并不乐观。医院里一点小小的改善,出院后很可能化为乌有。

我无能为力。


 
4   [dokknife 于 2014-02-06 13:26:44 提到] [FROM: 72.]
华夏快递 : 清衣江:行医杂记 (21)
发布者 wy 在 14-02-06 07:54




一个病人 Mr. Stewart, 从附近的大学医院转过来。病人的家在我医院附近,他和家属都想离家近一点。

查了一下Mr. Stewart的资料。病人70 多岁,在医院进进出出(Frequent flyer) ,所有的常见病他都有:糖尿病,高血压,肺心病,心衰,心房纤颤,中风,冠心病…….,常年服用20几个药物。 两个多月以前,Mr. Stewart 因肺炎入院。入院后两三天,突然没有反应。由于没有反应,作了气管插管(intubation),上呼吸机,以“保护病人的气道”。当时病人的生命体征正常,没有气道堵塞、呼吸衰竭的迹象。

插管后,很长时间无法撤掉呼吸机,做了气管切开术(Tracheostomy)。术后3星期, 终于撤除呼吸机, 病人通过切口的插管呼吸。

我需要作的事,就是逐渐缩小插管的尺寸,然后把插管出口盖上,看病人能不能通过鼻腔呼吸。如果能够,就拔掉插管,让病人回家。

读着以往的记录, 我想:如果当初观察一两个小时,确实有呼吸衰竭或气道堵塞的迹象时再插管,结果会这么样?一是病人最终还是得插管。二是病人不需要插管,几小时后清醒过来。几天以后出院,从而避免随着而来的痛苦,避免花掉一大堆纳税人的钞票。

气管插管、呼吸机,挽救病人的生命,也引起很多不良后果。循环干扰,肺部损伤,呼吸肌无力甚至萎缩,细菌性肺炎。此外,咽喉创伤、瘢痕、狭窄,长期呼吸困难。

挽救生命显而易见,不良后果则容易忽视,或认为是不可避免。



一天,急诊室医生 Dr. Lambert 呼叫,说有个病人,昨天嗜睡,今天早晨发现没有反应。 GCS (Glasgow Coma Scale) 分数为6。

我马上问:“需要气管插管?”
“No”。Dr. Lambert 象是不明白我为什么问这个问题。
我再问:“肯定没有必要气管插管?”
“完全没有必要。”

我还是不那么肯定。 GCS 6足以使我心惊肉跳。

GCS 1974年引入,作者 Teasdale G., Jennett B 是 University of Glasgow 神经科教授。GCS 根据肢体运动,眼睛运动和语言打分。肢体、眼睛能够自主运动,说话清楚是满分 15。眼睛、肢体没有任何活动,完全不能发声, 是最低分3分。GCS 6 分,表示病人完全没有眼睛运动,不能说话,肢体受到疼痛刺激时收缩。

GCS 最初用于判断脑外伤病人大脑功能障碍及昏迷的严重程度。以后的应用远远超过这个范围。 重要的应用之一,是帮助确定是否需要气管插管。GCS 低于8,应该作气管插管,以 “保护气道,防止吸入性肺炎。”

GCS 低于 8,脑外伤病人往往缺氧,气道阻塞的可能性增大。气管插管也许有必要。其它病因引起的神经系统反应低下,即使GCS 低于8,不一定意味着血氧低下、气道阻塞、呼吸衰竭。

Uptodate.com 的作者Calvin A Brown认为: 总的说来,与咽反射(Gag reflex) 比较,GCS 低于或等于8,是气管插管更好的指征。

依据来自 93年一篇文章。文章报道,中毒病人, GCS 等于或低于8,对于判断是否需要插管,敏感性是90%,特异性是95%。敏感性计算方法是,有41个病人插管,其中37个GCS低于或等于8,作者以此算出 敏感性90%(37/41)。作者的逻辑是,因为那37个病人插了管,所以就证明了他们需要插管。没有其它证据,证明这些病人确实需要插管。文章总结说: GCS低于或等于8,对于决定是否插管,是很有用的指标。但是,必须和临床情况结合。

GCS 应该是一个“很有用的指标”,而不应该是一个绝对指标。

上文37个GCS低于8的病人,如果不插管,结果会这么样?09年有一篇报道,71个中毒或酒精中毒病人,12个病人GCS 等于或低于8,没有一个作了气管插管。作者认为,仅仅是GCS一个指标,不能可靠地预测病人是否失去气道反射,是否有吸入的危险。

Fulton et al., 等认为,不应该推荐GCS 作为判断中毒病人是否插管的指征。

GCS 低,吸入性肺炎的危险增加。巴黎 *Frédéric Adnet 等根据胸片判断,GCS高于8低于15,吸入性肺炎发生率14.7%。GCS 低于或等于 8,发生率45%左右。后者如果都插管,一半以上的病人平白无故被插管。此外,为了防止吸入性肺炎,是否值得呼吸机引起的不良反应,包括肺炎?

一旦上了教科书,一旦成了惯例,一旦在大部分医生头脑中生了根,你要不执行,你就可能是在玩火。 医生们常常说:99次、999次你都正确,但是错一次,你就完蛋了。你是宁肯矫枉过正99次,999次,而避免一次对你的致命打击?还是按照你的良心、你的“科学态度”去做,同时准备受一次致命打击?你是否受得了一次致命打击?



Dr. Lambert 行医几十年,检查病人仔细而系统。我搞不懂他在急诊室,怎么会有那么多时间。听他介绍病人病情,我可以得到一个完整而清晰的图像。即使不在现场,应该怎么处理,我也很有把握。虽然有时候,我并不同意他的诊断或处理。 像大多数急诊室医生,或者大多数医生一样,Dr. Lambert 有过高估计病情的倾向。而且他比不少医生更小心翼翼。如果他说病人不需要插管,几乎可以肯定,病人确实不需要插管,即使GCS是6。

虽然如此,我还是不放心。处理完手边急事,赶到急诊室。

病人是一个69岁的老太,也是多种疾病缠身。体检如Dr. Lambert告诉我的一样,生命体征正常,不能说话,翻开眼皮不见眼睛移动。四肢没有动静,在小腿上掐一把,整个下肢往上缩。化验正常,头部CT没有发现中风。

看看病人呼吸平稳,没有一点阻塞或困难的迹象。这样的病人插管,“保护气道”,实在有点荒唐。我想了半天,决定暂时不插管,把病人送到ICU。特别告诉护士,观察勤一点,一有动静就呼叫。一有点呼吸困难的迹象就插管。

一晚上没有呼叫,一晚上总有点不踏实。

早晨查房,发现病人已经清醒,抱怨咽喉痛。找耳鼻喉科医生会诊,说是咽喉水肿,可能是病毒感染。会诊报告还说, 他几年前就看过这病人,病人有严重的听力障碍。

病人大概是患了严重的咽喉炎,无法说话,或不想说话。听力不好,你对她说什么,自然没有反应。除非你掐她一把。

如果我给病人作了气管插管,我大概永远找不到答案。插管后,如果运气好,几天后就拔管。运气不好,肺炎、拔管困难、气管切开、咽喉瘢痕狭窄……。 即使如此,我会非常自豪。 GCS 6,我 当机立断,果断插管,保护了病人的气道,挽救了病人的生命。

□ 读者投稿

 
5   [dokknife 于 2014-01-30 10:41:48 提到] [FROM: 72.]
清衣江:行医杂记 (20)
发布者 wy 在 14-01-30 07:56


一天上午,急诊室医生打电话,说有一个我以前的病人,因胸痛来急诊室。现在胸痛已经消失,他准备让病人出院。但是病人要求我去看一看她。

我说:我正在忙,不可能去看她。可以送一张会诊单给我,我尽早在门诊看她。

一个月以后,医院院长来到我办公室,给我一个大信封。说一个病人到医院办公室抱怨我,要我几天内答复。

信封里的材料是病人抱怨的记录,及医院调查结果。我把那些材料读了一两遍,再从计算机上,找到病人的材料,研究了一番。

病人Mrs. Reynolds, 60 多岁。近2个月以前心肌梗塞,我把她收入院。一个星期后作了冠脉造影。右侧冠状动脉(Right Coronary Artery RCA) 近端 80% 阻塞,安放了支架。 左冠脉前降支 (Left Anterior Descending coronary artery LAD) 近端 60% 阻塞,没有安放支架。 其它冠脉正常。

出院以后,病人继续发生胸痛,10 天内来到急诊室3次。 第一次到了急诊室后,用了硝酸甘油,胸痛消失。急诊室医生让她出院。几天后胸痛加剧,又来到急诊室。胸片发现肺部有可疑阴影,怀疑是肺炎。开了抗菌素后出院。几天后又因为胸痛来到急诊室,同第一次一样,用了硝酸甘油后,胸痛迅速消失。急诊室医生再次让她出院。这时候,她要求我去看她,被我拒绝。

每次到急诊室,心肌酶都正常,心电图没有发现新的异常。

两天后,Mrs. Reynolds 胸痛再次发作。她女儿开车几个小时,把她送到附近大学医院的急诊室,被收入院观察。观察了几天,胸痛加剧。心血管医生查房时,她哭着要求赶快作冠脉造影。当天作了冠脉造影,发现LAD 近端70% 阻塞,安放支架。 以后Mrs. Reynolds胸痛完全消失。

她的抱怨是她有如此严重的心绞痛、冠心病,我居然把她拒之门外。

我写了一个答复:

1. 我对于Mrs. Reynolds 深表同情。希望这种事情不要再发生。

2. 在这个事件中,我没有任何责任。急诊室医生已经让病人出院,没有要求我去看病人。我不可能因为一个病人的要求,就马上去看病人。否则我就不可能正常工作。

3. 急诊室医生的处理也没有错。冠心病人入院的标准有3 个: 不稳定性心绞痛(Unstable Angina), 非ST 段上抬心肌梗塞(non-ST elevation myocardial infarction NSTEMI) 和ST 段上抬心肌梗塞(ST elevation myocardial infarction STEMI)。 病人几次到急诊室的症状,更象是 一般心绞痛,没有入院的指征。病人10天内3 次心绞痛发作,也可以说是不稳定性心绞痛。但是病人每次到急诊室,医生不是同一个人,很难把几次发作连在一起。此外,第二次到急诊室,怀疑是肺炎,也可能不算心绞痛。

4. 病人第一次冠脉造影及处理,也给以后的诊断带来困难。LAD近端60%阻塞,没有安放支架。以后病人发生心绞痛,治疗她的医生会问:病人的心绞痛究竟是那60% 阻塞所引起? 还是新的阻塞?如果是老的阻塞,既然第一次没有安支架,有没有必要再把病人送去作冠脉造影?

5. 病人第二次冠脉造影,发现LAD近端70% 阻塞。究竟是阻塞发展得更严重,还是和原来的阻塞一样?

6. 医生诊断,只能靠病史、体检、化验、图像及心电图等等。这些手段都不可能保证100% 正确。医生自然应该非常谨慎。即使如此,Mrs. Reynolds 这种事,也不可能完全避免。

把答复送上去,第二天公关秘书打来电话,说她只能给病人如此交代了。问我是不是和病人谈一谈,让她好受一点。 我想了想,拒绝了。完全不是我的责任,我和她谈什么?我既不能安慰她,也不会承认我有什么错误,甚至不能保证这种事情不再发生。 而且我有点恼怒。3 个急诊室医生让她出院,而她的抱怨竟然是冲着我来。

事后想一想,也许病人在住院期间,我对她不错。当时她把全部希望寄托在我身上。对我的失望,化成了满腔愤怒。我告诫自己,以后多加小心,多问几句,尽量避免这类事件。


 
6   [dokknife 于 2014-01-23 10:35:54 提到] [FROM: 72.]
清衣江:行医杂记 (18)
发布者 thchen 在 14-01-17 07:33


一天, 问一个值班的同事: 今天忙不忙?
太忙。
为什么?
他头也没抬:Dr. Torres 在急诊室。
见我笑,他也笑:明知故问。

急诊室医生Dr. Torres 50出头。都说亚洲人看起来年轻,但是Dr. Torres 看起来也就40岁左右。大概她的笑容特别,一笑脸就红,真诚、单纯而有点羞怯。黑色的短头发,圆脸,小下巴。身高差不多1 米 8。白衣服下面,经常套一身运动服。没有职业运动员健壮,看起来也是经常到健身房的人。

Dr. Torres打电话,一开口就是:我有一个非常严重的病人。我有一个病人,严重心律失常。我有一个病人,严重呼吸困难、可能要呼吸衰竭。刚开始打交道,一听她说话,常常被吓得气都不敢出。听她说完,赶快冲到急诊室。后来发现,有些病人一点也不严重。就是几个室性早搏,而且有几年早搏史。所谓呼吸衰竭的病人,正在大口吃饭,说话一长串不喘气,氧饱和度94%。

有的急诊室医生连病人都没有看上几眼,没有问几句话,就大呼小叫,说病情严重,要住院。Dr. Torres 总是对病人有详细的了解,虽然她的判断时时错误。她错,很多时候是因为她太认真负责。

一天,Dr. Torres 来电话:我有一个病人,腹痛非常严重。
我想:妈妈,又来了。

她说:这个病人已经痛了几天,来了急诊室几次。可能是胆囊炎, 但是没有胆结石。又说,病人才30 多岁。

别人都把这个病人送走,只有她才想把病人收入院。究竟谁有毛病?被她搅得有点晕,居然忘了,就算是胆囊炎,关我什么事?半信半疑,还是去看看病人。

病人Charles 30 多岁,和他的妻子都在急诊室。 据说两口子结婚几年十几年后,模样变得和对方一样。如果本来一个漂亮,一个丑。都漂亮,就赚了。都丑,就亏了。这两口子都漂亮。身体修长,结实,脸色都有点苍白。五官轮廓分明,眼睛锐利。看起来是那种受过高等教育,有个好工作,高智商、体魄健壮,自我控制能力强的人。这种人不会轻易叫痛。病人看起来痛的很厉害,但是在尽量控制表情。他妻子似乎镇静的眼睛,深藏忧虑。

Charles 两个星期前坐加勒比海的Cruise, 最后几天开始腹痛。越痛越厉害。下飞机后直奔急诊室。急诊室查淀粉酶、脂肪酶、肝功都正常,腹部超声波也没有发现异常。把他送走。但是腹痛加剧,每天来急诊室,来了几天,都被送走,直到碰上Dr. Torres。

查体除了表情痛苦,脸色苍白,右上腹部轻微压痛外,没有什么异常发现。腹部肌肉也不紧张,没有反跳痛。

搞不清楚他是什么病。可能在船上像我一样死吃憨胀,引起胆囊炎。虽然超声波没有发现异常。

胆囊炎是外科疾病,应该是外科医生收。但外科医生有时候会踢皮球,说病人没有胆结石,不需要作手术,应该由内科收。好像外科医生就是动刀子。可以吵架,让他们收。不过,有打电话吵架的时间,我已经够写两份入院誌了(History and Physical)。

虽然体检、化验、超声波没有发现什么太大的异常,Charles看起来太痛苦。我下意识中感到什么东西很严重。决定收他入院,输液镇痛,观察病情进展。

入院后,Charles 腹痛没有什么改善。第二天下午,护士呼叫,说病人抱怨右下腹部也开始疼痛。我恍然大悟,终于找到病因, 可能是阑尾炎。给外科医生打电话,要他来看病人。同时作腹部CT。 当年诊断阑尾炎,右下腹疼痛,压痛,反跳痛就可以确诊,现在则靠CT。

CT刚做完十几分钟,放射科医生就打电话来:Charles 是阑尾炎,阑尾穿孔引起局部脓肿。阑尾位于胆囊后面。

这正好解释了为什么Charles 是右上腹部痛。阑尾一般位于右下腹部,阑尾炎引起右下腹疼痛,压痛,反跳痛。但是阑尾也可以转到其它部位,引起非典型症状。我曾经遇到过一个病人,阑尾位于膀胱后面,引起尿急尿频脓尿。

赶快又给外科医生打电话。病人当晚就作了手术。一两天后出院。

回想起这个病人,我感到后怕。如果不把他收入院,阑尾穿孔可能由局部脓肿,发展为化脓性腹膜炎。年轻的Charles 就可能因为我们的疏忽,死于一个小小的阑尾炎。我很可能吃官司丢饭碗。

几天后,我碰到Dr. Torres, 告诉她Charles 的故事,然后说:“ 你有卓越的第六感觉。”

Dr. Torres红着脸笑笑:你们总是说我假警报,看看。

我在心里说:下次你给我打电话,我还是不知道是真警报还是假警报。



清衣江:行医杂记 (19)
发布者 HT 在 14-01-23 08:57


曾经住院一晚上。

新年刚过,我来到一个海滨城市,实习肾脏移植。住在一个家庭旅馆(B & B)里。冬天优惠,但是不管早饭。房主当过警察,因伤提前退休。一栋大房子,二三楼的房间都作客房,自己住地下室。冬天没客人也是如此。

走路20分钟就到医院。在医院 Tim Hortons 买杯咖啡加一块Danish, 就是早饭。 去了几天,发现周围的实习生、Fellow 几乎都和我一样,走路上下班。气温常常是零下20度,走惯了也不觉得冷。有人说,干冷不算冷。想起有一年到Arizona 面试,Recruiter 说: 干热不算热,麻省湿热才算热。

一天,出门才发现起了暴风雪。走过一两条街,已经花了十几分钟。想退回去,打电话叫出租,又想不如干脆往前走,花的时间可能也差不多。走到Bus stop,一辆车刚开走。等了十几分钟,没有车来,又继续往前走。一路上或者大踏步,或者迂回,或者跳远,躲开水坑。50多分钟,一身汗臭,终于走进医院大门。大门后是一个露天大院,对面是住院大楼。松了一口气,走上一个小坡。踏上一片薄冰,四脚朝天,摔在地上。一阵眩晕,左手腕一阵剧痛。马上知道,骨头断了。

慢慢爬起来,看看左手腕,桡骨断成两截,两端从皮肤下突起,左前臂就像一个颈部向后扳成90度的匙子。

老中优良传统。手腕摔成这副模样,首先想到开后门。捧着扳弯的匙子,到病房找到外科 fellow Paul, 问他认不认识骨科医生。 Paul 马上打电话,和骨科医生说好,要我马上到急诊室。

我本想开后门,直接到病房住下。既然要到急诊室,我还找你干什么?回头一想,别人找我开后门,我也让病人先到急诊室,查清楚,再决定是否住院。

器官移植所在大楼和医院主楼还有几个街口。坐出租车到急诊室,先登记。登记的人问题一个接一个,一个刚回答,又来下一个:姓名?生日?有什么病?对什么药物过敏?……, 像是审问犯人。忍不住狠狠盯了她一眼。一个50多岁的女士,两只手不停敲键盘,脸色匆忙又带点惶恐。骂了自己一句:有病。然后对她说:“今天肯定是你最忙的一天”。女士笑道:“你是第四个骨折病人”。

登记完,到另一个小房间等候。里面已经坐了十几个病人,不知要多久,才能轮到我。 一个门不断打开又关上,穿白衣服的人进进出出。每个人出来,几双十几双眼睛都投过去,似乎羡慕他/她健康,有能力解脱他们的苦难,至少可以让他们少等几分钟几小时。那个穿白衣服的人,可能也在羡慕这些侯诊病人。 他们只需要等待别人来照顾,没有那么多紧迫的事情等待他们。

等了5-6分钟,就听到叫我的名字。看来后门还是有用。

先照片,然后一个实习生来看我。说先打石膏,然后再照片。如果打石膏后不能复位,就做手术。

打完石膏照片后,实习生告诉我要做手术。接着骨科医生来看我,签字。麻醉师来看我,签字。然后昏昏沉沉睡去。醒过来时,已经躺在术后观察室。从早晨9点半左右到急诊室,下午4点结束。实习生、骨科医生、麻醉师是什么模样,只有一个模糊的印象。知道他们年轻,精力充沛,礼貌,面面俱到。虽然不了解他们,我信任他们,听任他们折腾。

骨科医生问我想在医院呆一晚,还是出院。我说出院。他问我住在哪里。答住在家庭旅馆。他说不能让我一个人回旅馆呆,最好在医院住一晚。

很想离开医院。想想要照顾骨科医生的情绪,还是呆一晚吧。

推到一个有4张床的病房。3张床上的病人,都是70-80岁,两张床上有支架滑轮,大概是股骨骨折。我旁边床上的病人,白胡子拖到胸前,看起来像卡斯特罗。病房里灯光昏暗,空气中有一股腐肉味时隐时现。

已经被剥得只剩下一条内裤,外面套一件病号衣,后面的带子没有栓上。

躺在床上昏昏沉沉,没有什么感觉,没有喜怒悲欢,没有动机作任何事情。想起实习时,一个Attending 总是要病人起床活动,说躺一两天就足以使关节僵硬。 我想自己就这么躺一两天,没有病也感到有病,没有病也躺成了病人。周围的世界一片混沌,我并不在乎。

混沌了不知多久,一个护士进来,问询填表。护士白衣白裤,个子高挑,脸白皙,手臂如宝钗一般丰腴。美女来自我作fellow 的城市,老乡见老乡,不见泪汪汪。美女好像不忙,填完表,仍然坐在床边,和我东拉西扯。身上飘出一股淡淡的香味。

早知如此,干脆把两条腿也摔断,在这里呆上半年一年。

正在想入非非,美女说:她明天就要和丈夫出去旅游。

美女走了,又进来一个护士,资深美女LPN。她端着一盆水,拿着一块香皂,手臂上还有一块毛巾。我问:做什么?

“清洁你的身体。”

我脑中冒出几个熟悉的镜头。查房时不小心窜进一个关着的门,扯开一个帘子,一个赤裸的肥胖的瘦骨嶙嶙的身体背对着我,护士正在用毛巾从脖子往下擦。盆子里的水泡沫翻滚。

风水轮流转,今天该我享受。

我对LPN 说:我早晨才洗了澡,不用清洁。

她高兴地转身而去。

一天没有吃饭,我按铃,问护士:能不能送点饭来。护士说要先问医生。

十几分钟后,护士回来:“医生说,如果有肠鸣,你可以吃流质饮食”。她在我肚子上认真听了几分钟:有肠鸣。

我说:当然有肠鸣,我作的是手臂手术,不是肚子的手术。

过了半小时,护士端来食品。泡沫盒子里,几根指头长的面条,泡在100ml清汤里。一看就知道是来自Costco 的罐头。从来没有吃过味道这么鲜美的面条,吃完了更饿。

又是半小时过去,膀胱膨胀。厕所在斜对面。拖着输液架子, 光着脚走了几步,地上黏黏乎乎,背上、臀部凉风悠悠,丧失了长征的信心。拿起床边的尿壶(Urinal), 把帘子扯上,只遮住大半。偷偷摸摸,挣扎了几分钟。

夜晚,鼾声此起彼落。旁边的“卡斯特罗”每隔20分钟,就“啊!啊!”惊叫两声。

早晨5点左右,终于昏昏入睡。6 点钟,护士来考体温查血压脉博。6点半,实习生来查房。7点半,骨科医生来查房。

8点钟,我问护士什么时候可以出院。护士说,等到查房完毕,讨论后才知道。

我说: 8点半我就要出院,不管他们讨论不讨论,不管他们讨论的结果是什么。

9点钟出院,来到二楼的 cafeteria, 买了两片Pancake, 两条小香肠,一份炒鸡蛋,一杯橘子水。胆固醇就不要管了。

□ 读者投稿

 
7   [USMedEdu 于 2014-01-09 18:12:51 提到] [FROM: 72.]
清衣江:行医杂记 (15)
发布者 guzheng 在 13-12-26 09:53


晚上10 点左右,急诊室医生Jeff 传呼,说有一个病人,很可能是多发性骨髓瘤(Multiple Myeloma), 他已经作了骨骼X 光检查(Skeletal survey)。

多发性骨髓瘤是一种血液癌症,骨髓浆细胞恶性繁殖,破坏骨骼,导致贫血、机体抵抗力下降。浆细胞分泌单克隆蛋白,引起肾功衰竭。

我问: 病人稳定吗?Jeff 答稳定。

多发性骨髓瘤是恶性疾病,但不能算急性疾病,不需要马上处理。特别是不需要晚上10 点处理。

我问:能不能送一个会诊单给我,我尽早在门诊看这个病人。
Jeff说:她的病情特别严重。

我来到急诊室。Jeff 给我看骨骼X 光片,我不禁抽一口气。病人的颅骨、胸骨、肋骨、肱骨、盆腔骨、股骨、股骨颈股骨头,到处是透明的圆孔。圆孔处的骨头只有薄薄一层,似乎轻轻一碰,骨头就会断成两段或几段。 此外,11胸椎压缩性骨折。

我去看病人。 Heather近40岁,身体和脸都是胖乎乎的,细细的眼睛和嘴巴,眼角嘴角向上弯,一看就是那种风风火火,随时都会笑,随时都会哭的马大哈。她腰背痛已经6-7个月。家庭医生给她照了脊柱X光,没有发现异常。消炎镇痛药无效,推荐作脊柱推拿(chiropractic)。又作了几个月,疼痛越来越厉害。脊柱推拿师是她的朋友,感到不对头,告诉她到急诊室。

我告诉Heather 骨骼X 光的结果,说很可能是多发性骨髓瘤。我解释了一下什么是多发性骨髓瘤。又说:我还要等蛋白电泳的结果以确诊,此外还要排除癌症。

Heather 惊慌失措,叫道:我还有两个孩子。

多发性骨髓瘤和癌症一样恶性,但是听起来似乎良性一点。我告诉Heather, 癌症的可能性不大。

把Heather 收入院。第二天上午,得到蛋白电泳结果,M蛋白升高。CT 没有发现癌症。多发性骨髓瘤基本上可以确诊,虽然还需要骨髓穿刺活检。CT 是多此一举。

我去告诉Heather, 不是癌症,是骨髓瘤。她的惊恐似乎减轻了一点,仍然是惶惶不安,伤伤心心。

回到办公室,我给附近大医院血液科的值班医生Dr. Martinez 打电话,要把Heather转到她那里。我告诉她Heather 的病史,X 光和蛋白电泳的结果。我告诉她Heather还需要骨科马上会诊,以预防骨折。

听得出Dr. Martinez 也很急,说她马上安排转院。

医院的病床紧,等了两天才把Heather 转过去。有两次,已经说了要出发,又临时取消。Heather的母亲给我说,每次听说要转院,Heather 就焦急不安。我告诉护士,下一次等到救护车已经启动,担架在门口,再告诉Heather。她的妈妈会收拾衣物及卫生用品。

终于送走Heather。 马上就把她忘了。

8-9个月后,收到 Dr. Martinez 一封信,说Heather 的肾功有点低下,问我能不能看看她。

个把月后,Heather 来看门诊。进门来,和我印象中那个惊恐不安,哭哭啼啼,脸色苍白的Heather 完全是两个人。她脸色红润,满脸笑容,看起来健康、充满活力。

Heather的肾功稍微低一点,很可能是多发性骨髓瘤所致。但是一直稳定,我并不担心她的肾脏功能。大部分时间,都在听她讲述过去几个月的经历。

转过去以后,Heather 马上作了双侧半人工髋关节。随后作了化疗,化疗后收集自体骨髓干细胞。然后大剂量化疗,杀死她体内的骨髓细胞,包括惹事的浆细胞。然后作自体骨髓干细胞移植。两个月前,Heather去看Dr. Martinez,问什么时候化疗。Dr. Martinez 说:“你已经治愈了,不再需要化疗。”

Heather 不敢相信:“我真的被治愈了?”

她说:看到别人生病,虽然同情,毕竟体会不深。而自己从死亡边缘回来,才知道其中的痛苦、绝望,和重新获得生命的欢乐。Heather 继续讲述在整个治疗过程中,医生护士对她的关心、体贴。她的眼睛通红,眼泪在眼角打转。

内科疾病,大部分治不好,死不了。我就想不起有几个被我治愈的肾脏病病人。看到这么一个被治愈的病人,是医生最大的回报。虽然Heather 不是我治愈的,至少在她生命最困难的时期,我尽了一点努力,我给了她尽可能的关怀。

我告诉Heather:“ You make today my day.”

PS:祝CND 网友和读者圣诞愉快,新年快乐。


清衣江: 行医杂记 (16)
发布者 wy 在 14-01-02 08:34




半夜4点被吵醒。

附近一个乡村医院的Doctor Kajar,说他要作一个头部CT,以及胸部CT血管造影。但是病人肌酐(Creatinine) 高, 问我怎么办。

CT 血管造影需要注射造影剂,造影剂可能引起肾功能下降,特别是肌酐高的病人。 这种病人,放射科医生不愿意用造影剂。在我看来,放射科医生常常反应过度,肌酐稍微高一点就不肯用造影剂。很多病人用了也不会有多大问题。但是放射科医生不愿意作,我也不能强迫他们。这小子难道不明白这点道理,半夜机叫?

我问:为什么要作CT?
Dr. Kajar: 排除TIA(transient ischemic attack)、中风和肺动脉血栓。
“把故事讲给我听听。”
“病人是个82岁的男性,因为肺炎收入医院。半夜起来上厕所,差点摔倒。”
“他的生命体征如何?”
“血压 100/60左右,有点低烧,血氧饱和度正常。”
“没有呼吸困难?”
“呼吸正常。”
“神经系统检查正常?”
“没有四肢无力,没有感觉异常。”
“他的治疗是什么?”
“在输生理盐水和抗菌素。”

我说:这个病人有无数可能的原因,使他差点绊倒。他有肺炎,血压偏低。突然从床上爬起来,导致体位性低血压。他可能有前列腺肥大,拉尿太用劲。他在床上躺久了,肌肉软弱无力, 站不稳。他在医院的病房里,昏昏颠颠,找不到方向。灯光太暗,看不清楚。地板上可能有水,有障碍物。输液的架子也使他行动不方便。

如果是TIA,CT就不可能发现异常。神经系统检查正常,不可能是中风。我不能100%地肯定,这个病人没有肺动脉栓塞。但是,根据我所听到的故事,这个病人肺动脉栓塞的概率(Pre-test Probability) 太低,没有指征作胸部CT血管造影。

Dr. Kajar又问,他该作什么?

我说:继续输液。如果病人有脱水的迹象,或者没有心衰病史,把输液速度加快一点。检查一下病人所在的病房,保证地上干净,没有障碍。保持厕所里灯光明亮。告诉病人下次要上厕所,呼叫护士。或者给病人一个小便器(Urinal), 就在床上拉小便。

可以听到他明显地松了一口气。可以想象,他随之就会在病历上写下:与清医生讨论,清医生认为没有必要做CT, 没有必要排除TIA、中风和肺动脉栓塞。

我挂上电话, 骂一声:“sh..”。

Doctor Kajar并不是那么蠢,不会这些常识都不知道。他应该知道,中风及肺动脉栓塞的可能性微乎其微。但是他有一点点不踏实,他想排除那一点点不安全的感觉。虽然那意味着半夜三更,把那可怜的老头子从病床上拖进救护车、山路上颠簸两三个小时,来我这个医院做CT。意味着吵醒一大堆人,护士、救护车司机、EMT,放射科医生,吵醒我。

他这么做不是为了病人,而是为了保护他自己,虽然他没有什么需要保护。

Defensive drive, 假设所有其他开车的人都是疯子、醉鬼、瘾君子、瓜娃子。或者医生都给他们开了过量的止痛药、安眠药。你离他们远一点,眼睛盯着他们紧一点,随时准备刹车、躲闪。

Defensive practice, 假设律师红扯扯绿乎乎的眼睛盯着你,随时准备抢走你的钱包。你得把动乱扼杀在萌芽中。你的武器就是开一大堆检查,开一大堆药,安起搏器,作手术。钱多少不是问题。反正不是你出钱,反正不是病人出钱。

Defensive practice, 是每个医生面对的现实,是生存所需。但是Defensive practice 常常走火入魔,把纳税人的钱一捆一捆地丢到水里。好像那些美钞加元,还不如当年中国人民的草纸管钱。

我与Doctor Kajar 比,也许是五十步笑百步。



Mr. Alfred 60 岁左右,像个十几年没有转正的考古学副教授。个子高挑,人瘦而结实。脸晒成酱油色,加了一点水的酱油。花白而稍微凌乱的头发一根根向上竖起。眼神严肃,不说话时嘴唇紧闭。没见他笑过一次。

Mr. Alfred因为胸痛到急诊室。急诊室没有发现有心肌梗塞的证据,让他出院。推荐给我,要作运动心电图(Exercise Stress EKG)。

病人上跑步机(Treadmill )前,我问了一下他的胸痛。Mr. Alfred刚到佛罗里达去玩了一趟。他的胸痛往往是持续性的胸痛,与体力活动没有关系,深呼吸时胸痛加剧。这种性质的胸痛,加上坐飞机的历史,更可能是肺动脉栓塞所引起,而不是冠心病。

我停止运动心电图, 让病人先作一个肺部CT血管造影。CT报告没有肺动脉栓塞,又回头作运动心电图。

作运动心电图时,Mr. Alfred的心电图没有任何异常。但是在Treadmill 上走了6-7 分钟后,他说有胸痛。

他很可能没有冠心病,但是我不能完全肯定。我开了一个Radionucleotide stress myocardial perfusion image (MPI)—同位素造影加心电图。同位素造影没有发现异常。

我告诉Mr. Alfred, 他的胸痛很可能是胸部软组织炎症引起,不是冠心病。Mr. Alfred 两口子坚持,是冠心病,要求作冠状动脉造影(Coronary Angiogram)。

很想拒绝他们的要求。回头想一想,万一他有冠心病呢?万一他哪天心肌梗塞,我就有大麻烦。运动心电图和MPI的敏感性(Sensitivity) 也就60-70% 左右,也就是说可能漏掉30-40% 的冠心病人。万一他属于那30-40% 呢?

我推荐Mr. Alfred作冠脉造影。心血管医生报告说:冠状动脉没有发现任何异常,病人的胸痛显然不是来自心脏。

终于对Mr. Alfred证明了他没有冠心病。 事情并没有完。



CT 报告没有肺动脉栓塞,但是发现肝脏有一个包块,4.5 x 2 x 9 cm, 看起来像是血管瘤(hemangioma)。建议做三相CT (triple phase CT)。

Mr. Alfred 又去作三相CT。报告说:
1. 肝脏包块不像是血管瘤,但是良性的可能性非常大。肝癌的可能性不大,但是需要排除。MRI 或者硫胶体同位素扫描(sulphur colloid nuclear medicine )可能有所帮助。
2. 左侧肾脏发现瘢痕组织。建议6个月后作CT 或肾脏MRI。
3. 胰腺发现一个0.6 cm 的囊肿(Cyst), 几乎可以完全肯定是良性。 建议一年以后做核磁共振胆管胰管造影(Magnetic resonance cholangiopancreatography MRCP)。

我一边写三个检查单,一边仔细对照放射科医生的报告,不要把这些莫名其妙的检查名字写错了。第一个检查,开了同位素扫描,想着可能便宜一点。写完后问我自己:下一步又是什么检查?

同位素扫描报告:肝脏包块倾向于良性的局灶性结节性增生(Focal nodular hyperplasia FNH),但是不能完全肯定。进一步用核医学肝亚氨基二乙酸(hepatic iminodiacetic acid HIDA)扫描加延迟单光子发射计算机断层图像(SPECT-CT)显像(nuclear medicine HIDA-scan with delayed SPECT-CT imaging) ,也许会有帮助。

我再次写下HIDA-scan检查单。一边写一边想,还有没有完?



一两个星期后,秘书告诉我:Mr. Alfred打电话问,为什么要作HIDA-scan? 我让她回电话说,放射科医生要作,排除癌症,虽然癌症的可能性很小。

Mr. Alfred坚持要见我一面。我想:说不定救星来了。也许我给他说清楚,他会放弃这个检查,或者一长串检查。

Mr. Alfred两口子来了。我给他们解释以前的报告。 告诉他们肝脏的包块很可能是良性。我并不想继续这些检查,但是放射科医生建议,我不得不听。听我说完,两口子说:要去作HIDA-scan。

一个学生告诉我:她到BC一个图像中心见习了一个月。那里一个老放射科医生,犹太人,总是尽量给出明确的诊断,不用模棱两可的结论。这种放射科医生,或者这种心态的医生,在今天可是珍稀动物。







清衣江: 行医杂记 (17)
发布者 thchen 在 14-01-09 07:32


当年国内的抗菌素主要是两素,青霉素和链霉素。很多时候,病人刚一收入院,医生还没有来得及下医嘱,护士就把青霉素、链霉素皮试作了。

我小时候也作了皮试,皮肤上起了个小疙瘩,从此就有了青霉素过敏的标签。有时候去看医生,我想解释一下,所谓过敏只是当年皮试有个疙瘩。护士似乎很认真地听了一下,仍然写下: 青霉素过敏。

在美国时,有一次问我的家庭医生,能不能再作一次皮试,确定我究竟有没有青霉素过敏。家庭医生笑笑:现在都不作青霉素皮试,用了就知道你是不是过敏。

一个药物,一个治疗是否选用,取决于利弊之比。引起过敏反应的药物,自然能避免就避免。但是并非所有引起过敏的药物,都是绝对禁忌。
1. 不是所有的过敏反应生而平等。一型过敏反应导致呼吸困难、休克、甚至死亡,可以说应该完全避免,包括同类药物,相似结构的药物。实在要用,可以作脱敏疗法。如果一个药物引起非一型过敏反应,至少可以试用相似结构的药物。如青霉素过敏,可以试试头孢菌素。
2. 搞清楚是真过敏还是假过敏。有时候,病人的病历上写着吗啡过敏,阿司匹林过敏。问病人怎么回事,回答说用了吗啡后恶心,用了阿司匹林胃痛。这不是过敏反应,而是不良反应。

不少药物因为过敏而不能使用,造成治疗困难。



一天值班,急诊室医生帮我收了一个病人。第二天早晨,我才去看病人。Mr. Garcia 60多岁,退伍老兵。家庭医生让他到急诊室,因为血压难以控制。血压通常在180/110 左右。

家庭医生的信上写道,病人对磺胺过敏,所以没有用利尿剂。试了很多降压药,也不能完全控制血压。现在的降压药包括beta 受体阻断剂,钙通道阻断剂,以及ACE inhibitor Enalapril。

按照当时的标准(JNC 7,The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure),噻嗪类(thiazide) 利尿剂是治疗高血压的首选、基础药物。因为这类药物,根据到当时为止的研究,防止高血压心血管并发症,优于其它降压药。噻嗪类利尿剂不仅通过降低血钠血容量而降低血压,还提高其它降压药的作用。这类药物价钱便宜。JNC 7 建议首先使用噻嗪类利尿剂,或者单独使用,或者与其它降压药一起使用。

我一直热衷使用这类利尿剂,特别是Hydroclothiazde。在我看来,Mr. Garcia 不能使用利尿剂,使治疗他的高血压治疗困难。

我问Mr. Garcia,磺胺过敏究竟是怎么回事?

他说30 年前,用了磺胺抗菌素,5-6个小时后,出现下肢皮疹。从此再也没有用过。

皮疹显然不是一型过敏反应。此外,对磺胺抗菌素过敏,不等于就是对磺胺那个结构过敏,不等于对其它含磺胺的药物都过敏。

不使用利尿剂,不良后果已经很明显。我认为值得冒一冒风险,试试利尿剂。

给病人解释清楚,他同意试一试。

早晨,在他床边放上肾上腺素,皮质激素,组织胺受体受体阻断剂。要求护士每隔15 分钟就去看一次。然后,病人服下Hydroclothiazde。一天过去,病人没事。

2天后,血压降到150/90, 病人出院。



国内动辄就输球蛋白,白蛋白。99% 的情况,除了给医院捞钱,对病人没有任何好处。

与药物比,输血及血液制品,不良反应、过敏反应更多。如果血型不合,可以导致死亡。

因为输血反应的严重性,任何输血反应,都必须报告血站,实验室。此外,往往不能再输同样的血液制品。

Mrs. Turner将近70岁,头发花白稀疏。脸颊圆鼓鼓地突出。双眼皮。上嘴唇向上翻。缺了一颗门牙,没有补上。每次查房都看见她在读书。问她有什么不舒服,总是温和地笑笑,说很舒服。

Mrs. Turner 60-70年代当兵。军队里预防接种,针头多次使用。她患上丙型肝炎(Hepatitis C) 。发展为肝硬化、腹水。

她剧烈干咳两天,来到急诊室,胸片发现右侧胸膜腔大量积液(Pleural effusion)。除了肺尖,整个右肺,都被胸水的阴影埋没。一个月前的胸片,没有任何胸水。估计是咳嗽,引起或加大横膈裂口,使腹水进入胸膜腔。

急诊室医生问我怎么办。除了咳嗽,病人没有任何症状,没有呼吸困难。让她回家,也没有大错。但是胸膜腔积液太多。保险起见,最好收入院,抽掉积液。同时液体送病理检查,看看有没有癌症。虽然更可能的原因是腹水。

胸穿抽液体(thoracentesis), 当年在国内当学生时敢作,现在能不作就不作。让给外科医生或放射科医生。

胸穿和其它有点侵入性的操作,都要检查血液凝结功能(INR,正常 为1 )。凝血功能低,有出血危险。一般用Vit K 恢复凝血功能以后,再进行操作。

Mrs. Turner 的INR是 1.7, 表明她凝血功能低下。病人肝硬化肝功能低下,肝脏不能合成足够的凝血因子。

给病人注射了Vit K。 但是肝硬化病人,即使注射Vit K, 肝脏也不一定能合成凝血因子。最好是直接补充凝血因子。新鲜冰冻血浆(Fresh Frozen Plasma FFP) 含所有的凝血因子,以及血液中的其它蛋白,提高凝血功能可以说是立竿见影。

输第一袋(First Unit) FFP,没有任何症状。
晚上开始输第二袋。开始不久,病人抱怨眩晕,恶心,幻觉。没有皮疹,没有发烧。值班医生下令停止输FFP,给病人Tylenol。

第二天查房,我感到不能匆忙下过敏的结论。

如果我给她打上标签,“FFP 过敏”,对我而言,省事又安全。 但是对她而言,意味着终生不能再用FFP。不能用FFP,她就不能作任何有点侵入性的操作, 不能作任何大大小小的手术。这些操作,这些手术,她不可避免。

如果她真是对FFP过敏,只好认命。但是如果不是真的过敏,而我说她过敏,我将给她带来巨大的伤害,甚至使她过早失去生命。

病人昨天的反应,不像是过敏反应。没有皮疹,没有发烧,没有疼痛,没有出血凝血溶血的征象。而且输第一袋时,病人没有症状。几个月前病人也输了3 袋FFP,没有任何反应。

与Mrs. Turner讨论后,我决定再输一袋 FFP。在白天输,看得清楚,人手更多。我要护士有情况马上呼叫。

下了医嘱后1 小时左右,护士长呼叫,问我知不知道昨天的事。我说知道,要她查我写的逐日誌。我的分析,思考,对病人将来的考虑,都在上面。

1PM,护士呼叫,说刚开始输, 病人就抱怨嘴唇发麻。

我告诉继续输 FFP,同时静脉注射抗组胺药 Dimenhydrinate。病人嘴唇麻木马上消失,以后在也没有什么症状。她的症状,更像是精神紧张所致,药物起了安慰作用。

第二天INR 降到1.54。 常规是低于1.50, 才能作侵入性操作或手术。我想, 1.54 和 1.5 有什么区别?我给放射科医生Ronald电话,说我要再给病人一瓶FFP,希望他不要拒绝或推迟胸穿,也不用再检查INR。 Ronald 和我共事几年,一口答应。

胸穿后第二天病人出院。胸水病理检查没有发现癌细胞。


 
8   [dokknife 于 2014-01-02 15:35:34 提到] [FROM: 72.]
清衣江: 行医杂记 (16)
发布者 wy 在 14-01-02 08:34




半夜4点被吵醒。

附近一个乡村医院的Doctor Kajar,说他要作一个头部CT,以及胸部CT血管造影。但是病人肌酐(Creatinine) 高, 问我怎么办。

CT 血管造影需要注射造影剂,造影剂可能引起肾功能下降,特别是肌酐高的病人。 这种病人,放射科医生不愿意用造影剂。在我看来,放射科医生常常反应过度,肌酐稍微高一点就不肯用造影剂。很多病人用了也不会有多大问题。但是放射科医生不愿意作,我也不能强迫他们。这小子难道不明白这点道理,半夜机叫?

我问:为什么要作CT?
Dr. Kajar: 排除TIA(transient ischemic attack)、中风和肺动脉血栓。
“把故事讲给我听听。”
“病人是个82岁的男性,因为肺炎收入医院。半夜起来上厕所,差点摔倒。”
“他的生命体征如何?”
“血压 100/60左右,有点低烧,血氧饱和度正常。”
“没有呼吸困难?”
“呼吸正常。”
“神经系统检查正常?”
“没有四肢无力,没有感觉异常。”
“他的治疗是什么?”
“在输生理盐水和抗菌素。”

我说:这个病人有无数可能的原因,使他差点绊倒。他有肺炎,血压偏低。突然从床上爬起来,导致体位性低血压。他可能有前列腺肥大,拉尿太用劲。他在床上躺久了,肌肉软弱无力, 站不稳。他在医院的病房里,昏昏颠颠,找不到方向。灯光太暗,看不清楚。地板上可能有水,有障碍物。输液的架子也使他行动不方便。

如果是TIA,CT就不可能发现异常。神经系统检查正常,不可能是中风。我不能100%地肯定,这个病人没有肺动脉栓塞。但是,根据我所听到的故事,这个病人肺动脉栓塞的概率(Pre-test Probability) 太低,没有指征作胸部CT血管造影。

Dr. Kajar又问,他该作什么?

我说:继续输液。如果病人有脱水的迹象,或者没有心衰病史,把输液速度加快一点。检查一下病人所在的病房,保证地上干净,没有障碍。保持厕所里灯光明亮。告诉病人下次要上厕所,呼叫护士。或者给病人一个小便器(Urinal), 就在床上拉小便。

可以听到他明显地松了一口气。可以想象,他随之就会在病历上写下:与清医生讨论,清医生认为没有必要做CT, 没有必要排除TIA、中风和肺动脉栓塞。

我挂上电话, 骂一声:“sh..”。

Doctor Kajar并不是那么蠢,不会这些常识都不知道。他应该知道,中风及肺动脉栓塞的可能性微乎其微。但是他有一点点不踏实,他想排除那一点点不安全的感觉。虽然那意味着半夜三更,把那可怜的老头子从病床上拖进救护车、山路上颠簸两三个小时,来我这个医院做CT。意味着吵醒一大堆人,护士、救护车司机、EMT,放射科医生,吵醒我。

他这么做不是为了病人,而是为了保护他自己,虽然他没有什么需要保护。

Defensive drive, 假设所有其他开车的人都是疯子、醉鬼、瘾君子、瓜娃子。或者医生都给他们开了过量的止痛药、安眠药。你离他们远一点,眼睛盯着他们紧一点,随时准备刹车、躲闪。

Defensive practice, 假设律师红扯扯绿乎乎的眼睛盯着你,随时准备抢走你的钱包。你得把动乱扼杀在萌芽中。你的武器就是开一大堆检查,开一大堆药,安起搏器,作手术。钱多少不是问题。反正不是你出钱,反正不是病人出钱。

Defensive practice, 是每个医生面对的现实,是生存所需。但是Defensive practice 常常走火入魔,把纳税人的钱一捆一捆地丢到水里。好像那些美钞加元,还不如当年中国人民的草纸管钱。

我与Doctor Kajar 比,也许是五十步笑百步。



Mr. Alfred 60 岁左右,像个十几年没有转正的考古学副教授。个子高挑,人瘦而结实。脸晒成酱油色,加了一点水的酱油。花白而稍微凌乱的头发一根根向上竖起。眼神严肃,不说话时嘴唇紧闭。没见他笑过一次。

Mr. Alfred因为胸痛到急诊室。急诊室没有发现有心肌梗塞的证据,让他出院。推荐给我,要作运动心电图(Exercise Stress EKG)。

病人上跑步机(Treadmill )前,我问了一下他的胸痛。Mr. Alfred刚到佛罗里达去玩了一趟。他的胸痛往往是持续性的胸痛,与体力活动没有关系,深呼吸时胸痛加剧。这种性质的胸痛,加上坐飞机的历史,更可能是肺动脉栓塞所引起,而不是冠心病。

我停止运动心电图, 让病人先作一个肺部CT血管造影。CT报告没有肺动脉栓塞,又回头作运动心电图。

作运动心电图时,Mr. Alfred的心电图没有任何异常。但是在Treadmill 上走了6-7 分钟后,他说有胸痛。

他很可能没有冠心病,但是我不能完全肯定。我开了一个Radionucleotide stress myocardial perfusion image (MPI)—同位素造影加心电图。同位素造影没有发现异常。

我告诉Mr. Alfred, 他的胸痛很可能是胸部软组织炎症引起,不是冠心病。Mr. Alfred 两口子坚持,是冠心病,要求作冠状动脉造影(Coronary Angiogram)。

很想拒绝他们的要求。回头想一想,万一他有冠心病呢?万一他哪天心肌梗塞,我就有大麻烦。运动心电图和MPI的敏感性(Sensitivity) 也就60-70% 左右,也就是说可能漏掉30-40% 的冠心病人。万一他属于那30-40% 呢?

我推荐Mr. Alfred作冠脉造影。心血管医生报告说:冠状动脉没有发现任何异常,病人的胸痛显然不是来自心脏。

终于对Mr. Alfred证明了他没有冠心病。 事情并没有完。



CT 报告没有肺动脉栓塞,但是发现肝脏有一个包块,4.5 x 2 x 9 cm, 看起来像是血管瘤(hemangioma)。建议做三相CT (triple phase CT)。

Mr. Alfred 又去作三相CT。报告说:
1. 肝脏包块不像是血管瘤,但是良性的可能性非常大。肝癌的可能性不大,但是需要排除。MRI 或者硫胶体同位素扫描(sulphur colloid nuclear medicine )可能有所帮助。
2. 左侧肾脏发现瘢痕组织。建议6个月后作CT 或肾脏MRI。
3. 胰腺发现一个0.6 cm 的囊肿(Cyst), 几乎可以完全肯定是良性。 建议一年以后做核磁共振胆管胰管造影(Magnetic resonance cholangiopancreatography MRCP)。

我一边写三个检查单,一边仔细对照放射科医生的报告,不要把这些莫名其妙的检查名字写错了。第一个检查,开了同位素扫描,想着可能便宜一点。写完后问我自己:下一步又是什么检查?

同位素扫描报告:肝脏包块倾向于良性的局灶性结节性增生(Focal nodular hyperplasia FNH),但是不能完全肯定。进一步用核医学肝亚氨基二乙酸(hepatic iminodiacetic acid HIDA)扫描加延迟单光子发射计算机断层图像(SPECT-CT)显像(nuclear medicine HIDA-scan with delayed SPECT-CT imaging) ,也许会有帮助。

我再次写下HIDA-scan检查单。一边写一边想,还有没有完?



一两个星期后,秘书告诉我:Mr. Alfred打电话问,为什么要作HIDA-scan? 我让她回电话说,放射科医生要作,排除癌症,虽然癌症的可能性很小。

Mr. Alfred坚持要见我一面。我想:说不定救星来了。也许我给他说清楚,他会放弃这个检查,或者一长串检查。

Mr. Alfred两口子来了。我给他们解释以前的报告。 告诉他们肝脏的包块很可能是良性。我并不想继续这些检查,但是放射科医生建议,我不得不听。听我说完,两口子说:要去作HIDA-scan。

一个学生告诉我:她到BC一个图像中心见习了一个月。那里一个老放射科医生,犹太人,总是尽量给出明确的诊断,不用模棱两可的结论。这种放射科医生,或者这种心态的医生,在今天可是珍稀动物。


 
9   [dokknife 于 2013-12-26 11:20:15 提到] [FROM: 71.]
华夏快递 : 清衣江:行医杂记 (15)发布者 guzheng 在 13-12-26
09:53 晚上10 点左右,急诊室医生Jeff 传呼,说有一个病人,很可能
是多发性骨髓瘤(Multiple Myeloma), 他已经作了骨骼X 光检查
(Skeletal survey)。多发性骨髓瘤是一种血液癌症,骨髓浆细胞恶性
繁殖,破坏骨骼,导致贫血、机体抵抗力下降。浆细胞分泌单克隆蛋
白,引起肾功衰竭。我问: 病人稳定吗?Jeff 答稳定。多发性骨髓瘤
是恶性疾病,但不能算急性疾病,不需要马上处理。特别是不需要晚
上10 点处理。我问:能不能送一个会诊单给我,我尽早在门诊看这个
病人。Jeff说:她的病情特别严重。我来到急诊室。Jeff 给我看骨骼X
光片,我不禁抽一口气。病人的颅骨、胸骨、肋骨、肱骨、盆腔骨、
股骨、股骨颈股骨头,到处是透明的圆孔。圆孔处的骨头只有薄薄一
层,似乎轻轻一碰,骨头就会断成两段或几段。 此外,11胸椎压缩性
骨折。我去看病人。 Heather近40岁,身体和脸都是胖乎乎的,细细
的眼睛和嘴巴,眼角嘴角向上弯,一看就是那种风风火火,随时都会
笑,随时都会哭的马大哈。她腰背痛已经6-7个月。家庭医生给她照
了脊柱X光,没有发现异常。消炎镇痛药无效,推荐作脊柱推拿
(chiropractic)。又作了几个月,疼痛越来越厉害。脊柱推拿师是她
的朋友,感到不对头,告诉她到急诊室。我告诉Heather 骨骼X 光的
结果,说很可能是多发性骨髓瘤。我解释了一下什么是多发性骨髓
瘤。又说:我还要等蛋白电泳的结果以确诊,此外还要排除癌症。
Heather 惊慌失措,叫道:我还有两个孩子。多发性骨髓瘤和癌症一
样恶性,但是听起来似乎良性一点。我告诉Heather, 癌症的可能性不
大。把Heather 收入院。第二天上午,得到蛋白电泳结果,M蛋白升
高。CT 没有发现癌症。多发性骨髓瘤基本上可以确诊,虽然还需要
骨髓穿刺活检。CT 是多此一举。我去告诉Heather, 不是癌症,是骨
髓瘤。她的惊恐似乎减轻了一点,仍然是惶惶不安,伤伤心心。回到
办公室,我给附近大医院血液科的值班医生Dr. Martinez 打电话,要
把Heather转到她那里。我告诉她Heather 的病史,X 光和蛋白电泳的
结果。我告诉她Heather还需要骨科马上会诊,以预防骨折。听得出
Dr. Martinez 也很急,说她马上安排转院。医院的病床紧,等了两天
才把Heather 转过去。有两次,已经说了要出发,又临时取消。
Heather的母亲给我说,每次听说要转院,Heather 就焦急不安。我告
诉护士,下一次等到救护车已经启动,担架在门口,再告诉
Heather。她的妈妈会收拾衣物及卫生用品。终于送走Heather。 马上
就把她忘了。8-9个月后,收到 Dr. Martinez 一封信,说Heather 的肾
功有点低下,问我能不能看看她。个把月后,Heather 来看门诊。进
门来,和我印象中那个惊恐不安,哭哭啼啼,脸色苍白的Heather 完
全是两个人。她脸色红润,满脸笑容,看起来健康、充满活力。
Heather的肾功稍微低一点,很可能是多发性骨髓瘤所致。但是一直
稳定,我并不担心她的肾脏功能。大部分时间,都在听她讲述过去几
个月的经历。转过去以后,Heather 马上作了双侧半人工髋关节。随
后作了化疗,化疗后收集自体骨髓干细胞。然后大剂量化疗,杀死她
体内的骨髓细胞,包括惹事的浆细胞。然后作自体骨髓干细胞移植。
两个月前,Heather去看Dr. Martinez,问什么时候化疗。Dr.
Martinez 说:“你已经治愈了,不再需要化疗。”Heather 不敢相
信:“我真的被治愈了?”她说:看到别人生病,虽然同情,毕竟体会
不深。而自己从死亡边缘回来,才知道其中的痛苦、绝望,和重新获
得生命的欢乐。Heather 继续讲述在整个治疗过程中,医生护士对她
的关心、体贴。她的眼睛通红,眼泪在眼角打转。内科疾病,大部分
治不好,死不了。我就想不起有几个被我治愈的肾脏病病人。看到这
么一个被治愈的病人,是医生最大的回报。虽然Heather 不是我治愈
的,至少在她生命最困难的时期,我尽了一点努力,我给了她尽可能
的关怀。我告诉Heather:“ You make today my day.”PS:祝CND 网
友和读者圣诞愉快,新年快乐。
 
10   [kathy5133 于 2013-12-20 01:16:46 提到] [FROM: 65.]
问病史、查体,是医生的基本功
 
11   [dokknife 于 2013-12-19 17:19:01 提到] [FROM: 72.]
行医杂记 (12)

发表于 2013 年 12 月 01 日 由 清衣江


Mr. Johnson 40 岁左右, 肌肉发达,手臂上有纹身。曾经是黑帮成员,醺酒吸毒。身上有几处刀伤,背上中过子弹。10年内,因为癫痫持续状态(Status epilepticus),住院 3-4 次。又发作一次,轮到我收他。

刚把他送到ICU,Mr. Johnson又发作癫痫。静脉注射Phenytoin, ativan, 无法终止癫痫。赶快注射 Versed, 同时气管插管,人工呼吸。

2天后,我决定拔出气管插管。拔管4-5个小时后,Mr. Johnson突然又发作癫痫。两个大汉把他按住, 护士注射Ativan。我赶到ICU,一边说话一边观察病人。发现他脑袋往左右摆动,两手推大汉的胳膊。癫痫大发作,口角冒泡,脖子向后伸,四肢作屈伸运动。这小子难道是装的?

暂时控制了“癫痫”,我告诉护士观察仔细点。

一晚没事。第二天早晨,病人又发作了“癫痫”。护士Ketty冲进来尖叫:他是假的,假的。他朝两边滚。

大姐的声音太大,Mr. Johnson也听到了。他把手上的静脉输液管扯掉,冲出医院。以后再也没有见到他。

病人装病,时有发生。装病总是想有所得(Gain)。要住进医院,要在医院混吃混喝。成为医生护士注意中心。充大爷,一点小事就大呼小叫,护士手忙脚乱赶来问候伺候。或者想得到工伤劳保。但是Mr. Johnson 装病,装到被气管插管,他究竟能得到什么?想得到什么?

病人的老婆近40岁, 看起来漂亮, 而且有文化。脸呈椭圆形, 卷发披肩,穿一件毛衣。在插管过程中,在病人癫痫发作,注射药物时,她也在场。两手交叉在胸前,看着发生的一切,没有多少表情,也说不上冷漠。没有焦虑,没有悲伤,没有愤怒。似乎发生的一切,只是日常生活的一部分。

有时候我想问她,怎么会和Mr. Johnson凑在一起。想想而已,不可能问这种问题。想起什么时候读到一个故事,不知真假。

故事中的男女类似Mr. Johnson和他的老婆。男的还是个虐待狂。故事中的“我”(医生)想到同样的问题,而且问了那个女士。女士回答:

“Why? Doc, he can do it for hours.”


行医杂记 (13)

发表于 2013 年 12 月 08 日 由 清衣江


曾经有种说法:外科医生每天绣花,可以练手艺。外行想当然也罢了,大学时读过校报上一篇小说,故事中的外科医生也是天天绣花。小说的作者是医学院卫生系的学生,估计只摸过切菜刀。 作者后来留校当校报编辑。

只要把解剖搞清楚,知道刀子切下去,下面是什么组织、器官,就算是学会了外科技术的一半。熟能生巧,不知道解剖,熟也不能生巧。

医学院毕业后,在国内搞过一段时间外科,阑尾切除、胆囊切除和胃切除等等。还做过男扎术。在皮肤上切两个小孔,钩子伸进去,把管子勾出来,一刀剪断孽缘。男扎对象,以前是20-30岁的猛男,现在是40-70岁德高望重的领导。

此外,疝气修补术也作了不少。除了脓肿引流,疝气修补术是最简单的手术。医学生见习,最先放手作的,就是疝气修补术。

一个阑尾切除术16块人民币,一个疝气手术大概只有一半的价钱。

一次收了个病人,17-18岁,腹股沟斜疝再次发作。小伙子已经作了三次疝气修补术。

腹股沟斜疝,是一段小肠从腹股沟韧带上方,精索腹腔出口处挤出。

腹股沟疝气修补,把皮肤、脂肪、腹外斜肌腱膜切开,找到突出的疝囊,把疝囊内的小肠推回腹腔,切掉疝囊多余的部分,缝合。再把腹股沟薄弱缝隙上下的韧带(联合韧带和腹股沟韧带)在精索后或精索前缝合在一起。以封闭缝隙,预防疝气复发。

术后复发少见。这个病人居然复发三次。

问了问以前是谁给他作的手术。手术是潘医生作的。老潘部队卫生员出身, 外号潘驼背儿。潘医生仪表堂堂,叫潘驼背儿实在冤枉。身高一米7-8,双眼皮。滋润的脸蛋,一看就知道营养充足。嗓门洪亮而有点沙哑,现在的说法是声音性感。老潘一开口就是几个哈哈。每天早晨科室交班,就来一两个黄段子。楼下的内科主任听到笑声就说:外科那些医生,又在开黄色玩笑了。

手术室里,一边东拉西扯,一边作手术。作到最后,正要把联合腱膜缝到腹股沟韧带上。麻醉师和手术护士说:你拐了。
我问:咋个拐了?
“你没有把精索分出来”
“这就是精索。”
“那根细管子才是精索。”
“这是提睾肌,这是精索筋膜,这是输精管,这是血管。 这些连在一起,才叫精索。这根细管子只是输精管。”

这时候我才明白,为什么小伙子疝气一再复发。本来输精管和上面的肌肉筋膜连在一起,才足够结实和粗壮,缝合后可以堵住缝隙。而老潘把输精管上面的肌肉筋膜剥开,相对粗壮的精索变成了一根细细的输精管,无法堵住韧带之间的间隙。天生薄弱的腹股沟,被他修补得更薄弱。


行医杂记 (14)

发表于 2013 年 12 月 15 日 由 清衣江




Frank 36-7岁。远看像个肌肉男。身高1.62米左右,横着长。深蓝色的连衣裤工装下面,似乎是疙疙瘩瘩几十块砖头瓦片。再近一点看,像个帅男。脸呈长方形,长宽比例5:4左右。黑油油的平头,络腮胡,浓眉大眼。更近点看,那一双黑色的大眼睛缺少光泽,迟钝中又带点狡诈。

晚上第一次在急诊室见到他, Frank昏睡不醒。据说是服了十几片 Ativan(1 mg/tab)。 查了查病史,Frank患抑郁症,多次自杀,多次入院。看他昏睡中还是一副伤伤心心的模样,不禁有点同情。年纪轻轻就不想活,生活是多么悲惨。

Ativan 这一类药物(Benzodiazpine) 不是很危险,不容易引起呼吸抑制。治疗就是派个人守着他,以防他再次自杀。同时注意他的呼吸,有呼吸抑制则注射Flumazenil。 实在不行就气管插管,人工呼吸。

自杀该精神科医生处理。但是药物引起的毛病,该内科或其他科医生管。内科医生确定没事以后(Medically Stable), 精神科医生才接手。

早晨6点左右,被护士呼叫,说Frank要签字出院(Sign him out),意思是说要在”Against Medical Advice”表上签字, 然后出院。一般病人,可以自由签字出院,即使医生不同意。这种要自杀的病人,签字也不行。否则出去自杀了,还是医生的责任,该医生吃官司。

我告诉护士,叫保安看住病人。护士说Frank要出去抽烟。我说让保安跟着他到外面抽烟。这种病人,照规矩不能出医院大门。但是与其正面冲突,不如哄哄拍拍。

赶到医院。先呼叫精神科医生,叫他们赶快救急。然后到医院门口找到Frank。

我问: 你昨天为什么要自杀?
Frank: 我在附近租不到房子,不想活了。
“你最好呆在医院,让精神科医生治疗。我要问一问,那些房东为什么不肯把房子租给你,也许会有所帮助。”
我又说要给他Nicotine patch,减少不抽烟的不舒服感。但是,如果他坚持要走,我可以叫保安强行制止他。

Frank同意呆在医院。

我回到病房,在病历上写下, 病人Medically Stable。告诉精神科医生,我没有必要再管这个病人。

10点左右,精神科医生来看Frank, 把他转到附近的精神科医院。



一个月以后,正在收一个自杀病人。急诊室医生笑道,还有一个自杀病人,服了7片Naproxen, 每片550 mg。

我瞟了一眼,又是Frank。“Shit”。大家都笑起来。

半小时后,去问他这次又是因为什么要自杀。他说和房东吵了一架,房东骂他Stupid。我告诉他Naproxen 自杀,是一个愚蠢的主意。 Naproxen 不会马上杀死他,而是破坏他的胃、小肠,让他出血,疼痛,慢慢死。

急诊室医生已经给他服了活性炭(Activated Charcol)。把他收到病房,输液,又派一个人盯着他。

11PM,护士呼叫,说Frank 要 sign him out。 “Jerk, 他在玩弄我们的系统”。我在电话里骂了几句,赶到病房,问他又是为什么要出院。他说他要马上转到附近的精神病医院,不然就要出院。他不想见这个医院的精神科医生。

给精神科医院的Dr. Fitzgerald打电话,她答应马上接收。 我高兴地告诉了Frank,然后安排救护车。十几分钟后,Dr. Fitzgerald打电话过来,说精神科医院的护士,social worker 都很熟悉他,今晚不会收他入院。

放下电话,骂了几声,叹了几口气。情绪稳定后,再去告诉Frank 计划有变, 承诺第二天一早就安排。他同意呆到第二天早晨再说,条件是出去抽烟。

熬过一晚。第二天去查房,精神科的Nurse Practitioner Joyce已经在那里。一开口她就问:7 片Naproxen 你也要收进医院?

我想:我为了你们的精神病,担惊受怕,你还不领情。我说:我收他不是因为他服了7 片Naproxen,而是因为他要自杀。都是你们精神科的事,和我一点关系都没有。

Joyce告诉我,两个星期前,Frank 又服药自杀,送到医院,值班的精神科医生当场就让他出院。诊断是:
1. 条件性自杀。
2. 轻度智力发育停滞。
3. 操纵医疗系统。

我在计算机上找到那份记录。 心想,冤枉啊,昨天晚上我咋个没有发现这份文件呢。

Joyce 有点幸灾乐祸,告诉我Frank 的几个故事。一次是说要到精神科医院。救护车把他送到那里,Frank 溜走,去看他的女朋友。还有一次,4辆救护车同时来到急诊室,Frank在其中一辆。Frank 一到,就要求送饭来。急诊室医生说:等我把其他病人检查完,再来检查你。然后再决定需不需要让你吃饭。

我去告诉Frank, 马上出院。他面无表情,盯着我一声不吭。看不到一点昨天晚上要死要活的影子。



两个星期后,在急诊室收病人,又看见Frank。护士说他刚到,急诊室医生 Dr. Morris 还没有来得及看他。

我问他, 又是怎么回事? 他说房东骂他废物。他就吞了24 片Ibuprofen,每片200 mg。然后叫救护车。

他倒是把药物的剂量和片数,说得清清楚楚。Ibuprofen 这一类消炎药(Nonsteroidal antiinflammatory drug NSAIDs) ,剂量低于 100 mg/Kg, 一般不会产生明显毒性。Frank体重至少 60 公斤, 总量要超过 6000 mg ,才可能产生毒性。按照他的说法,他吞了4800 mg。不至于产生毒性。

又问了他几句,没有什么症状。生命体征正常。

我写了一个详细的记录,特别是药物剂量、症状、体征,然后让Frank 马上出院。不会有救护车送他回去,自己叫出租车。

护士问:要不要Dr. Morris 看看?
“不用,帮他省一个病人。”
 
12   [dokknife 于 2013-12-19 17:18:03 提到] [FROM: 72.]
行医杂记 (7)

发表于 2013 年 10 月 27 日 由 清衣江


同事要去度假,转了几个病人给我。其中一个,要我特别注意。Mr. Noseworthy, 70多岁,因为肺炎住院,胸片发现右侧中部阴影,CT发现右上叶下部包块。用了抗菌素近一个星期,包块不见缩小。怀疑是癌症,已经和呼吸科医生,及 Interventional radiologist 联系作活检。

看了一下胸片和CT,一大块包块,首先使人想到癌症。包块所在的位置,既可以由呼吸科医生作支气管镜活检,也可以由Interventional radiologist 根据CT图像针刺活检。

先到护士办公室(Nurse station) 翻了翻病人的病历。护士警告我:他的家属不好惹。

到病房,首先看到Mr. Noseworthy的妻子和女儿。女儿40多岁左右。俩人一看就是母女。虽然在病房里,都穿一件皮夹克,显得臃肿而雍容。宽脸,脸颊向里凹陷,嘴角下瘪。眼睛往里面凹陷,眼睛上似乎有一层雾。给她们蒙上一层凶狠的表情。

Mr. Noseworthy看起来完全不同。中等个子,人不胖不瘦。脸上宽下窄,一圈整整齐齐的胡子围绕嘴巴。眼睛明亮而温顺。一看就是那种脾气好,没有心眼的人。也难怪他老婆女儿那么护着他。

简单问了一下。Mr. Noseworthy入院以前,可以说非常健康。没有体重下降,没有咳嗽咳血呼吸困难等症状。看起来也很正常,不像是肺部有一大块肿瘤的病人。这种一直健康的人,突然被告之有癌症,或可能有癌症,对他、对他的家属都是晴天霹雳。

他妻子女儿一说话,就使我感到她们强压着的愤怒。她们要求我马上安排做活检。并且暗示,不马上做活检,就要打官司。

这两个娘们确实惹不起。我从病房出来,赶快联系活检。先给呼吸医生打电话,他说三天之内作支气管镜活检。又给Interventional radiologist打电话,说至少要等一个星期。我认为放射科针刺活检,得到癌细胞的可能性更大。不过,先作了支气管镜检再说。

回过头去告诉她们,说最快也要等三天。她们表示理解,怒气好像小了一点。

下午有点空,再来思考这个病人。胸片和CT看起来像是晚期癌症,而病史和查体没有一点癌症,特别是晚期癌症的迹象。我把胸片和CT仔细看了一阵,看不出究竟是肺炎还是癌症。打电话问放射科医生Bob,他能不能肯定是癌症,不是肺炎。Bob说他不能肯定。

我再到病房,告诉Mr. Noseworthy 和他老婆女儿:之所以怀疑是肺癌,是因为肺上的包块,用了抗菌素近一个星期以后,还是没有缩小。但是,仍然有可能是肺炎,虽然这种情况很少见。此外,Mr. Noseworthy没有一点肺癌的症状体征,肺炎的可能性更大。我建议,再用一个星期抗菌素,然后复查CT。如果包块仍然没有缩小,再做活检。即使是肺癌,晚一个星期活检、治疗,不会影响预后。

她们听完,绷紧的脸突然放松。几天来,都想着是肺癌、癌症。突然之间,他们被告知,可能不是肺癌,更像是肺炎。Mr. Noseworthy似乎死里逃生。

俩娘母完全同意我的意见。整个谈话过程中,Mr. Noseworthy一直在旁边微笑、点头,一言不发,好像与他无关。

一个星期以后,包块完全消失。病人出院。

一天到Mall 里买东西,突然听到后面叫:清医生!回头一看,母女俩正对着我笑。寒暄几句后,大娘大妈,一左一右,和我肩并肩,步入Wal-Mart。

行医杂记 (8)

发表于 2013 年 11 月 03 日 由 清衣江


在杂记(4)县医院实习内科时,卢医生指导。卢医生是我老乡,长了一张筲箕脸,苍白, 似乎有点水肿。她也是77级,进了另一所医学院,只读4年。班上几个女生,恭恭敬敬叫她卢老师。她常常背起手,鼓起眼睛,脸蛋儿神圣严肃,还真有点老师的模样。卢医生的知识技能也不差。 一类专,三类红,不专不红学医农。只要能翻起白眼儿死记硬背,就能学医。

卢医生带实习,对我的好处是自由,不用担心说错话、做错事。来了病人,放心大胆照着教科书,一条条下医嘱。怀疑脑膜炎就作腰穿,穿了两次也不成功。 听到她在旁边说: 有的人还说他讲科学。

一天收了个病人,左脚大拇趾关节滚烫、又红又肿。轻轻摸一下,病人就叫痛。我说是感染性关节炎,要用抗菌素。卢医生查了教科书,说是典型的痛风。和她争了一阵,主要是自己想不过,居然把痛风忽略了。按照教科书,诊断痛风简单有效的方法,就是使用药物秋水仙碱(Colchicine) 。如果病情迅速缓解,则可以确诊。

上了秋水仙碱,第二天病人大拇趾关节几乎完全恢复正常,疼痛基本消失。卢医生很高兴, 但是内科陈主任不高兴。他认为我们太冒失,给病人上秋水仙碱如此轻易。陈主任老实,气得嘴巴一瘪一瘪,也没有说几句重话。

这个病例使我记住了秋水仙碱: 1. 治疗痛风有特效。 2. 毒副作用很大。

中文带了碱字结尾的药物,往往是抗癌药物,毒副作用很强,例如长春新碱、喜树碱和三尖杉碱等等。

中国人很少患痛风,老白则很普遍。治疗痛风发作,不外乎抗炎药,秋水仙碱,皮质激素。预防痛风发作,则使用药物减少尿酸的产生(Allopurinol), 或者增加尿酸从尿中排出(Probenecid)。经常使用秋水仙碱,意识到这个药物的毒副作用并不大,主要是呕吐腹泻腹痛。导致骨髓抑制的几率低于1%。与其他抗癌药物不是一回事。

秋水仙碱在美国已经用了200多年。这类老爷子药物,不需要FDA批准,不需要对FDA证明其安全性有效性。

1987年,澳大利亚发表了秋水仙碱的第一个随机对照试验(Randomized Controlled Trial)结果, 证实了秋水仙碱对痛风有效。

20多年后,制药公司URL Pharma, Inc.(now Sun Pharma) 赞助了类似的试验,只是参与试验的病人更多,多个医学中心参与,用了高剂量(6小时给药 4.8 mg)和低剂量(1 小时给药 1.8 mg)。 结果证明低剂量和高剂量一样有效,胃肠道不良反应几率更小。

由于这个研究,FDA批准URL Pharma制造的秋水仙碱(商品名Colcrys)用于痛风治疗,受到专利保护,独享市场3年。也批准用于治疗家族性地中海热(familial Mediterranean fever),市场保护7年。URL Pharma随之把其他公司制造的秋水仙碱赶出出市场,把价钱从几分一片(0.6mg/片)提高到5美元一片。

行医杂记 (9)

发表于 2013 年 11 月 10 日 由 清衣江




Scott 40多岁,看起来像是电影The Name of the Rose 中那个解剖尸体的修道士。头发和胡子乱七八糟。松泡泡的脸,和放了半个月的全麦面包差不多。一笑就露出一口不整齐的牙齿。

Scott 心肌梗塞住院。心肌梗塞最好是马上(90 分钟内)作冠脉造影(Coronary Angiogram); 发现堵塞,安装支架(Stent) (Percutaneous Coronary Intervention PCI) 。不过,纽约的许多社区医院,加拿大的许多小医院,都没有这个条件。只能先用药物治疗,然后送到附近的大医院作上述检查治疗。

Scott入院后几天,送到附近的教学医院作冠脉造影。造影发现,三支冠状动脉(右冠状动脉,左前降支,左旋支)都严重堵塞。治疗只能是冠状动脉搭桥术(Coronary Artery Bypass Graft Surgery CABG)。Scott 被送回来,等待心血管内科外科医生讨论是否手术,以及什么时候手术。

等了几天,收到心血管医生的决定,建议药物治疗。Scott 不适合手术,因为他不按时服药(noncompliant) ,而且吸大麻。

我感到意外。Scott入院以后,虽然上了所有该上的药物,心绞痛仍然频繁发作。他的冠脉狭窄广泛而严重,药物治疗没有多大用。只有手术,才能救他一命。



在我看来,不作手术的理由,实在算不上理由。

Scott以前是否按时服药不知道。但是,以后他不可能不按时服药,除非他想找死。他想找死,就不会来医院。

大麻对于心脏究竟有多大不良影响,并不清楚。我常常感到糊涂,大麻究竟算不算毒品?

2011年, Health Canada 批准大麻医用,限于两类病人(Category 1 and Category 2)。简而言之,只能用于生命末期的护理, 以及严重疾病引起的严重疼痛或肌肉痉挛。

到2013年,美国有19个州和DC,医用大麻合法化。有两个州,个人娱乐性大麻合法化。联邦宣布不再与州对着干。

大麻被禁了近百年,吵了近百年,危害究竟有多大? 至今没有多少证据。

1945年,纽约市长Fiorello H. LaGuardia指定一个委员会研究大麻的作用。委员会报告:“从医学专业的角度出发,吸大麻并不引起成瘾。” 大麻“不是主要犯罪的决定因素。” 1970年,尼克松指定成立The National Commission on Marijuana and Drug Abuse,研究大麻的医学作用,以及与犯罪的关系。前宾州州长Raymond P. Shafer领头,称之为Shafer Commission。1972 年,Shafer Commission建议大麻合法化。尼克松拒绝。

只有很少几个实验,研究大麻提取成分或人工合成成分。大部分研究,病人只有20-60多个病人,最多的是177个。 研究时间 2-3周,最长5 周。这些实验结果表明,大麻的若干成分对于肌纤维疼痛(fibromyalgia)、多发性硬化症(multiple sclerosis)和慢性神经痛,有止痛效果。对于吗啡类效果不好的癌症疼痛,也可以镇痛。不良反应包括嗜睡、疲倦、口干、眩晕等等,一般都可以耐受。

对Scott 而言,更重要的是大麻对于心脏,特别是冠心病有什么严重后果。理论上说,大麻可以使心跳加快,血压升高或降低。增加心脏工作负荷,诱发心肌梗塞。

这方面的报道太少。2001 的一项研究调查发现,吸用大麻60分钟内,心肌梗塞的危险性增加4.8倍,此后危险性迅速降低。这只是一个流行病学调查,样本太小。吸大麻的心肌梗塞病人有124人,其中只有9人在心肌梗塞发作前1 小时内吸用大麻。

Scott 吸大麻,有可能诱发心肌梗塞。但是不吸大麻,严重的疼痛更可能诱发心肌梗塞。做了搭桥术,大麻诱发心肌梗塞的可能性,将远远低于手术前。



心血管医生说了不作手术,我也没办法。此外,Scott 大面积心肌梗塞、死掉,家属要打官司,也不会找到我头上。我只能开几个药:Metoprolol、Ramipril、Plavix、ASA、Lipitor、 Nitroglycerin,让Scott 出院。

一听我说不能手术,Scott马上脸色苍白。他同样清楚不作手术的后果。我叹口气,要他两个星期后回访,希望药物能有所帮助。

再见到Scott ,他瘦了一大截。他说出院以后,每天都要发几次心绞痛。说不定哪天心肌梗塞(heart attack), 他就死掉了。说话时,他眼中的恐惧清晰可见。看起来和死人差不多。我问他是不是按时服药,他说是。 又问他是不是还在吸大麻。他说是。因为他关节痛,只有大麻能止痛。问他在哪里弄到的大麻,他说在街上买的。

我告诉Scott,我要和心血管医生谈一谈。他有什么情况就给我打电话。

Scott 走了以后,我打电话过去,找值班的心血管医生。Dr. Brown值班。 我以前在这老头子手下干过一个月,知道他脾气暴躁。小心翼翼刚说了两句,他就说:I have to go. Send me a letter.

写信更好,口说无凭。我录了一封信,要秘书马上打印出来,传真过去。信中说:
1. 现在病人按时服药,Very compliant。
2. 病人吸大麻是为了镇痛。他不是瘾君子。
3. 不作手术,病人很可能短期内心肌梗塞、死亡。作手术,虽然有危险,但是病人存活的机会大得多。
4. 也许还有其它不做手术的原因,我不知道。手术与否,还得他们根据他们的专业知识和经验来决定。

一两天后收到传真,他们决定给Scott 作搭桥手术。

又过了一个多月,家庭医生送来一封信,说Scott 一个月前作了搭桥术,问我能不能随访。

早晨到办公室门口,看见一个人坐在那里,脸白胖白胖,胡子刮得干干净净。 一下子没有认出是谁,对我笑得这么开心、亲热和熟悉。再一看,原来是Scott。

手术后Scott再也没有心绞痛。聊了几分钟,把他送走。秘书告诉我,Scott 早晨登记时第一句话,就是清医生救了他一命。

救他生命的是心血管外科医生,不是我。虽然如此,一整天我都很高兴。同时又想,我是不是为他争的太晚了一点?万一他在手术前就死掉呢?我算不算尽够了我的责任?我配不配他的信任,他的感激?


行医杂记 (10)

发表于 2013 年 11 月 17 日 由 清衣江


到化疗门诊查一个病人,看见一个ICU的老护士也在那里打针发药。
我问:“你怎么到这里来了?”
答:“这里轻松。我在ICU干够了。”
“你在ICU干了多少年?”
“20多年。”
我说:“你这样的人到化疗门诊干,对你、对你的经验、对医院、对病人,都是巨大的浪费。回去吧,这里太无聊。”

顺口说完就忘了。一个多月后,在ICU碰到她,问她怎么回来了。她说:因为听了我的话。

ICU护士一人管一个病人,一天8-12小时,都和病人泡在一起。病人有什么微小的变化,她们都能看出来。 有时候,她们告诉我这个病人、那个病人活不过今晚。 我不相信:生命体征接近正常,肺上没有多少啰音,化验也还过得去,胸透没有严重的肺水肿。他们怎么那么肯定,病人活不过今晚?第二天查房,发现病人已经去世。

也许是她们见多了死亡,能够闻到病人身上死亡的气息。也许因为是我的病人,我不愿意承认失败。虽然相信她们的能力、直觉,如果我认为病人还有希望,我就不愿意放弃治疗。

一晚,hospitalist 转一个病人给我。Mrs. Hopkins 60多岁,有咽喉癌历史。因为肺炎入院。两天后病情恶化,呼吸困难,上了BiPAP(Bilevel positive airway pressure), 转到ICU。送病人来的护士特别告诉我:Mrs. Hopkins是DNR,DNI。

BiPAP是给病人鼻子嘴巴上套一个密封的面罩,向呼吸道提供压力,迫使呼吸道开通,肺泡扩张,促进气体交换。如果BiPAP 不能缓解呼吸困难,下一步就是气道插管,上呼吸机。

DNR(Do not resuscitate) 是病人心跳骤停时不作抢救, 如胸腔挤压,电击除颤等。 DNI (Do not intubate) 是病人无法自主呼吸时,不作气管插管,不上呼吸机。对于患不治之症,生命末期的病人,DNR/DNI是明智的选择,避免不必要地延长痛苦。但是,DNR/DNI 也可能使医生护士放松、麻痹,认为病人已经是生命末期,没有必要积极抢救。即使病人死亡,医生也不会有什么责任。DNR/DNI 可能的潜在意思,是病人活不长。

我接手时,得到的印象是Mrs. Hopkins已经病入膏肓。如果病情进一步恶化,就应该放弃治疗,仅仅姑息疗法(palliative care)。

先查了一下病人。Mrs. Hopkins皮包骨头,处于昏睡状态。脸上套了一个大面罩,不能说话。心跳160, 呼吸34左右,血压120/70 左右。听肺部,呼吸道有不少分泌物,肺上的水肿不算太严重。胸片上右肺到处是斑斑点点,看起来像肺炎而不像肺水肿。此外,心脏细长,被挤在中间。病人可能有严重的肺气肿。

在计算机上查了查资料。病人咽喉癌历史很长,不久前因为恶心呕吐收入另一所医院。 无法吞咽,安了胃管(Percutaneous Endoscopic Gastrostomy PEG)。

我关心的是Mrs. Hopkins的咽喉癌,恶性究竟多高,是否侵入周围组织,有没有转移。计算机上材料太多,大部分是简单的门诊记录,无法让我了解病人总体情况。最好是问问家属。

十几个家属在接待室。他们告诉我,Mrs. Hopkins患咽喉癌已经十年,一直在化疗放疗。化疗放疗导致咽喉慢性炎症,纤维增生,疤痕形成。她不仅无法吞咽,而且气道插管也会非常困难。Mrs. Hopkins因此要求DNR/DNI。除此以外,她没有什么其他疾病,十年来生活基本正常。

在我看来,Mrs. Hopkins主要是急性肺炎。因为化疗放疗,因为肺心病,使她比正常人脆弱。即使肺炎,对她也是严重打击。

回到ICU,Mrs. Hopkins看起来还算稳定,只是心率太快、160。监护器上显示出室上性心动过速(Supraventricular tachycardia SVT)。先试了两剂 Adenosin没用,再上洋地黄(Digoxin)。一针进去,心率马上降到80-90。 我对护士说,希望我今晚能睡个好觉。然后离开ICU。

一晚无事。早晨8点,护士呼叫,说Mrs. Hopkins病情加重,随时都可能死亡。赶到ICU,病人昏迷不醒,面色灰白,嘴唇发绀。四肢冰冷。呼吸浅快,听诊呼吸道大量分泌物外,肺上还有大量啰音,表明肺脏有大量液体。即使在用 BiPAP, 血氧饱和度也只有86% 左右。表明BiPAP 已经不能使她得到足够的氧气。监护器上,整个晚上,心率正常。 半小时前,心率加快到160-170,节律显示心房扑动( Atrial Flutter)。马上作胸透,显示大面积肺水肿。

护士说:Mrs. Hopkins正在死去。不如与家属商量停止治疗, 只用吗啡减少痛苦。

我不同意。我告诉她们:如果病人是癌症或其他疾病晚期,我不会在意停止治疗。但是,任何病人,只要是急性,就有恢复的可能,就应该全力抢救。哪怕病人看起来已经非常严重。Mrs. Hopkins很可能会死去。但是在我还没有用完所有的措施以前,我不愿意停止抢救。我说: 95%的时候,她们预测正确。5% 的时候,我是对的。但是,生命可贵,5%的机会我也不会放弃。

病人的临床表现,主要是心动过速(心率160)所引起。心跳过快,心脏舒张时间过短,没有足够的血液回到心脏,没有足够的血液灌注机体,灌注大脑。血液滞留在肺脏和静脉。结果是血压下降,肢体冰冷。肺部充血,呼吸困难,无法正常进行氧气/二氧化碳交换,血氧饱和度下降,病人发绀。脑部氧气过低,二氧化碳过高,灌流不足,导致病人神志不清。

很多病人可以短时期耐受150-160 的心率。而这个病人,由于长期放疗化疗,由于肺气肿,缓冲空间很小。一点点打击,就可能使她崩溃。

说完,我开始下医嘱:
1. 静脉注射抗心律失常药Amiodarone。
2. 加上洋地黄和Beta 受体阻断剂 Metoprolol 以减慢心房和心室间的传导。
3. 准备电击,把房扑转换为正常节律(Electrical Cardioversion),从而减慢心率。
4. 静脉注射利尿剂Lasix 排出体内多余的液体。
5. 改用更强的抗菌素,尽快控制肺炎。
6. 皮质激素控制炎症,同时增加机体的应急能力。

一边准备除颤器,一边等病人家属签字。与此同时,护士把150 mg 的Amiodarone 推入静脉。心率几乎马上降到90左右。

第二天,病人开始改善。 护士说,要把我预测的准确率提高到5%以上。

待续

行医杂记 (11)

发表于 2013 年 11 月 24 日 由 清衣江


两三天后,Mrs. Hopkins 病情开始改善。有时候可以取下BiPAP 的面罩,用鼻管供氧。这时候,才把她的模样看得清楚一点。因为瘦,显得额头大,下巴尖。眼睛大且前突。她不能说话,我和她说什么,就点头摇头。或者写在纸上交流。每次查完房离开时,她和我握握右手,挤挤右眼。

4-5天后,病人开始通过胃管进食。一个星期后转出ICU。在普通病房呆了2天,突然昏迷不醒,呼吸困难,血压下降,肺水肿。转回ICU,从头开始。一个多月,如此反复了4-5次。

一次又一次从死亡边缘回来。病人怎么想?清醒的时候,Mrs. Hopkins对儿女说她很害怕,她会死。她的儿女要我鼓励她。我几次对她说,虽然有反复,她还是在逐渐恢复。 与其说我是在骗她,不如说我是在骗自己。听我说时,她不断点头。她真相信我的话?

Mrs. Hopkins的儿女怎么想?认为她没有希望? 还是以为奇迹会一再出现?似乎病人每一次死里逃生,他们对我的信任就增加一分。

经常在医院的是Mrs. Hopkins的两个儿子和一个女儿。刚开始病人的大儿子和女儿,总是带着怀疑、审讯式的目光。这种目光逐渐消失。病人和她的亲属,对我似乎是无条件信任。如果我对病人说,对她的儿女说:没有希望了,让我们停止治疗。他们也会同意。也许她的儿女们私下里,希望我这么说。

这种信任,使我感到压力巨大。我希望自己不要辜负他们的信任,更不要滥用他们的信任。就像政客玩弄轻信的选民一样。

每一次病人陷入昏迷,ICU护士的脸色,就黯淡一分,似乎在问我:你为什么那么顽固,还不放弃?

我也问自己,是不是该放弃?我更问自己,还有什么没有作到?

作Fellow 时,老板对我说:他每天下午,总是要停下来,把重要的病人在脑中过一遍。 想一想,漏掉了什么?

我几次坐在计算机面前问自己:我漏掉了什么?作错了什么?

最初两次病人病情恶化,是在开始胃管进食1-2天后。也许是食物呛入肺脏,引发肺炎。作了胃食道造影,没有发现造影剂进入肺脏,没有发现食管有瘘道。后来没有胃管进食,病情也突然恶化。

病人最主要的是肺炎。我用了最强的抗菌素,加上Vancomysin, 覆盖了几乎所有的细菌。 但是白细胞一直不降,血液培养没有细菌,痰培养有耐甲氧西林金色葡萄球菌(Methicillin-resistant Staphylococcus MRSA)。为什么抗菌素不能控制她的感染?白细胞居高不下是因为感染,还是其它原因?痰培养阳性是真有细菌还是污染? 即使是感染,除了继续用抗菌素,我还有什么办法?

病人病情恶化时,就听到她的呼吸道有大量的分泌物。也许病人的咽喉癌,化疗特别是放疗,不仅破坏了咽喉的粘膜,也破坏了上呼吸道的粘膜、纤毛,使病人无法排出痰液。饱含细菌的痰液,使感染无法控制,或者一次次引起感染。我只能用Mucomyst 打断痰液肽链,不断吸痰。 但是这两个疗法,究竟有没有效?

CT 报告纵隔淋巴结肿大,可能是癌症转移。肺实质可能有癌症转移加上肺炎。我把CT看了几遍,右侧肺部几乎全被实质性物质填满,或者是细菌,或者是水肿,也可能是肺泡塌陷。只有上方10-20%还有一点看起来正常的肺组织。如果是癌症转移,治疗癌症能不能帮助控制病情?但是病人往往只有稳定以后,才能活检,才能放疗化疗。

我以前曾经收过两个病人,主要症状就是虚弱无力。什么都查完了,还是找不到病因。其中一个突然心跳骤停,CPR无效,死亡。另一个,我把她转到附近的教学医院。我告诉值班的医生,这个病人很可能要死掉。但是我希望在她死在大医院。病人转过去几天后死亡。

这两个病人都是70-80岁。也许他们的身体,所有器官,已经磨损。 什么时候,就突然放弃运转。虽然医学上没有这种理论。

Mrs. Hopkins 只有60多岁,而且入院以前基本正常,入院的病因似乎就是肺炎。我总是不甘心。

病人病情再次恶化,所有的人似乎都感到没有希望。我告诉Mrs. Hopkins的儿子女儿们, 预后很差, 只有两个选择:1. 继续治疗。很可能无效。2. 停止治疗,让病人平静无痛地离去。 无论他们怎么选择,我都照办。

他们反问我:“Doc, 你认为应该选择哪一个?”

选择生与死,病人的亲属往往犹豫。他们知道应该放弃治疗,但是他们不愿意自己作决定, 让他们的亲人死亡。

对于我,同样是沉重的负荷。Mrs. Hopkins, 一两个月以前,可以说基本正常。虽然病情一次又一次恶化,谁知道下一次不会恢复正常? 所有的迹象,都显示她正在死亡。 但是,哪个医生能保证自己的判断100% 准确?轻轻一句话“没有希望”,一条生命就终止。对待生命, 我能够这么轻松、随意?

我希望她的儿女们告诉我: 停止治疗。

和Mrs. Hopkins 的亲属们谈了一阵,没有结论。我让他们继续商量。 回到ICU,站在病人的床前,看着病人。她昏迷不醒,用腹部肌肉困难地呼吸,血压正在下降。我问自己:我究竟是在抢救她的生命, 还是在延长她的痛苦? 我是为了病人,还是为了我的Ego?

Mrs. Hopkins的儿子女儿进来,告诉我他们讨论的结果。听了几分钟,听不出他们作出了什么决定。

我说:我认为应该停止治疗。

所有在场的人,似乎都松了一口气。

见惯死亡。大部分时候,死亡就是死亡证书上一个签字。

我翻开病历写下,停止治疗。突然眼睛湿润。接着,几只手放在我的肩上。


 
用户名: 密码:
发表评论
评论:
[返回顶部] [刷新]  [给dokknife写信]  [温柔一刀客首页] [博客首页] [BBS 未名空间站]
 
Site Map - Contact Us - Terms and Conditions - Privacy Policy

版权所有BBS 未名空间站(mitbbs.com) since 1996