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名画和乳腺癌
作者:dokknife
发表时间:2011-05-13
更新时间:2011-05-26
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从伦勃朗的一副名画谈开--关于女性的乳房保健和乳腺癌有关知识(之三)(社会,艺术与医学-16)

                ·力 刀·


老刀是个爱附庸风雅的粗人,小时候就爱偷着看些被严禁和批判的“封,资,修”西洋画儿。那时,能搞到手看到最多的是伦勃朗,达芬奇,米开朗基罗以及列宾等人的作品,这几位也就成为我这辈子最喜爱的永恒艺术大师。当年学素描时,照着伦勃朗的那副名作《窗前的女孩儿》复制品象学大字时描红一样画了一遍又一遍。直到明白自己成不了伦勃朗,彻底泄气不再画为止。

伦勃朗(Rmbrandt van Rijn)1606年7月15日出生于荷兰的雷登,于1669年10月4日去世于阿姆斯特丹。他是17世纪荷兰“黄金时代”著名的油画艺术家,在西方美术史上占有极为重要的地位。在他64年生涯中,以饱满的激情创作了600多幅油画,并留下了300多张写生,以及2000多张素描速写底稿。他以人物肖像画及自画像为出名。他的画中人物和背景多呈强烈反差,使得观赏者的目光立即被其画中主要角色所吸引。他的人物画或肖像画投射着艺术家对人类的博爱之情,对世间财富以及自身及人体衰老的藐视。其作品中人物形象的自然柔和,毫无做作,表情的丰富细腻为今人仍赞叹不已。他的非肖像画常以神话传说,圣经典故及历史事件为题材,画中人物则常由其家人--夫人,儿子以及后来的长期同居的情侣作为模特儿。




《沐浴的芭特叶巴》(Bathsheba at Her Bath)是一幅伦勃朗创作于1654年,142X142公分大小的帆布油画,现收藏于法国卢佛宫。这副画取材于圣经(BIBLE:II SAM.11:2-17)里的一个故事:大卫王一天晚上在其宫殿顶楼游逛时,看到宫殿旁边一幢房子的一扇开着的窗内显现出一位美丽少妇在沐浴--她就是国王手下的将军尤利阿(URIAH)的妻子芭特叶巴。大卫邪念色心顿起,乘尤利阿出征打仗在外之机,将芭特叶巴召入宫中借机奸污了芭特叶巴并致其怀孕。为能长期占有美丽的芭特叶巴,大卫给其前方指挥统帅发了封密件让其将尤利阿派往战斗最激烈的前方第一线以达到其借刀杀人将尤利阿至于死地。结果,不久尤利阿真的战死于前线,大卫达到了目的,一年后娶了芭特叶巴并立为皇后。但由于其鄙劣行为有违上帝的意志而受到了其为此要付出血的代价的诅咒。结果,他和芭特叶巴的孩子生下没多久就夭折了,大卫也受到了上天的惩罚。这副画表现的正是芭特叶巴在洗澡间接受仆人为其浴脚时收到和读了大卫寄来假惺惺表示哀悼的信时的那种悲伤,无奈,迷离恍惚的神情状态。

文艺复兴时期及其后的很多艺术家在表现这个圣经故事题材时多画的是穿衣或半裸的芭特叶巴。伦勃朗善长于画裸体女性,很多优秀作品题材都表现了裸体女性。而这个《沐浴的芭特叶巴》也不例外。画中芭特叶巴那如大理石雕一样的雪白丰满躯体与阴暗浓重的背景及脚遍阴影里的仆人形成强烈反差,使你第一眼扫描到这幅画时就会立即聚焦于画中人物。这幅画中芭特叶巴她那微皱的眉头,那貌似神离恍惚游荡的眼神,柔软饱满的双唇似乎在嗫嗫颤抖,以及压抑着悲伤却又无助无奈的表情,精细而充分体现出艺术大师对芭特叶巴作为一个悲剧女性的深切的同情。伦勃朗创作这副画中芭特叶巴的模特儿就是其情人亨德理克.斯托法儿丝(HENDRICKJE STOFFELS)。

然而,正是由于艺术大师的天才,充满激情而且精细创作的这幅流传了三百多年的名画却让一位外科医生看出了其中的医学问题!

1967年的某日,一位叫格若寇(TC GRECO)的意大利外科医生和美术迷乘春假之际来到荷兰阿姆斯特丹的伦勃朗博物馆观赏美术作品。他在这幅以往曾多次观赏过的名画前又止步细细观赏起来。然而,这次他不是单纯以艺术眼光来欣赏了却以外科医生那锐利的观察目光审视着画中的裸体美女。他突然发现画中芭特叶巴的左侧乳房与右侧相对比显得不对称,似乎有些肿大,其皮肤颜色也有所改变,而且其左侧腋窝部有隆起的包块儿!所有这些体征似乎意味着芭特叶巴的左侧乳房有问题--他脑海里闪电般一亮:乳腺癌!他随后做了一些调查研究,从历史资料中发现斯托法儿丝是在“长期患病”后死去的。虽然没有具体的医疗档案记录,但格若寇推论其死因应为乳腺癌,并将其研究结果和论点成文发表于1970年2月期意大利外科杂志(OPITAL ITALIEN CHIRURGIA,1970;22:141-144)。尽管后来有医学史家证明斯托法儿丝死于当时的流行性腺鼠疫,然而其在死前很长一段时间内确实有严重消耗性健康衰退,体重明显下降及其他诸多病症--这些也可能部分支持格若寇所推断的其患有癌症尤其是乳腺癌的猜测和论点。

在照相机发明以前,很多疾病的表现和体征除了文字记录描述外,很多也被人们用各种绘画方式描绘记录下来。尤其是艺术家们具有那天生锐利的捕捉每一微小细节的独特目光和精细准确描绘所见物体的本领,以及其内心那细腻,感情丰富的精神气质常常在其画作中表现出多种人类疾病和与健康有关的题材,直接间接地记录和反映了人类健康卫生的历史事件,成为后人尤其史学家,医学家,医学史家们的重要参考资料和研究线索。伦勃朗的这幅《沐浴的芭特叶巴》以及其他几幅作品(如:《尼古拉斯.托尔普医生的解剖课》)就是典型的案例,当然,其他很多艺术家如达芬奇,米开朗基罗,蒙克,达利都在其作品中有意或下意识地表现了人类医学健康方面有关的题材。

如果伦勃朗确是用他那敏锐的目光捕捉到模特儿的身体任何异常并且真实无误地描绘了芭特叶巴的左侧乳房,那么,用现代外科学家的眼光来审视其体征,可以说这确是让人担忧的医学问题了。乳房肿块儿发展到可以导致乳房外形改变,皮肤颜色和质地改变--按格若寇所述呈“桔子皮样变”,这是典型的专门形容乳腺癌侵犯表面皮肤后的表现,加上当事人的年龄,乳腺癌的可能性确实是很大的,再加之腋窝部出现包块儿,其很可能已有腋窝淋巴结转移了!这种状态,肿瘤体积绝大多已超过5公分,按美国癌症联合委员会现代肿瘤外科的临床分期至少是2期以上至3或4期了(分期大致为:0期:导管或小叶内原位癌;1期:肿瘤小于2公分,无淋巴转移;2期:2-5公分以下,有同侧腋窝淋巴结转移但其包块儿尚可活动;3期:肿瘤或小于2-5公分但有固定或多个融合的淋巴结转移,或肿瘤大于5公分有活动转移淋巴结,或肿瘤因侵犯深部胸部肌肉及肋骨而固定及侵犯表面皮肤导致“桔子皮样变”或破损溃疡,同侧锁骨上下淋巴结转移;4期:无论肿瘤大小或淋巴结有转移与否,已有远处癌转移以及炎症性癌)。

肿瘤的临床及病理分期一是指导外科和肿瘤科医生采取相应方法治疗病人,也与病人的存活预后有直接相关性。5和10年存活率分别为:0期:100%;1期:95~100%:78%;2期:81~92%:52%;3期:54~67%:28%;而4期:20%:0%!各组之间数字差别如此显著,你就能理解临床分期和早期诊断及早治疗的重要性了吧!

所以,早期发现癌病灶,及时外科局部或根治切除并根据其他具体情况和指标结合化疗和/或放疗,乳腺癌并非那么可怕。老刀的同事,朋友以及来咨询的网友中就有几位早期发现并接受手术目前均生活正常。至于哪些女性属于具高危险因素易罹患乳腺癌的,如何自我检查和及时就诊以其早期发现癌病灶并获得治疗等问题,在下一篇详述。

时值情人节,谨以此文致以网上网下广大女同胞们节日快乐,祝有情人终成眷属,各位身体健康,合家欢乐。


2/7/2006 寄自 美国 刀客论坛 刊登在 2006 华夏快递 kd060211.
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共有3条评论
1   [USMedEdu 于 2011-05-16 11:38:29 提到] [FROM: 142.]
请重视使用您的权益,保护您自己和您的亲人!——再谈会诊问题
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发表时间:2008-02-08
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请重视使用您的权益,保护您自己和您的亲人!——再谈会诊问题

                ·力 刀·

在前一篇关于乳腺癌诊断问题文章里,老刀浅谈了请求会诊的意义。这里,笔者根据网友来函和电话询问的有关问题以及结合我工作经历、体会和感受,再深入谈一下请会诊问题,请大家理解和重视这一问题——这是关系到您自己和您的亲人生命健康的至关重大的问题。

在美国,很多大、中型医院和医学中心都制定有严格规定和制度:在接受曾在外单位做过活检病理诊断和/或手术并有术后病理诊断的肿瘤病人进入本医院手术、化疗或放疗治疗前,必须由本院病理医生严格详细复查随病人一起转来的过去其他单位的所有病理标本切片(对于骨肿瘤甚至包括X线和CT/MRI影像资料),对其以往诊断做评估和再诊断的会诊,然后才可以进入治疗。否则,不能立即开始任何上述关键的治疗。这在病理专业叫做Inside/Outside Consult。

由于绝大多数大型医院、医学院附属的医学中心的求诊和所治疗的病人数量多,各类病种相对齐全,治疗后的随访复查资料也比较完善,加之有强大的科研部门机构做后盾,因此临床诊断和治疗经验相应比中小型单位要丰富得多。除上述的规定对外院诊断复查再确诊后才开始治疗,其病理医生们,尤其那些全国、甚至世界闻名的专家教授们每天也同时承担大量的国内各地以及国外送来的病例会诊任务,帮助缺乏经验的外单位病理医生做疑难病例诊断,并为其外科、肿瘤科和肿瘤放射科医生提供治疗方案制定的依据。这被称为外院会诊(Outside Consult)。

会诊的另一个重要意义还在于,对发生医疗事故民事纠纷诉讼时,提供权威专家证人意见和材料(Expertese witness),这对所有当事人无论是病人、其家属还是经治医生都是决定性和关键性的——是否构成医疗误诊误治?责任在病理诊断医生还是家庭医生、外科医生、肿瘤科和/或放射科医生的?进而,责任多大?——这涉及到赔偿费如何计算和数目多少等具体问题。

老刀在上一篇文内谈了两个乳腺癌的例子。在我的案头,现在就又是一个肯定将涉及医疗纠纷民事诉讼的肿瘤病人被误诊病例,但问题远不仅是赔偿问题:一位四年前被诊断为高度恶性卵巢癌的病人现在来到我所工作的华盛顿大学(圣.路易斯)医学中心治疗,当我看复审当地过去的诊断报告并对比其当时的病理切片时,当即血涌脑门火冒三丈愤怒地骂娘了,同屋的同事吓了一跳惊问:“刀客,什么回事?” 我递给他切片并说:“你看看,四年前的病理报告是病人没有淋巴结转移,可是这切片上十五个淋巴结明明白白的有五个已经转移了,而且这转移病灶并不是很微小易漏诊难以观察到的,五个那么大的淋巴结转移灶,竟然说没有转移!是瞎子还是根本没看这些片子?!”同事看了病理切片和报告,也摇了摇头叹气道:“这家伙大概周末急着要去打高尔夫球,根本就没看这片子!别生气啦,他肯定要吃官司了。” 我依然愤愤不休“这家伙害死人啊,吃官司吊销执照是一回事,可病人延误了治疗还能活多久?这下子这个病人算完了!”

其实,从住院医生到现在的外科病理专业Fellow进修,我已经见到很多误诊、漏诊的病例了,可看到手头这样一个近乎荒唐的病例仍按捺不住地上火气愤要骂娘。对于误诊漏诊,若是经验问题尚可以理解:很多疾病,基层医院医生因经验有限,尤其有些病例怪异罕见活有特殊变化,诊断手段及条件不够,甚至当地医院病理切片制作染色的质量等等因素,难免出现诊断治疗错误。这类错误,往往属于技术责任事故。人不是机器,都要犯错误的。即使最好和精密的机器也有出故障的时候,何况人?但象老刀要骂人的这个病例,严格说,就是医疗态度问题了,这种荒唐的漏诊误诊已不是技术不行,完全是责任心的问题了。这种医疗事故在民事诉讼法庭判决时,除对当事人判决处罚更重和严厉外,对受害者及其家属的赔偿数额往往也要比技术性误诊赔偿金额大得多——因为当事人完全属于有意识地忽视(Neglect)他的病人!这是不可原谅的医疗事故,甚至可以说是罪过,是要受到法律惩罚的!

老刀只所以要再次撰文强调这一问题,是见到太多误诊的病例,其中有好几起从姓名看得出病人是华裔,尤其象大陆来的,中年女性有乳腺癌、卵巢癌、黑色素瘤、男性有大肠癌、前列腺癌、鼻咽癌、肺癌、白血病、胃癌和食道癌等等病例。有些是误诊,有的是分型分级和分期标准不当等等,不一而足。对于肿瘤的大小和侵犯浸润的深度(多以厘米来划分,而对皮肤癌甚至精确到零点几毫米),直接关系到病人临床分期。象上述那个淋巴结有癌转移的例子,在肿瘤临床分期上,有否淋巴转移、具体有几个淋巴结转移、是哪些部位的淋巴结转移等资料是至关重要的关系到病人下一步能否开刀手术治疗、手术范围多大、术后是否需要放射治疗、照射范围、以及是否化疗、具体药物组合和剂量等等。每当看到这些病人尤其是华裔病人,不能不为其因误诊或漏诊失去治疗最佳机会、或治疗不当而感到遗憾、痛心和悲哀。因技术原因的误诊事故还能理解,而如同上述所见责任事故,更是让人气愤——庸医害死人呐!

华裔不管是大陆还是港澳台、还是其他国家地区来的,尤其是第二、三代移民,绝大多数都是有相当教育水平,不管什么行业,都有一份较可靠固定的工作,也就有相应的医疗保险,可以得到较正规的医疗保健。但由于所在地区城市大小、所在地医院规模不同,其医疗水平和质量也难免参差不齐。中小城市的中小规模医院以及个人医疗诊所医生与大医院和大学医学中心的有关专业专家们在诊断和治疗方面因条件、经验和技术限制,对同一个疾病的诊断处理结果会有不同,有时可有很大差别。

所以,老刀在此强调,如果您和您的亲人(这里更强调一下儿童病例!)不幸有被诊断为癌症或其他系统和器官严重及复杂疾病(如红斑狼疮、肝肾心肺、神经、血液等系统)时,尤其要牵涉到相当关键手术(如截肢、乳腺切除、前列腺切除、大的器官部分切除等)和放疗、化疗时,一定要请你的医生把病理报告和材料(必要时包括X线、CT以及MRI影像资料)调出,送到对相应疾病诊断治疗经验丰富的医院和中心会诊取得Second opinion,必要时甚至第三、第四opinion以确保其诊断的正确性如何。因为,下一步才谈得上的一切治疗方案都是基于正确的诊断上的。即使保险公司和原医院不负责支付会诊费,您自己付费也绝对是值得和必要的。几百美元可以确保你得到正确和高质量的治疗!

在医学界,有一句著名的话:“病理医生指导外科医生的手”。老刀至今还记得当年在国内当医学生上第一节病理课时,病理主任那生动的开场白:“外科医生是拉车的马,病理医生是挥鞭驾驭马车行使方向的车夫”。而且,当毕业后不论在国内干外科还是出国后在国外临床工作都看到体会到,一个出色、成功和伟大的外科医生背后都有着一位出色甚至杰出的病理医生做为后盾。无法想象在现代医学发展到极为精细,诊断治疗方法多样和复杂的今天,没有正确诊断而盲目治疗的结果对于病人意味着什么——简直就像盲人骑瞎马夜临深池,如同下坡的车没有方向控制,无论车手还是乘客都难免随任意下滑行驶的车坠入深谷。即使不幸,患了不治之症或治疗失误,也应该明白原因,不能伤残或死得糊里糊涂,应该得到必要的补偿甚至法律的追究责任,讨回公道,不让那些草菅人命、不负责任的庸医就此无事一般逃脱法律制裁。

在美国很多州法律规定:病人所有活检、和手术切除的组织必须送交病理医生检查作出书面诊断报告,即使是取出的骨折固定钢板和钢钉、导管、金属起搏器等材料也必须有病理检查报告存档。病人的病理切片及其组织腊块儿(可供继续切片的石蜡包埋固定的组织块儿)要保存最长可达20年才可以销毁。所以,您和您的家人亲属,若得了肿瘤,治疗后有近期甚至10年后复发或出现转移病变的(比如最常见误诊的皮肤恶性黑色素瘤、乳腺癌、前列腺癌及很多婴幼儿童特有的肿瘤),你都有权请你的律师要求原诊断病理医生或治疗医生调出原始切片复查,并请求送上一级有关权威专家处会诊,以明确当年没有误诊和漏诊,或因误诊导致误治或延误治疗。这是您保护自己和家属亲人的受法律保护的正当要求,是您讨回公道的合法权益,也是您追得必要与合理补偿的手段!

我们不应死于无知,更不应无辜死于江湖庸医之手!



寄自美国 俄亥俄州立大学 病理系 刊登在 2006 华夏快递 kd060508.
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2   [dokknife 于 2011-05-13 12:07:35 提到] [FROM: 142.]
力刀 LI Dao 华夏文集

科普知识

   如何阅读和理解你的病理报告——妇女乳腺保健和乳腺癌的基本常识(之四)

                ·力 刀·

前面曾谈到过乳腺癌是仅次于肺癌的妇女癌症死亡的元凶。在北美,其高发率已达每八个妇女就有一人患乳腺癌。虽然与其他癌症一样,其发病机理仍不明,但现代医学诊断技术的飞速进展使得早期诊断已成为现实并仍在不断提高准确率。而早期诊断使得许多患了乳腺癌的妇女能及时接受手术、放疗和/或化疗,从而得以根治、或显著延长生命、甚至在根治/延长寿命的同时保存患病乳房的完整健在、或经整型手术再造乳房而避免因乳房切除带来的严重精神/心理创伤,从而显著提高生活质量。

老刀时而接到一些朋友、网友及读者的来函和电话询问有关乳腺癌的诊断和治疗问题。在解答回复其问询中,我感到很多朋友和读者或因医学专业知识或因语言问题,往往对其英文的病理诊断报告不理解并导致对其医生的治疗建议和方案不能真正理会,并因此而感到困惑,产生焦虑、不安、和担忧。这是相当普遍的现象。对于我而言这也是完全能理解的:人们对于不理解的事物总会有畏惧感、尤其是有关自身健康和性命的问题。

这里,笔者就自己的理解和能力将所遇到过的一些网友读者来咨询乳腺癌诊断治疗的问题,结合有关诊断和治疗的中英文名词术语对照做一简要解释说明,以便各位阅读后在遇到相应情况时能较容易理解您的病理诊断报告和您的医生所提出的治疗方案,从而能比较有把握地根据医生建议和结合自己的具体情况选择相应合适的治疗。由于时间和篇幅所限,本文将偏重于如何阅读和理解乳腺癌的临床和病理诊断报告问题,关于外科手术治疗、化疗和放疗等更为复杂的问题容后将另文解答。

首先,需要了解一些最常见的英文诊断术语其定义和意义,只有当您明白这些术语,才能理解医生与您交谈时关于您或您的亲属所患的乳腺癌类型、其病变程度、有哪些相应的治疗方案可选择、其各有何利弊、预后(即统计分析的最终预计结局)如何、治疗前后有哪些注意事项等等问题。如下是一些您应知道的诊断报告中常会出现的术语及其临床意义:

1.Ductal Carcinoma In Situ(DCIS):导管原位癌 ——这是最常见的诊断术语之一(同义词:Introductal Carcinoma导管内癌)。由于越来越精密的软X射线乳房摄影技术(Mammography)的提高尤其近年来已开始应用于临床的数字化软X射线乳房摄影普查(Digital Mammographic Imaging Screening),其临床诊断发现率越来越高(1973年为2.8% vs1995年14.4%)。很多患者(>85%)经此初诊可疑乳腺癌并进一步在超声波或X射线导引下针刺活检或局部手术活检而确诊,从而得到及时的手术治疗。

DCIS是一种乳腺癌的最早期癌病变,其特点是乳腺导管上皮癌变细胞成团聚集但仍被导管外围的纤维基底膜所包围局限从而无浸润(Invasion)和转移(Metastasis)的可能。其可以也可以不发展成为浸润性癌。其按显微镜下的病理结构和形态分为如下几种最常见的类型:

  (1)Solid type(实变型):癌细胞密集成大小不一的团块儿,癌细胞大小形态相对一致,属于相对低度恶性的DCIS;

  (2)Cribriform(荷兰奶酪型):癌细胞密集成团但有许多空隙其形态如荷兰奶酪故得此名,属于相对中度恶性的DCIS。

  (3)Papillary/Micropapillary(乳头状/微小乳头状):镜下形态如同乳头或菜花样,属于低或中度恶性度的DCIS。

  (4)Comedo type(干酪坏死型):癌细胞密集成团中间区域有成片坏死,癌细胞和细胞核大小形态有显著差别,属于显著高度恶性的DCIS,手术切除后局部复发和转化为浸润性癌的机率最高,因此其预后也最差。

ER/PR(雌激素/孕激素受体)表达:雌/孕激素对乳腺导管和小叶腺泡的细胞生长、分化有着重要的调节控制作用,其受体的表达强度是用来制定化疗及病情预后估计的重要参数。大约75%DCIS呈现ER阳性,这样的病人对化疗药物反应及临床预后就要比ER/PR阴性的好得多。尤其在浸润性癌更为明显。所以,病理报告常要提及检测ER/PR反应如何。

DCIS发展成为浸润性癌的相关危险因素(RR)为正常妇女的8~11倍。随着高精度软X射线乳房摄影技术普查,DCIS而且为早期低度恶性病例诊断病例越来越多,但随着现代外科的进步,虽然手术越做越小,局部根治和治愈率也越来越高。由于DCIS最终而死亡的病例闲著下降。可以说,DCIS本身并非危及性命的疾患。这点对于一些被诊断有DCIS即将或已接受手术、放疗和/或化疗的女同胞是很重要的心理精神支持。有些病人以后因浸润性乳腺癌死亡并非是DCIS之故,而是因其同时存在的微小浸润性癌病变被漏诊,或不幸前一次手术未能切除干净原病变灶导致其复发进展、以及原发的浸润性癌所致。这也是为何笔者在 “请善用会诊”一文里反复强调的,把活检或局部切除标本送到更有经验的专家处进一步确定诊断和手术彻底与否的重要性。

2.Paget Disease of the nipple(Paget氏乳头病变):是DCIS细胞延着乳腺导管向上蔓延生长侵犯乳头及乳晕表皮造成局部象丘疹样皮疹甚至溃疡病变。此时,癌细胞仍尚未突破基底膜。所以,仍属于极早期的病变。

3.Lobular Carcinoma In Situ(LCIS)小叶原位癌:由细胞大小和形态均匀一致的小癌细胞组成,生长于乳腺小导管终末端的小叶腺泡并可以向导管方向蔓延生长,形成导管内癌浸润(Cancerization,注:也包括发生于小导管的DCIS向上一级大导管方向蔓延生长)。LCIS总体上讲发病率较DCIS为低,在所有乳腺癌病例中仅1~3.8%。其可以也可以不发展成浸润癌。其通常(85%)为多中心发生,而且一侧乳房有病变导致另一侧乳房随后或两侧同时发生LCIS机率也较高(30~67%)。这种病变而且不象上述的DCIS因常有组织坏死而产生的微小钙化影,所以软X射线乳房摄影技术难以诊断。LCIS有60~90%呈现ER阳性,PR阳性率则稍低。LCIS发展成浸润性癌的相关危险因素(RR)为正常妇女的6.9~12倍。

□ 寄自美国

相关链接:

关于女性的乳房保健和乳腺癌有关知识——从美国首枚集资邮票谈开(之一)
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刊登在 2006 华夏快递 kd060318.
 
3   [dokknife 于 2011-05-13 12:05:37 提到] [FROM: 142.]
善用请会诊,这是您的权益——关于女性的乳房保健和乳腺癌有关知识(之二)

                ·力 刀·

有位网人来电告知因乳腺肿块儿手术了。我问:最后病理诊断是什么?她说当地医院诊断是“非特异性乳腺导管增生”。我让她与为其手术的外科医生和当地医院病理医生联系,把病理玻片调出寄来让我看看,有可能的话,请我的导师会诊一下。

不久,我收到寄来病理玻片,仔细看后感觉不能同意当地医院诊断,而应该是“导管原位癌”,但作为还没出校门的进修FELLOW毕竟没有绝对把握推翻原诊断,于是请系里一位资深医生看了片子,他同意我的诊断。我仍不放心,挑出3张有代表性的病理玻片,找了个机会请系主任--一位世界知名的病理学家--过目会诊。他看后,斩钉截铁地说到:“导管原位癌”!同时在显微镜下详细给我解释了如何鉴别判断这一病例的,使我通过这一会诊病例分析知其然也知其所以然。我立即将主任的诊断结果通知了这位女士,并给予相应的诊治随访的建议。

另一位病人,也因乳腺肿块儿,做活检被当地医院病理医生诊为“导管原位癌,并怀疑局部有显微病灶浸润”,而送到MAYO医学中心会诊结果则为“非特异性乳腺导管增生”,于是,病人又把病例送到我们大学医院请再会诊。我刚好进修轮转到为期两个月的“会诊”培训--为主任首先过目筛选初诊所有从全国各地送来的疑难病例同时初诊所有在外院做了诊断转到本院进一步治疗的病例。我接到这例病例,看后同意了当地诊断“导管原位癌,并怀疑局部有显微病灶浸润”。但送到主任那里,却被诊断为“非特异性乳腺导管增生”!当经过一系列反复检查,系里多位医生会诊并用免疫组化特殊染色检验,最后否定了当地的诊断,同意MAYO的“非特异性乳腺导管增生”诊断,使病人避免了不必要的进一步手术和放疗/化疗。

这两例最后诊断结果截然相反的病例给我很深印象,从中学到很多宝贵的经验教训。同时,也使我深感有必要让更多的不学医的网友了解到“会诊”的重要价值和意义,知道应用自己应有的权利,维护自己的权益,避免遭受本来可以避免的错诊误治甚至贻误病情,导致自身和家庭的悲剧。

为什么我在上面要举了这两个诊断结果截然相反,当然最后治疗结果和对病人的生理,心理及家人的心理有极大影响的乳腺病例来说事儿?因为,在美国,乳腺癌是妇女中仅次于肺癌的发病和死亡率很高,对病人身心健康,社会活动及家庭影响巨大的疾病。在美国,因诊断错误导致治疗不当而引起的医疗纠纷民事诉讼案例中,以皮肤黑色素瘤(美国最常见高度恶性皮肤癌),男性的前列腺癌(男性中仅次于肺癌的发病和死亡率),再就是妇女的乳腺肿块儿--其包括良性和恶性病变如前述--这三大类为最高。这三类病例本身发病率就很高,漏诊和误诊,分级分期不恰当的几率也就最高。而由此给病人带来的一系列后果也最多见和严重。因为错误的诊断,可能导致病人遭受不必要的大手术--如乳房切除导致丧失妇女性征的重要标志器官乳房,前列腺切除引起男性性功能丧失,不必要的放射和化疗更是有众多毒副作用;而漏诊则使病人贻误早期手术可能根治癌症的大好机会。

四年前,我在当住院医生的第一周,主任给我们看过一张乳腺活检会诊片,是涉及到医疗纠纷诉讼病例,当地病理医生因漏诊了其中一张玻片上仅两毫米的微小癌灶,两年后病人出现淋巴结转移癌灶,不久死于乳腺癌全身广泛转移。那也是给我留下深刻印象的病例。

而在乳腺肿块儿的病理诊断中,“非特异性乳腺导管增生”和“导管原位癌”是病理医生要面对的诊断的最大难点,也是误诊最常发生所在。在病理界,曾有一稍有夸大但也接近现实的说法:找12个知名的病理医生,同一病例,很可能有六个人会下诊断为“导管原位癌”,另外六个诊断为“非特异性乳腺导管增生”。可见二者的诊断鉴别实为不易。尤其,目前乳腺软X线照相已常规应用为40-45岁以上妇女做普查,发现有微小钙化点和可疑纤维增生致密阴影的敏感度大大提高,病人照片后接受手术活检也越来越多,相应的“非特异性乳腺导管增生”和“导管原位癌”诊断病例也越来越多。而这两个诊断的结果对病人而言,有着极大的差异:前者进一步恶变发展成乳腺癌的几率很低,完整彻底的活检手术后基本不必再手术,也不必放疗和化疗;而后者,又分低度,中度和高度恶性变不同病理类型,又因为其病变范围的大小,病变范围距离手术切除边缘远近程度,尤其病人有否乳腺癌家族史几个人危险因素高低程度(这些其后另撰文阐述)等等因素导致进一步恶变发展成为浸润型乳腺癌的几率可达25-75%!甚至第一次活检术后十年内复发恶化以及发生于对侧乳房几率也较前者高得多。

因此,活检手术后如确诊为“导管原位癌”,外科医生常要再次手术扩大切除范围以确保彻底干净清除癌变区域乳腺组织,对于属于高危险人群有明确家族史,乳腺肿瘤基因BRCA1和BRCA2的病人甚至要做双侧乳腺切除!术后肿瘤科医生则根据病人年龄,病变性质和程度,雌激素/孕激素受体阳性还是阴性,家族史等因素来决定术后病人是否要继续接受放射和化疗,以及随访和复查的时间等。而病人一旦诊断为癌症,对其身心,家庭生活,工作学习,社会交往等等也带来巨大冲击影响。可见,一个乳腺疾病病理诊断的后果对病人而言是多么重要。错诊漏诊和正确的诊断结果对病人的生存有天壤之别。

因此,笔者在此强调,若您或您的亲朋好友因乳房肿块儿活检不幸被当地医院诊断为“非特异性乳腺导管增生”或“导管原位癌”,尤其是规模较小的社区医院,再决定是否进一步手术或放/化疗之前,应要求您的外科医生,病理医生把病理切片送到相对规模较大,经验较丰富的上一级医院或医学中心甚至癌症专科治疗中心请求专家会诊,以确保原诊断的正确。请注意,笔者在此用“要求”的字眼,因为,这些诊断资料包括病理切片,X光片,化验检查等等是来源于您或您的亲朋好友的身体,是属于您或您亲朋好友的资料,您有绝对的权力要求您的医生按您的意愿(当然也可以接受医生的建议或推荐)送往指定的单位请专家会诊。这是毫无疑问的,在医学界这叫“GET SECOND OPINION”。您或您的亲朋好友的家庭医生,外科医生对此应能理解而不应有任何质疑或为难,若真有为难的,您则更要搞清楚是否在诊断和治疗方案上有失误或什么猫腻!再不行,可以请律师帮忙解决。

有网友可能会问:如果这会诊与原诊断不同(如上述例2)或仍不放心怎么办?您可以继续送其他单位专家请会诊“THIRD OPINION”甚至更多OPINION。当然,这里牵涉到经济问题,如原单位无把握确诊而送出请会诊,应是该医院承担会诊费用,而若是病人自己要求外送会诊,尤其是再三再四地请会诊,则可能您的医疗保险公司不报销承担这笔费用(高级专家会诊收费可以很贵,200-300美金/小时是较常见的,甚至可更高收费,因地因人而异),您得自掏腰包。但笔者认为,在面临是否是癌症和是否要接受扩大手术甚至术后长期放疗/化疗时,再多的费用,哪怕上千美金(绝少会如此)也是值得的,因为只有正确可靠的诊断,才能指导外科/肿瘤科/放射科医生的治疗,而这些治疗对病人及家庭的影响,甚至生命,岂是几百几千美元能买到的?!我相信各位也都明白这最浅显的道理。

总之,笔者本文的宗旨是提醒您并强调:在您或您的家人或亲朋好友不幸被诊断为癌症时,善用请会诊,这是您的天赋权益--为了您的身心健康,为了您的家人!

□ 寄自美国

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刊登在 2005 华夏快递 kd051129.
 
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